И.И. Никберг, д.м.н., профессор, г. Сидней (Австралия)
Австралия принадлежит к числу стран с развитой системой здравоохранения. Структура здравоохранения государства включает ряд общеврачебных, профильных, догоспитальных и госпитальных медицинских, парамедицинских и других составляющих.
Важное место в структуре здравоохранения Австралии занимает оказание медицинской помощи населению в госпитальных учреждениях. Об этом свидетельствует, в частности, значительная доля средств, выделяемых на финансирование таких медицинских услуг из государственного бюджета. В 2006-2007 гг. на обеспечение отрасли было выделено 86,9 млрд австралийских долларов, из них более 25% (24,3 млн) потрачено на финансирование государственных госпиталей. За счет государственного бюджета финансируется 93% госпитальных расходов, частных и других источников – 7%. Средняя стоимость одного дня пребывания пациента в государственном стационаре составляет 600-700 австралийских долларов (в частном – выше).
За год регистрируется порядка 4,7 млн обращений в государственные больницы (население Австралии – 21 млн человек), в которых больные проводят 25 млн пациенто-дней. В 2006 г. за медицинской помощью различного профиля обратилось 85% населения Австралии, из них каждый четвертый – на госпитальном уровне.
Медицина Австралии: истоки развития
Медицина в Австралии является одной из составляющих истории развития этой страны. Уже в начальный период освоения ее территории (конец XVIII ст.) появились первые госпитальные учреждения. В письме губернатора Австралии правительству Великобритании (1787 г.) упоминаются четыре объекта первоочередного строительства: наряду с казармами для солдат, жильем для офицеров, продовольственным складом был назван и госпиталь. Последний представлял собой деревянное сооружение из двух зданий барачного типа и дома для главного врача и его помощников. Вторым временным госпитальным учреждением было построенное в пригороде Сиднея Паррамате (ныне – один из районов города) большое барачное здание, покрытое соломой и предназначенное для оказания помощи каторжникам и беднякам. Условия пребывания в этом госпитале были весьма неблагоприятными: нередко умершие находились в одном помещении с больными; крайне скудным было и питание. Персонал составляли преимущественно заключенные (как правило, мужчины, непригодные для тяжелых полевых работ, и женщины, наказанные за незначительные проступки). В 1790 г. по прибытию в Австралию II флота был доставлен армейский госпиталь, включавший 600 строительных деталей.
Первый каменный госпиталь был сооружен в центральной части г. Сиднея в 1816 г. и состоял из трех зданий (крыльев). Часть реконструированных и переоборудованных помещений сохранилась до сих пор. В частности, в правом крыле рядом с другими госпитальными постройками размещается парламент штата Новый Южный Уэльс.
Со временем строительство госпитальных зданий приобретало более интенсивный характер. В середине XIX ст. госпитали были сооружены не только в крупных городах (Сиднее, Мельбурне, Брисбене, Аделаиде, Перте, Хобарте, Дарвине), но и в некоторых селах.
Современный госпиталь Австралии: структура и функции
Большинство современных крупных больниц государства размещены в специально построенных комплексах. Предшествующий опыт эксплуатации многопрофильных многокоечных больниц показал, что наиболее целесообразной системой строительства медицинских учреждений является централизованно-блочная. Такая система предусматривает четкое функциональное разделение нескольких соединенных между собой блоков – многоэтажных палатных (основой внутренней планировки являются 30-коечные палатные секции), манипуляционно-диагностических и служебных помещений, естественное освещение всех палат, кабинетов врачей, большинства клинико-диагностических и служебных помещений. В больницах также обеспечено зонирование территории, включающее наличие зоны больничного сада.
В отличие от такого подхода, сохраняя идею централизованно-блочной системы, застройка и внутренняя планировка большинства крупных многокоечных госпиталей Австралии реализуется с существенными отличиями. Во многих госпиталях нет четкого разделения палатных секций и других служб. Их взаиморасположение иногда представляет собой довольно сложный лабиринт помещений (палатных отделений различного профиля, врачебных, диагностических и манипуляционных кабинетов, отделений и др.), расположенных в одном или нескольких зданиях, составляющих единый архитектурно-строительный комплекс. Протяженность внутренних переходов от входа до необходимого пациенту кабинета может достигать 400-500 м. Посетителю, впервые попавшему в такое здание, сложно найти нужное помещение. Более того, наиболее посещаемые отделения амбулаторного приема иногда расположены в глубине здания. Во многих помещениях (в том числе врачебных, диагностических, манипуляционных и других) отсутствует естественное освещение; условия пребывания и работы в таких помещениях обеспечиваются круглосуточным функционированием эффективных систем кондиционирования и искусственного освещения. В качестве примера подобной компактной застройки может быть приведен сиднейский госпиталь им. Принца Уэльского, рассчитанный на 450 коек. За год в госпитале более 3 тыс. сотрудников оказывают помощь примерно 30 тыс. стационарных пациентов и 40 тыс. пациентов, нуждающихся в неотложной медицинской помощи.
Функционирование госпиталей: от ценовой политики до особенностей оказания медицинской помощи
В 2007 г. в Австралии функционировали 642 государственных госпиталя на 51 730 койко-мест (93% всех коек) и 265 частных учреждений. Таким образом, на 1 тыс. человек населения приходится 2,6 койко-мест в государственных учреждениях и 1,2 – в частных госпиталях.
Госпитали подразделяют на большие, имеющие в составе свыше 100 койко-мест (их в Австралии 37, среднее количество коек в каждом составляет 150); средние (83, среднее количество коек 60); малые (143, среднее количество коек 22).
Всего за 2006 г. зарегистрировано 4,7 млн обращений в государственные госпитали, около 70% из которых требовали оказания неотложной медицинской помощи. При этом 44% обратившихся продолжили лечение в стационарном отделении. В 2006 г. было зарегистрировано около 15 млн посещений в дневные амбулаторные отделения.
В режиме полного рабочего дня (full-time) в государственных госпиталях работают около 24 тыс. наемных сотрудников, среди них – более 10 тыс. медицинских сестер. Более половины финансирования госпиталей (62,4%) приходится на оплату труда персонала. Среднегодовая зарплата рядового ординатора в Австралии составляет около 100-150 тыс. австралийских долларов, специалиста – 300-400 тыс. (в отдельных случаях – значительно выше); медицинской сестры – 65-75 тыс. На лекарственные средства затрачивается 6-7%, на хозяйственные услуги – 12%, на электроэнергию –10% общегоспитального финансирования.
Стоимость хирургических операций довольно высокая и колеблется в широком диапазоне от 1-2 до нескольких сотен тысяч австралийских долларов. Дорогостоящими являются сложные операции (в частности, трансплантация органов) – от 300-500 тыс. австралийских долларов. Обычно такие операции оплачивает государство.
Продолжительность пребывания больного в стационаре относительно невелика: в среднем составляет 3,6 дня в государственных госпиталях, 2,5 – в частных.
Как и в большинстве других стран, госпитализация пациентов осуществляется в двух основных направлениях: планово и по неотложным медицинским показаниям. Больных, доставляемых в приемное отделение бригадой скорой медицинской помощи, принимают в первую очередь.
Проблемы обеспечения населения медицинской помощью и оригинальные методы их решения
Большая площадь Австралии (более 7,15 млн кв. км) и территориальная отдаленность многих небольших населенных пунктов и фермерских хозяйств вызвала серьезные трудности в оказании неотложной медицинской помощи и госпитализации жителей. Одним из путей решения этой проблемы стала «Королевская служба летающих докторов» (The Royal Flying Doctor Service – RFDS), инициатором создания которой был миссионер Джон Флинн (John Flynn). Эта служба функционирует с мая 1928 г. Она располагает 21 базой (Национальное бюро службы находится в г. Сиднее) и насчитывает около 50 специально оборудованных самолетов. Служба работает круглосуточно, обеспечивая примерно 35 тыс. медицинских перевозок за год (среднегодовое количество медицинских эвакуаций составляет 90-100 в день), при этом протяженность маршрутов достигает 22-23 млн км. Кроме непосредственных авиаперевозок, служба осуществляет заочные (телефоном, по радио) консультации. За помощью обращаются в среднем 650 пациентов в день. Финансирование службы обеспечивается преимущественно из средств бюджета федерального штата, частично за счет благотворительной помощи, предоставленной предприятиями и общественностью.
Вертолетная служба не является жестко централизованной, в разных штатах имеет разную организационную структуру и подчиненность, разных владельцев и т. д. В ряде крупных госпиталей имеются специальные площадки для посадки вертолетов, соединенные с отделениями неотложной помощи этих госпиталей.
Для оптимизации времени оказания неотложной медицинской помощи установлена национальная шкала сортировки, предусматривающая пять категорий срочности оказания помощи:
· Реанимационная, немедленная (resuscitation, immediate) – мгновенно.
· Экстренная (emergency) – в течение 10 мин.
· Срочная-1 (urgent) – в течение 30 мин.
· Срочная-2 (semi-urgent) – в течение 60 мин.
· Несрочная (non-urgent) – в течение 120 мин.
В большинстве случаев в работе отделений неотложной медицинской помощи госпиталей такая градация соблюдается.
Серьезной проблемой в Австралии является необходимость длительного ожидания госпитализации плановыми (не по скорой помощи) больными. Таких пациентов ставят в очередь ожидания и регистрируют в специальной учетной форме, так называемом листе ожидания (waiting List).
Среднее время ожидания госпитализации в отделения хирургического профиля государственных госпиталей составляет 32 дня. В зависимости от характера предстоящей операции оно колеблется от 10-12 (кардиохирургия) до 70-80 и более (офтальмология) дней. Бывают случаи, когда больному приходится ждать госпитализации еще дольше. Количество таких больных хирургического профиля в последние годы достигло 2,8-3,2% (из числа учтенных листами ожидания). Тем не менее в последнее время отмечается тенденция к уменьшению сроков ожидания.
Специфика амбулаторного лечения и плановой госпитализации
Довольно часто практикуется «малая» хирургия, при которой больной поступает в стационар утром, и в течение дня ему проводится запланированная операция. Имея соответствующее направление лечащего врача, больной предварительно регистрируется в приемной хирургического отделения, в котором заполняет персональную анкету и подписывает необходимые документы (согласие на операцию и др.), уточняет дату операции и свой режим накануне ее проведения. В назначенный день, обычно до 7 часов утра, больной прибывает в профильное приемное отделение стационара. Перед началом операции он проходит дополнительное обследование на медсестринском уровне. После периода ожидания (от 30 мин до 1-3 ч) больного привозят в предоперационную, где анестезиолог делает ему в зависимости от вида предстоящей операции местную или общую анестезию. По завершении операции его перемещают в «амбулаторную» послеоперационную палату, где он находится в течение 1,5-3 ч (при необходимости больше) под медицинским наблюдением. Дальнейший режим пациента определяется исходя из его самочувствия. При отсутствии медицинских показаний для пребывания в стационаре после нескольких часов послеоперационного наблюдения он может быть выписан домой. В противном случае больного оставляют в стационаре на время, необходимое для его послеоперационного восстановления.
Госпитализации планового больного предшествует тщательная подготовка: он заранее получает инструкцию с указанием необходимых изменений в схеме приема лекарственных средств, режиме питания и т. п. При поступлении в госпиталь в плановом порядке больной обязан иметь в наличии принимаемые лекарства, знать их наименования, предназначение, время и дозировки приема. Он также должен иметь в письменной форме сведения об особенностях режима и питания, непереносимости (аллергических реакциях) на те или иные лекарственные и пищевые вещества. Это важный аспект, поскольку около 20% населения Австралии регулярно принимает какие-либо лекарства. В год выписывается 185 млн рецептов (9-10 на каждого жителя). Почти все лица в возрасте старше 65 лет принимают от 5 до 10 различных препаратов ежедневно.
Осведомленность персонала госпиталя о наличии у пациента тех или иных сопутствующих хронических заболеваний имеет особое значение в случае проведения хирургических операций. Лицам, страдающим сахарным диабетом 1 типа, рекомендуется назначать операции в утренние часы. Более того, имеется специальная памятка для больного сахарным диабетом, которому предстоит хирургическая операция. В ней, в частности, отмечена необходимость обсуждения с членами хирургической бригады индивидуальных особенностей течения и лечения этого заболевания и возможных осложнений при проведении операции. Больному желательно иметь при себе принимаемые препараты. Для контроля уровня глюкозы в крови с целью предотвращения гипогликемических состояний и поддержания надлежащего ее уровня в хирургических отделениях имеются портативные глюкометры.
До поступления в госпиталь плановый больной может предварительно проинформировать персонал о необходимости услуг переводчика, священнослужителя, проведения религиозных ритуалов, особенностях диеты и других потребностях. В большинстве случаев пожелания больного учитываются. Услуги переводчика обеспечиваются в основном крупными больницами. Например, бесплатную профессиональную и конфиденциальную службу перевода, охватывающую более 60 языков, включая австралийскую азбуку глухонемых, предоставляет один из старейших госпиталей г. Сиднея St. Vinсent Ноspital. Кроме того, функционирует государственная внегоспитальная служба телефонного перевода, при необходимости осуществляющая круглосуточный перевод в общении персонала с больным, не владеющим английским языком.
Госпитализированные больные размещаются в 1-, 2-, 3- или 4-коечных палатах. Палаты с большим количеством коек встречаются редко, преимущественно в госпиталях старой застройки. В палатах, рассчитанных на двух и более человек, предусмотрены межкоечные перегородки, позволяющие визуально создать изолированное пространство для каждого больного.
Внутреннее благоустройство палат тоже имеет ряд отличий. Некоторые из них обеспечены телефонами городской связи, но в случае их отсутствия больному предоставляется возможность связаться через городской телефон, установленный в другом помещении отделения. Пациентам разрешается пользоваться индивидуальными портативными приборами – ноутбуком, плейером, телевизором, мобильным телефоном при условии, что их работа не создает неудобства другим больным.
Около половины австралийцев имеют частную медицинскую страховку, которая дает возможность пользоваться медицинскими услугами частных госпиталей. В таких больницах большинство палат преимущественно одно- или двухместные, многие их них по комфортности не уступают одноместным номерам в дорогих гостиницах. Частные медучреждения, как правило, не обладают существенными преимуществами в оказании медицинской помощи по сравнению с государственными, хотя важным моментом является возможность больному самому выбирать лечащего врача в негосударственном госпитале. Стоит отметить, что многие больные, несмотря на наличие страховки, предпочитают лечение в государственных госпиталях, в которых есть современное дорогостоящее медицинское оборудование, обеспечивается круглосуточное врачебное наблюдение, работают высококвалифицированные специалисты разного профиля. Кроме того, по желанию больного за дополнительную плату можно получить палату, обустроенность которой не уступает палате частного госпиталя. Больные с тяжелыми стадиями заболевания, как правило, находятся на стационарном лечении в государственных госпиталях.
Расположение и работа госпиталей частного и государственного типа в определенной мере взаимосвязаны. В больших городах они обычно расположены рядом, нередко частное отделение занимает целый этаж (отсек) в здании государственного госпиталя, что позволяет многим специалистам совмещать работу в двух учреждениях. В крайне тяжелых случаях, особенно в ночное время, в частный госпиталь вызывают дежурного из государственного отделения. Отличительная черта частных госпиталей – использование сложной системы оплаты всех оказываемых медицинских услуг.
Организация питания в госпиталях
Организация питания пациентов, посетителей, а также медицинского персонала в Австралии находится на достаточно высоком уровне. С момента поступления в приемное отделение и в зависимости от состояния, потребностей, медицинских показаний и противопоказаний каждому больному обеспечено соответствующее питание. Как правило, в условиях стационара предлагается трехкратное диетическое питание. Пища доставляется непосредственно в палату, предварительно расфасованная как индивидуальные наборы. В случае необходимости больной может получить еду в промежутках между основными ее приемами. Кроме того, часто при госпиталях имеются кафе-столовые, предоставляющие медицинскому персоналу и посетителям широкий выбор горячих блюд и других кулинарных изделий и напитков. В некоторых учреждениях, например в St. Vincent Ноspital, пациентам с сахарным диабетом, пришедшим на амбулаторный прием к врачу-эндокринологу, предлагают бесплатную легкую диетическую закуску с кофе (чаем).
Деятельность Австралийской медицинской ассоциации
Австралийская медицинская ассоциация (АМА), объединяющая 27 тыс. врачей, уделяет большое внимание вопросам взаимодействия госпиталей и врачей общей практики. В 2006 г. АМА опубликовала специальное заявление по этому вопросу. В документе подчеркивалось, что поскольку преемственность является одним из ключевых принципов медицины в Австралии, АМА исходит из того, что «большинство эпизодов госпитализации начинается и заканчивается при участии врача общей практики». Такое участие играет большую роль при наблюдении за хроническими больными, которые периодически нуждаются в госпитализации. АМА констатирует, что в последние годы взаимодействие врачей общей практики и госпиталей несколько усложнилось. Это связано с возрастанием удельного веса обслуживания госпиталями больных, поступающих по скорой помощи. В качестве одного из путей улучшения сотрудничества врачей общей практики и госпиталей АМА рекомендуется включение таких врачей в состав медицинских советов госпиталей, привлечение их к телефонным консультациям, обеспечение свободного доступа к своим пациентам в госпитале, указание имени врача на табличке у кровати больного, по возможности резервирование для такого специалиста нескольких больничных коек для госпитализации наблюдаемых им больных. Врач общей практики обязан предоставлять госпиталю подробную информацию о медицинском анамнезе госпитализируемого больного, результаты предшествовавших диагностических и других исследований, перечень принимаемых лекарств и остальных врачебных назначений. Рекомендуется привлечение врача общей практики к практической работе в госпитале в качестве его сотрудника, обучение (повышение квалификации) на базе госпиталя и т. д.
Деонтологическая сторона работы врачей
В отношении деонтологического аспекта взаимоотношений врачебного персонала госпиталей с пациентами следует обратить внимание на одну из характерных его особенностей. В Австралии не принято скрывать от больного истинный диагноз и прогноз заболевания, какими бы пессимистичными они ни были. Это касается всех заболеваний, в том числе тяжелых онкологических форм. Однозначно оценить деонтологическую правомерность такой практики затруднительно. Широкое распространение такого подхода в Австралии во многом определяется менталитетом населения, его религиозными взглядами, необходимостью решить все вопросы, связанные с бизнесом, наследством и т. д. Больной имеет право запретить врачу информировать родственников о своем заболевании и прогнозе (кроме случаев, когда пациент не в состоянии самостоятельно принимать решения).
При возникновении конфликтной ситуации, в частности, если пациент недоволен оказанием услуг, отношением персонала, он или его родственники имеют право обратиться с жалобой в специальную комиссию (Нealth Care Complaints Commission – HCCC), независимую от департамента здравоохранения. Тем не менее, несмотря на существование закона, предусматривающего строгое наказание лиц, проявивших в дальнейшем плохое отношение к подавшему жалобу (Акт по жалобам на здравоохранение, 1993 г.), и больные (либо их родственники), и персонал госпиталя в большинстве случаев пытаются избежать подачи жалобы и уладить конфликтную ситуацию путем договоренности сторон.
При необходимости проведения операций и некоторых лечебно-диагностических процедур пациент должен подтвердить свое согласие и подписать соответствующую форму-разрешение. Больной имеет право, за исключением случаев неотложной медицинской помощи, проконсультироваться у другого специалиста относительно своего диагноза и схемы лечения. Перед выпиской ему выдается документ о пребывании в госпитале, проведенном лечении и рекомендациях. Однако в соответствии с «Законом о свободе информации» пациент может потребовать полную копию истории болезни, подав заявление с такой просьбой. Такая услуга является платной, сумма оплаты указывается в заявлении.
Таким образом, организация службы здравоохранения Австралии – тема многоаспектная и обширная.
статья размещена в номере 7 за апрель 2009 года, на стр. 20-21
Первичная медицинская помощь в Австралии
И.И. Никберг, д.м.н., профессор, лауреат Государственной премии Украины, г. Сидней, Австралия
Австралия относится к числу стран с развитой системой здравоохранения, высокий уровень которой обусловлен совокупностью исторических, политических и экономических факторов, возможностей и внимания, традиционно уделяемого социальной защите австралийцев. Так, на охрану здоровья населения ежегодно выделяется 8-10% общегосударственного бюджета. Австралия входит в первую двадцадку стран мира по показателю средней продолжительности жизни (81%).
Структура здравоохранения Австралии включает ряд общеврачебных, профильных, догоспитальных и госпитальных медицинских, парамедицинских и других составляющих (врачи общей практики, профильные специалисты, неотложная медицинская помощь, общедоступная бесплатная помощь в государственных больницах и центрах здравоохранения, медицинское платное обслуживание в частных госпиталях и других медицинских центрах и др.).
Одним из главных условий обеспечения эффективности медицинских услуг в Австралии является хорошо продуманная и доступная организация первичной медицинской помощи населению.
Ключевой фигурой в организационной структуре этой помощи является врач общей практики (ВОП), или, как его часто называют, семейный врач. Однако эти два определения необходимо воспринимать и применять дифференцированно. По нашему мнению, семейным следует называть врача, осуществляющего регулярное медико-профилактическое наблюдение за всеми членами той или иной семьи (в т. ч. за детьми младшего возраста), что чаще всего имеет место только в сельской местности и на периферии. В крупных городах члены одной семьи (супруги, дети и др.) нередко обращаются к разным врачам, детей наблюдает педиатр и т. п. В связи с этим терминологически не совсем правильно называть ВОП – врачей, ведущих первичный прием перманентно обращающихся к ним пациентов, – «семейными врачами». Специальность «Семейная практика» была официально утверждена Советом по медицинскому образованию Американской медицинской ассоциации и Американским бюро по медицинским специальностям в 1969 г.
Для формального обретения сатуса ВОП претендент должен иметь высшее медицинское образование (диплом бакалавра или магистра), полученное в одном из аккредитованных университетов Австралии или в университетах Великобритании, США, Новой Зеландии, ЮАР и еще нескольких стран. Подготовка врачей в системе высшего медицинского образования в Австралии многоступенчатая. Первый врачебный уровень – звание «бакалавр» (разный срок обучения в зависимости от профиля специальности), следующий (по желанию претендента, проходящего дополнительное 1-2-годичное обучение) – «магистр». Принятая в Украине степень кандидата медицинских наук в Австралии приравнивается к степени доктора наук (MD). Следует отметить, что по содержанию, уровню и порядку присуждения «наша» степень к.м.н. более весома и труднодостижима, нежели степень MD. Выполнение докторских диссертаций и присуждение степени «доктор медицинских наук» в Австралии не практикуется.
Дипломы, выданные высшими медицинскими учебными заведениями стран бывшего СССР, как и ряда других стран, требуют верификации, процедура которой достаточно сложна, обременительна и длительна. В связи с этим по ряду причин (семейные обстоятельства, возраст, социально-бытовые проблемы, недостаточно свободное владение английским языком и др.) успешно преодолеть процедуру верификации дипломов (по мнению многих, иногда искусственно усложненную) и трудоустроиться в качестве врачей-лечебников удается примерно 25-30% претендентов из числа наших бывших соотечественников. Остальные с большим или меньшим социально-бытовым успехом адаптируются к профессиональной жизни в Австралии вне медицинской сферы: после дополнительного обучения и получения соответствующих местных сертификатов или дипломов (иногда даже магистерского уровня) становятся специалистами в административных структурах системы здравоохранения, диагностических лабораториях, научных учреждениях, органах санитарного просвещения, медико-санитарной статистики, медицинского страхования, социальной опеки и т. п.
В Австралии насчитывается около 25 тыс. ВОП, количество которых существенно различается в сельской (отдаленной) и городской местности. Так, в городах ВОП в 3-4 раза больше: здесь на одного ВОП приходится от 650 до 1000 пациентов, а в сельской местности – до 3000-4000 тыс. Большинство ВОП зарегистрированы в общегосударственном «Профессиональном регистре». Важным институтом австралийской медицины является Королевская коллегия семейных врачей, объединяющая около 12 тыс. практикующих врачей.
Более 75% ВОП – мужчины, но, судя по количеству врачей-женщин – семейных врачей, соотношение мужчин и женщин в этой профессиональной группе в недалеком будущем станет примерно одинаковым.
На периферии, где из-за недостаточной занятости наблюдается дефицит профильных специалистов, объем работы семейных врачей значительно разнообразней, чем у ВОП в крупных городах, поскольку в сельской местности врач вынужден оказывать первичную медицинскую помощь практически по всем врачебным специальностям.
Для преодоления дефицита врачей в сельской местности студентам, взявшим на себя обязательство после завершения учебы работать на периферии, предоставляют значительные льготы в оплате обучения.
Помимо фактора личного доверия к врачу, его профессиональной квалификации, деонтологических моментов и др., постоянство посещений одного и того же ВОП зависит от многих факторов: стабильности места жительства, места и времени приема пациентов врачом, удобства транспортной связи, индивидуальных особенностей состояния здоровья пациента, наличия в зоне обслуживания других ВОП, длительности ожидания приема. Существует немало примеров весьма длительного «сохранения верности» своему ВОП – более 15-20 лет. Однако в среднем пациент посещает одного и того же врача в течение 8-10 лет. Количество посещений ВОП отдельными пациентами колеблется в весьма широких пределах: от 1-2 до 25-30 и более раз в течение года. Пожилые пациенты, а также обремененные хроническими болезнями обращаются к своему ВОП значительно чаще, чем молодые.
По уровню заработной платы ВОП относятся к категории высокооплачиваемых, многие зарабатывают по 100-150 и более тыс. австралийских долларов в год. Вместе с тем немалая часть заработной платы врачей уходит на оплату аренды помещений, услуг персонала, страхование и др.
Следует отметить, что большинство ВОП не проявляют особого стремления к участию в научной работе. К таким энтузиастам относится лишь около 5% всех ВОП. Возможно, это связано с тем, что в Австралии наличие или отсутствие ученой степени не влияет на уровень заработной платы практического врача (в научно-исследовательских структурах и учебных заведениях такая зависимость существует). Однако участие в научной работе позволяет врачам получать дополнительные «бонусы» в довольно сложной системе повышения квалификации.
Существующая программа прогрессивной оплаты труда наряду с некоторыми другим формами поощрения активности ВОП, например, предусматривает дополнительное вознаграждение за использование в работе современных компьютерных технологий. Вообще следует отметить высокий уровень компьютеризации врачебной деятельности в Австралии. Практически вся медицинская анамнестическая информация о наблюдаемом больном (включая сделанные лекарственные и другие назначения, результаты лабораторных и других исследований, заключения специалистов и др.) сохраняется в памяти компьютера.
Для обновления знаний и повышения престижности и авторитета ВОП ежегодно проводится Неделя семейного врача.
Причины обращений к ВОП
Причины обращений к ВОП весьма обширны и разнообразны. Среди них доминируют болезни внутренних органов: гипертония, ишемическая болезнь сердца, другие сердечно-сосудистые заболевания, острые инфекции и хронические заболевания органов дыхания, болезни желудочно-кишечного тракта (рефлюкс-эзофагит, гастрит, желчекаменная и язвенная болезни, колиты и др.), почек, предстательной железы, аллергическая патология, ревматические поражения и др. Как и в ряде других стран, в Австралии ведущей причиной смертности населения по-прежнему остаются сердечно-сосудистые заболевания. Примерно 5,5% населения больны манифестными и латентными формами сахарного диабета, при этом отмечается тенденция к росту заболеваемости в детском и подростковом возрасте. Больные диабетом – частые гости в кабинете ВОП. Многие австралийцы страдают от избыточной массы тела, которая «стоит» государству 2-3% от всех расходов на здравоохранение.
Значительное место в частоте первичных обращений к ВОП занимают отоларингологические заболевания, болезни центральной и периферической нервной системы, амбулаторная хирургическая патология. Даже в крупных городах, где нет дефицита профильных специалистов, ВОП нередко сами выполняют небольшие амбулаторные операции под местной анестезией. Известно, что Австралия является лидером по количеству злокачественных новообразований кожи. Эта патология, как и другие онкологические заболевания, также первично диагностируется ВОП.
Объем диагностической и лечебной работы врачей в сельской местности обычно значительно выше, поскольку из-за отсутствия профильных специалистов ВОП занимаются не только амбулаторной хирургией, сами делают аппендэктомию, грыжесечение, лечат дорожно-транспортные травмы и др., но и осуществляют педиатрическую, неотложную гинекологическую, офтальмологическую и другую помощь.
Одна из важнейших характеристик центральной части Австралии – большие расстояния между населенными пунктами – так называемая тирания расстоянием. Однако в сложных случаях, когда ВОП не может обеспечить требуемое лечение, существует возможность вызвать специалиста через специальную Королевскую службу летающих докторов (RFDS). Австралия – пионер создания службы санитарной авиации, так что даже на одной из банкнот запечатлен портрет основателя этой службы – доктора Джона Флинна (Jonn Flynn).
ВОП приходится оформлять для пациентов различную медицинскую документацию: справки для водителей автотранспорта, о состоянии здоровья для органов социальной опеки, для медицинского страхования и др.
При необходимости, нередко по просьбе пациентов, ВОП дают направления на консультацию к профильному специалисту, принимающему больных в частной клинике или в отделении для амбулаторных больных в государственном госпитале, в клинико-диагностическую лабораторию, на рентгеновское или другое обследование. Такие направления получают примерно 15-20% посещающих ВОП больных. Посещения специалистов в государственных учреждениях и некоторые диагностические обследования (анализ крови, рентген, УЗИ и др.) бесплатные.
Первичная и вторичная медицинская помощь населению Австралии (особенно пенсионерам) финансируется государством. Для этого существует система государственного медицинского страхования Medicare, формируемая как за счет бюджета, так и других отчислений, в том числе из заработной платы (в пределах 2%).
Для обладателей карточек Medicare (их имеют все взрослые граждане страны) и их несовершеннолетних детей лечение в государственных медицинских учреждениях (в т. ч. госпиталях) и в большинстве случаев при обращениях к частнопрактикующим ВОП бесплатное (покрывается государственным медицинским страхованием). Однако при этом госпитализации, как правило, приходится ожидать месяцами.
В частной клинике прием у специалиста не требует длительного ожидания, но оказанные услуги оплачиваются пациентом (государственная страховка покрывает их лишь частично). Частично компенсируются расходы больного и при лечении в частных клиниках, но доля такой компенсации (особенно при лечении в частных госпиталях) намного меньше фактических расходов пациента. Альтернативным является страхование в одном из фондов негосударственного медицинского страхования (право на государственное при этом сохраняется), открывающего весьма обширный перечень разных медицинских услуг, в т. ч. и стоматологических. Однако такой вид страхования из-за дороговизны доступен не всем.
При необходимости оказания неотложной медицинской помощи в условиях стационара ВОП может вызвать скорую помощь, или больной сам обращается в отделение неотложной помощи госпиталя.
Тактика лечения различных заболеваний – тема для отдельного разговора. Отметим лишь, что хотя большинство ВОП, безусловно, отдают предпочтение традиционным и современным научно-обоснованным методам лечения (правда, у медиков, получивших врачебное образование в странах бывшего СССР, вызывает удивление чрезмерное и не всегда, с их точки зрения, оправданное применение антибиотиков), отношение к альтернативным методам лечения толерантное. В Австралии довольно широко распространены такие методы лечения, как акупунктура, гомеопатия, траволечение, мануальная терапия и др. Согласно статистическим данным к услугам таких специалистов периодически прибегают почти 50% жителей страны.
Организация рабочего места
Большой интерес представляет организация работы и рабочего места ВОП. В зависимости от места размещения, объема выполняемых медицинских манипуляций, наличия диагностической и другой аппаратуры, специальной мебели, потребности во вспомогательном персонале, стоимости аренды помещений, затрат на санитарно-техническое и другое обслуживание, организации приема пациентов и некоторых других факторов количество, внутренняя планировка и интерьер помещений врачебного кабинета (клиники) существенно различаются. Обязательными являются приемная, собственно кабинет врача и вспомогательное помещение. Однако нередко кабинеты имеют 5-6 и более комнат. Рассмотрим наиболее распространенную планировочную структуру клиники.
Приемная (она же – регистрационная). В ней устанавливают 8-10 стульев (кресел) для пациентов, огороженное стойкой рабочее место секретаря-регистратора, шкафы для хранения досье больных и архивной документации, стенды и столики для бесплатной популярной литературы и другой информации для больных, столики для газет и журналов. На столе секретаря – телефон-факс, компьютер с принтером (в последнее время чаще с многофункциональным принтером-ксероксом), соединенный с компьютером в кабинете врача, аппарат внутренней связи с ним, набор общеупотребительных канцелярских принадлежностей, устройство для снятия отпечатков с индивидуальных карточек медицинского страхования. На стенах приемной (реже в кабинете самого врача) экспонируются дипломы и сертификаты, подтверждающие основную и вспомогательные врачебные квалификации ВОП, членство в медицинских обществах, повышение квалификации в специализированных медицинских учреждениях, наличие ученых степеней и званий и т. п. Обычно стены приемной украшают художественные картины или крупноформатные фотографии. Возле кресел для ожидания размещают бачок с питьевой водой и одноразовые стаканчики для питья, корзину для мусора, в помещении стоят цветы. Если врач принимает и взрослых, и детей, то в приемной обычно имеются детские игрушки и книжки. Иногда в приемной устанавливают настенный телевизор (в приемных госпиталей, крупных медицинских центров и т. п. телевизоры – привычный атрибут интерьера). Больного, ожидающего приема, в свой кабинет приглашает лично врач, выходящий для этого в приемную.
Кабинет врача. Обычно это комната площадью 14-20 м2 (не всегда с естественным освещением). Помимо письменного стола, здесь находятся зашторенная кушетка, шкаф для хранения лекарств и медицинских приборов, негатоскоп для просмотра рентгеновских снимков, книжный шкаф (полки). При отсутствии второго параллельного кабинета-процедурной имеется столик с оборудованием для отоларингологического обследования, стенд для проверки остроты зрения, электрокардиограф, весы-ростометр. На столе или рядом с ним – компьютер с принтером, телефон-факс, прибор для измерения давления крови. На стенах экспонируются плакаты для больных, популярно поясняющие строение анатомо-функциональных систем (сердечно-сосудистой, желудочно-кишечного тракта и др.) и отдельных внутренних органов. В основном или вспомогательном кабинете врача имеется холодильник для хранения вакцин и некоторых лекарств.
Многие, даже весьма опытные врачи, при выписке рецептов, да и в других случаях, не стесняясь больных, пользуются энциклопедической и справочной (прежде всего рецептурной) медицинской литературой. Иногда они даже зачитывают пациентам соотетствующие выдержки.
Процедурная. Это комната для небольших амбулаторных вмешательсв, медицинских процедур, специализированных (гинекологических и др.) обследований.
Вспомогательный кабинет. Такой кабинет может использоваться для различных целей. Некоторые врачи (особенно из тех, кто ведет прием не по предварительной записи, а в порядке живой очереди) для экономии времени, закончив прием предыдущего больного и не ожидая, пока он оденется, приглашают во второй кабинет следующего пациента. Часто в этом кабинете ожидают врача родители с маленькими детьми (иногда интерьер и оборудование такого кабинета изначально «профилизируют» для педиатрического приема). Подобная профилизация возможна и для офтальмологического, отоларингологического и других специальных обследований. При необходимости в этом кабинете может временно находиться больной после какой-либо процедуры или ожидающий приезда «скорой помощи».
По желанию больного сам врач может взять у него кровь для последующего лабораторного исследования (для этого имеются необходимые приспособления, реактивы, посуда и тара). За отобранными пробами приезжает сотрудник лаборатории.
За редкими исключениями основной и вспомогательный кабинеты врача и приемная оборудованы кондиционирующими устройствами, что в климатических условиях Австралии является совершенно необходимым.
Схема приема больных
Исходя из разных соображений (в том числе и финансовых), ВОП выбирают более удобную для себя схему приема больных. Большинство предпочитает прием по предварительной телефонной записи на определенное время. Такой способ удобен и больному, т. к. в таком случае не приходится долго ожидать. Своеобразной модификацией этого способа является малораспространенная форма посещения, при которой пациент приходит к врачу без предварительной записи, отрывает талончик, на котором обозначен его порядковый номер. На экране специального стенда на стене высвечивается номер посетителя, который в настоящее время находится на приеме у врача. Исходя из того, что на каждого пациената врач в среднем затрачивает 12-15 минут, можно приблизительно рассчитать, сколько времени остается до своего приема и использовать его по своему усмотрению, не «высиживая» в приемной. Хотя пациент не ущемлен в праве вольного выбора любого врача, некоторые больные посещают ВОП, принимающих больных в порядке живой очереди. При этой системе попасть к врачу нередко удается лишь через 1,5-2 часа (и более).
Несмотря на очевидные неудобства такой схемы, есть немало больных (особенно пожилого возраста), которые мирятся с ними. В какой-то мере это обусловлено привычкой к конкретному врачу (чаще всего бывшему соотечественнику, для контакта с которым не требуется переводчик), территориальной близостью жилья к кабинету врача, возможностью пообщаться со знакомыми и др.
Продолжительность приема пациента в среднем составляет 12-15 минут, но она может составлять и 30-40 и более минут при первичном приеме больного, сочетании «простого» осмотра с дополнительными процедурами или отбором пробы крови на анализ, уточнении тех или иных вопросов по телефону с другими учреждениями здравоохранения, врачами-специалистами и т. д. Стандартов, строго регламентирующих продолжительность рабочего дня ВОП, в Австралии нет.
В обобщенном виде график работы ВОП в городе выглядит примерно так. Начало приема пациентов – в 7-9 часов утра, с 12-13 часов – 2-3-часовой перерыв, продолжение приема еще 2,5-3 часа. Однако если в приемной ожидают пациенты, врач задерживается и, как правило, принимает всех. Перерыв используетя не только для кратковременного отдыха и приема пищи (обеда). В отдельных случаях врач использует это время для посещения больных на дому, к которым приезжает на собственной машине. Известны случаи, когда из-за проблем с парковкой автомашин в крупных городах молодые врачи используют с этой целью мотоцикл. Большинство ВОП работают 6 дней в неделю, из них иногда только в первую или вторую половину дня. График работы верующего врача может учитывать требования его религии. Например, некоторые врачи не работают по субботам, но, в отличие от других, принимают больных в воскресенье.
При необходимости ургентного обслуживания больного вне врачебного кабинета ВОП располагают специальным докторским саквояжем (Doctor’s Bag) с набором лекарственных средств, которые могут понадобиться для применения в неотложных случаях. В этот набор входят более 30 препаратов (в основном инъекционные), в том числе адреналин, атропин, гидрокортизон, глюкагон, морфин, противостолбнячная и другие вакцины, обезболивающие и др., прибор для измерения давления крови, глюкометр, шприцы, офтальмоскоп, термометр, фонарик для проверки зрачковых рефлексов, тест-полоски для экспресс-анализа мочи, пробирки для забора пробы крови на анализ, перчатки, перевязочные средства и др., а также рецептурные и другие медицинские бланки. Некоторые врачи при выездном посещении больного используют портативный компьютер (ноутбук) с принтером.
Особенности работы ВОП
Большинство ВОП имеют частную практику, самостоятельно организуют все условия для своей работы и владеют собственным кабинетом («клиникой») для приема больных. В последние годы все большее распространение приобретает работа ВОП в частных медицинских центрах. Количество работающих врачей в таких центрах колеблется от 2-3 до 6-8 и более. Преимуществами крупных центров является экономия средств на аренду помещений и содержание вспомогательного персонала, больший диапазон дорогостоящего оборудования, возможность включения в штат не только врачей общей практики, но и специалистов (педиатра, гинеколога, офтальмолога и др.), возможность размещения различных клинико-диагностических лабораторий и кабинетов. Для освобождения медицинского персонала от хозяйственных дел, забот о ремонте медицинского и офисного оборудования, организационной работы со вспомогательным и обслуживающим персоналом в большинстве крупных центров существует должность администратора-менеджера.
Особенностью работы врачей, владеющих иностранными языками (греческим, итальянским, русским, польским, арабскими и др.), является наличие солидного контингента (нередко более 50-60%) постоянных пациентов (в основном пожилого возраста), для которых английский язык не родной. В крупных городах даже существуют медицинские центры, ориентированные на обслуживание таких пациентов. Например, в районе Сент Килда (г. Мельбурн), где проживает много выходцев из Украины, России и других стран бывшего СССР, есть «Русский медицинский центр». Кроме ВОП, в нем принимают специалисты по общей и косметической хирургии, гинекологии, эндокринологии, офтальмологии, лечебного массажа, китайской медицины и др. В одном из центральных районов Сиднея – мирового лидера по количеству гомосексуалистов и лесбиянок – функционирует большой медицинский центр, пациентами которого являются женщины и мужчины нетрадиционной сексуальной ориентации. Подобные центры есть и в других крупных городах. Нередко в таких центрах работают и врачи соответствующей ориентации.
Проблемы в первичном медицинском обслуживании
Серьезной проблемой в первичном медицинском обслуживании населения в Австралии является посещение больного на дому. В Австралии не практикуется вызов врача на дом (в отличие от стран бывшего СССР). Если даже в порядке редкого исключения врач соглашается посетить больного на дому, то за дополнительную плату, не покрываемую государственным страхованием. В этом состоит одна из причин перегруженности отделений неотложной помощи государственных больниц, куда больные нередко вынуждены обращаться, не имея возможности вызвать врача на дом.
Одним из шагов для решения этой проблемы и разгрузки приемных отделений государственных больниц является создание неподалеку от них бесплатных круглосуточных медицинских центров. В сельской местности положение иное: здесь семейному врачу нередко приходится выезжать к больному на дом, и не только в дневное время.
Не обошла Австралию и проблема обеспечения личной безопасности ВОП. Медицинские работники входят в первую пятерку профессиональных и возрастных групп, чаще других подвергающихся физическому насилию. Статистические данные свидетельствуют о том, что более 50% городских ВОП подвергались агрессии со стороны своих пациентов. Насилию подвергаются и медики в сельских районах страны: 73% сельских ВОП штатов Западной Австралии, Нового Южного Уэльса и Виктории подверглись агрессии со стороны своих пациентов. Этой проблеме уделяют большое внимание разные организации, в том числе независимая авторитетная Австралийская медицинская ассоциация, членами которой являются более 28 тыс. врачей. Эта ассоциация с 1914 г. издает авторитетный Medical Journal of Australia, каждые две недели – журнал Australian Medicine.
Обладая несомненными достоинствами, система первичной медицинской помощи населению Австралии не лишена и некоторых недостатков, например:
• превалирование зависимости доходов врача от количества принимаемых пациентов по сравнению со временем, уделяемым больным, и качеством оказанной им лечебно-диагностической помощи;
• в крупных городах ослаблена функция и роль ВОП как семейного врача, наблюдающего за всеми членами одной семьи;
• как правило, не практикуется посещение больных на дому;
• длительное ожидание оказания плановой специализированной медицинской помощи в государственных госпиталях.
Невзирая на эти и другие проблемы, многолетний опыт работы ВОП в Австралии (кстати, по данным опросов более 80% жителей страны удовлетворены своими врачами) убедительно свидетельствует о ее целесообразности и эффективности. Несомненно, многое положительное из этого опыта может найти свое применение и в организации медицинской помощи населению Украины.
статья размещена в номере 2 за январь 2007 года, на стр. 10-11