Compte rendu d'hospitalisation du service de NEUROLOGIE

Madame Jazz Enard, 74 ans, est hospitalisée dans le service de NEUROLOGIE du 01/04/2025 au 10/04/2025.

Motif d'hospitalisation

Déficit neurologique brutal

Antécédents

Médicaux

-   HTA traitée

-   Fibrillation atriale

-   Arthrose diffuse, douleurs chronique

-   Hypertrophie bénigne de prostate

-   Carcinome basocellulaire (exérèse) 2014

Chirurgicaux

-   PTG droite

-   Appendicectomie dans l'adolescence

Familiaux

0

Allergies

NC

Mode de vie

Vit avec sa femme en maison à étage. 2 filles.

Autonome, conduite automobile, mRS 0

Ancien journaliste.

Droitier.

pas de toxique.

Traitement à l'entrée

-   ELIQUIS 5mg 1-0-1

-   AMLOR 5mg 1-0-0

-   XATRAL 10mg 0-1-0

-   DOLIPRANE 1g sb

Histoire de la maladie

Patient adressé aux urgences pour hémiparésie droite depuis 14h30.

Une IRM cérébrale est réalisée, retrouvant un hématome capsulo thalamique gauche.

Hospitalisation en UNV pour prise en charge.

Examen clinique :

Constantes : TA 202/112mmHg ; FC 65 bpm ; Sat 97%AA ; T°C : 35,9

Examen neurologique :

Hémiataxie droite (2)

Hypoesthésie droite (1)

Pas d'anomalie des paires crâniennes

Pas de trouble phasique

NIHSS 3

Céphalées holocrâniennes

Examen général :

- Cardiologique : BDC réguliers, pas de souffle perçu, pas de signe de TVP

- Pulmonaire : MV bilatéral symétrique, pas de bruit surajouté

- Abdominal : abdomen souple dépressible indolore

- Pas de signe fonctionnel urinaire

Examens complémentaires :

ECG/télémétrie : sinusal régulier, pas de trouble de la conduction ou de la repolarisation

IRM cérébrale (01/05/2024) :

Hématome capsulo thalamique gauche. Pas d'effet de masse, pas d'effraction ventriculaire. Leucopathie vasculaire FAZEKAS 3. Microbleeds profonds.

Biologie : TP 91%, ratio TCA 0,9 ;, Pq 300G/L , Hb 13,9g/dL, GB 5,5G/L, Na 138mmol/L, K 4,2mmol/L creat 68mmol/L, DFG 92 umol/min/1,73^2, CRP 4 mmol/L, microalbuminurie positive, VB12 / VB9 normales, TSH 2,8 mUI/L, LDLc 1,3 g/L ; HDLc 0,3 g/L, TG 0,8 g/L ; HBA1C 5,2%, sérologies VIH, VHB/C, syphilis neg

AngioTSao (02/05/2024) : Athéromatose diffuse, sans sténose significative. Pas d'argument pour une MAV ou TVC. Hématome inchangé.

TDM cérébrale 09/04/2024 : hématome en régression partielle

Evolution dans le service

Sur le plan neurologique,

Le patient a présenté une amélioration clinique, le NIHSS de sortie est de 1 sur la persistance d'une ataxie du MSD. Poursuite des séances de kinésithérapie en externe.

Sur le plan étiologique,

Origine microvasculaire retenue devant l'IRM cérébrale retrouvant un hématome profond associé à un pattern de maladie des petites artères (leucopathie, microbleeds), une hypertension artérielle non contrôlée. Bilan d'extension sur les organes à vascularisation terminale entreprise : microalbuminurie positive, fond d'oeil à réaliser en externe. Par ailleurs, la télémétrie ne retrouve pas de trouble du rythme pro emboligène. ETT à réaliser en externe. IRM cérébrale de contrôle à réaliser dans 3 mois de principe afin de s'assurer de l'absence de lésion sous-jacente.

Sur le plan thérapeutique,

Une réversion des anticoagulants à été réalisée par CCP. Des soins de neuroprotection ont été mis en œuvre pour maintien de l'hémodynamique cérébrale, avec notamment contrôle tensionnel strict < 140/90 mmHg.

Arrêt de l'ELIQUIS. Réintroduction à discuter après scanner de contrôle dans 1 mois, en cas de régression complète de l'hématome. Balance bénéfice/risque expliquée au patient. Consultation cardiologique prévue dans 1 mois.

Introduction de PERINDOPRIL 8mg, switch de l'AMLOR vers LOXEN 50mg LP. MAPA tensionnelle à réaliser en externe. Contrôle des facteurs de risque cardiovasculaires à poursuivre.

Traitement de sortie

-   LOXEN 50mg LP 1-0-1

-   PERINDOPRIL 8mg 0-0-1

-   XATRAL 10mg 0-1-0

-   DOLIPRANE 1g sb

Conclusion

Patiente de 74 ans ayant présenté une hémiataxie droite en lien avec un hématome profond, d'origine microangiopathique la plus probable. IRM de contrôle à réaliser dans 3 mois.

Bonne évolution clinique, NIHSS de sortie à 1.

Arrêt de l'ELIQUIS : scanner de contrôle dans 1 mois pour discuter de la réintroduction.

Retour à domicile le 10/05/2024. Informations de la législation concernant la conduite automobile données au patient.

Consultation de suivi neurovasculaire dans 3 mois.

Signataire : Dr Jean Godo.
