Compte rendu d'hospitalisation

Service de Médecine interne

Madame Gisele Raffour, 77 ans, est hospitalisée dans le service de Médecine interne du 3/06/2025 au 6/06/2025.

Motif d'hospitalisation : Altération de l'état général

Antécédents médicaux :

-   Thyroïdite d'Hashimoto

-   Gonarthrose droite

-   Ostéoporose fracturaire (poignet droit)

-   Parotidite gauche

Antécédents chirurgicaux :

-   Cholécystectomie

Antécédents gynécologiques :

-   G3P2 (1 FCS, 2 AVB)

-   Ménopause à 55 ans, THS pendant 3 ans

-   Frottis cervico-utérins et mammographies réguliers, sans particularité

Antécédents familiaux :

-   Diabète chez la mère

-   Cancer colique chez le père

Allergies : Aucune

Mode de vie :

Mme RAFFOUR est veuve, elle vit seule à domicile.

Elle est institutrice à la retraite.

Elle est active et pratique le yoga et la marche en club.

Pas de tabagisme, consommations d'alcool occasionnelles.

Traitement à l'entrée :

Levothyrox 125 ug/j

CacitD3 1 cp x2/j

Paracétamol occasionnel

Histoire de la maladie :

Mme RAFFOUR rapporte une AEG évoluant depuis 6 mois avec asthénie sans perte de poids, sans fièvre, sans sueurs nocturnes et douleurs diffuses limitant les activités.

Un bilan immunologique est effectué en externe par le médecin traitant et montre la présence d'anticorps anti-SSA à fort taux.

Une hospitalisation en Médecine interne est organisée pour avis diagnostique et thérapeutique.

Examen clinique :

Tension artérielle : 130/75 mmHg

Fréquence cardiaque : 76 bpm, régulière

Fréquence respiratoire : 16 cycles/min

Température : 36,7 °C

SpO₂ : 97 % à l'air ambiant

Sécheresse buccale importante, avec langue sèche, pas d'hypertrophie ni douleur des glandes parotides. Pas de conjonctivite ni rougeur oculaire

BDC réguliers sans souffle, pouls périphériques sont présents et symétriques.

L'auscultation pulmonaire est normale, sans râles ni signes de détresse respiratoire.

L'abdomen est souple, indolore, sans masse ni organomégalie palpable, le transit est conservé.

Douleurs articulaires diffuses, notamment aux mains et genoux, sans synovite clinique, ni tuméfaction, ni raideur matinale significative.

L'examen neurologique est sans particularité, sans déficit sensitif ou moteur. Les réflexes ostéo-tendineux sont présents et symétriques.

Aires ganglionnaires libres

ECG : RSR, pas de trouble de conduction ou repolarisation, QTc 387ms

Examens complémentaires :

Biologie :

Hb 11,8 g/dL, GB 3,5 G/L, Pq 129 G/L, lymphocytes 3 G/L
FAN 1/1280, aspect moucheté, anti-SSA 1/640, absence d'anti-SSB, FR 112 UI/mL
C3 et C4 normaux
EPS montrant une hypergammaglobulinémie polyclonale à 25 g/L
créatininémie 82 µmol/L et clairance estimée à 68 mL/min/1,73 m², protéinurie discrète à 0,3 g/24h
Pas de perturbation des tests hépatiques
LDH normal

Radiographies des genoux et des mains : signes de gonarthrose D> G, pas d'érosion, pas de déformation, pas de calcification

Test de Schirmer : <5mm à droite et à gauche

Flux salivaire : <0,1mL/min

Biopsie des glandes salivaires accessoires : résultats en attente

Scanner thoraco-abdomino-pelvien : pas d'adénopathie, pas d'anomalie parenchymateuse

Evolution dans le service :

Diagnostic de maladie de Sjogren primaire avec asthénie, douleurs articulaires, syndrome sec documenté oculo-buccal, anti-SSA avec hypergammaglobulinémie.

Un scanner TAP est effectué et ne montre pas d'argument pour une hémopathie ou une atteinte pulmonaire associée.

Introduction de Plaquenil 200 mg/j et consultation de suivi en Médecine interne dans 3 mois. Consultation en ophtalmologie en cours de programmation.

Traitement de sortie :

Levothyrox 125 ug/j

CacitD3 1 cp x2/j

Plaquenil 200 mg/j

Conclusion :

Diagnostic de maladie de Sjogren primaire avec introduction de Plaquenil et réévaluation dans 3 mois.

Signataire : Dr Francois Baistrocchi.
