Compte rendu opératoire de Gynécologie

Rappel clinique : patiente de 53 ans, suivie pour un carcinome canalaire infiltrant du sein gauche, RH+, HER2-, avec atteinte ganglionnaire axillaire métastatique confirmée cytologiquement. Bilan d'extension négatif pour métastases à distance.

Indication opératoire validée en RCP du 15/04/2025 : repérage radio-isotopique préopératoire par injection transcutanée intratumorale/péritumorale de traceur au 99mTc, avec détection peropératoire pour guidage de l'exérèse mammaire et ganglionnaire.

Date de l'intervention : 29/08/2025

Chirurgien opérateur : Dr Klebert Roque --- Chirurgie sénologique

Anesthésie : générale, intubation endotrachéale

Durée : 2 h 30 (temps de salle de médecine nucléaire + chirurgie)

Assistants : Dr L. Wagnourt (interne), technicienne médecine nucléaire Mme C. Rouks

Intervention : Détection radio-isotopique préopératoire de lésion par injection transcutanée intratumorale ou péritumorale, avec détection radio-isotopique peropératoire

Technique :

1)  Technique de marquage (médecine nucléaire) --- 12/09/2025, 08h30

-   Type de traceur : Technétium-99m nanocolloïde (99mTc-nanocolloid)

-   Activité injectée : 45 MBq (activité adaptée au protocole 1-day ; activité choisie en accord avec le service de médecine nucléaire et l'équipe chirurgicale ; activité rapportée en fiche de traçabilité).

-   Volume : 0,4 mL (au total, fractionné si nécessaire en 1 ou 2 dépôts).

-   Mode d'injection : injection transcutanée intratumorale sous guidage échographique en temps réel (aiguille 22G), avec dépôts centrés dans la lésion et, si nécessaire, dépôts périlésionnels pour assurer un repérage plus robuste. Technique stérile, anesthésie locale cutanée (lidocaïne 1 %), contrôle échographique de la distribution. Aucune complication immédiate lors de l'injection.

-   Imagerie post-injection : lymphoscintigraphie dynamique pendant 30 min puis clichés statiques, et SPECT/CT de localisation réalisé 2 heures après injection (10h45) --- confirmation de positionnement intratumoral du dépôt et visualisation des voies ganglionnaires afférentes et des ganglions sentinelles / relais (deux relais axillaires visualisés, drainage en direction axillaire et chemin lymphatique superficiel du membre supérieur). Vérification de l'absence de diffusion ectopique diffuse. Images archivées et reportées dans dossier.

Temps opératoire

Installation et repérage peropératoire (12/09/2025, 11h15)

-   Installation en décubitus dorsal, bras en abduction contrôlée côté opéré

-   Anesthésie générale selon le protocole.

-   Désinfection selon le protocole.

-   Vérification de la traçabilité du produit radiopharmaceutique, du protocole et de la dose en salle. Sonde gamma de poche (detecteur intraopératoire) testée et calibrée. Protection radiologique respectée.

-   Repérage cutané préopératoire direct sur le site d'injection (repères de l'échographie et SPECT/CT) et marquage des zones à exciser (repères circonférentiels pour exérèse limitée).

-   Exérèse de la lésion mammaire repérée (11h30--12h10)

-   Incision cutanée centrée sur la zone de repérage radio-isotopique, selon le plan de conservation tissulaire prévu. Dissection pratiquée par plans jusqu'au tissu mammaire. Le détecteur gamma a été utilisé en peropératoire pour localiser le site de plus forte activité ; la zone de signal maximale a guidé le repérage précis de la lésion.

-   Retour peropératoire de comptage : signal local maximal (rapport signal/ fond 8:1) au site de lésion ; repérage effectué par le chirurgien et l'assistant. Exérèse monobloc complète de la zone ciblée, marges péri-tumorales conservatrices selon plan. Pièce orientée et repérée (suture/marquage du pôle cranial).

-   Vérification peropératoire de la pièce : lecture ex vivo sur sonde gamma confirmant activité résiduelle majeure dans la pièce. Contrôle du lit tumoral : faible activité résiduelle (comptage comparatif <10 % du signal ex vivo) --- considéré acceptable.

-   Pièce opératoire mammaire : macro : 3 cm × 2,5 cm × 1,8 cm, envoyée en anatomo-pathologie.

-   Cartographie ganglionnaire / repérage des relais (12h10--13h00)

-   Utilisation de la sonde gamma pour repérer les relais ganglionnaires identifiés à la lymphoscintigraphie/SPECT-CT. Recherche systématique de points chauds au niveau axillaire et le long du trajet lymphatique du membre supérieur.

-   Trois foyers ganglionnaires présentant une activité significative ont été identifiés en axillaire gauche (G1, G2, G3). Comptages peropératoires réalisés (en zone cutanée avant incision puis ex vivo).

-   Incisions axillaires appropriées réalisées ; dissection ganglionnaire centrée initialement sur les ganglions sentinelles détectés par sonde gamma. Exérèse des 3 ganglions repérés (G1--G3). Tous ont été envoyés en anatomo-pathologie séparément. Lecture ex vivo : chaque ganglion présentait un comptage supérieur au fond (>5× le comptage de fond).

-   Recherche de ganglions non radioactifs palpables : deux ganglions palpables supplémentaires retrouvés et prélevés au cas où (dénomination G4--G5) en raison du contexte de métastase préalablement confirmée ; décision prise en concertation peropératoire par le chirurgien en fonction du comptage et de l'aspect macroscopique.

Hémostase et fermeture (13h00--13h30)

-   Contrôle soigneux de l'hémostase au bipolar et ligatures. Aucun saignement actif. Aucun drainage lymphatique majeur observé au moment de la fermeture.

-   Pose d'un seul drain aspiratif axillaire pour surveillance. Aucun drain sur le site de tumorectomie mammaire.

-   Fermeture par plans : plan profond au fil résorbable (Vicryl 2-0), sous-cutané Vicryl rapide 3-0, surjet intradermique Monocryl 4-0. Pansement compressif stérile. Soutien-gorge postopératoire appliqué.

Heure d'incision : 11h30

Heure de fermeture : 13h30

Pertes sanguines estimées : 50 cc
