Compte rendu d'hospitalisation

Service de Médecine interne

Monsieur Salvat Monbon, 62 ans, est hospitalisé dans le service de Médecine interne du 19/10 au 25/10/2025.

Motif d'hospitalisation

Chutes à répétition

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Antécédents médicaux :

- Adénocarcinome prostatique Gleason 9 sous hormonothérapie suivi par Dr TIRO

- ACFA permanente anti coagulée

- Séquelle d'AVC ischémique frontal droit

- Diabète de type II

- Hypertension artérielle

- Dyslipidémie

- Obésité grade III

- Syndrome des apnées du sommeil sévère

- BPCO post-tabagique

- Exogénose chronique

- Crise convulsive en 2017 traité par KEPPRA depuis

- Probable troubles neurocognitifs débutants d'origine vasculaire avec leucoaraïose

- Myélopathie cervicarthrosique opérée par Dr PASQUIER en 2016

- Angiocholite sur lithiase du bas cholédoque

- Notion d'ulcère bulbaire hémorragique en 1979 et 1994

- AVP en 1978

- Coxarthrose prédominant à droite

Antécédents chirurgicaux :

- Laminectomie cervicale postérieure C3-C7 en 2016

- Prothèse totale de genou gauche en 2010

- Cholécystectomie sous coelioscopie en 2018 (Dr YGAL)

Mode de vie

Tabagisme actif à 10 cigarettes/jour

Patient marié, 5 enfants dont 3 de son mariage actuel, vivant dans une maison à étages. Il bénéficie d'une aide pour la toilette et marche avec un déambulateur

Traitement à l'entrée

- ELIQUIS 5mg : matin et soir

- NEBIVOLOL 5 mg

- ATORVASTATINE 20mg

- KEPPRA 500mg : matin et soir

- PREGABALINE 25mg

- RAMIPRIL 10mg

- FUROSEMIDE 20mg

- DIFFU K 600mg

- METFORMINE 500mg : matin et soir

- PANTOPRAZOLE 20mg

- ALLOPURINOL 200mg

- AERIUS 5mg

- HELICIDINE 10% sirop

- VOLTARENE 1% gel

+ Injections de DECAPEPTYL SC trimestrielles

Histoire de la maladie

Patient de 73 ans amené par les pompiers aux urgences le 19/10 pour chute mécanique vers 11h30 en allant aux toilettes. Il a consulté le 14/10 aux urgences pour une majoration des oedèmes des MI pris en charge par LASILIX 40 mg et RAD. Après interrogatoire de l'épouse, il paraît que Monsieur se plaignait de douleurs de sa jambe gauche avec impotence depuis quelques jours. Vers 10h30 ce jour, il a chuté en voulant se lever pour aller aux toilettes. Pas de station prolongée au sol. Patient relevé par épouse et beau-frère.

Aux urgences : cliniquement présence de douleurs du membre inférieur gauche avec impotence fonctionnelle non retrouvée à droite. Patient conscient et orienté, G15, prononciation difficilement compréhensible, pas de signes de focalisation, pas de signes d'HTIC, pas de fièvre. Pas de douleur thoracique, pas d'essouflement, oedèmes des MI mous blancs prenant le godet légèrement douloureux.

L'ECG déroule un rythme de FA connue.

Le bilan biologique montre une légère rhabdomyolyse avec CPK 302 UI/l, BNP 259 pg/ml, hypokaliémie à 3,3 mmol/l, clairance selon CKD-EPI à 91 ml/min.

La radiographie du bassin et de la hanche gauche ne montre pas de trait de fracture ou d'épanchement.

Il est hospitalisé en médecine polyvalente pour maintien au domicile difficile dans un contexte de chutes à répétition rapprochées.

Examen clinique :

TA 136/94mmHg, 91 bpm ; SaO2 94%AA ; Température 36.6° C

- examen cardiovasculaire :pas de douleur thoracique, pas de palpitations, bruits du coeur irréguliers, pas de souffle perçu, OMI bilatéraux mais prédominant à gauche, pas de signe de Homans, pouls périphériques perçus

- examen pulmonaire : pas de toux ni expectorations, MV bilatéral et symétrique, diminué aux bases, sibilants diffus

- examen digestif : abdomen souple dépressible indolore, pas de nausées pas de vomissements, notion de selles liquides

- examen urologique : absence de SFU

- examen neurologique : G15, pas de DTS, absence de signe de focalisation

- examen rhumatologique : douleurs déclenchées lors de l'extension de hanche gauche, pas d'arthrlagies périphériques

- examen cutané : mycose des plis inguinaux, OMI sans franche inflammation cutanée en regard

Examens complémentaires :

TDM TAP IV : Recherche hématome profond ? Syndrome de masse compressif ?

CR du radiologue :

Infiltration oedémato-hématique du muscle psoas gauche sur toute sa longueur jusqu'à son insertion sur le fémur, associée à une importante infiltration hématique de la graisse rétropéritonéale s'étendant jusqu'à la cuisse gauche avec un oedème intermusculaire au niveau de la racine de la cuisse. Pas de véritable collection hématique décelable. Pas de signe de saignement actif.

Evolution dans le service

-   Sur le plan hématologique : anémie normocytaire régénérative constatée lors de l'hospitalisation, le bilan étiologique a retrouvé une TSH, Vit B9 et B12, Bilan martial, Bilan hépatique et rénal normaux,

-   Sur le plan des troubles de coagulation : trouble de la coagulation sous ELIQUIS, relayé par HBPM curatif devant TP abaissé jusqu'à 57%, facteur V, Bilan hépatique et LDH sans particularité, TP se normalisant après recharge en Vitamine K. Passage à LOVENOX 4000 UI devant infiltration oedémato-hématique du muscle psoas gauche sur toute sa longueur jusqu'à son insertion sur le fémur, associée à une importante infiltration hématique de la graisse rétropéritonéale s'étendant jusqu'à la cuisse gauche.

-   Sur le plan de l'oedème : oedème unilatéral du MI G, avec bilan étiologique comprenant : bilan biologique avec légère augmentation des BNP 259 mais Albumine, TSH, BH, BR sans particularité ; ETT retrouvant une FEVG paraissant conservée sous réserve de l'échogénicité 55-60% ; un Echo Doppler Veineux des MI retrouvant une absence de thrombose veineuse profonde ou superficielle, récente ou séquellaire, des membres inférieurs décelable ce jour.

-   Sur le plan social : une optimisation des aides au domicile a été convenue avec l'assistante sociale du service (lit médicalisé au RDC, déambulateur, installation d'une rampe d'escaliers), le patient ne souhaitant pas se rendre en SMR pour une rééducation.

-   Sur le plan infectieux : réalisation d'un test PCR COVID19 revenu positif avec un Ct > 33 témoignant d'une infection ancienne

Traitement de sortie

Reprise du traitement habituel SAUF pour l'ELIQUIS relayé par LOVENOX 4000 UI une injection par jour par voie SC

Conclusion

Chutes à répétition dans un contexte de perte d'autonomie progressive dans un contexte de séquelle d'AVC ischémique frontal droit.

Infiltration oedémato-hématique du muscle psoas gauche compliquant la dernière chute.

Relai de l'AOD par HBPM préventive.

Optimisation des aides au domicile.

Signataire : Dr Gerard Moreira tavares.
