Compte rendu d'hospitalisation du service de MEDECINE INTERNE

Madame Castille De oliveira est hospitalisée en hôpital de jour de MEDECINE INTERNE le 5 mai 2025. .

Motif d'hospitalisation

Réévaluation pluridisciplinaire dans le cadre d'un syndrome dépressif sévère résistant, associé à des plaintes cognitives, une ulcération chronique du membre inférieur gauche, et un isolement social croissant.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Antécédents médicaux :

-   Épisode dépressif sévère récurrent, avec hospitalisation en 2022

-   Ulcère chronique de jambe gauche (sur insuffisance veineuse probable)

-   Hypertension artérielle bien contrôlée sous RAMIPRIL

-   Suspicion d'atteinte neurodégénérative débutante (troubles mnésiques fluctuants)

Antécédents chirurgicaux :

-   Appendicectomie dans l'enfance

Antécédents familiaux :

-   Mère décédée d'un cancer du sein à 62 ans

-   Frère avec troubles bipolaires diagnostiqués à l'âge adulte

Allergies :

-   Aucune allergie médicamenteuse connue

Mode de vie

Retraitée, ancienne secrétaire administrative

Divorcée, 3 enfants résidant hors Ile de France

Vit seule en appartement au 3e étage sans ascenseur

Aide-ménagère 2 fois par semaine, pas de curatelle ni tutelle

Autonomie partielle, déplacements à l'extérieur limités, appui sur canne

Pas de tabac ni d'alcool

Vaccinations COVID et grippe à jour

Traitement à l'entrée

ESCITALOPRAM 15 mg 1 cp/j

QUETIAPINE LP 50 mg le soir

PARACETAMOL 1 g si douleurs

RAMIPRIL 5 mg 1 cp/j

COLECALCIFEROL 1 ampoule/mois

Soins locaux avec pansement hydrocellulaire

Histoire de la maladie

Madame De Oliveira a été adressée directement en hospitalisation de jour de médecine interne pour évaluation de son état général, dans un contexte de dégradation progressive sur plusieurs semaines.

Elle rapporte depuis fin février une perte d'énergie, un désintérêt pour les activités habituelles, une hypersomnie, et une perte d'appétit. Elle signale également des oublis répétés et une désorganisation dans ses tâches quotidiennes, associés à une impression de "cerveau vide". Aucune idée suicidaire récente n'est rapportée.

L'ulcère chronique de la jambe gauche, connu depuis plus d'un an, s'est légèrement étendu, sans fièvre ni signes de surinfection évidente. Elle décrit une mauvaise observance des traitements et des soins locaux, par lassitude et découragement.

L'objectif de cette journée d'hospitalisation était de permettre une évaluation pluridisciplinaire (médecine interne, psychiatrie, gériatrie) pour réajustement thérapeutique et mise en place de relais en ville.

Examen clinique

Taille : 162 cm --- Poids : 61 kg --- IMC : 23.3 kg/m²
TA : 128/72 mmHg --- FC : 76 bpm régulière --- SpO₂ : 97 % en air ambiant --- Température : 36.7°C

-   Examen hématologique : pas de fièvre, pas de sueurs nocturnes, pas de syndrome tumoral périphérique

-   Examen ostéoarticulaire : douleurs diffuses aux jambes, pas d'arthrite ni d'œdème articulaire, rachis libre

-   Examen cardiovasculaire : bruits du cœur réguliers, pas de souffle perçu, pas de signes d'insuffisance cardiaque droite ni gauche

-   Examen pulmonaire : auscultation normale, murmure vésiculaire symétrique sans bruit surajouté

-   Examen abdominal : abdomen souple, dépressible indolore, pas de masse ni d'organe palpable

-   Examen dermatologique : ulcère de la jambe gauche, à fond fibrineux, bord inflammatoire, 2 cm, sans signes d'infection active

-   Examen neurologique : vigilance normale, plainte cognitive sans trouble focal ni mnésique évident à l'examen

-   Examen psychiatrique : discours ralenti, affect triste, tendance à l'isolement, désintérêt généralisé, absence d'idées délirantes ou suicidaires exprimées

Examens complémentaires :

Biologie (05/05/2025) :

-   CRP : 6 mg/L

-   Hémoglobine : 12.9 g/dL

-   Albumine : 31 g/L

-   TSH : normale

-   Ionogramme et fonction rénale normaux

Test de l'horloge : désorganisation partielle, suspicion de trouble exécutif

MMSE : 27/30 (plaintes cognitives supérieures aux troubles observés)

Evolution dans le service

La prise en charge a permis une mise au point somatique, une réévaluation psychiatrique et une orientation sociale.

-   Sur le plan psychiatrique : épisode dépressif sévère en phase partiellement résistante, sans symptômes psychotiques actuellement. Poursuite de l'ESCITALOPRAM, adaptation possible vers un IRSN ou thymorégulateur à discuter en consultation spécialisée.

-   Sur le plan cognitif : troubles légers dans le cadre du syndrome dépressif, sans démence constituée, suivi neuropsychologique en consultation recommandé

-   Sur le plan somatique : pas de signe de dénutrition aiguë ni d'infection. Soins de plaie à poursuivre par IDE à domicile, et contention veineuse.

La patiente est retournée à domicile avec une proposition de coordination de soins, incluant suivi psychiatrique rapproché, passage IDE à domicile pour les soins, et soutien social via l'assistante sociale du secteur.

Traitement de sortie

-   ESCITALOPRAM 15 mg : 1 cp/j

-   QUETIAPINE LP 50 mg : 1 cp le soir

-   RAMIPRIL 5 mg : 1 cp le matin

-   PARACETAMOL 1 g : 1 cp si douleur

-   COLECALCIFEROL : 1 ampoule/mois

-   Soins locaux selon protocole IDE

-   Suivi psychologique et psychiatrique à organiser

Conclusion

Madame Castille De Oliveira, 65 ans, a été hospitalisée en hospitalisation de jour de médecine interne le 08/05/2025 pour évaluation multidisciplinaire dans le cadre d'un épisode dépressif sévère résistant associé à une plainte cognitive et un ulcère du membre inférieur gauche d'origine veineuse.

Aucun trouble organique évolutif n'a été identifié. La patiente a pu regagner son domicile avec un plan de soins structuré : poursuite du traitement antidépresseur, relais IDE à domicile pour les soins de plaie, et suivi spécialisé psychiatrique et neuropsychologique à organiser.
