Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie

Monsieur Florian Vasilevski, 29 ans, est hospitalisé dans le service de Pneumologie du 15/05/25 au 26/05/25

Motif d'hospitalisation

Altération de l'état - toux chronique

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Appendicectomie à l'âge de 6 ans

Trouble bipolaire, anxiodépressif.

Pas d'antécédents familiaux

Pas d'allergie connue

Mode de vie

Autonome. Peu actif. Au chomage. Isolement social et précarité.

Consommation d'héroine, tabac, alcool : 3 bières par jour.

Originaire de Serbie, y retourne fréquemment.

Traitement à l'entrée

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Histoire de la maladie

Patient venu en consultation de pneumologie le 15/05 pour toux chronique depuis 1 mois, avec perte d'appétit.

Examen clinique :

Tension artérielle 12/6 mmHg, fréquence cardiaque 120 bpm, hypotherme 35°, frissons, saturation 90% en air ambiant, discrète marbrures

G15, orienté dans le temps et l'espace, pas de signe de focalisation

Cachectique

Dyspnée de repos, encombrement bronchique majeur, toux et expectorations sales. Pas de signe de thrombose veineuse profonde

Bruit du coeur irrégulier, rapide, pas de souffle audible, pas de signe d'insuffisance cardiaque droite ou gauche

Abdomen souple dépressible indolore, pas de nausées ou de vomissements, pas de diarrhée.

Au vu de la situation clinique, hospitalisation directe dans le service de pneumologie.

Examens complémentaires :

Biologique : Hémoglobine 10,2 g/dL, globules blancs 20 G/L, polynucléaires neutrophiles à 15 G/L. CRP 250

Cholestase prédominant en GGT témoignant.

Albumine 20, préalbumine 100

Créatinine à 100 umol/L, urée 10 umol/L

Radiographie pulmonaire : doute sur opacité lobe supérieur gauche

Complément d'imagerie avec scanner thoracique sans injection : masse nécrotique du lobe supérieur gauche compatible avec un abcès pulmonaire

ECG : fibrillation atriale, rapide, pas de trouble de la repolarisation.

Gazométrie réalisé en air ambiant pas d'hypercapnie, hypoxémie à 60 mmHg

Evolution dans le service

Insuffisance respiratoire aigue sur découverte d'un abcès pulmonaire dans un contexte de dénutrition sévère

Sur le plan cardio-respiratoire :

Recherche BK réalisé au vu des allers retour en Serbie - Réalisation de 3 BK crachats revenus négatifs.

Mise en place d'une antibiothérapie à large spectre par TAZOCILLINE 4G 3 fois par jour

Réalisation d'un ECBC retrouvant un streptocoque pyogenes , poursuite de l'antibiothérapie par AUGMENTIN et AMOXICILLINE 1 G 3 fois par jour.

Contrôle radiographique en amélioration, retour normothermie

Retour à un rythme sinusal, sans thérapeutique instauré, probable fibrillation atriale sur contexte infectieux

Sérologie VIH : négative

Bonne évolution clinique, avec diminution de la toux et des expectorations sous antibiothérapie bien conduite

Sur le plan rénal :

Amélioration de la fonction rénale avec hydratation par 1L de NaCl

Sur le plan nutritionnel :

Mise en place de complements nutritionnel oraux, sans nette amélioration des critères de dénutrition mais refus du patient de la pose de sonde naso gastrique

Sur le plan addictologie :

Refus du patient d'avoir un suivi

Refuse sevrage tabagique

Traitement de sortie

Augmentin - amoxicilline 1 g 3 fois par jour durée totale 6 semaines

CNO 2 fois par jour

Conclusion

Patient de 29 ans, toxicomanie, tabagisme, alcoolisme hospitalisé pour toux et altération de l'état général

Découverte d'un abcès pulmonaire du lobe supérieur gauche sur une infection à Streptocoque

Bonne évolution sous antibiothérapie à poursuivre pour une durée totale de 6 semaines

Consultation pneumologique dans 1 mois avec scanner thoracique de controle

Signataire : Dr Mohamed Descharles.
