Compte rendu de consultation de Gynécologie

Le 27/10/2023

Consultation pour la prise en charge d'une masse annexielle gauche de 9 cm O-RADS de type mucineux, chez une patiente de 77 ans.

Antécédents :

Médicaux :

- AVC ischémique sylvien gauche en juillet 2021 : cause cardio-embolique devant un volumineux caillot de la carotide commune droite traité par ELIQUIS. Hémiparésie droite séquellaire.

- Pyélonéphrite sur macro calcul en 2021.

- Hernie hiatale découverte fortuitement sur le scanner.

Chirurgicaux :

- Néphrectomie gauche en novembre 2021 (laparoconvertie).

Gynécologique-obstétricaux :

- G3P3 : trois accouchements voie basse eutocique en 1981, 1982 et 1985. Allaitement artificiel.

- Ménarche à l'âge de 13 ans.

- Ménopausée à l'âge de 56 ans, pas de THS.

- Mammographie régulière dont la dernière il y a 2 ans.

Familiaux : aucun.

Allergie : médicament dont elle ne se souvient plus.

Tabagisme : aucun

Alcool : aucun

Stupéfiants : aucun

Activité physique : marche régulière

Mode de vie :

Retraitée, ancienne aide-ménagère pour des personnes âgées.

Veuve, actuellement en couple.

Enfants habitant loin mais en contact

Histoire de la maladie :

Patiente adressée par son médecin traitant devant la découverte en échographie d'une masse ovarienne dans le cadre d'un bilan d'une perturbation du bilan hépatique.

IRM pelvienne :

Kyste annexiel gauche évoquant un kyste mucineux de 9 cm sans caractère suspect, classé O-RADS 3.

Examen clinique :

PS = 0, poids = 74 kg, taille = 176 cm, IMC = 24

Pas d'altération de l'état général.

Pas de métrorragie.

Pas de douleur pelvienne.

Pas d'augmentation du diamètre abdominal.

Pas de trouble du transit.

Auscultation pulmonaire libre et symétrique.

Pas d'adénopathie cervicale et sus-claviculaire.

Examen sénologique T0 N0.

Abdomen souple, dépressible et indolore.

Spéculum : col d'aspect sain, pas de lésion visible.

Toucher vaginal : pas de masse palpée, pas de douleur provoquée.

Pas d'adénopathie inguinale.

Pas d'œdème des membres inférieurs.

Examen complémentaire :

Bilan biologique du 14 novembre 2023 :

Hémoglobine = 15,9 g/dl, leucocytes = 7 giga/L, plaquettes = 250 giga/L

Ionogramme sanguin normal, créatinine = 73 µmol/l, calcium corrigé = 2,42 mmol/L

Albumine = 45

Bilan hépatique strictement normal en dehors de gamma-GT augmentés à 157 et phosphatases alcalines augmentées à 89.

Marqueurs tumoraux normaux avec CA 125 = 13, CA 19-9 = 18 et ACE = 4.

Je confirme l'indication opératoire d'une annexectomie bilatérale par voie cœlioscopique avec analyse extemporanée en peropératoire.

En cas de lésion bénigne, l'intervention comportera simplement une annexectomie bilatérale.

En cas de lésion borderline, réalisation d'une hystérectomie totale, omentectomie, appendicectomie, biopsies péritonéales multiples et cytologie péritonéale.

Nous fixons la date d'intervention au 4 décembre 2023.

Celle-ci sera réalisée sous anesthésie générale par cœlioscopie.

Une anticoagulation pendant 28 jours sera prescrite pendant l'hospitalisation.

Dr Kiril Mbayo.
