Compte rendu d'hospitalisation

Service de NEUROLOGIE

Monsieur Iose Negre, 60 ans, est hospitalisé dans le service de NEUROLOGIE du 18/11/2024 au 25/11/2024.

Motif d'hospitalisation

Déficit de l'hémicorps gauche

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Médicaux :

Pas de suivi médical, pas d'antécédent connus

Chirurgicaux :

Aucun

Allergies :

Aucune

Familiaux :

Aucun connus

Mode de vie (toxiques, profession, autres - par exemple activité physique, nombre de gestités et parités chez les femmes, situation sociale)

Ancien maçon retraité, vit seul. Tabagisme actif environ 50 PA, OH quotidien.

mRS 0 pré AVC.

Traitement à l'entrée

Aucun

Histoire de la maladie

Patient de 60 ans qui se rend à son bar tabac habituel le 18 novembre à 9h avec présence d'une franche paralysie faciale gauche avec dysarthrie et bras gauche tombant. Les pompiers sont contactés rapidement et le patient transféré au CHU de Montpellier pour suspicion d'AVC. Dernière fois vu bien la veille au matin. Il est habillé avec des habits de ville, le patient est cependant négligeant de son déficit.

Arrivée à 9h45, NIHSS aux urgences à 11 avec déficit moteur et sensitif, tableau de négligence. L'IRM cérébrale montre une ischémie sylvienne droit superficielle et profonde éparse non visible en FLAIR, avec aspect d'occlusion en M1 droit, pas de thrombus en SWI.

Le patient est fibrinolysé puis transféré en salle de thrombectomie.

Bonne recanalisation après le premier passage avec un aspect de sténose résiduelle sur athérome intracrânien avec risque de réocclusion précoce. Il est décidé de la pose d'un stent au niveau cérébral moyen droit sous Cangrelor. Transfert en UNV pour suite la prise en charge.

Examen clinique aux urgences :

NIHSS à 11

Paralysie faciale centrale gauche franche avec dysarthrie modérée (2+1)

Pas d'HLH mais les yeux sont spontanéments déviés vers la droite, réductible (0+1)

Hypoesthésie hémicorporelle gauche franche avec négligence spatiale visuelle et corporelle avec hémiasomatognosie gauche (2+2)

Chute au barré dans les 10 secondes, mingazzini tenu les 5 secondes mais chute (2+1)

Ordres simples sont réalisés, mois et âge sont donnés, pas d'aphasie.

TA : 180/89 mmHg, apyrétique, saturation à 98%

Examens complémentaires :

Angio TSA 19/11 : Athérome des TSA principalement calcifié sans sténose significative. Le stent intra cranien est perméable. Pas de transformation hémorragique.

Scope 48h : RSR

ETT 20/11 : Séquelle d'infarctus latéral droit. FEVG préservée à 50-55% en SBP

Biologie : Cholestase hépatique prédominant sur les GGT, TP à 89%, carence en vitamine D à 18 ng/mL, 13.2 g/dl d'hémoglobine. Hb1ac à 6.6%. LDL 2.1 g/L, TG 1.5 g/L.

ECG : onde T négative en V4V5V6, RSR. Pas de sus ST.

Evolution dans le service

Sur le plan neurologique :

Récupération partielle de l'état clinique avec à la sortie : NIHSS à 6

Hémiparésie gauche (1+1+1) avec hypoesthésie modérée (+1). Négligence visuelle et spatiale persistante (2), pas d'HLH régression des troubles oculomoteurs.

Le reste de l'examen général est normal.

L'étiologie retenue est l'athérome intra crânien.

Sur le plan thérapeutique :

Indication à une double anti agrégation plaquettaire pendant 6 mois puis relai par Kardegic seul vu la pose du stent intracrânien.

Début de statine pour un objectif de LDL < 0.55 g/L vu l'atteinte cardiaque associée.

Introduction d'un bétabloquant.

Introduction d'une bi thérapie anti hypertensive pour un objectif < 140/90mmHg.

Introduction de patch nicotinique devant des syndromes de manque du patient.

Supplémentation en vitamine D, B1 et B6. Pas de délirium tremens pendant le séjour.

Le patient est initialement sondé sur RAU, puis retirée avec instauration de tamsulosine.

Traitement de sortie

Tamsulosine 0.4mg LP un par jour

Kardegic 75mg un par jour au long cours

Brilique 90mg matin et soir pendant 6 mois

Tahor 80mg un le soir

Perindopril indapamide 4/1.25mg un par jour

PrinciB un par jour

Bisoprolol 2.5mg un par jour

ZYMAD 50 000ui une ampoule par semaine pendant 1 mois puis 1 / mois

Conclusion

Infarctus cérébral sylvien droit sur occlusion liée à une sténose intracrânienne chronique.

Traitement par fibrinolyse et thrombectomie avec pose d'un stent intracranien.

Indication à une double anti agrégation plaquettaire.

Indication théorique à un séjour en rééducation avec refus du patient, NIHSS de sortie à 6, mRS 3.

Contre indication à la conduite automobile jusqu'à consultation avec médecin agrée.

Signataire : Dr Herve Chaline.
