Compte rendu d'hospitalisation

Service de Médecine interne

Monsieur Pierre Hoeh, 79 ans, est hospitalisé dans le service de Médecine interne du au 13/10 20/10

Motif d'hospitalisation traumatisme crânien sur chute sans perte de connaissance

Antécédents médicaux chirurgicaux

Maladie de Parkinson traitée par dopamine depuis 2016, suivie par le docteur moment,

BPCO post-tabagique

Infection urinaire à répétition sur reflux vésico-urétéral sans prise en charge chirurgicale

Cholécystectomie

Pas d'allergie déclarée

Mode de vie : ancien soudeur, retraité, veuf, deux enfants proches, sort de son domicile avec canne, aide au domicile passage infirmier, portage de repas,

Traitement d'entrée

Lévodopa matin midi soir

Relvar une pulvérisation matin

Tamsulosine le soir

Zopiclone 7,5 mg au coucher

Kardégic 75 mg midi

Histoire de la maladie

Troubles de la marche anciens depuis de nombreuses années aggravés depuis la modification du traitement par dopamine post consultation de neurologie le 13/09,

Le patient est décrit comme ralenti sur le plan moteur et cognitif par ses infirmières,

Chute dans la nuit du 13 au 14/10 à son domicile avec déclenchement de la téléalarme,

Chute a priori mécanique en voulant se lever pour aller aux toilettes, sans perte de connaissance

Le patient est adressé aux urgences

À son arrivée aux urgences,

Ralenti, confus, Glasgow 14 sans déficit moteur

Normotendu apyrétique glycémie normale

Reste de l'examen sans particularité hormis un syndrome extrapyramidal marqué au membre supérieur gauche

Biologie sans particularité

ECG bloc de branche droit sinusal sans trouble de repolarisation

Scanner crânien hématome sous-dural droit sans effet compressif sans déviation de la ligne médiane leucopathie vasculaire marquée

Avis neurochirurgical pas de prise en charge spécifique hospitalisation en médecine pour surveillance

Examen clinique

Taille déclarée : 1,71 m

Poids : 75 kg stable

TA : 12/8

Pas d'anorexie, pas d'asthénie,

Bruits du cœur réguliers sans souffle surajouté, pas de signe d'insuffisance cardiaque, pouls distaux perçus, absence de souffle sur les axes vasculaires

Auscultation pulmonaire claire, toux et crachats chroniques sans hémoptysie sans expectorations verdâtres

Absence de dyspnée

Abdomen souple dépressible indolore absence de trouble du transit, absence de nausée ou de vomissement

Pas de signe fonctionnel urinaire,

Kératose actinique du cuir chevelu

Syndrome extrapyramidal avec roue dentée, rigidité membre supérieur gauche, marche à petits pas

Désorientation spatiotemporelle, pas de déficit moteur pupilles symétriques

Évolution dans le service

Le bilan de chute réalisé

-- Absence d'hypotension orthostatique

-- Absence de franc facteur iatrogénique hormis le zopiclone qui est suspendu

-- Examen cardiopulmonaire et ECG sans particularité

-- Absence de trouble ionique biologique

-- Facteur précipitant la chute la modification thérapeutique, la neurologue le docteur Moment est contacté avec proposition de fraction de la prise de dopamine, permettant une amélioration neurologique

-- Concernant la confusion, Identification d'un globe urinaire avec sondage entre le 14/10 et le 16/10 reprise de miction spontanée à l'ablation de la sonde

Surveillance neurologique hématome sous-dural droit

Avis neurochirurgical pas de nécessité d'imagerie de contrôle en l'absence d'évolution des symptômes

Suspension du Kardégic sans motif retrouvé dans les antécédents médicaux et interrogatoire du médecin traitant

L'amélioration permet un retour à domicile à partir du 20/10

Traitement de sortie inchangé hormis suspension zopiclone et Kardégic

Conclusion chute au domicile avec traumatisme crânien ayant pour conséquence un hématome sous-dural droit justifiant d'une surveillance hospitalière sans prise en charge complémentaire après avis neurochirurgical.

Suspension du Kardégic devant les conséquences hémorragiques et l'absence d'antécédent justifiant sa poursuite au long cours.

Signataire : Dr Jean Hograindleur.
