Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie viscérale

Monsieur Benoit Artal, 69 ans, est hospitalisé dans le service de Chirurgie viscérale du 20/03/2025 au 21/03/2025 .

Motif d'hospitalisation

Cholécystite aigüe Tokyo I

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

-Médicaux : hypertension artérielle, hypercholestérolémie, syndrome d'apnée du sommeil.

-Chirurgicaux : appendicectomie par McBurney.

-Allergies : PARACETAMOL.

Mode de vie

-Retraité, ancien gardien de nuit dans un magasin de jouets.

-5 paquets-année, tabagisme sevré.

-1 verre de whisky par semaine.

Traitement à l'entrée

-LERCANIDIPINE

-SIMVASTATINE

-ESOMEPRAZOLE

Histoire de la maladie

-Douleurs en épigastre puis hypochondre droit apparues depuis 48H, avec vomissements et fièvre au domicile.

-Consultation aux urgences.

Examen clinique : c

-Constantes : tension artérielle 13/6, fréquence cardiaque 65 BPM, saturation 99%, température 38°C.

-Examen physique : nausées avec vomissements, pas de trouble du transit. Défense en hypochondre droit avec signe de Murphy positif, reste des quadrants souple et indolore.

Examens complémentaires :

-Biologie : pas de trouble ionique, pas d'insuffisance rénale, CRP 45 mg/L, leucocytes 14 G/L, hémoglobine 137 g/L, bilirubine 11 ASAT 23.

-Scanner : cholécystite aigüe lithiasique avec calcul enclavé dans l'infundibulum, infiltration de la graisse périvésiculaire. Pas de dilatation des voies biliaires, pas de calcul visible dans la voie biliaire principale, pas d'abcès hépatique, pas de cholécystite gangréneuse.

Evolution dans le service

-   Intervention le 20/03/2025 (Dr Jacques Soriano) : cholécystectomie par coelioscopie. Pas de drainage.

-   Suites simples.

-   Amendement des douleurs en postopératoire. Pas de fièvre.

-   Bilan biologique dans les normes attendues en postopératoire : CRP 50 mg/L et bilan hépatique sans anomalie à J1.

-   Devant la bonne évolution clinicobiologique, retour à domicile le 21/03/2025.

-   Le patient reverra le Dr Jacques Soriano en consultation de suivi le 02/05/2025 avec une biologie de réévaluation.

-   Nettoyage des cicatrices à l'eau et au savon, protection solaire pendant un an.

-   Pas de port de charges lourdes pendant un mois.

Traitement de sortie

-ACUPAN : 1 comprimé x 3 par jour si douleurs 2 boîtes

-SPASFON : 1 comprimé x 3 par jour si douleurs 2 boîtes

-Reprise du traitement habituel

Conclusion

Cholécystectomie par coelioscopie en urgence pour cholécystite aigüe Tokyo I. Suites simples, retour à domicile le 21/03/2025.

Signataire : Dr Jacques Soriano.
