Compte rendu d'hospitalisation

Service de Maladies infectieuses

Chère consoeur, cher confrère,

Votre patiente Madame Yvonne Ollive, 40 ans, a été hospitalisée dans le service de Maladies infectieuses du 01/09/2025 au 18/09/2025.

Motif d'hospitalisation : Pneumopathie hypoxémiante et altération de l'état général.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

-   Anorexie mentale à l'adolescence, scarifications (2000)

-   G2P1

-   Allergie : aucune

-   Antécédents familiaux : cancer du sein chez sa mère

Mode de vie

Femme de 40 ans, célibataire, mère d'un fils de 20 ans. Vit seule à Nîmes. Profession : ATSEM en école primaire. Suivi médical erratique

Consommation tabagique : oui (20 PA, 10 cigarettes/jour) ; consommation éthylique : 1 bière/jour

Rapports sexuels à risque : rapports non protégés par le passé

Matériel étranger : aucun

Voyages à l'étranger : Vietnam (2022)

Contact avec des animaux : 1 chien

Statut vaccinal : inconnu

Traitement à l'entrée : aucun

Histoire de la maladie

Patiente consultant son médecin traitant le 1er septembre pour fièvre, dyspnée à la parole et altération de l'état général

A l'examen clinique, désaturation à 85% en AA, foyer de crépitants en base gauche, amaigrissement de 6 kgs en 1 an.

Le médecin traitant contacte le SAMU qui transfère la patiente aux urgences de notre hôpital.

A l'arrivée au SAU, patiente fébrile à 38,7°C, oxygénorequérante à 4L/min (saturation 95%, FR 22/min), la radiographie thoracique retrouve un aspect de PFLA du lobe inférieur gauche.

Une antibiothérapie probabiliste par CEFTRIAXONE + SPIRAMYCINE est mise en place, associée à des précautions gouttelettes. La patiente est hospitalisée dans le service de soins intensifs de maladies infectieuses pour la suite de sa prise en charge.

Examen clinique :

TA 112/48 mmHg, FC 105 bpm, température 38,5°C, Sat 95% sous O2 3L/min aux lunettes, FR 22/min, dyspnéique à la parole, GCS 15, patiente orientée dans le temps et l'espace

Poids d'entrée 54 kgs pour une taille de 1m70 (IMC 18,7). AEG avec asthénie, anorexie, amaigrissement involontaire de 6 kgs en 1 an (poids habituel 60 kgs)

Pas de signes fonctionnels cardiologique. Auscultation cardiaque : bruits du coeur réguliers, pas de souffle cardiaque, pas de signe d'insuffisance cardiaque droite ou gauche. Mollets souples indolores sans oedeme des membres inférieurs

Douleur basithoracique gauche augmentée à l'inspiration, toux peu productive de crachats marrons ; auscultation pulmonaire : foyer de crépitants en base gauche jusqu'à mi-champ

Abdomen souple dépressible indolore, pas de trouble du transit, pas de diarrhée, pas de défense, pas de contracture. Pas d'hépatomégalie ni de splénoméglaie. Pas de signe d'hépatopathie chronique.

Pas de signes fonctionnels urinaires

Examen gynécologique non réalisé

Aires ganglionnaires : micropolyadénopathie centimétrique en territoires cervical, axillaire et inguinal

Pas d'éruption cutanée, pas de lésion suspecte de Kaposi. Au plan muqueux, aspect de candidose oropharyngée

Au plan articulaire, pas d'arthrite, pas de douleur à la pression des épineuses rachidiennes

Au plan neurologique, examen neurologique normal, pas de déficit sensiti moteur focal, pas de syndrome pyramidal, pas de céphalée, pas de syndrome méningé, pas de trouble des paires crâniennes

ECG d'entrée : rythme régulier sinusal, normoaxé, pas de trouble de conduction ni de la repolarisation. QTc normal à 340 ms.

Examens complémentaires :

-   Biologie :

    -   Hb 12,4 g/dL, leucocytes 14 G/L, PNN 12 G/L, lymphocytes 0,8 G/L, plaquettes 202 G/L ; bilan d'hémostase normal

    -   Na 138, K 3,9, urée 4,2 mmol/L, créatinine 52 µmol/L (DFG 107 mL/min), TGO 2N, TGP 1,5N, PAL 2N, GGT 2N, bilirubine totale 18 µmol/L, LDH normales

    -   Hypoalbuminémie 31 g/L, préalbumine abaissée à 0,15 g/L

    -   Calcium 2,24 mmol/L, phosphorémie 0,89 mmol/L, magnésémie 0,76 mmol/L

    -   Carence en vitamine B9 ; dosage de B12 normal ; ferritinémie 214 µg/L

    -   EPP : hypergammaglobulinémie à 20 g/L, polyclonale

    -   B-HCG négatives

    -   Absence de protéinurie

-   Microbiologie :

    -   Hémocultures d'entrée (01/09) : positives à Streptococcus pneumoniae (sensible AMOXICILLINE CMI=0,125, CEPHALOSPORINES, CLINDAMYCINE)

    -   ECBC (01/09) : positif à S. pneumoniae (même antibiogramme)

    -   Antigénurie légionellose négative

    -   Antigénurie pneumocoque positive

    -   1eres hémocultures négatives le 03/09

    -   PCR triplex nasopharyngée (01/09) négative Grippe/VRS/Covid-19

    -   Sérologie VIH positive, confirmée sur 2e prélèvement le 03/09

-   Bilan de découverte d'infection à VIH-1 :

    -   Charge virale sanguine positive à 5,5 log copies/mL de VIH-1, sous-type CRF02-AG ; génotypage viral en cours

    -   Lymphocytes T CD4 à 280/mm3 (20%)

    -   Recherche de HLA-B*57 01 en cours

    -   PCR Pneumocystis sur expectoration : négative

    -   BK crachats x3 : PCR M. tuberculosis négative, absence de BAAR en examen direct, culture en cours

    -   Quantiferon négatif

    -   PCR CMV sanguine négative

    -   Sérologie VHB : Ag HBs négatifs, Ac anti-HBs positifs à 12 mUI/mL, Ac anti-HBc négatifs

    -   Sérologie VHC négative

    -   Sérologie VHA positive en IgG

    -   Sérologie syphilis négative

    -   PCR Gonocoque et Chlamydia sur 1er jet urinaire, écouvillon vaginal et écouvillon oropharyngé : négatives

    -   Sérologie toxoplasmose : positive en IgG

    -   Antigénémie cryptocoque : négative

-   Radiographie de thorax de face (01/09) : foyer de PFLA du lobe inférieur gauche avec bronchogramme aérique et épanchement pleural gauche léger (comblement du cul-de sac pleural)

-   TDM TAP injecté (05/09) : foyer de pneumopathie du lobe inférieur gauche avec épanchement pleural gauche léger associé d'aspect réactionnel. Pas de lésion parenchymateuse pulmonaire suspecte. Pas d'épaississement pleural évocateur de pleurésie purulente. Absence d'excavation pulmonaire évocatrice de tuberculose. Foie et rate de taille normale. Absence d'adénopathies ou de lésions suspectes aux étages thoracique et abdomino-pelvien.

Evolution dans le service

1.  Sur le plan infectiologique

Patiente de 40 ans hospitalisée pour une détresse respiratoire aiguë fébrile sur PFLA du lobaire inférieur gauche à Pneumocoque, faisant découvrir une infection à VIH-1. Il existe un épanchement pleural gauche léger réactionnel, qui a été surveillé par échographies pleurales, stable et sans argument pour une pleurésie purulente.

L'antibiothérapie probabiliste par CEFTRIAXONE 1g/j IV est poursuivie (arrêt de la SPIRAMYCINE le 02/09), puis relayée le 04/09 par AMOXICILLINE 1gx3/jour PO pour totaliser 10 jours d'antibiothérapie. L'évolution est favorable avec apyrexie dès le 03/09, sevrage de l'oxygène le 05/09.

Il s'y associe également une candidose oropharyngée, traitée par FLUCONAZOLE 100 mg/jour pendant 7 jours (achevé le 10/09).

L'infection à VIH-1 a été annoncée à la patiente le 04/09. Il lui a été exposé le caractère chronique de l'infection, l'immunodéficience qu'elle entraîne, et la nécessité de prendre un traitement antirétroviral à vie. Mme O. a été revue par la suite régulièrement en hospitalisation par notre IDE d'éducation thérapeutique Mme F.

Dans l'attente du génotypage, un traitement antirétroviral par BIKTARVY 1 cp/jour a été débuté le 06/09. Celui-ci est pour le moment bien toléré.

Sur le plan social, une demande de Prise en charge à 100% en ALD a été effectuée auprès de la CPAM.

Nous prévoyons de revoir Mme O. rapidement en consultation de suivi (rdv le 30/09 à 14h30), et nous programmons une HDJ pour réaliser un bilan gynécologique et la mise à jour des vaccins (rappel dTP-Ca, vaccination anti-pneumocoque PREVENAR 20 à distance de la pneumopathie à Pneumocoque, vaccination anti-zona par SHINGRIX).

2.  Sur le plan général

Etat de dénutrition protéino-énergétique modéré, avec amaigrissement de 6 kgs par rapport au poids habituel, hypoalbuminémie à 31 g/L, pré-albumine à 0,15 g/L. Un avis est pris auprès de la diététicienne du service, préconisant la mise en place de CNO (CLINUTREN goût orange 2/jour pendant 1 mois), enrichissement de l'alimentation en protéines, et surveillance rapprochée du poids. Identification d'une carence en folates associée, supplémentée par SPECIAFOLDINE pendant 1 mois. Absence de survenue de syndrome de renutrition inappropriée en hospitalisation sous supplémentation transitoire par PHOSPHONEUROS et DIFFUK. Le poids de sortie est de 55 kgs.

Réautonomisation progressive en hospitalisation avec l'aide du kinésithérapeute du service.

Sevrage du tabac en hospitalisation, avec mise en place de substitution nicotinique par NICOPATCH. Nous avons fourni à la patiente les coordonnées de Tabac Info Service et ainsi que du service de tabacologie de l'hôpital, afin de poursuivre un suivi.

Mme O. a également bénéficié d'un soutien auprès de la psychologue de notre service en hospitalisation suite à l'annonce de l'infection à VIH. Un suivi psychologique en externe sera poursuivi lors de ses venues en consultations de suivi.

Mme O. regagne son domicile le 18/09/2025.

Traitement de sortie

-   BIKTARVY 50/200/25 mg : 1 cp/jour le soir

-   PARACETAMOL 1g si besoin, maximum x3/jour

-   CLINUTREN goût orange : 2/jour

-   SPECIAFOLDINE 5 mg : 1 cp/jour

-   NICOPATCH 21 mg : 1 patch transdermique/24h

Conclusion

-   Pneumopathie franche lobaire aiguë du LIG, hypoxémiante, à Pneumocoque, avec bactériémie associée, faisant découvrir une infection à VIH-1 (CD4 = 280/mm3, 20%). Evolution favorable sous antibiothérapie par CEFTRIAXONE IV relayée par AMOXICILLINE PO pour un total de 10 jours.

-   Annonce de l'infection à VIH réalisée à la patiente. Génotypage en cours. Mise en place d'un traitement antirétroviral par BIKTARVY. Inclusion dans un programme d'éducation thérapeutique. Demande de PEC en ALD 100% effectuée. RDV de consultation de suivi SMIT prévu le 30/09 à 14h30 avec le Dr MURATA

-   Candidose oropharyngée traitée par FLUCONAZOLE pendant 7 jours

-   Etat de dénutrition protéino-énergétique et carence en folates, mise en place de CNO et supplémentation vitaminique

-   Vaccinations dTP-Ca, Pneumocoque et Zona à prévoir (pour l'instant différées en attendant la restauration immunitaire)

Signataire : Dr Naïcha Murata.
