Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne

Madame Lucienne Uzu, 61 ans, est hospitalisée dans le service de Médecine interne du 30/04 au 08/05/2025.

Motif d'hospitalisation

Dyspnée associée à une toux sèche.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Antécédents médicaux :

-   HTA depuis l'âge de 40 ans compliquée secondairement d'une IRC terminale avec réalisation de 3 séances de HDI depuis 3 mois sur QUINTON jugulaire droit

-   Dyslipidémie

-   Lombalgies chroniques

-   TVP fémorale du MI gauche en 2023 sans cause retrouvée

Antécédents chirurgicaux :

-   Appendicectomie à l'âge de 19 ans

Antécédents gynéco-obstétricaux :

-   G2P2 2 AVB

-   Hystérectomie totale à 48 ans sur utérus fibromateux

-   Ménopause à l'âge de 51 ans avec THS pendant 2 ans

-   Mammographies faites régulièrement

Antécédents familiaux :

-   mère décédée à l'âge de 72 ans d'un AVC ischémique

-   père décédé d'un IDM à 66 ans

-   une soeur de 65 ans diabétique de type 2 non insulinodépendante

Mode de vie

Mariée, vit au domicile (une maison plain pied) avec son mari.

2 fils âgés de 35 et 33 ans en bonne santé.

Comptable de profession, en invalidité.

Pas d'intoxication éthylo-tabagique.

Autonome pour les AVQ.

Traitement à l'entrée

TAHOR 20 mg

LERCAN 10 mg

ARANESP 60 µg une injection par voie SC par semaine

BISOPROLOL 5 mg le matin

ZYMAD 80 000 UI une ampoule par mois

CALCIDOSE 2 sachets par jour

Histoire de la maladie

Madame UZU patiente de 61 ans décrit l'apparition brutale 29/04 à la fin d'une séance de dialyse d'une dyspnée au moindre effort avec douleur latéro-thoracique droite majorée à l'inspiration profonde. Elle rapporte également une toux sèche sans hémoptysie, pas de fièvre, cependant une douleur au niveau du mollet droit.

Elle est admise dans le service à la demande de son médecin traitant pour bilan d'une dyspnée et douleur thoracique d'apparition brutale.

Examen clinique :

TA 128/76 mmHg FC 102 BPM FR 24/min SpO2 89% en AA ; T° 36,8°C

Auscultation cardio pulmonaire claire

Pas de turgescence jugulaire

MV diminué à droite sans râle

Abdomen souple dépressible indolore, pas de nausées, pas de vomissements, pas de troubles du transit

Pas de SFU

Discèret oedème du mollet droit avec chaleur locale, pouls périphériques perçus, pas de cordon induré

G15 bien orientée consciente, pas de signe de focalisation

Examens complémentaires :

Bilan biologique à l'entrée : Créatinine à 740 µmol/l, urée à 34 mmol/l, TP 72%, TCA normal, plaquettes à 160000/mm3, Hb à 11 g/dl, VGM 92 fl. DDimères à 4724 ng/ml, troponine normale, BNP 310 pg/ml, pas de troubles électrolytiques, bilan hépatique normal non perturbé.

GDS : pH à 7,46 pO2 65 mmHg pCO2 33 mmHg Lactate 1,6 mmol/l en faveur d'un effet shunt

ECG : tachycardie sinusale, pas d'aspect S1Q3, pas de trouble de la repolarisation

Angio-TDM thoracique : thrombi dans les artères pulmonaires lobaires et segmentaires bilatérales, pas de coeur pulmonaire.

Echo doppler veineux des MI : thrombose poplitée et jambières droites

Echographie cardiaque transthoracique : FEVG normale, légère dilatation du VD sans retentissement droit sévère.

Evolution dans le service

-   Sur le plan étiologique : l'écho-doppler veineux des MI complété par l'angio-TDM thorarcique a permis d'objectiver une TVP poplitée et jambières droites associée à une EP proximale bilatérale. Un bilan de thrombophilie a été réalisé pendant l'hospitalisation. Un TEP scanner a été demandé dans le cadre de recherche de néoplasie.

-   Sur le plan thérapeutique : introduction dans un premier temps d'une anticoagulation curative par HNF IV avec surveillance biquotidienne du TCA relayée ensuite par voie SC, ajustée selon les séances de dialyse. Cette anticoagulation curative sera à poursuivre indéfiniment devant la récidive d'une MTEV sans cause évidente retrouvée.

Traitement de sortie

LERCAN 10 mg le matin

BISOPROLOL 5 mg le matin

SEVELAMER 800 mg matin midi et soir

ARANESP 60 µg une fois par semaine

PARACETAMOL 1 g toutes les 6 heures si douleurs

CALCIPARINE 7000 UI matin et soir par voie SC par jour (à réaliser après chaque séance de dialyse)

Conclusion

EP proximale bilatérale associée à une TVP poplitée et jambières droites sans cause retrouvée à ce stade.

Éducation thérapeutique à l'observance du traitement anticoagulant.

Surveillance des plaquettes 2 fois par semaine pendant 1 mois.

Echo doppler veineux de contrôle dans 6 semaines.

Consultation de suivi en néphrologie dans 1 mois pour ajustement du traitement.

Signataire : Dr Micheline Armando makuala.
