Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie

Monsieur Hubert Stadler, 68 ans, est hospitalisé dans le service de Pneumologie du 12 au 18 juin 2025 .

Motif d'hospitalisation : Dyspnée

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

-   Exogénose chronique avec stéatose hépatique sans cirrhose

-   Lobectomie lobaire supérieure droite en 2019 sur adénocarcinome broncho - pulmonaire

-   Syndrome anxio-dépressif

-   BPCO emphysémateuse stade II sous bithérapie

-   Hypertrophie bénigne de prostate

-   Hypercholestérolémie

Mode de vie

Retraité, travaillait comme restaurateur, pas d'exposition professionnelle

Tabagisme actif estimé 30 PA, consommation 6 bières et 2 whisky par jour

Vit seul à domicile, pas d'enfant, passage IDE 1 fois par semaine pour préparation du pilulier

Traitement à l'entrée

-   SPIRIVA 1 inhalation par jour

-   BRONCHODUAL si besoin

-   TAHOR 40 mg soir

-   NORSET 30 mg le soir

-   SERESTA 10 mg matin midi et soir

-   TAMSULOSINE 0,4 mg matin

Histoire de la maladie

Patient de 68 ans, BPCO et exogénose connue, ayant présenté le 11 juin au soir une chute dans un contexte d'alcoolisation aiguë avec au décours, douleurs basi thoracique droite et dyspnée. Il est adressé aux urgences dans ce contexte après appel des pompiers.

Examen clinique :

Constantes : TA 147/82 mmHg, Sat 96% sous 3L, FR 20/min, T°36,8°C, FC 115 bpm

Sur le plan hémodynamique : stable, tachycardie régulières, pas de signe d'hypoperfusion

Sur le plan respiratoire : polypnéique, MV aboli à droite, léger tirage intercostal, pas de toux, douleurs basi thoracique droite

Sur le plan abdominal : abdomen souple dépressible et indolore, pas de signes fonctionnels urinaires

Sur le plan neurologique : pupilles symétriques et réactives, pas d'anomalie des paires crâniennes, pas de signe de focalisation, GCS 14 dans un contexte d'alcoolisation aiguë

Examens complémentaires :

Le bilan biologique montre un ionogramme, fonction rénale et bilan hépatique normaux. CRP 12 mg/L, bilan de coagulation normal.

La radiographie thoracique retrouve une fracture des côtes de K4 à K7 à droite avec un épanchement pleural de grande abondance, pas de pneumothorax.

Le scanner cérébral ne retrouve pas de saignement intracrânien.

Au vu de la mauvaise tolérance respiratoire avec insuffisance respiratoire aiguë, un drain thoracique est posé en axillaire droit sous contrôle échographique permettant le retrait d'1,2L d'un hémothorax avec envoi en bactériologie, cytologie et biochimie.

Evolution dans le service

L'évolution avec le drainage thoracique est favorable avec un tarissement rapide de l'hémothorax permettant un clampage puis un retrait du drain en 72H.

L'oxygénothérapie est rapidement sevrée.

L'antalgie est assurée par Paracétamol et Actiskenan avec arrêt de l'Actiskenan au retrait du drain.

La marche et l'autonomisation sont repris dans le service.

Le bilan nutritionnel retrouve une dénutrition modérée motivant l'instauration de CNO que le patient accepte.

Il refuse cependant le passage de l'assistante sociale, de l'addictologie de liaison et un séjour en convalescence.

Il ne présente pas de signe de sevrage avec l'instauration d'une vitaminothérapie et d'une hydratation en prévention du syndrome de sevrage.

Il retourne au domicile le 18/06, il sera revu dans 3 mois avec un scanner et des EFR.

Traitement de sortie

-   SPIRIVA 1 inhalation par jour

-   BRONCHODUAL si besoin

-   TAHOR 40 mg soir

-   NORSET 30 mg le soir

-   SERESTA 10 mg matin midi et soir

-   TAMSULOSINE 0,4 mg matin

-   PARCETAMOL 1g toutes les 6h si besoin

-   VITAMINE B1/B6, 1 comprimé matin et soir

Conclusion

Patient de 68 ans, hospitalisé pour hémothorax post chute dans un contexte d'alcoolisation aiguë sur chronique.

Bonne évolution après drainage.

Mise en évidence dénutrition modérée.

Retour à domicile, consultation à distance.

Signataire : Dr Justine Miniscloux.
