Compte rendu d'hospitalisation

Service de Maladies infectieuses

Monsieur Christian Le cor, âgé de 58 ans, est hospitalisé dans le service de Maladies infectieuses du 04/11/2025 au 11/11/2025.

Motif d'hospitalisation

Toux productive fébrile après épisode de fausse route alimentaire. Dyspnée d'effort rapidement progressive.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

-   Fibrillation auriculaire paroxystique connue, sous anticoagulant oral direct.

-   Douleurs neuropathiques chroniques du moignon de membre supérieur droit, équilibrées sous gabapentine.

-   Carence en vitamine D connue, supplémentation irrégulière.

Antécédents chirurgicaux

- Amputation traumatique de l'avant-bras droit en 2010, appareillage fonctionnel.

Allergie rapportée à la pénicilline (éruption cutanée prurigineuse sans signe de gravité il y a plus de 20 ans).

Mode de vie

Vit à domicile avec son épouse.

Autonome pour les activités de la vie quotidienne, difficulté à la marche uniquement lors des épisodes d'essoufflement.

Ancien conducteur routier, actuellement en arrêt de travail.

Tabac arrêté depuis 5 ans, consommation cumulée estimée à 20 paquets-années.

Alcool : environ 2 verres de vin par jour, excès ponctuel lors du repas précédant l'épisode.

Pas de voyage récent ni exposition professionnelle ou animale particulière.

Traitement à l'entrée

Apixaban 5 mg matin et soir.

Bisoprolol 2,5 mg le matin.

Gabapentine 300 mg le soir.

Supplémentation en vitamine D prise de façon irrégulière.

Histoire de la maladie

Depuis 4 jours : fièvre non quantifiée, toux productive avec expectoration purulente.
Depuis 2 jours : dyspnée croissante, orthopnée, douleurs basales droites à l'inspiration.
Contexte de repas copieux et alcoolisé la veille du début des symptômes, vomissements abondants nocturnes avec impression de fausse route.
Pas de diarrhée, pas de brûlures mictionnelles, pas de douleurs abdominales.
Altération de l'état général, difficulté à la marche liée à la dyspnée.
Consultation du médecin traitant puis orientation aux urgences devant l'aggravation de la dyspnée.

Examen clinique

Constantes vitales : Température 38,2 °C sous paracétamol. TA 120/75 mmHg. FC 96/min en fibrillation auriculaire ralentie. FR 24/min. SpO₂ 94 % sous 3 L/min d'oxygène nasal. IMC 29 kg/m².

Examen général : Conscient, orienté. Asthénie marquée. Pas de marbrures, pas de signe de choc.

Cardio-vasculaire : Bruits du cœur irréguliers, pas de souffle nouveau. Pas de signe clinique de décompensation cardiaque.

Respiratoire : Polypnée modérée. Diminution du murmure vésiculaire et râles crépitants basithoraciques droits. Pas de sibilants, pas de tirage majeur.

Abdominal : Abdomen souple, indolore. Pas de défense ni de masse palpable. Pas d'hépato-splénomégalie.

Neurologique : Vigilance normale. Pas de déficit focal. Pas de syndrome méningé.

Cutané : Pas de porte d'entrée cutanée évidente. Moignon d'amputation de membre supérieur droit sans rougeur ni chaleur locale. Douleurs neuropathiques habituelles du moignon, non majorées.

Examens complémentaires

Biologie
- Leucocytose à 14 000/mm³ à prédominance neutrophile. CRP à 210 mg/L. PCT à 2,5 µg/L.
- Fonction rénale conservée, créatinine 80 µmol/L. Ionogramme : hypernatrémie à 152 mmol/L, chlorémie augmentée, kaliémie normale.
- Vitamine D très abaissée à 8 ng/mL.

Microbiologie
- Hémocultures prélevées aux urgences : 3 flacons sur 4 positifs à Escherichia coli producteur de bêta-lactamase à spectre étendu (BLSE). Antibiogramme: sensible à la céfoxitine, à la pipéracilline-tazobactam à fortes posologies, aux carbapénèmes, à l'amikacine, sensible aux fluoroquinolones, résistant au cotrimoxazole.

- Hémocultures de contrôle à 48 h sous traitement adapté : stériles.
- ECBU stérile, pas d'argument pour foyer urinaire.
- ECBC : flore oropharyngée polymicrobienne, sans germe unique prédominant.

Imagerie / autres examens
- Scanner thoracique non injecté à J1 : condensation alvéolaire lobaire basale droite avec aspects en verre dépoli périphériques, compatible avec une pneumopathie d'inhalation ; pas d'abcès ni d'épanchement pleural significatif.

Evolution dans le service

1.  Pneumopathie d'inhalation basale droite compliquée d'une bactériémie à Escherichia coli BLSE, avec insuffisance respiratoire aiguë de type I

Contexte

Surpoids modéré. Terrain cardiovasculaire avec fibrillation auriculaire paroxystique anticoagulée. Allergie ancienne à la pénicilline rapportée comme non sévère. Pas de bronchopathie chronique connue.

Bilan
Tableau initial de pneumopathie fébrile après fausse route alimentaire documentée.
Hypoxémie nécessitant oxygénothérapie à 4 L/min.
Inflammation biologique franche avec CRP élevée et leucocytose neutrophile.
Hémocultures positives à Escherichia coli BLSE, en l'absence d'autre porte d'entrée documentée.
Scanner thoracique sans abcès ni empyème.
ECBU stérile, pas d'argument pour infection urinaire.

Prise en charge
Arrêt de la Céfotaxime après documentation de la BLSE et réception de l'antibiogramme.
Introduction à J1 de Méropénème 1 g IV toutes les 8 heures, dose adaptée au poids et à la fonction rénale.
Oxygénothérapie nasale 3 à 5 L/min en phase aiguë, sevrage progressif à partir de J3.
Relais per os à J5 par Lévofloxacine 500 mg per os une fois par jour après amélioration clinique et stabilisation hémodynamique.
Durée totale d'antibiothérapie : 7 jours (4 jours de Méropénème IV puis 3 jours de Lévofloxacine per os)

Évolution
Amélioration rapide de la dyspnée, SpO₂ 96 % en air ambiant à J5, maintien d'une saturation > 95 % par la suite.
Baisse progressive de la CRP, normalisation de la leucocytose avant la sortie.

2.  Hypernatrémie de déshydratation sur sepsis

Contexte

Apports hydriques réduits les jours précédant l'admission. Fièvre et polypnée augmentant les pertes insensibles.

Bilan

Ionogramme initial avec hypernatrémie à 152 mmol/L. Osmolalité plasmatique élevée. Fonction rénale conservée.

Prise en charge
Correction progressive par solutés hypotoniques IV.
Augmentation des apports hydriques per os dès que l'état clinique l'a permis.
Surveillance rapprochée de la natrémie et de la diurèse.

Évolution
Correction lente et contrôlée de la natrémie jusqu'à 142 mmol/L à J4.
Absence de trouble de la conscience ou de signe de myélinolyse centropontine.

Traitement de sortie

Apixaban 5 mg per os matin et soir.

Bisoprolol 2,5 mg per os le matin.

Gabapentine 300 mg per os le soir.

Vitamine D3 100 000 UI per os, une ampoule le premier dimanche de chaque mois, à débuter le 01/12/2025.

Conclusion

Pneumopathie d'inhalation basale droite compliquée d'une bactériémie non compliquée à Escherichia coli producteur de BLSE, responsable d'une insuffisance respiratoire aiguë hypoxémique, chez un patient de 58 ans.

Prise en charge par oxygénothérapie et antibiothérapie adaptée à la BLSE (Méropénème IV puis relais per os par fluoroquinolone) sur 7 jours, avec correction de l'hypernatrémie

Évolution favorable, hémocultures de contrôle stériles, retour à domicile avec relais et contrôle en médecine de ville.

Signataire : Dr Gerard Bihen.
