Compte rendu d'hospitalisation

Service de Médecine interne

Monsieur Claude Buchli, 85 ans, est hospitalisé dans le service de Médecine interne du 20 au 28 septembre 2025

Motif d'hospitalisation

Douleur thoracique aiguë transfixiante avec irradiation dorsale, suspicion de dissection aortique.

Antécédents

Antécédents médicaux :

-   Hypertension artérielle essentielle ancienne, traitée.

-   Fibrillation auriculaire chronique sous anticoagulant oral direct.

-   Dyslipidémie traitée

-   Antécédent d'épisodes de vertiges orthostatiques anciens, sans cause organique retrouvée.

Antécédents chirurgicaux : Cholécystectomie ancienne (à l'âge de 65 ans).

Antécédents familiaux :

-   Père décédé d'infarctus du myocarde à 78 ans.

-   Mère décédée d'un AVC à 82 ans.

-   Pas d'antécédent familial connu de pathologie aortique ni de dissection.

Allergies : Aucune connue.

Mode de vie

Tabac : ancien fumeur (20 PA), sevré depuis 25 ans.

Alcool : consommation modérée (1 à 2 verres de vin par jour).

Activité physique : marche quotidienne 30 à 45 minutes, jardinage régulier.

Situation familiale et sociale : vit avec son épouse à leur domicile. Deux enfants adultes vivant à proximité, impliqués dans le suivi. Autonomie complète dans les activités de la vie quotidienne. Pas d'aide à domicile.

Situation professionnelle : retraité, ancien artisan menuisier.

Traitement à l'entrée

Apixaban 5 mg × 2/j.

Bisoprolol 5 mg/j.

Périndopril 4 mg/j.

Atorvastatine 20 mg/j.

Vitamine D3 100 000 UI tous les 2 mois.

Histoire de la maladie

À domicile, le 19 septembre 2025, survenue brutale d'une douleur thoracique transfixiante, irradiant vers le dos, décrite comme en coup de poignard, sans traumatisme ni effort particulier. Absence de malaise ou de syncope. Appel du SAMU par l'épouse devant la persistance de la douleur. Prise en charge préhospitalière par les secours avec administration de morphine titrée IV et transfert médicalisé vers les urgences du centre hospitalier.

Aux urgences :

-   Température : 36,8 °C, TA : 180/95 mmHg (répétée à 170/90 mmHg après traitement initial), FC : 90 bpm, irrégulière, SpO₂ : 97 % (air ambiant), FR : 16/min

-   Cliniquement, patient algique mais stable hémodynamiquement. Pas de souffle aortique net, pas de déficit neurologique. Pouls périphériques perçus et symétriques. Pas de douleur abdominale.

-   Biologiquement : Hémoglobine : 13,2 g/dL, Leucocytes : 7,8 G/L (PNN 5,0 G/L), Plaquettes : 230 G/L, ionogramme sanguin normal, Créatinine : 96 µmol/L (DFG > 60 mL/min/1,73m²), Troponine : normale, CRP : 12 mg/L, TP : 95 %, TCA normal

-   Radiologiquement :

    -   Angio-TDM thoraco-abdomino-pelvien :
        > → Dissection aortique de type B, débutant après l'artère sous-clavière gauche, s'étendant jusqu'à l'aorte abdominale proximale. Pas d'atteinte des troncs viscéraux.
        > → Petit épanchement péricardique non compressif.
        > → Pas d'épanchement pleural significatif.

-   Prise en charge en urgence :

    -   Mise en place d'un contrôle tensionnel agressif : bêtabloquant IV (esmolol) relayé par bisoprolol per os, adjonction d'un IEC (périndopril) pour objectif TA <130/80 mmHg.

    -   Analgésie titrée IV.

    -   Suspension temporaire de l'anticoagulant oral.

    -   Avis cardiologique et vasculaire : prise en charge médicale sans indication chirurgicale immédiate.

-   Transfert en Médecine interne pour surveillance hémodynamique et traitement.

Examen clinique

Constantes :

-   Température : 36,7 °C

-   TA : 130/70 mmHg

-   FC : 80 bpm, irrégulière

-   FR : 16/min

-   SpO₂ : 98 % (air ambiant)

-   Poids : 76 kg -- Taille : 1,72 m -- IMC : 25,7 kg/m²

Examen par appareil :

-   Général : bon état général, apyrétique, indolent.

-   Cardiovasculaire : rythme irrégulier compatible avec fibrillation auriculaire connue ; pas de souffle nouveau ; bruits du cœur réguliers ; pas de signes d'insuffisance cardiaque droite.

-   Pulmonaire : auscultation claire, pas de râles ni d'épanchement.

-   Abdomen : souple, indolore, pas de masse ni de défense.

-   Neurologique : vigilance et orientation intactes, pas de déficit focal.

-   Membres : pouls périphériques présents et symétriques, pas d'œdème.

-   Peau : absence d'hématomes ou de signes de saignement.

Examens complémentaires

-   Échocardiographie transthoracique :
    > Fonction VG conservée (FE 60 %), petit épanchement péricardique non compressif, valve aortique tricuspide, pas d'insuffisance aortique.

-   Angio-TDM de contrôle (27/09/2025) :
    > Stabilité du flap intimal, absence d'extension ou de signe d'ischémie viscérale, épanchement péricardique inchangé.

-   Biologie de surveillance :
    > NFS et ionogramme stables ; créatinine 88 µmol/L, CRP 8 mg/L.

-   ECG : fibrillation auriculaire avec fréquence contrôlée.

Evolution dans le service

Traitement médical :

-   maintien du contrôle tensionnel (bisoprolol + périndopril + amlodipine).

-   Anticoagulation : reprise de l'Apixaban 5 mg × 2/j à J3 après validation cardiologique.

-   Analgésie : paracétamol et titration morphinique brève initialement, puis arrêt.

Surveillance : TA biquotidienne, diurèse, douleurs, signes d'extension ou de fuite aortique.

Suivi

-   Consultation cardiologique : programmée à 1 mois.

-   Contrôle TDM prévu à 3 mois.

Éducation thérapeutique sur les objectifs tensionnels et les signes d'alerte.

Traitement de sortie

Bisoprolol 5 mg/j

Périndopril 4 mg/j

Amlodipine 5 mg/j

Apixaban 5 mg × 2/j

Atorvastatine 20 mg/j

Vitamine D3 100 000 UI tous les 2 mois

Paracétamol 1 g si douleur thoracique résiduelle

Surveillance tensionnelle quotidienne à domicile

Conclusion

Dissection aortique type B non compliquée, diagnostiquée le 20 septembre 2025, chez un patient hypertendu et anticoagulé pour fibrillation auriculaire.

Prise en charge médicale exclusive, avec stabilisation tensionnelle rapide et évolution favorable sans complication.

Sortie à domicile le 28 septembre 2025, avec suivi cardiologique à 1 mois et contrôle angio-TDM à 3 mois.

Prévention secondaire axée sur le contrôle tensionnel strict, la poursuite de l'anticoagulation, et la surveillance clinique régulière.

Signataire : Dr Luissa Ughetto.
