Compte rendu d'hospitalisation

Service de Médecine interne

Madame Patricia Montante, 84 ans, est hospitalisée dans le service de Médecine interne du 02 au 25 juin 2025.

Motif d'hospitalisation

Chutes répétées au domicile avec complication à type de fracture

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Nodule thyroïden avec thyroidectomie en 2017, sous levothyrox

Syndrome anxiodépressif chronique sous Paroxétine

Hysterectomie en 1995

G3P2

Mode de vie : 2 enfants dont 1 décédé, veuve, 1 soeur vivant avec elle. Ancienne couturière. 1 chat au domicile. Passage IDE 1/ semaine pour pilulier et aide à la toilette.

Traitement à l'entrée

LEVOTHYROX 100 ug

PAROXETINE 20 mg

VIT D 80 000 /3 mois

Histoire de la maladie

Mme Montante, âgée de 85 ans, vit à domicile avec un des ses soeurs.

Elle a été adressée aux urgences après une chute survenue à domicile. Plusieurs chutes ont été rapportées par sa soeur sur les dernieres semaines. La patiente rapporte une perte d'équilibre lors du lever, sans notion de malaise franc ni perte de connaissance initiale. Elle a chuté sur le membre supérieur droit avec douleur immédiate au décours. Son entourage a également rapporté un épisode de toux avec tendance aux fausses routes alimentaires les jours précédents.

Au SAU :

-   Douleur et impotence fonctionnelle du membre supérieur droit avec radiographie montrant une fracture fermée non déplacée du radius

-   Saturation 93 % AA avec encombrement respiratoire, toux productive, fébricule à 38° et radiographie thoracique montrant une condensation LID.

Elle est hospitalisée dans ce contexte.

Examen clinique :

TA 10/6, Fc 85 bpm, Sat 94 % AA, T° 37.8 °C

Abdomen souple dépressible indolore, dernière selle la veille

Pas de symptômes fonctionnels urinaires

Auscultation pulmonaire : foyer de crépitants en base droite. Toux productive avec expectorations jaunatres; Toux efficace. Pas de signes de lutte , normopnée

Auscultation cardiaque : léger souffle de RAC, bruits du coeur réguliers, pas d'OMI

Douleur vive au niveau de l'avant-bras droit, déformation modérée par un œdème localisé, impotence fonctionnelle complète du poignet. Pas de plaie cutanée, pas de déficit sensitivo-moteur, pouls périphériques conservés

Examens complémentaires :

Radiographie poignet F+P : une fracture fermée du radius distal sans déplacement majeur.

Radiographie thoracique de face : infiltrat alvéolaire droit compatible avec une pneumopathie d'inhalation.

Biologie : syndrome inflammatoire modéré (CRP et hyperleucocytose) sans autre anomalie significative.

Evolution dans le service

Sur le plan orthopédique : on retient une fracture fermée non déplacée du radius. Mise en place d'une immobilisation platrée du poignet droit. Douleurs bien controlées par antalgie de palier I. Pas de complications vasculaire ou nerveuse sur le plâtre en place. Majoration de la dépendance fonctionnelle justifiant d'une aide aux repas à la toilette et à l'habillage.

Sur le plan infectieux : on retient une pneumopathie d'inhalation droite. Mise en route d'une antibiothérapie probabiliste par augmentin pendant 7 jours. Pas de documentation microbiologique en l'absence d'ECBC contributif. Pas de récidive de la fièvre, pas d'oxygénorequérance. Mise en place d'éducation et de mesure d'évitement des fausses routes par l'orthophoniste sur service.

Évaluation diététique confirmant un état de dénutrition (IMC à 18, sarcopénie) : introduction de CNO, mise en place avec l'assistante sociale d'un portage des repas.

Cette hospitalisation marque une majoration de la dépendance fonctionnelle. Retour a domicile possible car soeur présente sur place vivant avec elle, organisation en plus d'un passage ADMR 1/jour et du portage des repas.

Traitement de sortie:

inchangé

Conclusion

Chute à domicile, responsable d'une fracture fermée du radius distal et compliquée d'une pneumopathie d'inhalation traitée par Augmentin. L'évolution a été favorable sur le plan infectieux et orthopédique. Dans un contexte de fragilité et de dénutrition, perte d'autonomie nécessitant un renforcement du plan d'aide au domicile et un accompagnement nutritionnel et rééducatif par kiné et orthophoniste.

On organise une consultation rhumatologique avec DMO sous 3 mois (probable ostéoporose sous jacente).

Signataire : Dr Annie Dufief.
