Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne

Madame Berthe Custody, 51 ans, est hospitalisée dans le service de Médecine interne du 03/05/2025 au 11/05/2025.

Motif d'hospitalisation

Anémie hémolytique

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Adénocarcinome du lobe supérieur droit du poumon traité par chirurgie et radiothérapie en 2021, récidive avec métastases pulmonaires, osseuses et surrénaliennes diagnostiquée fin 2024. Traité par 6 cures de chimiothérapie par carboplatine paclitaxel jusqu'en mars 2025.

HTA non traitée

Myasthénie auto-immune sous IMUREL

Goitre multihétéronodulaire traité par thyroïdectomie totale

Appendicectomie dans l'enfance

Antécédents familiaux notables : cancer du sein chez la mère, maladie de Parkinson chez le père, 2 soeurs en bonne santé

Mode de vie

Tabagisme sevré à 50 PA, mésusage d'alcool jusqu'au diagnostic du cancer du poumon actuellement sevré

Divorcée, vit seule. 1 fils avec qui elle n'a plus de contact

Ancienne femme de ménage, en invalidité

Traitement à l'entrée

IMUREL 100 mg par jour

MESTINON 60 mg, 1 cp 4 fois par jour

LEVOTHYROX 62.5 µg/j

LACTULOSE

Histoire de la maladie

Patiente avec ADK pulmonaire métastatique, traitée par carboplatine paclitaxel jusqu'en mars 2025. Scanner TAP en fin de traitement montrant une réponse dissociée avec réduction en taille de certaines lésions secondaires mais progression d'autres lésions. Le dossier de la patiente doit être discuté prochainement en RCP.

Elle a consulté son médecin traitant le 30/04/2025 pour une asthénie et un essoufflement. Elle décrit aussi une majoration de douleurs osseuses, en rapport avec des localisations secondaires du cancer du poumon. Le bilan prescrit par le médecin traitant met en évidence une anémie à 7.5 g/dL à tendance macrocytaire, avec réticulocytes à 110 G/L et LDH augmentés, ainsi qu'une thrombopénie à 90 G/L. Les leucocytes sont à 3.5 G/L dont 1.8 G/L de PNN.

La patiente est adressée dans notre service pour la prise en charge de cette anémie.

Examen clinique :

Fc 105 bpm, TA 109/74, SpO2 94% en AA, T° 37, poids 42 kg, taille 1.68m

Performans status 3

Bruits du coeur réguliers, souffle systolique prédominant au foyer aortique, pas de signe d'insuffisance cardiaque

Auscultation pulmonaire : diminution du MV dans le champ pulmonaire droit, crépitants bibasaux. Dyspnée au moindre effort.

Abdomen souple et indolore, pas de trouble du transit, pas d'organomégalie

Aires ganglionnaires libres

Pâleur cutanéo-muqueuse

Examens complémentaires :

Biologie :

-   Hb 7.3 g/dL , VGM 102, réticulocytes 105 G/L

-   Haptoglobine effondrée, LDH 348 UI/L, bilirubine non conjuguée 24 µmol/L

-   Présence de schizocytes (2.5%)

-   Plaquettes 104 G/L, leucocytes 4.1 G/L

-   TP et TCA normaux, d-dimères > 5000 ng/ml

-   Na 142 mmol/L, K 3.4 mmol/L, calcémie corrigée 2.25 mmol/L

-   Créatinine 54 µmol/L, DFG 110 ml/min

-   Bilan hépatique normal sauf augmentation de la PAL à 158 UI/L

-   Albumine 29 g/L

-   CRP 23 mg/L

Myélogramme : moelle de richesse globalement diminuée pour l'âge, mise en évidence de cellules carcinomateuses

Scanner TAP : en comparaison du scanner précédent en date de fin mars 2025, progression en taille des lésions secondaires connues et apparition de nouvelles lésions osseuses au niveau costal et du bassin.

Evolution dans le service

Il existe une anémie hémolytique mécanique et une thrombopénie, posant le diagnostic de microangiopathie thrombotique. Celle-ci est en rapport avec un envahissement médullaire par les cellules adénocarcinomateuses pulmonaires. La progression du cancer est confirmée par les données du scanner TAP. En raison de la progression quelques semaines après la fin de la chimiothérapie et de l'état général franchement altéré de la patiente (PS 3), après discussion avec nos confrères oncopneumologues et avec la patiente, une prise en charge palliative est décidée (pas de reprise de chimiothérapie).

Deux CGR sont transfusés le 04/05, en raison d'une mauvaise tolérance de l'anémie. Par la suite, l'Hb reste stable autour de 9 g/dl.

Une antalgie par morphine (SKENAN LP et interdoses) est instaurée en raison de douleurs importantes liées aux métastases osseuses, non contrôlées par antalgiques de palier 2. Une perfusion de PAMIDRONATE 90 mg est administrée.

L'équipe mobile de soins palliatifs a été sollicitée afin d'encadrer le retour à domicile. Celle-ci à pris contact avec le médecin traitant de la patiente. L'EMSP rendra visite à la patiente à domicile peu de temps après son retour à domicile.

Le bilan biologique sera surveillé de façon hebdomadaire. En cas de baisse de l'Hb en dessous de 7-8 g/dL et/ou de mauvaise tolérance de l'anémie, une transfusion de CGR en HDJ de médecine interne pourra être organisée.

Traitement de sortie

SKENAN LP 10 mg matin et soir

ACTISKENAN 5 mg à la demande

IMUREL 100 mg par jour

MESTINON 60 mg, 1 cp 4 fois par jour

LEVOTHYROX 62.5 µg/j

LACTULOSE

MOVENTIG 25 mg matin et soir

DOLIPRANE 1 g toutes les 6 heures

Conclusion

Microangiopathie thrombotique avec anémie hémolytique mécanique et thrombopénie, en rapport avec un envahissement médullaire par un adénocarcinome pulmonaire métastatique.

Prise en charge palliative avec : transfusion de CGR, antalgie par morphiniques, perfusion de PAMIDRONATE

Pas de reprise de chimiothérapie ou d'autre thérapeutique active en raison d'un état général trop altéré.

Retour à domicile avec suivi par l'EMSP.

Signataire : Dr Francine Roger.
