Compte rendu d'hospitalisation

Service de Médecine gériatrique

Monsieur Emmanuel Delaruelle, âgé de 85 ans, a été hospitalisé en service de Médecine Gériatrique du 05/09/2024 au 20/09/2024.

Motif d'hospitalisation

Admis via les urgences pour douleur brutale de hanche droite et impotence fonctionnelle totale du membre inférieur droit, après chute à domicile.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Antécédents médicaux : fibrillation auriculaire permanente sous anticoagulant oral direct, hypertension artérielle ancienne, maladie rénale chronique stade 3, hyperplasie bénigne de la prostate avec troubles mictionnels, ostéoporose connue avec tassement vertébral ancien, épisode de prostatite aiguë il y a plusieurs années, hypercholestérolémie.

Antécédents chirurgicaux : prothèse totale de hanche gauche, appendicectomie ancienne, pose d'un stimulateur cardiaque double chambre.

Allergies : aucune allergie médicamenteuse connue.

Antécédents familiaux : père décédé d'infarctus du myocarde à 72 ans, mère décédée après fracture de hanche compliquée de perte d'autonomie.

Mode de vie

Monsieur veuf, vit seul à son domicile en appartement au 2e étage avec ascenseur, en milieu urbain. Un fils réside à moins de 10 km et passe une à deux fois par semaine.

Avant l'hospitalisation : marche avec canne simple en extérieur, sans aide technique en intérieur. Une chute dans l'année écoulée, sans fracture.

ADL à 5/6 : toilette 0 (aide partielle), habillage 1, alimentation 1, continence 1, transferts 1, déplacements 1.

IADL à 3/8 : téléphone 1, transports 1, gestion du traitement 1, mais courses 0, ménage 0, cuisine 0, gestion des finances 0, lessive 0.

Aides professionnelles à domicile : aide à domicile 6 heures par semaine pour ménage, courses et aide partielle à la toilette. Pas de passage IDE.

Tabac : ancien fumeur, sevré depuis plus de 20 ans.

Alcool : consommation modérée, un à deux verres de vin par jour, sans ivresse.

Nutrition : appétit jugé correct, perte pondérale estimée à 3 kg en 6 mois. Poids habituel 71 kg, poids actuel 68 kg pour 1,70 m, IMC 23,5 kg/m². MNA abrégé à 10/14, risque modéré de dénutrition.

Évaluation cognitive : pas de trouble cognitif connu. MMSE à l'admission à 26/30, désorientation temporelle discrète, pas de syndrome confusionnel.

Traitement à l'entrée

Apixaban 2,5 mg : 1 comprimé matin et soir.

Bisoprolol 2,5 mg : 1 comprimé le matin.

Ramipril 5 mg : 1 gélule le matin.

Hydrochlorothiazide 12,5 mg : 1 comprimé le matin.

Atorvastatine 20 mg : 1 comprimé le soir.

Tamsulosine 0,4 mg : 1 gélule le soir.

Vitamine D3 100 000 UI : 1 prise tous les 3 mois (dernière prise rapportée un mois avant l'admission).

Paracétamol 1 g jusqu'à 3 fois par jour si douleurs.

Histoire de la maladie

La veille de l'hospitalisation, vers 23 heures, le patient chute à domicile en se rendant aux toilettes, après un faux pas, sans perte de connaissance ni notion de malaise. Douleur immédiate et intense de la hanche droite, impotence fonctionnelle totale, impossibilité de se relever. Il reste au sol plusieurs heures avant d'être retrouvé le matin par son fils, alerté par l'absence de réponse au téléphone.

Transporté par le SAMU aux urgences, où l'examen retrouve une douleur vive de hanche droite, raccourcissement et rotation externe du membre inférieur droit. La tension artérielle est limite, le patient apparaît déshydraté. La radiographie de bassin met en évidence une fracture trochantérienne extracapsulaire droite.

Aux urgences : mise en condition, antalgie par morphinique IV en titration puis relais par paracétamol et néfopam, perfusion de sérum salé isotonique, arrêt transitoire de l'apixaban, relais par héparine de bas poids moléculaire. Bilan pré-opératoire standard, contrôle ECG et programmation d'une ostéosynthèse dès le jour même.

Le patient bénéficie d'une ostéosynthèse de la fracture par clou trochantérien en secteur de chirurgie orthopédique, sous anesthésie générale, sans complication per-opératoire rapportée. Il est transféré à J2 post-opératoire en Médecine Gériatrique pour prise en charge globale gériatrique, prévention des complications post-opératoires, rééducation et anticipation du retour à domicile.

Examen clinique

À l'arrivée dans le service, patient conscient, calme, correctement orienté, coopération satisfaisante.

Constantes : température 37,2 °C, fréquence cardiaque 76/min irrégulière, tension artérielle 130/70 mmHg, fréquence respiratoire 18/min, SpO2 96 % en air ambiant. Poids 68 kg, IMC 23,5 kg/m².

Appareil cardio-vasculaire : bruits du cœur irréguliers, pas de souffle franc, bruits surajoutés absents, pas de signe d'insuffisance cardiaque clinique.

Appareil respiratoire : murmure vésiculaire conservé, pas de râles crépitants, pas de sibilants.

Abdomen : souple, indolore, pas de défense ni de masse, transit conservé, globe vésical absent.

Appareil ostéo-articulaire : douleur provoquée à la mobilisation de la hanche droite, mobilité très limitée. Pansement opératoire propre, sec, sans écoulement. Mobilisation active conservée des autres segments. Pas de douleur du rachis à la palpation.

État neurologique : pas de déficit moteur focal, pas de trouble sensitif, équilibre non testable du fait de la fracture.

Téguments : peau fine, présence d'érythème discret au sacrum, sans plaie ni escarre constituée.

Fonctionnel : patient alité, transferts impossibles sans aide à deux.

Examens complémentaires

Biologie à l'admission aux urgences : hémoglobine 12,1 g/dL, leucocytes 9,5 G/L, plaquettes 220 G/L. Ionogramme sanguin : sodium 138 mmol/L, potassium 4,1 mmol/L. Créatininémie 135 µmol/L (valeur habituelle rapportée autour de 120 µmol/L), urée 11 mmol/L. CRP 8 mg/L. Bilan hépatique dans les normes usuelles.

Biologie en cours d'hospitalisation : à J3, hémoglobine 11,3 g/dL, pas de nécessité de transfusion. À J5 lors d'un épisode fébrile, leucocytes 13 G/L, CRP 92 mg/L, puis normalisation progressive sous traitement.

ECBU aux urgences : stérile. ECBU à J5 : leucocyturie franche, bactériurie avec Escherichia coli, sensible aux céphalosporines de 3e génération et aux fluoroquinolones, résistante à l'amoxicilline simple.

Imagerie : radiographie de bassin et hanche droite montrant fracture trochantérienne extracapsulaire droite. Radiographie de contrôle post-opératoire : bon positionnement du clou trochantérien, absence de déplacement secondaire. Radiographie thoracique : cardiomégalie modérée, pas de foyer de pneumopathie, pas d'épanchement pleural significatif.

ECG : fibrillation auriculaire permanente à fréquence ventriculaire contrôlée, pas d'anomalie de repolarisation aiguë. Contrôle du stimulateur cardiaque sans anomalie signalée.

Bilan gériatrique : MMSE 26/30, horloge satisfaisante. Pas de syndrome dépressif majeur

identifié. Test de déglutition sans particularité.

Evolution dans le service

1.  Fracture trochantérienne droite sur chute à domicile chez sujet âgé fragile

Contexte : chute mécanique nocturne dans un contexte de marche avec canne, ostéoporose, isolement relatif à domicile et fragilité fonctionnelle modérée. Terrain gériatrique à risque de complications post-opératoires (chute, dénutrition, confusion, perte d'autonomie).

Bilan diagnostique : fracture trochantérienne extracapsulaire droite confirmée radiologiquement. Pas de signe de trauma crânien ni de syndrome confusionnel aigu. Pas d'argument en faveur de syncope cardiaque ou neurologique. Bilan cardiologique standard rassurant, stimulateur cardiaque fonctionnel. État nutritionnel fragilisé mais sans dénutrition sévère.

Prise en charge : ostéosynthèse par clou trochantérien réalisée le jour de l'admission, sous couverture d'héparine de bas poids moléculaire en relais de l'apixaban. Antalgie multimodale avec paracétamol systématique, néfopam et courte séquence de tramadol, sans recours prolongé aux morphiniques. Mise en place d'une prévention de la maladie thrombo-embolique veineuse, bas de contention et LMWH, puis reprise secondaire de l'apixaban après cicatrisation initiale. Prévention des complications gériatriques : hydratation adaptée, respect du rythme veille--sommeil, mobilisation précoce au fauteuil dès J2 post-opératoire, kinésithérapie quotidienne pour verticalisation progressive et apprentissage de la marche avec déambulateur. Interventions du service social et de l'ergothérapeute pour évaluer la faisabilité du retour à domicile, proposer barres d'appui dans la salle de bain, rehausseur de WC et organisation de la rééducation à domicile.

Évolution : suites post-opératoires simples. Cicatrisation correcte du site opératoire, sans hématome ni signe d'infection locale. Douleur bien contrôlée par antalgique de palier 1 en fin de séjour. Absence de syndrome confusionnel aigu, sommeil préservé. À la sortie, patient capable de se verticaliser avec aide d'un soignant, marche possible sur quelques dizaines de mètres avec déambulateur et surveillance rapprochée. Autonomie fonctionnelle stabilisée mais diminuée par rapport à l'état antérieur (ADL estimée à 4/6, IADL à 2/8). Un retour à domicile est jugé possible avec renforcement des aides et kinésithérapie libérale bi-hebdomadaire, en accord avec le patient et son fils.

2.  Maladie rénale chronique stade 3 avec épisode d'insuffisance rénale fonctionnelle sur hypovolémie

Contexte : maladie rénale chronique connue, sous inhibiteur de l'enzyme de conversion et diurétique thiazidique. Séjour prolongé au sol au domicile avant prise en charge, apport hydrique réduit, âge avancé.

Bilan diagnostique : à l'arrivée, créatininémie à 135 µmol/L, légèrement supérieure à la valeur de base rapportée, urée modérément élevée, signes cliniques de déshydratation modérée. Pas d'argument pour une obstruction des voies urinaires, globe vésical absent, échographie rénale non réalisée en urgence car situation réversible attendue et absence de douleurs lombaires. Ionogramme dans les limites usuelles.

Prise en charge : remplissage vasculaire par sérum physiologique sur les 48 premières heures, arrêt transitoire du ramipril et de l'hydrochlorothiazide, adaptation des posologies des médicaments éliminés par le rein. Surveillance rapprochée de la diurèse, du poids et du bilan biologique. Éducation du patient et de la famille sur l'importance d'une hydratation régulière, notamment en cas de fortes chaleurs ou d'épisode infectieux.

Évolution : normalisation progressive de la créatininémie vers la valeur de base (< 125 µmol/L) en quelques jours, sans signe d'aggravation durable de la fonction rénale. Aucun trouble hydro-électrolytique majeur observé. À la sortie, le ramipril est repris à dose réduite avec consigne de réévaluation tensionnelle et rénale en ville. Le diurétique thiazidique est arrêté compte tenu du terrain et de l'épisode d'hypovolémie. Contrôle biologique de la fonction rénale programmé à un mois avec le médecin traitant.

3.  Hyperplasie bénigne de la prostate compliquée d'un épisode de prostatite aiguë au décours post-opératoire

Contexte : hyperplasie bénigne de la prostate ancienne, troubles mictionnels modérés bien contrôlés par tamsulosine. Sonde vésicale posée en péri-opératoire, retirée précocement au décours. Terrain à risque d'infection urinaire sur instrumentation.

Bilan diagnostique : à J5 post-opératoire, apparition d'une fièvre à 38,5 °C, frissons modérés, brûlures mictionnelles et pollakiurie. Examen clinique : sensibilité sus-pubienne modérée, toucher rectal montrant une prostate augmentée de volume, globalement souple mais douloureuse. Biologie : syndrome inflammatoire avec leucocytose et CRP élevée. ECBU positif avec Escherichia coli, antibiogramme montrant une sensibilité aux céphalosporines de 3e génération et aux fluoroquinolones, résistance à l'amoxicilline simple, pas de signe de sepsis grave.

Prise en charge : mise en route d'une antibiothérapie probabiliste par céfotaxime IV, rapidement adaptée à l'antibiogramme. Relais per os par ciprofloxacine 500 mg deux fois par jour envisagé pour une durée totale de quatre semaines, en tenant compte de la fonction rénale. Maintien du traitement par tamsulosine et hydratation suffisante. Surveillance rapprochée de la température, de la clinique et du bilan biologique.

Évolution : apyrexie obtenue en 48 heures, amélioration rapide des symptômes urinaires. Normalisation progressive de la CRP et de la leucocytose. Aucun signe de rétention aiguë d'urine ni de sepsis compliqué. À la sortie, la poursuite du traitement par ciprofloxacine est prescrite jusqu'au terme du protocole, avec surveillance clinique en ville. Un avis urologique est recommandé à distance pour réévaluer la prise en charge de l'hyperplasie bénigne de la prostate.

Traitement de sortie

Apixaban 2,5 mg : 1 comprimé matin et soir.

Bisoprolol 2,5 mg : 1 comprimé le matin.

Ramipril 2,5 mg : 1 gélule le matin, à adapter selon la tension artérielle et la fonction rénale en ville.

Atorvastatine 20 mg : 1 comprimé le soir.

Tamsulosine 0,4 mg : 1 gélule le soir.

Ciprofloxacine 500 mg : 1 comprimé matin et soir pendant encore 21 jours à compter de la sortie, selon la date fixée sur l'ordonnance.

Paracétamol 1 g : 1 comprimé jusqu'à 3 fois par jour en cas de douleur, en espaçant les prises.

Laxatif osmotique type macrogol : 1 à 2 sachets par jour à adapter au transit.

Vitamine D3 100 000 UI : 1 prise tous les 3 mois selon le calendrier habituel.

Hydrochlorothiazide arrêté compte tenu de l'épisode d'hypovolémie et du contexte gériatrique.

Conclusion

Fracture trochantérienne droite opérée par clou trochantérien, avec suites postopératoires simples en milieu gériatrique. Autonomie diminuée mais marche possible avec déambulateur et aide, retour à domicile organisé avec renforcement des aides et rééducation libérale.

Maladie rénale chronique stade 3 compliquée d'un épisode d'insuffisance rénale fonctionnelle corrigée par remplissage et adaptation thérapeutique, sans aggravation durable de la fonction rénale, contrôle biologique programmé.

Hyperplasie bénigne de la prostate compliquée d'une prostatite aiguë post-sondage, bonne évolution sous antibiothérapie adaptée, traitement prolongé en cours, avis urologique recommandé en ambulatoire.

Sujet âgé fragile vivant seul, à risque de chute et de perte d'autonomie ; plan d'aides renforcé, aménagements du domicile conseillés et surveillance rapprochée par le médecin traitant et les intervenants à domicile.

Signataire : Dr Jacqueline Line.
