Compte rendu d'hospitalisation du service de NEUROLOGIE

Monsieur Abdallah Monfraix, 73 ans, est hospitalisé dans le service de NEUROLOGIE du 02/08 au 07/08/2022.

Motif d'hospitalisation: Dysarthrie et lourdeur du membre supérieur gauche de survenue brutale

Antécédents:

HTA
Diabète de type 2 insulino-traité

Dyslipidémie

Allergies: pollen, Amoxicilline

Mode de vie

Ancien agent de sécurité, retraité depuis 12 ans, droitier.

Marié, vit avec son épouse dans une maison, chambre au rez-de-chaussée; 2 filles proches, dans la région.

Autonome pour les actes de la vie quotidienne, conduit encore, mRS=0

Tabagisme actif, 40PA. Pas d'exogénose.

Traitement à l'entrée:

Bipreterax 10/2,5mg cp: 1cp le matin

Lantus 20 UI le soir

Metformine 500mg cp: 1cp matin, midi et soir

Crestor 5 mg cp: 1cp le soir

Histoire de la maladie

Survenue brutale le 02/08/2022 à 14h05 devant sa fille d'une difficulté à articuler et d'une lourdeur du membre supérieur gauche pendant qu'il prenait du café après le déjeuner de famille. Appel du 15 qui l'adresse en alerte AVC.

Aux urgences à 14h35:

TA 175/100mmHg; FC 90Bpm; Température 37°6C; Sa02 95% AA

NIHSS 6 (Paralysie faciale centrale gauche 2; Parésie du membre supérieur gauche 2; dysarthrie sévère 2)

IRM cérébrale: AVC ischémmique sylvien superficiel droit en cours de constitution, FLAIR négatif; pas de microbleeds; pas de thrombus proximal; sténose M2 de l'ACM droite

Thrombolyse IV à 14h50, soit à 45mins du début des symptômes puis transfert en USINV pour suite de la prise en charge.

Examen clinique :

-Bon état général, TA 178/96mmHg; FC 86Bpm; Temp 36°5C; Sa02 97%AA

-Neuro:

Patient conscient, orienté, obéit aux ordres simples

Pupilles isocores normodilatées, réactives,

Nuque souple, pas de signes d'appel méningés

Paralysie faciale centrale gauche (2)

Chute du membre supérieur gauche avec atteinte du plan du lit (2)

Dysarthrie légère compréhensible (1); pas d'aphasie

Pas d'hypoesthésie; ROT présents et symétriques; signe de Babinski à gauche

Pas de paralysie oculomotrice, pas d'HLH,

NIHSS 5

-Coeur régulier, sans souffle

-Poumons libres, sans râles

-Abdomen souple, dépressible, indolore

Examens complémentaires :

Bilan biologique du 03/08/2025:

Gly à jeûn 1,2g/L; HbA1C 6,9%,

LDL chol 2,6g/L; Triglycérides 1,8/L; HDLc 1,1g/L

créat 76µmol/L; ionogramme sanguin normal

Bilan hépatique normal

TSH Us 2,8mUI/L

NFS normale, CRP 6mg/L; Electrophorèse des protéines sériques normales

ECG : Rythme sinusal et régulier

Télémétrie de 72h: pas de FA, ni de flutter

AngioTDM TSA du 03/08/2022: Discret AVC ischémique sylvien superficiel droit constitué sans remaniement hémorragique. Athérome mixte de l'origine de la carotide interne droite avec sténose significative à 60%. Carotide interne gauche perméable. Infiltration athéromateuse diffuse des carotides communes au bulbe; vertébrales perméables

ETT du 04/08/2022: normale

Evolution dans le service

-   Sur le plan des FDR vasculaires:

  -Profil TA élevé à la phase aigue puis normalisation secondaire après reprise de son anti HTA

  -Diabète équilibré sous traitement, HbA1C 6,9%

  -Dyslipidémie non contrôlée, LDL chol 2,6g/L; Triglycérides 1,8/L;

  -Tabagisme actif, 40PA

  -Pas d'obésité, IMC 23Kg/m2

-   Sur le plan clinique:

  -neurologique: amélioration progressive avec NIHSS de sortie à 2 (PFc droite 1; membre supérieur droit 1)

  -extra-neurologique: pas d'affection intercurrente

-   Sur le plan étiologique:

  Devant cet AVC ischémique sylvien superficiel droit:

  -une cause athéromateuse est retenue devant la sténose athéromateuse à 60% de la carotide interne droite

  -pas d'arguments pour une cardiopathie emboligène

  -présence d'une microangiopathie cérébrale liée aux FDR vasculaires mais non causale du présent AVC

-   Sur le plan thérapeutique:

  -Mise sous Kardegic 160mg en prévention secondaire, à poursuivre au long cours

  -Introduction de Tahor 80mg le soir et arrêt Crestor, Objectif LDLc <0,55g/L

  -Poursuite du traitement anti HTA et anti diabétique habituel

  -Séances de kinésithérapie et d'orthophonie pendant le séjour,permettant une reprise de la marche et une régression rapide de la dysarthrie

  -Consultation addictologique pour sevrage tabagique complet; mise sous Nicopatch

RAD le 06/08/2022. Poursuite de la kinésithérapie en externe. Consultation neurologique de suivi dans 6 mois.

Traitement de sortie

Kardegic 160mg sachet le soir

Tahor 80mg : 1cp le soir

Bipreterax 10/2,5mg cp: 1cp le matin

Lantus 20 ui le soir

Metformine 500mg cp: 1cp matin, midi et soir

Nicopatch 21mg /jour

Conclusion

Patient de 73ans, à haut risque vasculaire (HTA, DT2; Dyslipidémie, Tabagisme actif), hospitalisé pour dysarthrie et lourdeur du membre supérieurgauche révélant un AVC ischémique sylvien superficiel droit. Une cause athéromateuse est retenue devant la sténose athéromateuse à 60% de la carotide interne droite. Mise sous Kardegic 160mg au long cours en prévention secondaire. Contrôle des autres FDR vasculaires.

RAD le 06/08/2022. Consultation neurologique de suivi dans 6 mois.

Signataire : Dr Charles Michiels.
