Compte rendu d'hospitalisation du service de NEUROLOGIE

Monsieur Dany Taulle, 68 ans, est hospitalisé dans le service de NEUROLOGIE du 02/02/24 au 03/03/24 .

Motif d'hospitalisation

Chutes à répétition

Antécédents

Antécédents médicaux : plus de suivi médical

-   Cirrhose Child A d'origine alcoolique en rupture de suivi.

Pas d'antécédent chirurgical et familial

Pas d'allergie

Mode de vie

Retraité, ancien chauffeur routier.

Vit seul, divorcé, 2 enfants avec qui il n'a plus de contact.

Vit en appartement au 3e étage sans ascenseur.

Non titulaire du permis de conduire (a perdu tous ses points).

Consommation de 6 bières de 50cl par jour à 8°.

Tabagisme actif à 2 paquets par jour, estimé à 120 PA.

Traitement à l'entrée

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Histoire de la maladie

Venu au SAU pour chute dans la rue avec TC sans perte de connaissance, amené par les pompiers.

Devant des chutes à répétition sur ataxie cérébelleuse marquée, hospitalisation en neurologie.

Examen clinique :

Constantes : TA 123/87, FC 98 bpm, T 37.5°C, Gly 0.67 g/L

Poids 45 kg Taille 1.70cm IMC 15.57

Examen clinique neurologique :

Ralentissement psychomoteur sans désorientation temporo-spatiale. Dysarthrie cérébelleuse, ataxie cérébelleuse à prédominance statique. Hypoesthésie multimodale des membres inférieurs avec abolition des ROT des membres inférieurs. Pas de déficit moteur. Marche précautionneuse avec élargissement du polygone de sustentation, danse des tendons, maintien debout impossible à la fermeture des yeux.

Examen clinique général :

Bruits du cœur réguliers sans souffle.

Crépitants bilatéraux symétriques remontant jusqu'à mi champ.

Abdomen souple dépressible indolore, hépatomégalie, pas de signe d'insuffisance hépatocellulaire autre

Examens complémentaires :

Biologie :

Hb (g/dL) : 11; Plaquettes (G/l) : 125; Leucocytes (G/l) : 5.3; PNN (G/l) : 3.00; Lymphocytes (G/l) : 1.5; TP (%) : 67; TCA : 1.15; PAL (UI/L) : 4N; GGT (UI/L) : 5N; ASAT (UI/L) : 9N; ALAT (UI/L) : 10N; DFG (mL/min) : 87; CRP (mg/L) : 8; Nt-Pro-BNP (ng/L) : 967 ; B9 (nmol/L) : 2.3; B12 (pmol/L) : 312; Glycémie à jeun (g/L) : 1.00; Albumine (g/L) : 25; Sérologie VIH : négative; Sérologie VHB : négative; Sérologie VHC : négative; Sérologie syphilis : négative; Sérologie Lyme : négative

IRM cérébrale du 04/02 : atrophie cortico sous corticale diffuse prédominant en fosse postérieure marquée pour l'âge. Leucopathie confluente FAZEKAS 2. Pas de lésion ischémique ou hémorragique.

EEG du 09/02 : tracé EEG trop lent surchargé d'ondes lentes diffuses delta partiellement réactives à l'ouverture des yeux.

Radiographie de thorax du 10/02 : foyer pulmonaire en base droite, syndrome alvéolo interstitiel marqué.

ENMG du 22/02 : neuropathie axonale longueur dépendante sensitivo motrice marquée aux membres inférieurs et débutante aux membres supérieurs.

Evolution dans le service

Sevrage en alcool dans le service compliqué d'un délirium tremens avec trois crises généralisées tonico-clonique en deux jours.

Traitement initial par vitaminothérapie IV, benzodiazepines et Keppra IV.

Relai par Vitaminothérapie PO et Keppra PO.

Pneumopathie d'inhalation dans les suites des crises d'épilepsie traitée par Augmentin pendant 7 jours.

Ataxie cérébelleuse marquée avec deux chutes sans gravité dans le service.

Nécessité de déplacement avec déambulateur initialement puis deux cannes.

IRM cérébrale retrouvant une atrophie cérébelleuse marquée en lien avec les consommations d'alcool.

Neuropathie axonale longueur dépendante toxique objectivée par ENMG.

Dénutrition clinico-biologique, évaluation par la diététicienne et introduction de CNO.

Carence en folates en cours de supplémentation.

Refus d'entretien avec l'équipe d'addictologie.

Refus de suivi hépatologique.

Refus de bilan cardiaque dans l'hypothèse d'une cardiomyopathie dilatée d'origine alcoolique.

Introduction de Lasilix devant l'OAP clinique et radiologique.

Mise en place d'aides au domicile pour la sortie avec SSIAD.

Dossier APA complété.

Demande d'EHPAD de précaution en cours.

Traitement de sortie

Keppra 500mg matin et soir

CNO 3/j

Lasilix 20mg matin

Folates 5mg matin et soir pendant 3 mois

Princi B

Nicobion

Conduite à tenir

Sevrage en alcool définitif

Suivi addictologique, hématologique et cardiologique proposé au patient mais refusé

Supplémentation en folates et biologie de contrôle dans 3 mois

Supplémentation par Princi B et Nicobion pendant 1 mois

Ordonnance pour cannes

Kinésithérapie

Biologie de controle sous Laxilix

Conclusion

Ataxie cérébelleuse sur OH compliquée de chute

Signataire : Dr Isabelle Viegas lopes.
