Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne

Le patient M. Yugo Lozac'h 66 ans est hospitalisé en service de médecine interne pour thrombopénie et perturbation du bilan hépatique du 28/05 au 04/06/2025.

Antécédents

Médicaux :

-- Cirrhose sur hépatite C Child-B, varices œsophagiennes traitées par ligature dernière séance 2023, propranolol, dépistage CHC 2024,

-- Hypertension artérielle

Surpoids

-- Dyslipidémie

Chirurgicaux :

-- cholécystectomie

-- appendicectomie

Allergie : érythème maculo papuleux J7 amoxicilline 2013

Mode de vie : patient d'origine géorgienne, en France depuis 2013, travaille dans le bâtiment, tabagisme non sevré à 15 paquets année, pas de toxique, notamment pas d'injection, pas de consommation éthylique, une femme trois enfants, pas de contage tuberculeux

Traitement habituel : propranolol un matin, sofosbuvir/velpatasvir stoppé décembre 2023, atorvastatine, complément nutritionnel

Histoire de la maladie :

Douleurs abdominales depuis environ deux semaines, avec ralentissement du transit, pas d'hémorragie digestive extériorisée

Passage du médecin traitant au domicile retrouvant un patient avec ictère clinique, ralentissement idéatoire, pas de flapping pas de confusion

Bilan biologique réalisé le 28/05, cytolyse en Alat à quatre fois la normale, bilirubinémie augmentée, TP abaissé à 49 %, fonction rénale normale, thrombopénie à 98 G/l, anémie à 9,2 g/dl

Le patient est adressé dans le service de médecine interne faute de place en gastro-entérologie pour décompensation de cirrhose

Examen clinique -- limitée par la barrière de la langue :

Taille déclarée : 1,72 m

Poids : 57 kg -- perte de 8 kg

TA : 10/8

Anorexie asthénie depuis deux mois majorée depuis deux semaines, réduction des apports alimentaires

Pas d'adénopathie hépatosplénomégalie Pas de syndrome tumoral clinique pas de sueurs nocturnes

Bruits du cœur réguliers sans souffle surajouté, pas de signe d'insuffisance cardiaque, pouls distaux perçus, absence de souffle sur les axes vasculaires

Auscultation pulmonaire claire, pas de toux pas de crachats

Absence de dyspnée

Douleurs abdominales, majoration du périmètre abdominal, ascite probable, pas de sang au TR, pas de flapping, ralentissement, ictère cutanéomuqueux, pas de modification de la couleur des selles

Pas de nausée pas de vomissement

Évolution dans le service :

Bilan décompensation de cirrhose sur hépatite C

-- Ponction d'ascite exploratrice sans argument pour une infection du liquide d'ascite

-- Échographie doppler hépatique, absence de CHC, absence de thrombose porte, cirrhose connue,

-- Anémie à 9,2 g/dl, arégénérative, Identification d'une carence en vitamines B9 supplémentée en vitamine B12 supplémentée carence martiale

Échange avec le gastro-entérologue de garde pas d'indication à une fibroscopie en urgence, introduction d'un traitement par IPP simple dose

Devant hépatosplénomégalie importante sur échographie abdominale, probable thrombopénie de séquestration associés sans signe hémorragique

-- Encéphalopathie hépatique de grade II, introduction d'un traitement par Duphalac permettant l'amélioration de l'état neurologique avec la régularisation du transit

-- Contrôle de la charge virale PCR VHC négative, pas d'indication à la reprise d'un traitement

-- Pas d'insuffisance rénale, poursuite de l'hydratation orale

Amélioration de l'état clinico-biologique avec la reprise et la régularisation du transit,

Il est conclu à une décompensation de cirrhose sur encéphalopathie hépatique en contexte de ralentissement du transit

Le patient sera revu en consultation de gastro -- hépatologie en août 2025 discuter notamment un nouveau bilan endoscopique,

Sortie du service le 04/06

Traitement de sortie :

Propranolol

Atorvastatine

Primpéran si nausées

Duphalac 1 à 4 sachets/jour objectif de trois selles par jour

Acide folique 5 mg matin durant 30 jours

Vitamine B12 1 amp./jour durant 30 jours

Conclusion :

Décompensation de cirrhose sur encéphalopathie contexte de ralentissement du transit amélioré après l'introduction de Duphalac

Thrombopénie stable, en lien avec l'hépatopathie.

Carences vitaminiques B9 B12 en cours de correction et martiale avec introduction d'IPP.

Pas d'indication à un bilan de endoscopique en urgence, consultation avec le Dr Mathon août 2025 pour nouveau bilan de cirrhose

Amélioration de l'état clinique permettant le retour au domicile du patient le 04/06.

Signataire : Dr Roxana Rubio.
