Compte rendu d'hospitalisation

Service de NEUROLOGIE

Monsieur David Morales, 44 ans, est hospitalisé dans le service de NEUROLOGIE du 12/02/2023 au 16/02/2023.

Motif d'hospitalisation

3 crises tonico-cloniques généralisées en moins de 24h.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Médicaux : aucun suivi médical

Chirurgicaux : fracture poignet droit avec pose de plaque, fracture tibiale gauche avec vis, évacuation d'un hématome sous dural aigu il y a 10 ans

Mode de vie

Consommation chronique d'alcool avec 1 bouteille de whisky et 5 bières de 50cl à 10° par jour.

Tabagisme actif à raison d'un paquet de roulées par jour.

THC occasionnel.

Vit en foyer. Aucun contact avec sa famille.

Ne travaille pas, n'a pas le permis. Gaucher.

Traitement à l'entrée

0

Histoire de la maladie

3 crises tonico-cloniques généralisées en moins de 24h dont la dernière nécessitant l'administration d'1mg de Rivotril.

Contexte de sevrage brutal en alcool en raison de problèmes financiers.

Hospitalisation pour surveillance.

Examen clinique :

Constantes : TA 133/54, FC 54 bpm, T 37.3°C, Gly 0.78 g/l

Examen neurologique : ralentissement psycho moteur, désorientation temporospatiale, hallucinations visuelles, agressivité. Pas de déficit neurologique focal.

Examen général : signes d'insuffisance hépatocellulaire, flapping tremor.

Examens complémentaires :

Biologie : anémie macrocytaire avec carence en B9. Insuffisance hépatocellulaire avec altération du TP à 52%, diminution des plaquettes à 106G/L, cytolyse avec ASAT 2N et ALAT 3N, cholestase, élévation de la bilirubine totale et libre. Dénutrition sévère.

ECG : rythme sinusal régulier, pas de trouble de conduction, pas de trouble de repolarisation.

TDMc : pas de lésion récente, séquelle d'évacuation de l'HSD droit.

EEG : non réalisable en raison de l'opposition du patient.

Evolution dans le service

État de mal épileptique sur sevrage en OH dans un contexte de difficultés financières.

Deliriums tremens résolutif sous hyperhydratation, benzodiazépines et vitaminothérapie.

Refus par le patient d'une prise en charge addictologique, diététique et hépatologique.

Remise des coordonnées du CSAPA.

Instauration de CNO et supplémentation en B9.

Refus d'une prise en charge sociale.

Traitement de sortie

Urbanyl 10mg matin midi et soir pendant 3 jours puis 10mg matin et soir pendant 3 jours puis 5mg matin et soir pendant 3 jours puis 5mg le soir pendant 3 jours puis arrêt

Acide folique 5mg matin et soir pendant 3 mois

CNO 3/j

Conclusion

Etat de mal épileptique compliquant un delirium tremens sur sevrage en OH

Signataire : Dr Yves Dargelez.
