Compte rendu d'hospitalisation du service de NEUROLOGIE

Monsieur Laurick Vanneque, 82 ans, est hospitalisé en hôpital de jour de NEUROLOGIE le 03/04/2025 .

Motif d'hospitalisation: Troubles de la mémoire

Antécédents:

HTA

Diabète type 2

Dyslipidémie

AVC ischémique lacunaire lenticulaire gauche en 2005, sans séquelles

Allergies: aucune

Mode de vie:

Droitier, ancien avocat, retraité. Il vit dans une maison avec son épouse, chambre à l'étage. Il a 3 enfants proches. Il était antérieurement autonome dans les actes de la vie quotidienne, en perte d'autonomie depuis 13 mois. IDE matin et soir pour administration des traitements; aide ménagère une fois par semaine

Tabagisme sevré il y a 40ans, 20PA; non éthylique

Traitement à l'entrée

Coveram 5/5mg cp: 1cp matin

Metformine 850mg: 1cp matin et soir

Diamicron 60mg: 1cp le matin

Tahor 40mg cp: 1cp le soir

Histoire de la maladie

Depuis environ 1 an, constat par son épouse d'un ralentissement idéatoire et moteur dans les actes de la vie courante. Il oublie parfois de prendre ses traitements, saute des repas quand on ne fait pas attention. Devant ces troubles, les enfants décident en concert avec le médecin traitant de mettre en place des aides (IDE et aide ménagère). Devant la majoration des symptômes et l'apparition de troubles du comportement avec parfois irritabilité et agressivité, le médecin traitant l'adresse en Hôpital de jour en neurologie pour bilan.

Examen clinique :

-Bon état général, muqueuses palpébrales colorées, bulbaires anictériques; TA 170/95mmHg, FC 80Bpm; Temp 36°5C; Sa02 98%AA

-Examen neurologique:

Patient conscient, désorienté dans le temps mais pas dans l'espace

Pupilles isocores, normodilatées, réactives

Pas de signes d'atteinte méningée

Pas de déficit sensitivo-moteur

Pas d'atteinte des paires crâniennes

ROT présents et symétriques, signe de Babinski bilatéral

Syndrome frontal avec persévérations verbales et gestuelles, grasping réflexe et réflexe palmo-mentonnier

Tests cognitifs de débrouillage:

*MOCA à 18/30 (perte de points sur test de l'horloge/test visuo-spatiaux, fluence verbale, rappel différé, orientation, calcul)

*5 mots de Dubois à 8/10

*BREF: 12/18 (fluence verbale, séquence motrice de Luria, attention, Go-no Go)

-Coeur régulier sans souffle

-Poumons libres, sans râles

-Abdomen souple, dépressible, indolore

Examens complémentaires :

-Bilan biologique:

Glycémie à jeûn 0,95g/L; HbA1C 6,5%

Na+ 142meq/L; K+ 3,6meq/L; urée 2,6mmol/L; créatininémie 72µmol/L

ASAT 22ui/L; ALAT 30ui/L. GGT 36ui/L.; PAL 25ui/L

LDL chol 1,62g/L; Triglycérides 1g/L; HDLc 1,6g/L

TSH Us 3,6mUI/L

CRP négative, EPS normale

NFS: Hb 12g/dL; Hte 33%; VGM 80fL; TCMH 26pg/L; CCMH 30%; NB 6G/L; PNN 3,3G/L; plaq 225G/L

Sérologies HIV, Hépatite B, C, syphilis, Lyme négatives;

Dosage folates et B12 normaux

IRM cérébrale du 03/04/2025: Lacunes ischémiques multiples touchant essentiellement les noyaux gris centraux (thalamus bilatéral, noyaux lenticulaires et caudés); microbleeds profonds essentiellement mais également corticaux, leucopathie vasculaire FAZEKAS 3.

PL: LCR clair, eau de roche, protéinorachie 0,3g/L; Glycorachie 0,55g/L; Leuco 1/mm3; pas de germes; marqueurs amyloïdes envoyés

Evolution dans le service

  · Sur le plan clinique: examen neurologique inchangé

  · Sur le plan étiologique: une démence vasculaire sur microangiopathie cérébrale liée aux facteurs de risque vasculaire est évoquée. Une recherche de marqueurs amyloïdes est néanmoins demandée pour ne pas écarter une tauopathie notamment une maladie d'alzheimer

  · Sur le plan thérapeutique:

  - Majoration du Coveram à 10/10mg

  - Majoration de l'Atorvastatine à 80mg, objectif LDLc < 0,55g/L

  - Reprise du Kardegic en prévention secondaire à 160mg/j

  -Conseils diététiques donnés

  -Majoration des aides au domicile (majoration heures aide ménagère et passage IDE *3/j) et protocole PRADO

  - Bilan neuropsychologique complémentaire à reprogrammer en externe puis démarrer une rééducation neurocognitive

RAD le 03/04/2025. Consultation neurologique de suivi dans 8 mois.

Traitement de sortie

Kardegic 160mg sachet: 1 sachet le soir

Coveram 10/10mg cp: 1cp matin

Metformine 850mg: 1cp matin et soir

Diamicron 60mg: 1cp le matin

Tahor 80mg cp: 1cp le soir

Conclusion

Patient de 82 ans, admis pour troubles de la mémoire chez qui le diagnostic de démence vasculaire sur microangiopathie cérébrale liée aux facteurs de risque vasculaire est évoqué. Une recherche de marqueurs amyloïdes est néanmoins demandée pour ne pas écarter une tauopathie notamment une maladie d'alzheimer. Contrôle des facteurs de risque et majoration des aides au domicile. Bilan neuropsychologique complémentaire et rééducation neurocognitive complémentaire en externe. RAD le 03/04/2025. Consultation neurologique de suivi dans 8 mois.

Signataire : Dr Gwenvael Vacher.
