Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique

Le 14/10/2025

Je vois ce jour en consultation Monsieur Zachari Triquard, âgé de 60 ans.

Le patient a été adressé pour la prise en charge d'une douleur lombaire aiguë apparue à la suite d'une chute de sa hauteur survenue il y a 48 heures. Depuis, il décrit une douleur rachidienne lombaire intense, à type de barre, sans irradiation radiculaire ni paresthésie. Aucun trouble moteur ni sphinctérien n'est rapporté.

À l'examen clinique, le patient se présente en bon état général, apyrétique, conscient, avec des constantes stables (TA 130/75 mmHg, FC 78 bpm, SpO₂ 98 %, T° 36,8 °C). La douleur est localisée à la palpation des apophyses épineuses lombaires, principalement en regard de L2-L3. La mobilisation du rachis est limitée par la douleur, sans déformation visible. L'examen neurologique est strictement normal : réflexes ostéotendineux présents et symétriques, pas de déficit moteur ni sensitif, absence de syndrome pyramidal.

Le scanner lombaire montre une fracture tassement de L2, type A1 de Magerl, sans atteinte du mur postérieur ni signe d'instabilité, ni canal rachidien rétréci.

L'IRM lombaire confirme l'intégrité du mur postérieur et l'absence de compression médullaire ou radiculaire.

Compte tenu du caractère stable de la fracture et de l'absence de déficit neurologique, une prise en charge chirurgicale mini-invasive par cimentoplastie lombaire (kyphoplastie) est proposée.

Les bénéfices (soulagement rapide, consolidation stabilisée) et risques (fuite de ciment, infection, fracture adjacente, hématome, douleur persistante) sont expliqués au patient.

Consentement éclairé obtenu.

Dr David Jafflin.
