Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne

Madame Viviane Vindigni, 59 ans, est hospitalisée en hôpital de jour de Médecine interne le 20/05/2025.

Motif d'hospitalisation

Réalisation de la 3ème cure de CYCLOPHOSPHAMIDE 1 g dans le cadre d'une myélite transverse compliquant une maladie de Sjögren.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Antécédents médicaux :

-   Maladie de Sjögren diagnostiquée à l'âge de 42 ans dans un contexte de syndrome sec oculo-buccal et arthromyalgies, positivité des anticorps anti-SSA/Ro60 et BGSA avec Chisholm 4

-   HTA essentielle

Antécédents chirurgicaux :

-   Appendicectomie

Antécédents gynéco-obstétricaux :

-   G2P2 1 AVB 1 césarienne, naissance à terme

-   Ménopause depuis l'âge de 51 ans, pas de THS

Antécédents familiaux :

-   mère : âgée de 88 ans avec antécédent de cancer du sein

-   père : décédé à l'âge de 82 ans d'une EP bilatérale

-   une soeur de 61 ans ayant une hypothyroïdie

Allergies : NC

Mode de vie

Institutrice.

Pacsée, 2 enfants en bonne santé (fille de 35 ans et fils de 30 ans).

Absence d'intoxication éthylique chronique.

Pas de voyage hors d'Europe.

Autonome pour les AVQ

Vaccins à jour notamment pour le DTP et le COVID19. Non vaccinée contre la grippe saisonnière.

Traitement à l'entrée

PLAQUENIL 200 mg par jour

MÉTHOTREXATE 15 mg une injection par voie sous-cutanée par semaine

SPECIAFOLDINE 5 mg 3 comprimés 48h après l'injection de MÉTHOTREXATE

AMLOR 5 mg le matin

SULFARLEM 25 mg matin midi et soir

ARTISIAL 1 pulvérisation 4 à 6 fois par jour

PILOCARPINE 4 mg 1 gélule matin midi et soir

Histoire de la maladie

Patiente de 59 ans suivie pour un SSj primaire diagnostiquée à l'âge de 42 ans dans un contexte de syndrome sec oculo-buccal et arthromyalgies, positivité des anticorps anti-SSA/Ro60 et BGSA avec Chisholm 4, ayant présenté en février 2025 un tableau d'anesthésie en selles avec fuites urinaires et paraparésie d'installation progressive ayant mené à la réalisation d'une IRM médullaire objectivant une myélite transverse au niveau de L1-L2. La PL montrait un LCS hyperprotéinorachique avec bandes oligoclonales surnuméraires. Les anticorps anti-AQP4 étaient positifs.

Après discussion du dossier au staff de médecine interne, la patiente a été hospitalisée en mars pour la réalisation d'un bolus de METHYLPREDNISOLONE 500 mg de J1 à J3 associée au CYCLOPHOSPHAMIDE 1 g tous les mois.

Elle est hospitalisée ce jour en HDJ de médecine interne pour la réalisation de sa 3ème cure d'ENDOXAN 1 g mensuelle.

Examen clinique :

Poids 55 kg Taille 1,70 m TA 130/55 mmHg FC 80 BPM

Auscultation cardio pulmonaire claire, absence de douleur thoracique, absence de palpitation, absence d'OMI, mollets souples indolores, absence de signe de décompensation cardiaque gauche ou droite, absence de signe de TVP.

Eupnéique en AA, absence de toux ou crachat. Pas d'hémoptysie.

Abdomen souple dépressible indolore, absence de nausées ou vomissements, absence de troubles du transit.

Absence de SFU, disparition des fuites urinaires.

Articulations froides non inflammatoires.

Absence de lésion cutanée évidente à l'examen clinique. Xérose diffuse.

G15 bien orientée consciente, absence d'anomalie au testing musculaire, pas de céphalées, pas de déficit moteur, fourmillements limités au niveau du tiers distal des MI, ROT présents bilatéraux et symétriques.

Examens complémentaires :

NFS sans particularité, Hb à 13 g/dl, pas de leucopénie, pas de thrombopénie.

Ionogramme sanguin sans particularité, fonction rénale stable avec une clairance selon CKD-EPI à 73 ml/min.

Bilan hépatique non perturbé.

Absence de syndrome inflammatoire avec une CRP à 3 mg/l.

Evolution dans le service

-   Réalisation de la 3ème cure d'ENDOXAN 1 g avec hydratation au sérum physiologique 500 ml/4h dans le cadre d'une myélite transverse anti-AQP4 positifs compliquant un SSj primaire.

-   Absence d'événement indésirable pendant ou au décours de la cure.

Traitement de sortie

PLAQUENIL 200 mg par jour

MÉTHOTREXATE 15 mg une injection par voie sous-cutanée par semaine

SPECIAFOLDINE 5 mg 3 comprimés 48h après l'injection de MÉTHOTREXATE

AMLOR 5 mg le matin

SULFARLEM 25 mg matin midi et soir

ARTISIAL 1 pulvérisation 4 à 6 fois par jour

PILOCARPINE 4 mg 1 gélule matin midi et soir

Conclusion

Réalisation de la 3ème cure d'ENDOXAN 1 g dans le cadre d'une myélite transverse anti-AQP4 positifs compliquant un SSj primaire.

Prochaine cure d'ENDOXAN 1 g dans 1 mois.

Signataire : Dr Alex Da silva.
