Compte rendu d'hospitalisation du service de NEUROLOGIE

Madame Jacqueline Juillien, 70 ans, est hospitalisée dans le service de NEUROLOGIE du 1/06/2024 au 7/06/2024 .

Motif d'hospitalisation

Troubles de la marche et dysesthésies

Antécédents

Médicaux

-   HTA traitée

-   DT type 2 NID

-   RGO

-   Arthrose diffuse

Chirurgicaux

-   PTG droite

-   Appendicectomie

Familiaux : aucun

Allergies : aucune

Mode de vie

Vit avec son époux dans une maison à la campagne. Agricultrice.

Autonome, marche avec une canne sur les longues distances.

Conduite automobile.

Pas de toxique.

Traitement à l'entrée

-   AMLOR 10 mg 1-0-0

-   METFORMINE 750 mg 1-1-1

-   DOLIPRANE sb

Histoire de la maladie

Patiente adressée par son médecin traitant pour une faiblesse progressive des membres inférieurs évoluant depuis une dizaine de jours, avec paresthésies ascendantes et difficultés à la marche. Douleurs lombo-radiculaires diffuses associées sans fièvre. Devant un épisode de piqûre de tique survenu environ 6 semaines auparavant en zone forestière, une sérologie Lyme a été réalisée en villen revenant positive. Dans ce contexte, hospitalisation en neurologie pour prise en charge.

Examen clinique :

Constantes : TA 134/76 mmHg FC 67 bpm Sat 99% AA apyrétique

Neurologique

-   Déficit moteur des MI côté 2/5 en proximal bilatéral et 3/5 en distal bilatéral

-   Hypoesthésie distale des MI , paresthésies associées jusqu'à mi cuisse

-   Pas d'anomalie des PC

-   ROT faibles aux MI, aboli en achilléen droit

-   Pas de syndrome cérébelleux ou pyramida

-   Pas de raideur méningée, pas de céphalées

Général :

-   Cardiologique : BDC réguliers, pas de souffle

-   Pulmonaire : pas de dyspnée, MV bilatéral symétrique, pas de BSA

-   Digestif : ASDI

-   pas de troubles sphinctériens

Examens complémentaires :

Ponction lombaire 02/06/2024 :

-   Biochimie : hyperprotéinorachie à 1.2 g/L, normoglycorachie / chlorurorachie

-   Numération : 200 éléments, 0 GR

-   Pas de germe

-   PCR Lyme positive

ENMG 02/06/2024 : atteinte axonale sur les deux SPI et SPE, pas d'amélioration avec le recueil tibial en faveur d'une atteinte non longueur dépendante. Abolition des musculo cutanés. Atteinte des H signant une atteinte plutôt proximale donc polyradiculonévrite sensitivo motrice axonale.

Biologie : Hb 11,8 g/dL normocytaire PQ 256 G/L GB 4,5 G/L ionogramme sans anomalie bilan hépatique sans anomalie, sérologie Lyme (ELISA + Western Blot) : positive IgM et IgG, autres sérologies négatives, ANA/ANCA négatifs

IRM médullaire et cérébrale injectées 04/06/2024 : pas d'anomalie significative

Evolution dans le service

Le diagnostic de méningo-radiculite sur maladie de Lyme est retenu au vu de l'ensemble des résultats et de l'histoire clinique. En effet, la sérologie et la ponction lombaire reviennent positives et les diagnostics différentiels notamment auto-immuns sont éliminés. De plus, l'ENMG montre une atteinte démyélinisante diffuse et les IRM cérébrale et médullaires sont normales.

Introduction de CEFTRIAXONE pour une durée de 28 jours au total (à maintenir encore 21 jours après la sortie). Introduction de GABAPENTINE au vu des douleurs neuropathiques, à augmenter selon la tolérance et l'efficacité (max 3,6g).

Amélioration progressive du déficit moteur et de la marche. MKDE à poursuivre.

ENMG de contrôle à réaliser dans 3 mois et consultation de suivi.

En cas d'aggravation, merci de recontacter le service.

Traitement de sortie

-   CEFTRIAXONE 2g /j pendant 21 jours

-   GABAPENTINE 100 mg 1-1-1 à augmenter progressivement

-   AMLOR 5 mg 1-0-0

-   METFORMINE 750 mg 1-1-1

-   DOLIPRANE 1g sb

Conclusion

Patiente de 70 ans hypertendue, diabétique adressée pour troubles de la marche subaigus et dysesthésies des membres inférieurs en lien avec une méningo-radiculite secondaire à une infection à Borrelia burgdorferi.

Traitement par antibiothérapie débutée. Bonne évolution clinique.

Poursuite de la kinésithérapie en externe. ENMG et consultation de suivi dans 3 mois.

Retour au domicile le 7/06/2024.

Signataire : Dr Chahinaz Cascalho.
