Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique

Madame L. A., âgée de 82 ans, a été hospitalisée en Hôpital de Jour de Médecine Gériatrique le 15 juillet 2024.

Motif d'hospitalisation

Évaluation gériatrique globale dans un contexte de chutes à répétition et de troubles cognitifs d'aggravation récente sur un terrain de leuco-encéphalopathie vasculaire connue.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Médicaux :
Hypertension artérielle essentielle, diagnostiquée il y a plus de 15 ans.

Leuco-encéphalopathie vasculaire progressive, diagnostiquée sur une IRM cérébrale il y a 1 an.

Dyslipidémie mixte.

Ostéoporose densitométrique.

Arthrose diffuse, principalement des genoux et des mains.

Chirurgicaux :
Cholécystectomie par laparoscopie (2005).

Chirurgie de la cataracte des deux yeux (2018).

Appendicectomie dans l'enfance.

Allergies : Aucune connue à ce jour.

Mode de vie

Situation familiale et sociale : Patiente veuve depuis 10 ans, vit seule à son domicile. Elle a deux enfants qui résident à distance mais avec qui les contacts téléphoniques sont réguliers.

Habitat : Propriétaire de son appartement situé au 2ème étage avec ascenseur,

Profession : Secrétaire, retraitée.

Évaluation de l'autonomie (avant aggravation récente) :

-   ADL (Activités de la vie quotidienne) : Score à 6/6.

-   IADL (Activités instrumentales de la vie quotidienne) : Score évalué à 4/8. Difficultés pour la gestion des transports, la prise des médicaments (oublis occasionnels), la gestion des finances et la préparation de repas complexes.

Aides à domicile : Passage d'une auxiliaire de vie 2 heures par semaine pour les courses et le ménage lourd.

Mobilité : Marche devenue hésitante, à petits pas. Utilisation d'une canne simple pour les déplacements extérieurs. Antécédents de 3 chutes au domicile au cours des 6 derniers mois, sans traumatisme grave.

Toxiques : Sevrage tabagique ancien (il y a plus de 30 ans). Consommation d'alcool occasionnelle et modérée (inférieure à un verre de vin par jour).

Traitement à l'entrée

AMLODIPINE 5 mg : 1 comprimé le matin.

ATORVASTATINE 10 mg : 1 comprimé le soir.

PARACÉTAMOL 1 g : jusqu'à 3 fois par jour si douleurs.

Histoire de la maladie

Patiente connue pour des troubles de la marche et un ralentissement psychomoteur évoluant de manière insidieuse depuis environ trois ans, dans le cadre d'une leuco-encéphalopathie vasculaire.

L'adressage en Hôpital de Jour a été motivé par le médecin traitant devant une nette aggravation du tableau clinique au cours des 6 derniers mois. Cette aggravation est marquée par la survenue de trois chutes à domicile, qualifiées de "lourdes". La dernière chute, il y a deux semaines, est survenue sans perte de connaissance ni facteur déclenchant évident, lors d'un demi-tour dans son salon.

Parallèlement, l'entourage et la patiente décrivent une majoration des troubles mnésiques, une désorientation temporelle occasionnelle (difficulté à situer le jour de la semaine), une réduction des initiatives et une certaine apathie.

Le passage aux urgences n'a pas été nécessaire, la patiente n'ayant présenté aucune complication traumatique ni signe neurologique focal aigu.

Examen clinique

Constantes vitales : Pression artérielle : 145/85 mmHg (assise). / Fréquence cardiaque : 72 bpm, régulière. / Fréquence respiratoire : 16 cycles/min. / SpO2 : 97 % en air ambiant.

  Température : 36,8 °C. / Poids : 58 kg. Taille : 1,62 m. IMC : 22,1 kg/m².

Examen général : Bon état général apparent. État d'hydratation correct.

Examen cardio-vasculaire et respiratoire : Bruits du cœur réguliers, sans souffle audible. Murmure vésiculaire symétrique et sans bruit surajouté.

Examen abdominal : Abdomen souple, dépressible, indolore, sans masse palpable.

Examen neurologique :

Patiente consciente, orientée dans l'espace, mais désorientée dans le temps (ne connaît ni le jour de la semaine ni la date).

MMSE (Mini-Mental State Examination) évalué à 21/30, avec des difficultés prédominant sur l'orientation temporo-spatiale, le calcul et le rappel différé.

Pas de signe de localisation sensitivo-moteur. Paires crâniennes normales.

Présence d'un syndrome dysexécutif et d'un ralentissement psychomoteur.

Marche à petits pas, avec élargissement du polygone de sustentation et hésitations au démarrage. Le test Timed Up and Go est réalisé en 22 secondes, témoignant d'un risque de chute élevé.

Examen cutané : Absence d'escarre, de plaie ou d'ecchymose suspecte.

Examens complémentaires

Biologie sanguine :
NFS, ionogramme sanguin, créatininémie : sans particularité.

CRP < 5 mg/L : absence de syndrome inflammatoire biologique.

Bilan hépatique, TSH ultrasensible : dans les limites de la normale.

Dosage de la Vitamine 25(OH)D : 9 ng/mL, confirmant une carence sévère (norme > 30 ng/mL).

Imagerie (rappel) :
IRM cérébrale (réalisée il y a 1 mois) : met en évidence une leuco-encéphalopathie vasculaire confluente et diffuse, d'origine micro-angiopathique (stade 3 de Fazekas), associée à quelques lacunes des noyaux gris centraux, sans argument pour un AVC récent. Atrophie cortico-sous-corticale modérée.

Autres :
Électrocardiogramme (ECG) : Rythme sinusal régulier à 70 bpm, sans trouble de la conduction ni signe d'ischémie.

Evolution dans le service

1.  Trouble de la marche et chutes à répétition dans le cadre d'une leuco-encéphalopathie vasculaire sévère, compliqués d'une carence vitaminique D profonde.

Contexte : Pathologie neurologique chronique expliquant les troubles de la statique et de la dynamique, aggravée par un facteur de risque majeur et réversible de faiblesse musculaire et de chute.

Bilan étiologique : L'étiologie est multifactorielle : centrale (leuco-encéphalopathie) et périphérique (carence en vitamine D, sarcopénie probable, arthrose).

Prise en charge :

Instauration d'une supplémentation en Vitamine D par une dose de charge de CHOLECALCIFEROL 100 000 UI en ampoule buvable, à renouveler dans 3 mois.

Prescription de 20 séances de kinésithérapie motrice à domicile, axées sur le renforcement musculaire des membres inférieurs, le travail de l'équilibre, les relevés du sol et la réassurance.

Conseils d'ergonomie et de sécurisation du domicile. Proposition d'un déambulateur à 4 roues pour sécuriser les déplacements à l'extérieur, acceptée par la patiente.

2.  Trouble neurocognitif modéré (score MMSE à 21/30), d'allure mixte (vasculaire prédominant).

Contexte : Profil cognitif et anomalies à l'IRM compatibles avec le diagnostic.

Bilan : Le bilan réalisé en HDJ confirme le retentissement fonctionnel des troubles (IADL altérées).

Prise en charge :

Pas d'indication à un traitement spécifique par inhibiteur de l'acétylcholinestérase à ce stade.

Orientation vers une consultation mémoire dédiée pour une évaluation neuropsychologique approfondie et un suivi spécialisé.

Organisation de la préparation du traitement hebdomadaire dans un pilulier par l'auxiliaire de vie pour sécuriser l'observance.

3.  Hypertension artérielle, facteur de risque vasculaire majeur.

Contexte : HTA insuffisamment contrôlée sur le plan tensionnel mais constituant la cible thérapeutique principale pour limiter la progression de la leuco-encéphalopathie.

Prise en charge : Absence de majoration du traitement antihypertenseur ce jour en raison du risque d'hypotension orthostatique iatrogène. L'objectif tensionnel est redéfini avec le médecin traitant (< 150 mmHg de systolique). Une autosurveillance tensionnelle à domicile est préconisée.

Traitement de sortie

Ordonnance médicamenteuse :

AMLODIPINE 5 mg : 1 comprimé le matin.

ATORVASTATINE 10 mg : 1 comprimé le soir.

PARACÉTAMOL 1 g : 1 comprimé si douleurs, jusqu'à 3 fois par jour.

NOUVEAU : CHOLECALCIFEROL 100 000 UI, solution buvable : 1 ampoule ce jour, puis renouveler 1 ampoule dans 3 mois.

Autres prescriptions :

Ordonnance pour 20 séances de kinésithérapie à domicile (renforcement musculaire, équilibre, prévention des chutes).

Courrier pour le médecin traitant et le kinésithérapeute.

Conclusion

L'évaluation gériatrique de Madame L. A. a permis de clarifier une situation complexe de chutes à répétition survenant sur une leuco-encéphalopathie vasculaire connue.

-   Chutes à répétition : La mise en évidence d'une carence sévère en Vitamine D a permis d'initier une prise en charge spécifique (supplémentation) venant compléter la rééducation fonctionnelle (kinésithérapie) et l'adaptation des aides techniques (déambulateur). Le suivi portera sur la réduction de la fréquence des chutes.

-   Troubles cognitifs modérés (MMSE 21/30) : En lien direct avec la pathologie vasculaire cérébrale. Une prise en charge non médicamenteuse (sécurisation du circuit du médicament) et une orientation vers une consultation mémoire spécialisée ont été organisées.

-   Hypertension artérielle : Le traitement est maintenu à l'identique pour l'instant, avec un objectif tensionnel pragmatique. Une surveillance rapprochée par le médecin traitant est nécessaire.

Signataire : Dr Bruno Allard.
