Compte rendu d'hospitalisation

Service de Médecine interne

Madame Ginette David, 76 ans, est hospitalisée dans le service de Médecine interne du 3/11 au 06/11/2025 .

Motif d'hospitalisation

Douleurs abdominales.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Antécédents médicaux :

-   HTA

-   Ostéoporose fracturaire post-ménopausique (fracture vertébrale en T12 et L5, stables)

-   Anxiété

Antécédents chirurgicaux:

-   Appendicectomie dans l'enfance

-   Hallux valgus droit et gauche

Antécédents gynéco-obstétricaux

-   G2P2 2 AVB accouchements à terme

-   Ménopause à l'âge de 51 ans

-   Pas de traitement hormonal substitutif

Antécédents familiaux :

-   Père : décédé à l'âge de 86 ans de vieillesse

-   Mère : décédée à l'âge de 88 ans de complications de diabète de type 2

-   Une soeur âgée de 72 ans : cancer du sein

Allergies : pollen

Mode de vie

Retraitée, ancienne secrétaire comptable chez Thalès

Vit avec son mari dans une maison avec étage.

Autonome pour les AVQ. Marche sans aide technique.

Tabagisme actif fume 10 cigarettes par jour environ depuis l'âge de 20 ans soit environ 28 PA.

Pas de consommation éthylique régulière.

Dernier voyage au Canada il y a 3 ans.

Pas d'animaux au domicile.

Traitement à l'entrée

AMLODIPINE 5 mg le matin

ZYMAD 50 000 UI une ampoule par mois

CALCIDOSE 500 mg 2 gélules par jour

SERESTA 10 mg matin et soir

ACLASTA 5 mg une injection par voie intraveineuse une fois par an

Histoire de la maladie

Patiente de 76 ans adressée aux urgences par son médecin traitant pour douleurs abdominales en hypochondre droit apparues brutalement dans la nuit du 02/11 au 03/11 avec survenue d'un épisode de vomissements alimentaires. Pas de notion de fièvre ni de troubles du transit associés.

Aux urgences, l'examen clinique retrouve une défense en hypochondre droit, le teint est d'aspect normal non ictérique, l'auscultation cardio pulmonaire est claire, pas de signes fonctionnels urinaires. Par ailleurs, pas de fièvre.

Le bilan biologique réalisé aux urgences ne montrait pas de syndrome inflammatoire avec une CRP à 6 mg/l et leucocytes à 10500/mm3, pas de troubles ioniques, une fonction rénale légèrement altérée avec une créatinine à 102 µmoll soit une clairance à 56 ml/min. Le bilan hépatique montre une élévation des GGT à 130 UI/l PAL à 200 UI/l bilirubine conjuguée à 15 mmol/l, pas de cytolyse.

La BU est revenue sans particularité.

Un scanner AP avec injection a été réalisé écartant une dilatation des voies biliaires, cependant on retrouve une vésicule biliaire multilithiasique avec sludge vésiculaire. A noter la présence d'un calcul de 4 mm au sein du pyélon droit sans dilatation des cavités pyélocalicielles.

Un traitement antalgique par PARACETAMOL 1 g et ACUPAN 20 mg IV a permis de soulager la patiente.

Sur avis du chirurgien digestif, la patiente est hospitalisée en médecine interne pour surveillance clinico-biologique.

Examen clinique :

Apyrétique T°36.8°C TA 126/88 mmHg FC 88 BPM Poids 84 kg Taille 1,68 m.

Auscultation cardio pulmonaire claire avec diminution du MV aux bases.
Pas de souffle audible au niveau cardiaque.

Pas de signe de décompensation cardiaque gauche ou droite.

Pas d'OMI, mollets souples indolores.

Abdomen souple dépressible sensible en hypochondre droit sans défense pas de contracture, nausées sans vomissements, pas de troubles du transit.

Pas de douleur à l'ébranlement des fosses lombaires. Pas de SFU.

G15 bien orientée consciente, absence de signe de focalisation.

Articulations froides non inflammatoires.

Pas de lésion cutanée évidente.

Examens complémentaires :

Bilan biologique réalisée le 04/11 : Hémoglobine : 13,2 g/dL Hématocrite : 39 % Leucocytes : 8 900 /mm³ PNN : 6 100 /mm³ Plaquettes : 298 000 /mm³ CRP12 mg/ ASAT : 84 U/L ALAT : 112 U/L PAL : 165 U/L GGT : 212 U/L Bilirubine totale : 22 µmol/L Bilirubine conjuguée : 14 µmol/L Urée : 4,6 mmol/L Créatinine : 72 µmol/L Na : 138 mmol/L K : 4,2 mmol/L Cl : 102 mmol/L Bicarb : 24 mmol/L Lipase normale.

Bilan biologique du 05/11 : CRP à 3 mg/L ASAT : 32 U/L ALAT : 41 U/L PAL : 96 U/L GGT : 87 U/L Bilirubine totale : 11 µmol/L Bilirubine conjuguée : 5 µmol/L.

Evolution dans le service

-   Sur le plan hépatique : absence d'obstruction des voies biliaires, pas d'argument pour une angiocholite devant une amélioration franche et spontanée du bilan hépatique avec disparition de la cholestase ainsi que de la cytolyse transitoire. Pas de syndrome inflammatoire par ailleurs. Il s'agit donc d'une migration lithiasique sans complication nécessitant une cholécystectomie à distance selon le chirurgien digestif.

-   Sur le plan algique : disparition de la douleur à J3 de l'hospitalisation avec introduction d'un traitement par PARACETAMOL et NEFOPAM pendant l'hospitalisation.

-   Sur le plan rénal : correction de la fonction rénale avec une réhydratation courte par SSI 1L/24H pendant les 2 premiers jours d'hospitalisation.

Traitement de sortie

Traitement habituel inchangé.

Conclusion

Tableau de migration lithiasique vésiculaire dans un contexte de vésicule biliaire multilithiasique avec sludge vésiculaire sans signe de cholécystite et sans argument pour une angiocholite.

Bonne évolution clinique et biologique pendant l'hospitalisation.

IRA d'allure fonctionnelle corrigée après réhydratation.

Cholécystectomie prévue dans 1 mois par le Dr JD Boa.

Signataire : Dr Georges Garenton.
