Compte rendu d'hospitalisation

Service de Maladies infectieuses

Madame Angele Delpech, âgée de 76 ans, est hospitalisée dans le service de Maladies infectieuses du 02/02/2025 au 15/02/2025.

Motif d'hospitalisation

Fièvre et toux depuis plusieurs jours. Dyspnée d'aggravation récente. Altération de l'état général avec confusion aiguë. Déséquilibre du diabète.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Antécédents médicaux
Diabète de type 1 ancien, traité par insulinothérapie basal-bolus.
Cardiopathie hypertensive connue.
Hypertension pulmonaire
Démence sévère évoluant depuis plusieurs années.
Douleurs neuropathiques chroniques des membres inférieurs.

Antécédents chirurgicaux
Appendicectomie dans l'enfance.
Hystérectomie totale par voie abdominale pour fibrome utérin.

Aucune allergie médicamenteuse connue.

Mode de vie

Vit à domicile avec son époux.

Aide humaine quotidienne pour les activités de la vie quotidienne du fait de la démence.

Ancienne employée de bureau, retraitée.

Tabac jamais fumé.

Alcool consommation occasionnelle faible.

Pas de toxicomanie.Pas de voyage récent. Un chat à domicile.

Traitement à l'entrée

Insuline glargine 18 UI le soir.

Insuline lispro 6 UI avant chaque repas, doses adaptées selon glycémie capillaire.

Perindopril 5 mg le matin.

Amlodipine 5 mg le matin.

Bisoprolol 2,5 mg le matin.

Amiodarone 200 mg un jour sur deux.

Furosémide 20 mg le matin.

Prégabaline 75 mg matin et soir.

Paracétamol 1 g si douleur ou fièvre, maximum 3 g par jour.

Histoire de la maladie

Depuis 5 jours avant l'admission fièvre non chiffrée, toux sèche, asthénie marquée, myalgies, anorexie.

Test antigénique SARS-CoV-2 positif à domicile, prise en charge initiale symptomatique par le médecin traitant.

Aggravation progressive de la dyspnée d'effort puis de repos, saturation à 90 % mesurée par l'infirmière libérale.

Apparition la veille de l'admission d'une confusion aiguë et de vomissements.

Contexte de diabète de type 1, apports alimentaires réduits, insulinothérapie imparfaitement adaptée.

Famille contactant le SAMU, orientation vers les urgences.

Examen clinique

Constantes vitales : Température 38,2 °C. TA 120/65 mmHg, FC 90/min. FR 24/min. SpO₂ 94 % sous oxygène nasal 3 L/min.

Examen général : Patiente somnolente mais éveillable. Orientation limitée à la personne. Asthénie importante. Pas de marbrures. Absence de signe de choc.

Cardio-vasculaire : Bruits du cœur réguliers. Pas de souffle nouveau. Pas de signes de décompensation cardiaque clinique.

Respiratoire : Polypnée modérée. Diminution du murmure vésiculaire aux bases.
Râles crépitants bilatéraux, prédominant à droite. Pas de sibilants.

Abdominal : Abdomen souple, indolore. Pas de défense ni de masse palpable. Pas d'hépato-splénomégalie.

Neurologique : Glasgow 14/15. Pas de déficit focal. Réflexes ostéo-tendineux présents.
Troubles cognitifs majeurs conformes au terrain de démence sévère.

Cutané et autres : Pas de porte d'entrée cutanée retrouvée. Pas de lésion évocatrice d'embolie septique. Pas de signe de thrombose veineuse périphérique.

Examens complémentaires

Biologie
À l'admission aux urgences leucocytes 15 G/L avec neutrophiles 13 G/L, lymphopénie à 0,5 G/L. CRP 280 mg/L. PCT 6 µg/L.
Glycémie 4,0 g/L. Acidose métabolique avec pH artériel 7,25, bicarbonates 16 mmol/L, cétonémie positive.
Créatininémie 110 µmol/L, fonction rénale rapidement normalisée sous remplissage.

Microbiologie
PCR nasopharyngée SARS-CoV-2 positive.
Hémocultures prélevées aux urgences avant antibiothérapie positives dans 2 flacons sur 4 à Streptococcus pneumoniae.
Streptococcus pneumoniae sensible à la pénicilline G, à l'amoxicilline et aux céphalosporines de troisième génération.

ECBU stérile.

Imagerie et autres examens
Radiographie thoracique initiale montrant des opacités bilatérales diffuses prédominant aux bases.
TDM thoracique en urgence mettant en évidence des plages en verre dépoli bilatérales évocatrices de pneumopathie virale à SARS-CoV-2, avec condensation lobaire inférieure droite et bronchogramme aérien. Pas d'épanchement pleural significatif.

Evolution dans le service

1.  Infection respiratoire à SARS-CoV-2 avec surinfection bactérienne lobaire droite et bactériémie à Streptococcus pneumoniae, choc septique initial

Prise en charge initiale :
En réanimation initiale mise en place de noradrénaline IV pendant 24 heures avec sevrage progressif après stabilisation hémodynamique.
Intubation oro trachéale pendant 3 jours avec sédation profonde, puis sevrage ventilatoire et extubation.

Antibiothérapie IV par cefotaxime 2 g toutes les 8 heures associée à spiramycine 1,5 MUI toutes les 8 heures en première intention.
Après identification de Streptococcus pneumoniae sensible adaptation à J3 avec arrêt de la spiramycine et poursuite du cefotaxime IV seul jusqu'à J5.
Relais per os par amoxicilline 1 g trois fois par jour de J5 à J7 inclus.
Durée totale d'antibiothérapie systémique 7 jours.

Oxygénothérapie nasale puis sevrage progressif.
Prévention thromboembolique par héparine de bas poids moléculaire à dose prophylactique pendant tout le séjour.

Évolution :

Apyrexie obtenue à partir de J3.
Amélioration progressive de la dyspnée. Sevrage complet en oxygene à J12
Diminution régulière de la CRP jusqu'à normalisation.

Bactériémie considérée non compliquée, point de départ pulmonaire droit probable.

2.  Diabète de type 1 avec acidocétose

Insulinothérapie IV continue selon protocole d'acidocétose avec surveillance rapprochée.
Remplissage vasculaire ajusté au contexte de choc septique.
Correction progressive des troubles hydro-électrolytiques.
Reprise secondaire de l'insulinothérapie sous-cutanée basal-bolus après normalisation du pH et de la cétonémie.

Traitement de sortie

Insuline glargine 18 UI le soir.

Insuline lispro 4 à 6 UI avant chaque repas, ajustée sur la glycémie capillaire selon schéma remis au patient et à la famille.

Perindopril 5 mg le matin.

Amlodipine 5 mg le matin.

Bisoprolol 2,5 mg le matin.

Amiodarone 200 mg trois fois par semaine selon recommandation cardiologique.

Furosémide 20 mg le matin.

Prégabaline 75 mg matin et soir.

Paracétamol 1 g si douleur, maximum 3 g par jour.

Conclusion

COVID-19 respiratoire avec pneumopathie virale bilatérale, compliquée d'une surinfection bactérienne lobaire inférieure droite avec bactériémie non compliquée à Streptococcus pneumoniae et choc septique initial, chez une patiente de 76 ans présentant un diabète de type 1 compliqué d'une acidocétose, une cardiopathie hypertensive, une hypertension pulmonaire secondaire et une démence sévère.

Prise en charge conjointe urgences, réanimation et Maladies infectieuses avec intubation orotrachéaole, support vasopresseur, antibiothérapie adaptée de 7 jours et correction de l'acidocétose.

Évolution favorable, hémocultures de contrôle stériles, retour à domicile sans oxygène ni antibiothérapie, avec poursuite du suivi somatique et cognitif en médecine de ville.

Signataire : Dr Michel Lechevrel.
