Compte rendu de consultation de Gynécologie

Le 22/08/2024

Je vois ce jour en consultation Madame Raymonde Thily âgée de 57 ans, pour prise en charge d'une lésion T0 N0, classée ACR5 du quadrant supéro-externe du sein gauche

Antécédents :

Médicaux :

-   Diabète de type II.

-   Henrie Hiatale.

-   Asthme.

Chirurgicaux :

-   PTG x2

-   Hernie ombilicale.

-   Hernie inguinale

Gynécologique-obstétricaux : Patiente G2 P1

-   1 fausse couche spontanée à la fin du premier trimestre de la grossesse

-   une grossesse obtenue par FIV de déroulement normal, accouchement par césarienne, il a 19 ans, allaitement artificiel.

Familiaux : Aucun

Allergie : Aucune

Tabagisme : néant.

Alcool : néant.

Stupéfiants : néant.

Activité physique : très modérée du fait de ses prothèses de genou.

Mode de vie : ancienne assistante maternelle en invalidité depuis 2020.

Mariée, bien entourée.

Histoire de la maladie :

Dans le cadre du dépistage organisé, réalisation d'un bilan sénologique.

Patiente très douloureuse et un seul cliché par sein réalisé.

À l'échographie, il est retrouvé une lésion de 12 mm sur le rayon de 02h00, à 5 cm du mamelon à gauche.

Pas d'anomalie des creux axillaires.

L'examen du sein controlatéral est sans particularité classé ACR2.

Microbiopsie réalisée retrouvant un carcinome canalaire infiltrant SBRII associé à du CCIS de bas grade.

RH 100% marquage intense.

Ki67 15%, HER2 score deux croix non amplifié

Examen clinique :

1 m 63 80 kg. Bonnet 100 B.

L'examen sénologique retrouve un empâtement en regard du quadrant supéro-interne avec un hématome présent.

Les aires ganglionnaires sont libres, l'examen du sein gauche est sans particularité.

Nous retenons l'indication d'une chirurgie sous forme de zonectomie gauche plus recherche du ganglion axillaire sentinelle le 3 septembre prochain.

Les conseils d'usage lui sont remis, des soins locaux seront à réaliser par IDE domicile toutes les 48 heures jusqu'à cicatrisation.

Je l'informe des risques infectieux et des traitements associés, et je l'informe du risque de reprise chirurgicale sous forme de reprise de berges et/ou curage axillaire de complément en fonction de l'analyse définitive.

Nous évoquons également ce jour les traitements associés chimiothérapie, radiothérapie, et hormonothérapie.

Dr Paulette Bourg .
