Compte rendu d'hospitalisation

Service de Médecine interne - Aval des urgences

Monsieur Djemal Szpitalnik, 65 ans, est hospitalisé dans le service de Médecine interne - Aval des urgences du 12/06/2025 au 15/06/2025 .

Motif d'hospitalisation

Traumatisme du rachis

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

-   Dyslipidémie

-   Stéatose hépatique

Mode de vie :

Il vit avec sa femme dans une maison avec étage, autonome dans les activités quotidiennes, travaille comme commercial, pas de tabagisme, pas de prises de toxiques.

Traitement à l'entrée

-   TAHOR 80mg : 1 comprimé le soir

-   ATARAX 25mg : 1 comprimé si besoin

Histoire de la maladie

Homme de 65 ans admis aux urgences, suite à une chute de cheval sur le dos.

Il présente un traumatisme rachidien isolé, il n'y a pas de traumatisme crânien associé.

Il est admis en matelas coquille.

Examen clinique :

TA 148/90, FC 70bpm, SaO2 99% en air ambiant

Sur le plan hémodynamique, pas de signes d'hypoperfusion périphérique.

Sur le plan cardiologique : pas de douleur thoracique, pas de palpitation, pas de signes congestifs cardiaques , auscultation cardiaque régulière sans souffle.

Sur le plan pneumologique, respiration calme en air ambiant, auscultation pulmonaire claire et symétrique

Sur le plan abdominal : pas de douleur abdominale, transit régulier, pas de vomissements, abdomen souple, dépressible et indolore, bruits hydro-aériques présents.

Sur le plan traumatologique, douleur rachidienne en regarde de T9-T12, sans déformation rachidienne apparente. Il n' a pas de déficit sensitivomoteur en aval, pas de béance anale, pas de troubles vésico-sphinctériens.

Examens complémentaires :

La radiographie du rachis face+profil retrouve une fracture tassement récente non déplacée des plateaux rachidiens de T8, T11, T12 avec une fracture non déplacée des deux apophyses transverses de T10.

La biologie retrouve : Hb 11,9g/dL, PNN 5,3G/L, plaquettes 200G/L, Na 136mmol/L, K 4,1mmol/L, créatinine 49micromol/L, urée 4mmol/L.

Evolution dans le service

Devant ces fractures non déplacées du rachis cervical, il n'y a pas de prise en charge chirurgicale mais une immobilisation du rachis.

L'antalgie est réalisée par DOLIPRANE 1g toutes les 6 heures, KETOPROFENE 100mg deux fois par jour et ORAMORPH 5mg si besoin toutes les 4 heures.

Il est hospitalisé en neurochirurgie pour la suite de la prise en charge.

Le scanner rachidien réalisé confirme les fractures des corps vertébraux de T8, T11 et T12 sans recul du mur postérieur.

Il est immobilisé sur plan rigide jusqu'à la confection d'une orthèse rigide dorsale d'immobilisation par un prestataire extérieur, l'attelle est livrée le 14/06/2025.

L'attelle est bien tolérée par le patient.

La radiographie de contrôle à H72 ne montre pas de déplacement secondaire des fractures rachidiennes.

L'antalgie est contrôlée par DOLIPRANE seul.

Il sort avec une orthèse d'immobilisation rachidienne pour une durée de 3 mois, de façon continue, sans possibilité de la retirer.

Un rendez-vous de suivi avec le Dr Nouchies est prévu à 1mois de l'hospitalisation avec contrôle radiologique.

Traitement de sortie

DOLIPRANE 1g : 1 comprimé toutes les 6 heures si douleur.

ACTISKENAN 5mg : 1 comprimé toutes les 6 heures si antalgie par PARACETAMOL insuffisante

Conclusion

Homme de 65 ans, hospitalisé pour des fractures fermées non déplacées du rachis thoraciques, suite à une chute de cheval, sans déficit secondaire. Il est pris en charge par immobilisation par un corset à conserver 3 mois. Une consultation de neurochirurgie avec radiographies de contrôle est prévue le 10/09, avant retrait du corset.

Signataire : Dr Robert Heulot.
