Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne

Monsieur Michel Reiffers, 84 ans, est hospitalisé dans le service de Médecine interne du 05/05 au 09/05/2025.

Motif d'hospitalisation

Oedème du membre inférieur droit.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Antécédents médicaux :

-   HTA essentielle

-   Insuffisance rénale chronique stade 3B avec une clairance de base à 38 ml/min

-   Diabète de type 2 non insulino-dépendant

-   Dyslipidémie

-   Crise de goutte

-   SAOS non appareillé

Antécédents chirurgicaux :

-   Appendicectomie

-   Hernie inguinale droite et gauche

-   Cataracte gauche et droite

Antécédents familiaux :

-   Père décédé à l'âge de 82 ans d'un AVC ischémique

-   Mère décédée à l'âge de 90 ans de vieillesse

-   Une soeur de 78 ans ayant eu un ATCD de cancer du sein

Allergies : NC

Mode de vie

Ancien recteur d'académie.

Veuf depuis 3 ans, vit seul dans sa maison plain pied.

Autonome pour les AVQ.

Une heure de ménage par semaine par une aide-ménagère.

Ne conduit plus son véhicule.

Marche sans aide technique.

Traitement à l'entrée

TAHOR 40 mg

METFORMINE 1000 mg matin midi et soir

NOVONORM 2 mg matin midi et 1 mg le soir

FUROSEMIDE 40 mg le matin

AMLOR 10 mg le matin

BISOPROLOL 2,5 mg le matin

ALLOPURINOL 200 mg le soir

SALBUTAMOL 1 inhalation par jour

Histoire de la maladie

Patient de 84 ans adressé par son médecin traitant aux urgences pour oedème du MI droit évoluant depuis 3 jours dans un contexte d'altération de l'état général secondaire à un syndrome grippal. En effet, le patient rapporte se mouvoir moins depuis plusieurs jours compte tenu des myalgies diffuses.

Aux urgences, on constate à l'examen clinique un MI droit oedématié du pied jusqu'au mollet, légèrement plus rouge que le côté controlatéral avec une circulation veineuse collatérale au niveau du tiers distal du tibia.

Un bilan biologique est réalisé ne retrouvant un léger syndrome inflammatoire avec une CRP à 20 mg/l sans hyperleucocytose, NFS sans particularité, fonction rénale stable. Cependant on note des DDimères positifs à 800 ng/l.

Un écho doppler veineux des MI objective une TVP de la veine tibiale postérieure.

Une anticoagulation curative est débutée par INNOHEP 14000 UI par voie SC est débutée et le patient est hospitalisé pour la suite de la prise en charge.

Examen clinique :

Taille : 168 cm --- Poids : 65 kg --- IMC : 23.0 kg/m²
TA : 126/68 mmHg --- FC : 78 bpm régulière --- SpO₂ : 97 % en air ambiant --- Température : 36.6°C

-   Examen hématologique : pas de fièvre, pas de sueurs nocturnes, aires ganglionnaires libres, pas d'hépatosplénomégalie

-   Examen ostéoarticulaire : myalgies diffuses résiduelles, sans arthrite ni raideur articulaire localisée, rachis libre

-   Examen cardiovasculaire : bruits du cœur réguliers sans souffle, pas de signes d'insuffisance cardiaque droite ou gauche. Le mollet droit est modérément œdématié, avec douleur à la palpation, discrète rougeur locale, et circulation veineuse collatérale visible au tiers distal de la jambe. Le mollet gauche est souple et non inflammatoire

-   Examen pulmonaire : pas de toux, pas de crépitants ni râles, murmure vésiculaire bien perçu, pas de signes de désaturation

-   Examen abdominal : abdomen souple et indolore, sans masse palpable ni organomégalie, transit conservé

-   Examen dermatologique : pas de lésions cutanées actives, peau intacte, pas de prurit ni d'atteinte infectieuse

-   Examen ORL : muqueuses propres, gorge peu inflammatoire, pas de dysphonie ni dysphagie

Examens complémentaires :

Echo doppler veineux des MI : TVP de la veine tibiale postérieure.

Bilan biologique fait aux urgences : syndrome inflammatoire avec une CRP à 20 mg/l sans hyperleucocytose, NFS sans particularité, fonction rénale stable, pas de troubles électrolytiques. Cependant on note des DDimères positifs à 800 ng/l.

Bilan biologique complété à l'entrée : carence profonde en vitamine D à 13 ng/l avec sévère hypoalbuminémie à 25 g/l, bilan hépatique non perturbé.

Evolution dans le service

-   Sur le plan étiologique : TVP tibiale postérieure droite survenue dans un contexte de clinostatisme secondaire au syndrome grippal récent. Une anticoagulation curative per os a été introduite en relai pour une durée totale de 3 mois (MTEV provoquée par un facteur déclenchant majeur). Un doppler veineux de contrôle a été réalisé à J3 montrant une régression partielle de la TVP.

-   Sur le plan nutritionnel : mise en place d'un régime alimentation enrichi en poudre protéinée avec supplémentation en vitamine D.

-   Sur le plan général : une reverticalisation rapide a été réalisée par le kinésithérapeuthe évitant ainsi une grabatisation

Traitement de sortie

ELIQUIS 10 mg matin et soir pendant 3 jours puis 5 mg matin et soir pendant 3 mois

TAHOR 40 mg

METFORMINE 1000 mg matin midi et soir

NOVONORM 2 mg matin midi et 1 mg le soir

FUROSEMIDE 40 mg le matin

AMLOR 10 mg le matin

BISOPROLOL 2,5 mg le matin

ALLOPURINOL 200 mg le soir

SALBUTAMOL 1 inhalation par jour

Conclusion

TVP tibiale postérieure droite dans un contexte d'immobilisation secondaire un syndrome grippal récent.

Dénutrition protéino-énergétique sévère.

Carence profonde en vitamine D.

Consultation de suivi dans 1 mois avec le Dr KOPF.

Signataire : Dr Robert Leturais.
