Compte rendu d'hospitalisation du service de Cancérologie

Monsieur Francis Robert, 66 ans, est hospitalisé dans le service de Cancérologie du 25/05/2025 au 02/06/25.

Motif d'hospitalisation : insuffisance rénale aiguë - diarrhées

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

AIT en 2023

AOMI - stent fémoral gauche en 2022

HTA

Dyslipidémie

Goutte

Chirurgicaux :

polypectomie (colon gauche) en 2022

Exérèse carcinome basocellulaire aile nez en 2020

Familiaux aucun

Allergie à l'AMOXICILLINE (oedème de Quincke)

Mode de vie : ne travaille plus depuis 10 ans, était marin pêcheur.

Vit seul en appartement, pas d'enfant.

Consommation OH journalière 2 à 5 unités par jour environ

Tabac actif 30 cigarettes par jour, tabagisme environ 60 PA

Traitement à l'entrée

KARDEGIC 75mg matin

IRBESARTAN/HYDROCHLOROTHIAZIDE 300/25mg le midi

EZETIMIBE/SIMVASTATINE 10/20mg le soir

ALLOPURINOL 100mg matin

SERESTA 10mg matin, midi, soir

SERESTA 20mg coucher

Histoire de la maladie

Début 2025, histoire d'odynophagie aux solides depuis plusieurs mois associée à une toux chronique et une perte de poids.

Février 2025, consultation chez son médecin traitant qui objective une lésion ulcérée en regard de l'amygdale gauche et l'oriente en consultation ORL du CHU.

Réalisation de biopsies confirmant l'atteinte par un carcinome épidermoïde infiltrant différencié non kératinisant - score CPS > 30%.

Bilan d'extension par TEP et IRM cervico-faciale en Mars 2025.

IRM cervico-faciale confirmant une atteinte localement avancée à minima T3N2bMX

TEP objectivant de multiples hypermétabolismes pulmonaires bilatéraux suspects dans le contexte.

Biopsie transpariétale pulmonaire confirmant la nature métastatique du carcinome épidermoïde ORL.

RCP ORL validant une 1ère ligne métastatique par PEMBROLIZUMAB J1=J21 devant score CPS élevé.

C1 PEMBROLIZUMAB réalisée le 17/03/25

C4 le 19/05/25

Le 25/05/25, appel du patient au service d'oncologie pour signaler l'apparition de diarrhées profuses depuis la dernière immunothérapie, jusqu'à 20 selles liquides par jour associée à des difficultées à s'alimenter.

Décision d'une entrée directe en hospitalisation complète depuis le domicile le 25/05/25.

Examen clinique : TA 9/6 - fc 100 - eupnéique en AA - apyrétique - EN 3 niveau abdominal

Cliniquement:

OMS 2 - asthenie G2

Poids 66kg - perte de 4kg en 3 semaines

Pas de nausées ni de vomissements, anorexie G2 en lien avec des douleurs abdominales diffuses et la persistance d'une dysphagie - odynophagie aux solides.

Diarrhées aqueuses non glairo sanglantes grade 3

Signes de déshydratation extracellulaire, pli cutanée, langue rôtie, cernes marquée

Examen cardio respiratoire sans particularités hormis tachycardie régulière

Abdomen sensible en regard du cadre colique, BHA+, pas de défense

Diurèse normale

Pas de voie centrale

Examens complémentaires : biologie d'entrée

Hb 12g/dL - plaquettes 155 G/L - leucocytes 9 G/L

Créatinémie 235µmol/L vs 66µmol/L à la cure précédente

Urée à 12,6 mmol/L vs 6,5 à la cure précédente

BH : GGT 255, PAL normale, ASAT 2N, ALAT normale, bilirubine normale, LDH 355

Hypoalbuminémie 29g/L

CRP 25

Bilan phospho calcique dans les normes

Uricémie 465

ECG devant tachycardie : RSR tachycardie sinusale à 110bpm, axe normal, pas de trouble de la dépolarisation ou de la repolarisation

ECBU : stérile

Coprocultures + recherche toxine Clostridium difficile : négatifs

Absence de protéinurie sur échantillon.

Bladder scanner : absence de globe

Evolution dans le service

Concernant la prise en charge de l'insuffisance rénale aiguë:

Biologie et clinique en faveur d'une insuffisance rénale fonctionnelle sur les diarrhées, le 25/05 mise en place hydratation per os + intraveineuse par NaCl 0,9% 1,5L sur 24h.

Arrêt de son antihypertenseur IRBESARTAN/HYDROCHLOROTHIAZIDE à l'entrée dans le service (repris le 02/06 à sa sortie devant la résolution de l'IRA, à dose réduite, à réévaluer).

Prescription de ralentisseur du transit par TIORFAN matin, midi, soir et LOPERAMIDE à chaque épisode de diarrhées.

Suite aux conseils diététiques, mise en place d'une alimentation adaptée pauvres en fibres.

Réalisation d'une échographie des voies urinaires pour éliminer une part obstructive à l'IRA, revenue normale.

Normalisation de la créatinémie à 70µmol/L avec une urée dans les normes le 01/06, arrêt de l'hydratation iv devant l'amélioration des diarrhées G1 et la normalisation de la créatinémie.

Concernant la prise en charge oncologique:

Devant des coprocultures négatives et la persistance des diarrhées, forte suspicion d'une colite immuno médiée par le PEMBROLIZUMAB.

Réalisation d'une rectosigmoïdoscopie le 27/05 : retrouvant un aspect macroscopique inflammatoire compatible avec une colite avec analyse anatomopathologique retrouvant un important infiltrat lymphocytaire orientant en premier lieu vers une colite immuno médiée dans le contexte.

Le 29/05 introduction d'une corticothérapie par SOLUPRED 1mg/kg devant ce tableau de colite immuno-médié.

Associée aux ralentisseurs du transit, nette amélioration des diarrhées avec un retour au grade 1 (1 à 2 par jour) et résolution des douleurs abdominales.

Dossier du patient sera discuté en RCP ORL pour décision thérapeutique (reprise immunothérapie sous couvert corticothérapie ? Nouvelle ligne ?). Pas de reprise du PEMBROLIZUMAB dans l'intervalle.

Bilan de réévaluation prévue la semaine du 09/06.

Concernant la prise en charge nutritionnelle:

Devant la persistance d'une dysphagie aux solides en lien avec la tumeur et d'une poursuite d'une perte de poids, introduction de CNO HC/HP sans fibres associée à une alimentation mixée enrichie.

Après discussion avec le patient, celui-ci accepte une pose de gastrostomie préventive en cas de poursuite de perte de poids et d'aggravation de la dysphagie.

Pose de gastrostomie réalisée le 01/06.

Devant la résolution de l'insuffisance rénale aiguë, la nette amélioration des diarrhées, la reprise de l'alimentation et hydratation orale, il est décidé d'un RAD le 02/06/25.

Bilan biologique de sortie :

Hb 13g/dL - plaquettes 175G/L - leucocytes 7,5 G/L

Créatinémie 70µmol/L

Urée à 6mmol/L

Hypoalbuminémie 33g/L vs 29g/L

CRP 20

Constantes : TA 13/6 - fc 80 - apyrétique - EN 0

Traitement de sortie

KARDEGIC 75mg matin

IRBESARTAN/HYDROCHLOROTHIAZIDE 150/12,5mg le midi

EZETIMIBE/SIMVASTATINE 10/20mg le soir

ALLOPURINOL 100mg matin

SERESTA 10mg matin, midi, soir

SERESTA 20mg coucher

CNO HC/HP 1 à 2 par jour

TIORFAN MMS si diarrhées

LOPÉRAMIDE si diarrhées (maximum 6 par jour)

Conclusion

Insuffisance rénale aiguë en lien avec une colite immuno médiée dans un contexte de carcinome épidermoïde ORL métastatique sous PEMBROLIZUMAB, résolutive par hydratation intraveineuse et corticothérapie.

RAD sous corticothérapie. Prévoir décroissance corticothérapie.

Bilan de réévaluation par TEP et IRM cervico faciale semaine prochaine puis le dossier passera en RCP ORL pour décision thérapeutique.

Puis le patient sera revu en consultation par son oncologue le Dr BOUK. Pas de reprise du PEMBROLIZUMAB dans l'intervalle.

Signataire : Dr Lazare Velia.
