Compte rendu d'hospitalisation du service de NEUROLOGIE

Monsieur Tony Fournier, 57 ans, est hospitalisé dans le service de NEUROLOGIE du 05/03 au 11/03/2025 .

Motif d'hospitalisation: Paresthésies

Antécédents

Diabète de type 2, évoluant depuis 13 ans, insulinotraité

HTA

Dyslipidémie

Rétinopathie diabétique

Obésité sévère, IMC 36 kg/m2

Diabète chez le père

allergies: Imidazolés

Mode de vie

Droitier, Pâtissier retraité

Divorcé, Vit seul dans un appartement au 2e étage avec ascenseur; un enfant vivant loin

Marche sans aide, une aide ménagère pour le ménage une fois par semaine

Éthylique, consomme 4 verres de rosé par jour depuis 40 ans,

Tabagique, 26PA

Traitement à l'entrée

Bipreterax 10/2,5mg cp: 1cp matin

Simvastatine 20 mg cp: 1cp le soir

Lantus 30ui le soir

Metformine 1g matin et soir

Histoire de la maladie

Depuis 10 mois environ, installation progressive de dysesthésies et de paresthésies des membres inférieurs d'abord décrites en socquettes puis en chaussettes à type de picotements, fourmillements, brûlures. Évolution progressive vers les genoux. Les bouts des doigts sont également touchés depuis 1 mois. Les paresthésies notamment les brûlures sont majorées et réveillent la nuit, au contact des draps. Elles obligent parfois le patient à tremper ses pieds dans de l'eau froide pour être soulagé. Une hypoesthésie récente complète le tableau . Le patient s'est en effet blessé le gros orteil droit sans s'en rendre compte. Dans ce contexte, il est adressé par son médecin traitant en neurologie.

Examen clinique :

-Bon état général, muqueuses palpébrales colorées, bulbaires anictériques;

-TA 105/85 mmHg; FC 106 bpm; Temp 36°7C; Sa02 97%AA

-Sur le plan neurologique:

Patient conscient, orienté

Pupilles isocores normodilatées réactives

Nuque souple, pas de signes d'appel méningés

Pas de franc déficit moteur

ROT présents, diminués aux 4 membres, surtout aux inférieurs; RCP indifférents

Hypoesthésie au tact grossier et fin au niveau des jambes et pieds ainsi qu'au niveau des doigts; Dysesthésies des membres inférieurs

Hypopallesthésie remontant aux genoux

Pas d'atteinte des paires crâniennes,

Echelle DN4 = 5

-Coeur régulier, sans souffle

-Poumons libres, sans râles

Examens complémentaires :

BIlan biologique:

Gly à jeun 1,81 g/L; HbA1C 9,9%

créat 65µmol/L; ionogramme sanguin : Na+ 145 meq//L; K+ 4,5 meq/L

LDL chol 1,85g/L; Triglycérides 1g/L

Bilan hépatique normal, TSH Us 0,25 mUI/L

NFS normale, CRP négative

Sérologies HIV, Syphilis, Lyme, Hépatites A, B, C négatives,

ENMG: Polyneuropathie sensitivo-motrice axonale longueur dépendante. Pas de bloc de conduction.

Evolution dans le service

-   Sur le plan clinique:

  -neurologique: amélioration légère des paresthésies à la sortie

  -extra-neurologique:pas d'affection intercurrente

-   Sur le plan étiologique:

  -Une polyneuropathie diabétique est retenue

  -Pas d'arguments pour une cause infectieuse ou dysimmunitaire

-   Sur le plan thérapeutique:

  -Mise sous Duloxétine 60 mg/jour pour les douleurs neuropathiques

  -Avis endocrinologique pris devant le déséquilibre glycémique: poursuite de la Metformine 1000 mg matin et soir et majoration de la Lantus à 40ui le soir. Protocole d'insuline rapide Humalog 2ui à chaque repas. Consultations prévue dans 3 mois avec profil glycémique. Un analogue du GLP-1 pourra être envisagé à ce moment si pas d'amélioration.

  -Conseils diététiques

  -ACtivité physique régulière

  -Poursuite du reste du traitement habituel

RAD le 11/03/2025 avec ENMG de contrôle dans 6 mois et consultation neurologique de suivi dans 12 mois.

Traitement de sortie

Duloxétine 60 mg cp: 1cp matin

Metformine 1000 mg cp: 1cp matin et soir

Lantus 40ui le soir en sous cutané

Humalog 2ui à chaque repas matin, midi et soir en s/c

Simvastatine 20 mg cp: 1cp le soir

Bipreterax 10/2,5mg cp: 1cp matin

Conclusion

Patient de 57 ans, diabétique, hypertendu, dyslipidémique et porteur d' une rétinopathie diabétique, admis pour paresthésies chez qui le diagnostic de polyneuropathie sensitivo-motrice diabétique a été retenu. Traitement symptomatique des douleurs neuropathiques et équilibre du traitement anti diabétique.

Retour à domicile le 11/03/2025 avec ENMG de contrôle dans 6 mois et cs neuro de suivi dans 11 mois.

Signataire : Dr Fernande Boez.
