Compte rendu d'hospitalisation du service de Néphrologie

Monsieur Andre Rouzaut, 39 ans, est hospitalisé dans le service de Néphrologie du 6 au 21 juin 2025.

Motif d'hospitalisation

Découverte d'une insuffisance rénale au stade terminal.

Antécédents médicaux

-   Obésité morbide durant l'adolescence.

-   Multiples synovites aiguës de hanche durant l'enfance.

-   Psoriasis.

Antécédents chirurgicaux

-   Aucun.

Antécédents familiaux

Aucun.

Allergies

Aspirine.

Mode de vie

Patient autonome dans les actes de la vie quotidienne. Influenceur "life-style". Pratique sportive quotidienne, plusieurs heures de musculation. Consommation de compléments nutritionnels hyper-protéinés.

Traitement à l'entrée

Aucun.

Histoire de la maladie

Patient de 39 ans sans antécédent notable, grand sportif, consulte aux urgences du CHU pour des céphalées et une asthénie évoluant depuis 1 mois. Aux urgences :

-   Hémodynamique stable, tachycardie à 120 bpm, apyrétique, eupnéique en air ambiant.

-   Cliniquement, présence d'une pâleur cutanéo-muqueuse, tachycardie régulière sans souffle, pas de signe de décompensation cardiaque, oligurie rapportée par le patient.

-   Biologiquement, découverte d'une insuffisance rénale avec créatininémie à 1127 µmol/l, urée 51 mmol/l, anémie à 6,2 g/dl, hyperkaliémie à 6,0 mmol/l, hyperphosphatémie à 2,8 mmol/l, hypocalcémie à 1,7 mmol/l.

-   Absence d'anomalie visible sur l'électrocardiogramme en dehors d'une repolarisation précoce.

-   La bandelette urinaire est positive pour les protides (+++) et les hématies (++).

-   L'échographie rénale note deux reins de petite taille, 84 mm à droite et 86 mm à gauche, avec dédifférenciation corticomédullaire, sans dilatation des cavités pyélocalicielles.

Traitement médical de l'hyperkaliémie par INSULINE-GLUCOSE, hydratation par sérum salé isotonique 1L/24h et hospitalisation en néphrologie.

Examen clinique :

Pression artérielle 192/105 mmHg, fréquence cardiaque 110 bpm, SpO2 95% en AA, apyrétique, poids 97 kg (en baisse)

Examen général : asthénie, teint pâle, musculature importante.

Examen cardiovasculaire : bruits du cœur réguliers sans souffle audible, présence de discrets oedèmes des membres inférieurs.

Examen respiratoire : eupnéique en air ambiant, murmure vésiculaire bilatéral et symétrique sans bruit surajouté.

Examen abdominal : abdomen souple dépressible indolore, pas de trouble du transit.

Examen uro-néphrologique : oligurie rapportée par le patient..

Examen neurologique : G15, patient calme conscient orienté, pas de signe de focalisation.

Examens complémentaires :

Fonction rénale : créatininémie à 1127 µmol/l, urée 51 mmol/l.

Ionogramme sanguin : natrémie à 130 mmol/l, kaliémie à 6,0 mmol/l, bicarbonatémie à 20 mmol/l, calcémie à 1,7 mmol/l, phosphatémie à 2,8 mmol/l, protides à 63 g/l.

NFS : hémoglobine à 6,2 g/dl, leucocytes à 11,5 G/L, plaquettes à 304 G/L.

CRP à 8 mg/L.

Bilan hépatique normal.

Dans les urines, protéinurie à 405 mg/mmol, discrète hématurie microscopique à 35 éléments/mm3, sans leucocyturie. Culture stérile.

Evolution dans le service

Sur le plan de l'insuffisance rénale

-   Insuffisance rénale d'allure chronique pour laquelle le bilan étiologique auto-immun (AAN, ANCA, EPP, anti-PLA2R, exploration du complément) et infectieux (sérologies VIH, VHB, VHC, syphilis) s'avère négatif.

-   Réalisation d'une ponction biopsie rénale le 9 juin, malheureusement peu contributive : glomérulosclérose dans 16 glomérules sur les 21 analysables, lésions chroniques de HSF sur les quelques glomérules perméables, présence de dépôts type HSF en immunofluorescence. Fibrose interstitielle estimée à 60 % et importantes lésions de néphroangiosclérose.

-   Biopsie malheureusement compliquée d'un hématome, sans saignement actif au scanner abdominal injecté de contrôle, ayant nécessité la transfusion de deux culots globulaires.

-   Nous concluons à une insuffisance rénale chronique terminale d'origine indéterminée, potentiellement accentuée par le régime hyper-protidique du patient.

-   Décision d'initiation de l'hémodialyse, première séance réalisée le 17 juin sur cathéter tunnelisé.

-   Le patient réalisera la cartographie artérioveineuse des membres supérieurs le 16 juillet 2025 et verra le Dr LERIC le 23 juillet afin d'envisager la création de la fistule artérioveineuse.

Sur le plan tensionnel

-   Hypertension artérielle méconnue, pouvant être une cause ou une conséquence de la maladie rénale, présentant une part volo-dépendante modeste (discrets signes de surcharge).

-   Traitement initial par LOXEN IVSE, relai par LERCAN 20 mg et EUPRESSYL 60 mg trois fois par jour, puis VALSARTAN 160 mg une fois la dialyse initiée.

-   Adjonction de FUROSEMIDE à posologie croissante du fait des stigmates de surcharge (poids de sortie 94,5 kg)..

-   Pression artérielle contrôlée à la sortie du patient.

Sur le plan métabolique

-   Hyperkaliémie ayant nécessité une chélation par RESIKALI, maintenu à 1 dose/j à la sortie.

-   Hypocalcémie associée à une carence en vitamine D ayant nécessité une supplémentation vitamino-calcique.

-   Hyperphosphatémie ayant conduit à un introduire du RENAGEL à 800 mg à chaque repas.

Sur le plan de l'anémie

-   Anémie d'origine mixte, sur l'insuffisance rénale et une carence martiale relative.

-   Décision initiale de surseoir à la transfusion (âge jeune du patient et éventuel projet de greffe), supplémentation martiale par fer injectable et introduction d'ARANESP 80 µg/semaine.

-   Malheureusement déglobulisation dans les suites de la biopsie rénale ayant nécessité la transfusion de 2 culots globulaires le 10 juin.

-   Hémoglobine de sortie à 9,8 g/dl.

Le patient sera revu dans le service de dialyse à raison de 3 séances par semaine (LMV).

Traitement de sortie

VALSARTAN 160 mg/j, LERCAN 20 mg/j, EUPRESSYL 60 mg 3 fois par jour, RESIKALI 1 dose par jour, RENAGEL 800 mg 3/j, CALCIDOSE 500 mg/j, ZYMAD 100.000/m, ARANESP 80 µg/semaine, FER MYLAN 100 mg tous les 15 jours en dialyse.

Conclusion

Découverte d'une insuffisance rénale terminale d'origine indéterminée.

Initiation de l'hémodialyse sur cathéter tunnelisé.

Hématome post biopsie ayant nécessité la transfusion de deux culots globulaires.

Prise en charge des complications de la maladie rénale chronique terminale.

Prise en charge d'une hypertension artérielle sévère.

Signataire : Dr Lissandre Balitalike kimonyo.
