Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie

Monsieur Ian Leveille, 45 ans, est hospitalisé dans le service de Pneumologie du 4 au 7 décembre.

Motif d'hospitalisation

Bronchite aiguë

Antécédents :

Médicaux :

-   Embolie pulmonaire bilatérale proximale à risque intermédiaire bas, avec thrombose veineuse profonde gauche en 2005

-   Mutation du facteur V Leiden découverte au décours de l'embolie pulmonaire

Chirurgicaux :

-   Fracture tibia droit ostéosynthésé en 1998

Allergie : Non connue.

Mode de vie :

Vit seul dans une maison. Instituteur. Pas de consommation de tabac ni d'alcool.

Traitement à l'entrée

Xarelto 20 mg 1 comprimé matin

Histoire de la maladie

Le 4 novembre, il consulte aux urgences pour difficultés respiratoires et fièvre à 38,8°C, dans un contexte de rhinite depuis 4 jours.

Aux urgences,

Examen clinique :

TA 135/ 62 mmHg, pouls 79 bpm, SpO2 90% en air ambiant mis sous 2 L/min pour SpO2 96%. T° 38, 4°C

-   Examen pneumologique : Dyspnée NYHA 1, toux avec expectorations purulentes, murmure vésiculaires perçus bilatéral et symétrique avec ronchis diffus.

-   Examen cardiovasculaire : pas de douleur thoracique, bruits du cœur réguliers sans souffle, pas de signe d'insuffisance cardiaque, mollets souples et indolores.

-   Examen neurologique : G15, céphalée, pas de déficit sensitivomoteur.

-   Examen abdominopelvien : pas de nausée ni vomissement, tendance diarrhée, abdomen souple dépressible et indolore.

Examens complémentaires :

-   Bilan biologique : Pas de trouble ionique. Bilan rénal et hépatique normaux. Syndrome inflammatoire biologique avec hyperleucocytose à 13 G/L à prédominance de PNN à 9 G/L, CRP 55 mg/L.

-   Radiographie thoracique : pas de foyer parenchymateux.

Une antibiothérapie probabiliste par AUGMENTIN est introduite et le patient transféré dans le service de pneumologie pour la suite de la prise en charge.

Evolution dans le service

La PCR virus respiratoire montre un métapneumovirus. L'ECBC montre un flore oropharyngé.

L'évolution est favorable sous antibiothérapie probabiliste par AUGMENTIN pendant 5 jours, avec sevrage en oxygène le 6 décembre.

Le patient rentre à domicile le 7 décembre.

Traitement de sortie

AUGMENTIN pendant 5 jours soit jusqu'au 9 décembre inclus

XARELTO 20 mg 1 comprimé le matin

Conclusion

Patient de 45 ans, avec antécédent d'EP dans un contexte de mutation du facteur V Leiden, hospitalisé pour bronchite sur métapneumovirus, avec surinfection bactérienne non documentée, de bonne évolution sous AUGMENTIN.

Signataire : Dr Jean Heitz.
