Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne

Madame Marie Robin, 72 ans, est hospitalisée dans le service de Médecine interne du 22/05 au 04/06.

Motif d'hospitalisation : Nécrose digitale de l'index gauche

Antécédents médicaux :

-- Hypertension artérielle traitée par périndopril

-- Diabète de type II sous surveillance seule

-- Tabagisme sevré à 60 paquets-années depuis 10 ans

-- Cardiopathie valvulaire type rétrécissement aortique sans indication chirurgicale suivie par ETT annuelle

Antécédents chirurgicaux :

-- Césarienne

-- Ablation de la vésicule biliaire 1995

-- G3 P2

Allergie : intolérance au tramadol

Mode de vie : patiente vivant seule au domicile, une fille présente, un passage IDE par semaine pour surveillance tension artérielle et glycémie, chambre à l'étage, marche environ 1 heure/jour, fait elle-même les courses, le ménage, consommation éthylique à risque plus de 2 verres standard par jour, pas de toxique

Traitement d'entrée :

-- Périndopril 4 mg un cp le matin

-- Atorvastatine 80 mg le soir

-- Kardégic 75 mg

-- Doliprane si douleurs

-- Seresta 50 mg un cp le soir

Histoire de la maladie :

Apparition d'une lésion purpurique de l'index gauche depuis environ 15 jours avec traitement initial par médecin traitant comme un panaris par amoxicilline pendant 7 jours sans efficacité,

Douleurs importantes depuis 48 heures avec lésion noirâtre de la pulpe de l'index, pas d'autre lésion des doigts, frissons au domicile.

Adressée aux urgences par médecin traitant devant évolution vers une nécrose locale.

Aux urgences, fébrile à 38,4°C, normotendu, frissons, nécrose digitale de l'index droit sans autre lésion cutanée.

Prise en charge antalgique, prélèvements infectieux avec hémocultures, écouvillon local

Hospitalisation dans le service de médecine interne pour prise en charge antalgique et bilan étiologique.

Examen clinique d'entrée :

Taille déclarée : 1,65 m

Poids : 70 kg

TA : 10/7

Anorexie -- asthénie depuis 7 jours

Pas d'adénopathie pas d'hépatosplénomégalie Pas de syndrome tumoral clinique pas de sueurs nocturnes

Bruits du cœur irréguliers sans souffle surajouté, discrets œdèmes des membres inférieurs, pouls distaux perçus, absence de souffle sur les axes vasculaires

Auscultation pulmonaire claire, pas de toux pas de crachats

Absence de dyspnée

Abdomen souple dépressible indolore absence de trouble du transit, absence de nausée ou de vomissement

Pas de signe fonctionnel urinaire, pas de signe fonctionnel gynécologique

Phénomène de Raynaud depuis sa jeunesse, initialement non compliqué, aggravation depuis environ deux ans.

Examens complémentaires :

-- ECG : découverte d'une fibrillation atriale non rapide non connue chez la patiente,

-- Hémoglobine 12,5 g/dl, plaquettes 125 G/l, électrophorèse normale, TSH normale, bilan hépatique avec cytolyse prédominant sur les ALAT à quatre fois la normale, CRP 50 mg/l, créatinine 170 µmol/l, hémocultures en cours

Évolution dans le service :

Sur le plan étiologique :

-- Prélèvements infectieux avec hémocultures du 22/05 positives à Staphylocoque aureus sensible à la méticilline, introduction d'un traitement par céfazoline I.V. devant insuffisance rénale initiale pour 7 jours au total soit jusqu'au 29/05.

Hémocultures stériles à partir du 22/05. ETT sans argument pour une endocardite infectieuse,

Insuffisance rénale aiguë sur déshydratation améliorée après hydratation I.V.

-- Découverte d'une fibrillation atriale rendant probable l'hypothèse emboligène, introduction Innohep 175 unités/kg/jour,

Devant amélioration de la fonction rénale relais par Eliquis 5 mg matin et soir.

-- Angioscanner du membre supérieur gauche découvrant un athérome sans sténose pas d'indication de prise en charge chirurgicale.

-- Phénomène de Raynaud ancien, capillaroscopie normale, anticorps antinucléaires et dot sclérodermie négatif, pas d'argument pour une sclérodermie systémique.

Dépistage syndrome des antiphospholipides antiß2GP1 un et anticardiolipides négatifs.

Absence de consommation de toxiques par ailleurs.

Sur le plan thérapeutique : traitement de bactériémie à SAMS par CEFAZOLINE IV pour une durée totale de 7 jours, anticoagulation curative de la fibrillation atriale, traitement antalgique

Pas d'indication chirurgicale devant l'évolution satisfaisante de la nécrose après réalisation de soins locaux par application d'un pansement par INTRASITE gel.

Consultation en chirurgie plastique à distance de l'hospitalisation pour réévaluation d'une chirurgie de débridement.

Sur le plan général : Prévention du sevrage dans le service avec hydratation introduction de vitamine B1 et B9

Prise en charge diététique supplémentation en vitamine D kinésithérapie dans le service

Traitement de sortie :

-- Périndopril 4 mg un matin suspendu

-- Amlor 10 mg matin

-- Atorvastatine 80 mg le soir

-- Kardégic 75 mg suspendu

-- Eliquis 5 mg matin et soir

-- Zymad 50 000 unités 1 ampoule par semaine durant quatre semaines puis 1 ampoule par mois

-- Doliprane si douleurs

-- Seresta 50 mg le soir

Conclusion :

Nécrose digitale de l'index gauche dans un contexte de bactériémie à SAMS traitée par céfazoline devant insuffisance rénale associée jusqu'au 29/05.

Découverte d'une fibrillation atriale anticoagulée par Eliquis rendant plus probable l'hypothèse cardio-emboligène.

Consultation en chirurgie plastique prévue le 31/06/25 avec le Dr Mathon.

Prévention du sevrage éthylique, prise en charge nutritionnelle.

Signataire : Dr Jacques Gane.
