Compte rendu d'hospitalisation du service de NEUROLOGIE

Madame Danielle Mazurek, 82 ans, est hospitalisée dans le service de NEUROLOGIE du 16/07/2024 au 23/07/2024.

Motif d'hospitalisation

Hemiparésie gauche à prédominance brachiofaciale d'apparition brutale le 15/07/24.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Médicaux : HTA, Dépression, DMLA

Chirurgicaux : hystérectomie totale en 1996, cholécystectomie en 2006

Familiaux : non connus

Allergies : Aucune

Mode de vie

Retraitée, ancienne secrétaire médicale.

Veuve, vit seule. Vit en maison de plain pied. Autonome pour les AVQ, marche sans aide technique.

Droitière.

Ne conduit plus.

Tabagisme actif à 50PA, OH occasionnel,

Traitement à l'entrée

Amlor 5mg matin

Mirtazapine 15mg le soir

Histoire de la maladie

Lourdeur hémicorporelle gauche à prédominance brachiofaciale d'apparition brutale le 15/07/24 à 15h. Amélioration transitoire de la symptomatologie après 1h. Puis aggravation le lendemain au réveil. Elle consulte au SAU le 16/07/24 devant la persistance du déficit. Pas de fièvre, pas de céphalées, pas de nausées, pas de vomissements.

Examen clinique :

Constantes : FC 87 bpm, TA droite 190/85mmHg, TA G 197/90mmHg, T 36.3°C, Gly 1.22 g/L

Examen neurologique : paralysie faciale centrale gauche (2), parésie MS et MI gauches (2+1). dysarthrie compréhensible (1), pas de troubles phasiques, pas de paralysie oculomotrice, pas d'HLH, soit un NIHSS 6

Examen général : bruits du cœur réguliers sans souffle. Pouls périphériques perçus.

Examens complémentaires :

Biologie :

Hb (g/dL) : 12.6

Plaquettes (G/l) : 235

Leucocytes: 8G/L

TP (%) : 99; TCA ratio : 0.99

Fibrinogène (g/L) : 4.32

Bilan hépatique normal

Bilan rénal normal

LDL-cholestérol (g/L) : 1.86

Troponine (ng/L) : 14

Glycémie à jeun (g/L) : 0.97

Protéinurie (BU) : 0

ECG : Rythme sinusal régulier, pas de trouble de conduction, pas de trouble de la repolarisation

Holter ECG sur 24h : en cours d'interprétation

TDM cérébrale du 16/07/24 : pas de lésion ischémique ou hémorragique récente visible ASPECT 10/10. Leucopathie microvasculaire. Calcifications des siphons carotidiens et des vertébrales.

EDTSA du 17/07/24 : Infiltration athéromateuse diffuse non sténosante

IRM cérébrale du 17/07/24 : Lésion ischémique lacunaire lenticulaire droite récente. Séquelles lacunaires multiples bilatérales. Leucopathie vasculaire majeure FAZEKAS 3. Microbleeds profonds multiples. Dilatation des espaces de Virchow Robin, atrophie cortico sous corticale diffuse.

Evolution dans le service

Sur le plan étiologique:

Infarctus lacunaire sur microangiopathie cérébrale liée aux FDR vasculaires

Pas d'arguments pour une cardiopathie emboligène sur ECG. Consultation de cardiologie en externe avec ETT et résultats du Holter ECG

Sur le plan clinique:

Persistance à la sortie d'une hémiparésie gauche (1+1), régression complète de la paralysie faciale, de la dysarthrie et des troubles de déglutition. NIHSS de sortie à 2.

Après évaluation par les kinésithérapeutes, mise en place de kinésithérapie en ville et canne simple pour réassurance à la marche.

Sur le plan thérapeutique:

Hors délai thrombolyse et pas de thrombus proximal pour réaliser une thrombectomie.

Instauration de Kardégic 160mg en prévention secondaire, à poursuivre au long cours..

Instauration de Tahor 80mg sur hypercholestérolémie, objectif LDLc < 0,7g/L.

HTA non contrôlée avec instauration de Perindopril et majoration de l'Amlodipine, objectif TA < 135/85mmHg. Contrôle tensionnel et adaptation thérapeutique si nécessaire par le médecin traitant

Sevrage en tabac avec instauration de Nicopatch.

Persistance voire l'aggravation d'une thymie triste, réactionnelle à l'événement aigu avec majoration du traitement par Mirtazapine.

Retour au domicile avec PRADO AVC

Bilan biologique à 7 jours de l'introduction d'IEC. Bilan lipidique et hépatique de contrôle à 1 mois puis à 3 mois de l'introduction de statine

Pas de suivi systématique en neurologie. Le suivi sera réalisé par le médecin traitant.

Traitement de sortie

Kardegic 160mg matin

Atorvastatine 80mg le soir

Amlor 10mg soir

Perindopril 8mg matin

Mirtazapine 30mg le soir

Nicopatch 21mg une fois par jour

Conclusion

Infarctus lacunaire lenticulaire droit sur microangiopathie cérébrale liée aux FDR vasculaires. Bilan étiologique sera complété en externe par ETT et le résultat du Holter ECG fait. Mise sous Kardegic 160mg au long cours en prévention secondaire puis contrôle des autres FDR vasculaires. Pas de suivi neurologique; le suivi sera fait par son médecin traitant.

Signataire : Dr Remonde Demeuldre.
