Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie

Madame Idalie Floux, 69 ans, est hospitalisée en hôpital de jour de Pneumologie le 12 mai 2025

Motif d'hospitalisation : bilan de toux

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

-   Syndrome anxio-dépressif

-   Ostéopénie

Mode de vie

Enseignante retraitée, divorcée, vit seule à domicile, 3 enfants dans la région (G3P3)

Pas d'aide au domicile, autonome

Consommation tabagique estimé à 15 PA sevré en 2018

Traitement à l'entrée

-   NORSET 15 mg le soir

-   MACROGOL 1 matin

Histoire de la maladie

Patiente de 69 ans adressée par son médecin traitant en hôpital de jour de pneumologie pour bilan d'une toux chronique.

En effet, elle rapporte depuis maintenant 2 ans une toux chronique sèche, quotidienne, invalidante, non rythmée par les repas, présente également la nuit. Elle ne rapporte pas de symptomatologie à type de reflux gastro-oesophagien.

Elle ne rapporte une dyspnée associée à ⅕ selon Sadoul, elle pratique toujours le longe côte et la gym douce sans difficulté. Le sevrage tabagique est effectif depuis 2018 estimé à 15 PA, elle n'a pas consommé d'autre toxique.

Elle ne présente pas non plus d'altération de l'état général, pas d'anorexie, pas d'asthénie, pas de sueurs nocturnes.

Elle a voyagé en Italie, Espagne et Grèce.

Examen clinique :

TA 132/78 mmHg, Sat 98% en AA, FC 66 bpm, T° 37,5°C

Eupnéique en air ambiant, auscultation pulmonaire normale, toux sèche au cours de l'interrogatoire, pas de signe de lutte, pas d'hippocratisme digital, pas de cyanose

Les bruits du coeur sont réguliers, sans souffle, pas de signe d'insuffisance cardiaque

Pas de signe de thrombose veineuse profonde.

L'abdomen est souple, dépressible et indolore,

Examens complémentaires :

Le bilan biologique retrouve :

-   NFS normale, Hb 13,2 g/dL, leucocytes 7 G/L, plaquettes 320 G/L

-   Ionogramme normal, fonction rénale normale

-   NT Pro BNP négatifs

La gazométrie artérielle en air ambiant est également normale avec pH 7,38, PCO2 39 mmHg, pO2 85 mmHg, HCO3- 22 mmol/L.

Les EFR objectivent un TVO modéré avec Tiffeneau < 0,7, VEMS à 72% de la théorique soit 2,3L, CVF à 88%, CPT normale DLCO normale. Ce TVO est non réversible après bronchodilatateurs.

Le scanner thoracique objective un léger emphysème paraspetal prédominant dans les apex, pas de nodule ni masse à l'étage parenchymateux.

Evolution dans le service

Le bilan respiratoire met en évidence un TVO non réversible modéré dans un contexte de tabagisme ancien sevré compatible avec une BPCO post tabagique grade II.

La patiente rapporte dans les dernières années 2 épisodes d'exacerbations par hiver avec nécessité par le médecin traitant d'un traitement par antibiotique et corticothérapie courte durée.

Donc, BPCO modéré stade II, Gold E.

J'introduis un traitement par monothérapie par Incruse 1 inhalation par jour.

Les vaccinations sont à jour, intérêt d'une vaccination anti-pneumococcique, je remets à la patiente une ordonnance.

Traitement de sortie

-   NORSET 15 mg le soir

-   MACROGOL 1 matin

-   INCRUSE 1 inhalation par jour

Conclusion

Patiente de 69 ans adressée pour bilan de toux chronique.

Le bilan respiratoire objective une BPCO stade II, introduction d'un traitement par Incruse.

Réévaluation dans 3 mois en consultation de pneumologie.

Signataire : Dr Cinthia Merri Pereira.
