Compte rendu d'hospitalisation du service de NEUROLOGIE

Monsieur Fernando Descombes, 71 ans, est hospitalisé dans le service de NEUROLOGIE du 06/01 au 12/01/2025.

Motif d'hospitalisation: Troubles de la mémoire

Antécédents:

HTA

Allergies: Aucune

Mode de vie

Comptable retraité, droitier

Marié, vit avec sa femme dans une maison, chambre au rez-de-chaussée; il a 3 enfants qui habitent loin

Non éthylique, non tabagique

Habituellement autonome pour les actes de la vie quotidienne, mRS=0

Traitement à l'entrée

Atacand 16mg cp: 1cp le matin

Histoire de la maladie

Évolution depuis 9 mois de troubles de la mémoire portant sur la mémoire antérograde, avec perte des clés de la maison à 2 reprises, un oubli du repas pris la veille ou parfois une prosopagnosie. Il est déjà arrivé plusieurs fois que le patient perde le fil des conversations en cours. Mais sa femme ne s'est pas plus inquiétée en mettant cela sur le compte de l'âge. Depuis 3 mois environ, les troubles se font de plus en plus fréquemment et il prend sa douche matinale plusieurs fois car oublie l'avoir déjà pris. Les enfants inquiets en le voyant lors du nouvel an pour le dîner en famille prennent rendez-vous chez le médecin traitant. Ce dernier nous l'adresse pour une hospitalisation afin de faire un bilan neuropsychologique et des explorations complémentaires.

Examen clinique :

-Bon état général, muqueuses palpébrales colorées, bulbaires anictériques; TA 112/86mmHg; FC 84Bpm; temp 36°5C; Sa02 98%AA

-Examen neurologique:

Patiente consciente, orientée

Pupilles isocores normodilatées, réactives

Nuque souple, pas de signes d'appel méningés

Pas de déficit sensitivo-moteur

ROT présents et symétriques, RCP en flexion

Pas d'atteinte des paires crâniennes

Tests neurocognitifs de débrouillage:

MOCA 17/30; 5 mots de Dubois: 4/10 avec des intrusions et , BREF 14/18

-Coeur régulier, sans souffle;

-Poumons libres

-Abdomen souple, indolore, sans masse palpable

Examens complémentaires :

Bilan biologique:

Gly à jeûn 0,8g/L; HbA1C 5,5%

créat 56µmol/L; ionogramme sanguin normal

Bilan hépatique normal

TSH Us 2,8mUI/L

NFS normale, CRP négative

Folates et dosages de vit B1-B6-B12 normaux

Sérologies HIV, syphilis, Lyme, Hépatites B, C négatives

Ponction lombaire: LCR clair, eau de roche, Leucocytes 4/mm3, Hties 1/mm3; protéinorachie 0,18g/L, Glycorachie 0,5g/L, onconeuronaux dans le LCR négatifs, marqueurs alzheimer en cours

IRM cérébrale:

Pas d'AVC, Atrophie cérébrale corticale. Atrophie hippocampique bilatérale Scheltens 2.

Evolution dans le service

-   Sur le plan clinique:

  -neurologique: examen inchangé à la sortie

  -extra-neurologique: pas d'affection intercurrente

-   Sur le plan diagnostique:

  Des troubles cognitifs majeurs avec profil plutôt mnésique sont évoqués. Il s'agit d'une maladie d'Alzheimer probable. Un bilan neuropsychologique détaillé est programmé dans 1 mois. Les résultats des marqueurs amyloïdes sont en attente dans la ponction lombaire. Un TEP cérébral au FDG sera également fait en externe pour compléter le bilan.

-   Sur le plan thérapeutique:

  -Introduction de Donepezil 10mg le matin

  -Mélatonine LP 2mg introduit pour améliorer le sommeil

  -Passage assistante sociale pour mettre en place des aides au domicile

  RDV de consultation neurologique dans 5 mois

Traitement de sortie

Donépézil 10mg le matin

Mélatonine LP 2mg: 1cp le soir

Seresta 10mg cp: si besoin, si agitation

Conclusion

Patient de 71ans, admis pour troubles de la mémoire chez qui des troubles cognitifs majeurs avec profil plutôt mnésique sont évoqués. Il s'agit probablement d'une maladie d'Alzheimer. Les marqueurs amyloïdes sont attendus dans la PL. Un TEP cérébral au FDG sera également fait en externe pour compléter le bilan. Mise sous Donépézil et RDV de consultation neurologique dans 5 mois

Signataire : Dr Guillaumine Vernede.
