Compte rendu d'hospitalisation

Service de Maladies infectieuses

Monsieur Alphonse Longeron, 65 ans, est hospitalisé dans le service de Maladies infectieuses du 02/02/2025 au 28/02/2025.

Motif d'hospitalisation

Fièvre prolongée, toux chronique avec expectoration, amaigrissement important, signes urinaires fébriles.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Hypertension artérielle traitée

Bronchopneumopathie chronique obstructive modérée, ancien gros fumeur

Hypertrophie bénigne de la prostate avec épisodes de rétention aiguë d'urine

Pas d'antécédent chirurgical notable

Pas d'antécédent familial particulier notable

Aucune allergie médicamenteuse connue

Mode de vie

Vit seul en appartement

Retraité du bâtiment

Ancien tabagique, sevré depuis 5 ans

Pas d'alcool, pas de drogue

Situation sociale modeste, suivi social

Pas de voyage récent hors de France

Traitement à l'entrée

Ramipril 5 mg le matin

Tiotropium inhalé 1 bouffée par jour

Salbutamol inhalé si besoin

Tamsulosine 0,4 mg le soir

Histoire de la maladie

Depuis 3 mois, toux chronique, sueurs nocturnes, asthénie, perte de poids d'environ 8 kg. Depuis 3 semaines, fièvre quotidienne autour de 38--38,5 °C et anorexie. Depuis quelques jours, dysurie, pollakiurie et lombalgies droites, avec impression de mauvaise vidange vésicale.

Devant la toux prolongée, l'amaigrissement et la fièvre, le médecin traitant suspecte une tuberculose pulmonaire et adresse le patient aux urgences.

Examen clinique

Température 39 °C, TA 120/70 mmHg, FC 105/min, FR 22/min, SpO₂ 94 % en air ambiant. Amaigrissement marqué (IMC 17 kg/m²). Râles crépitants aux sommets pulmonaires. Douleur à la percussion de l'angle costo-vertébral droit. Globe vésical clinique.

Examens complémentaires

Biologie initiale : syndrome inflammatoire franc, anémie modérée, hyperkaliémie modérée, hypoalbuminémie. Fonction rénale conservée.
Deux séries d'hémocultures sont prélevées avant antibiothérapie. Un ECBU est réalisé.

Radiographie thoracique : opacités infiltrantes et cavitaires apicales bilatérales évocatrices de tuberculose.
TDM thoracique : lésions cavitaires apicales bilatérales, micronodules diffus.

Expectoration : examen direct positif pour bacilles acido-alcoolo-résistants. Test moléculaire positif pour Mycobacterium tuberculosis complex, sans résistance à la rifampicine.

Hémocultures : 2 séries sur 2 positives à Escherichia coli producteur de BLSE, profil sensible aux carbapénèmes et aux aminosides, résistant aux céphalosporines de 3e génération et aux fluoroquinolones.
ECBU : leucocyturie franche, bactériurie > 10⁵ UFC/mL à E. coli BLSE avec le même profil.
Échographie rénale : pas d'abcès ni obstacle lithiasique.
Échographie vésicale après sondage : bonne vacuité.
Sérologies VIH, VHB, VHC négatives.

Evolution dans le service

1.  Tuberculose pulmonaire bacillifère

Contexte Toux chronique, fièvre prolongée, sueurs nocturnes, amaigrissement, imagerie et examen direct très évocateurs.

Bilan
Tuberculose pulmonaire bacillifère confirmée par examen direct de l'expectoration et test moléculaire. Pas d'atteinte extra-pulmonaire clinique. Statut VIH négatif.

Prise en charge
Isolement respiratoire en chambre individuelle.
Introduction d'une quadrithérapie antituberculeuse : isoniazide, rifampicine, pyrazinamide, éthambutol, avec vitamine B6.
Surveillance de la tolérance hépatique, rénale et neurologique.
Déclaration obligatoire et organisation du contact-tracing avec le centre antituberculeux.
Information simple et répétée sur la maladie et le traitement.

Évolution
Amélioration de la toux et de la dyspnée. Reprise de l'appétit en fin de séjour. Bilan hépatique satisfaisant.
Poursuite du schéma 2 mois de quadrithérapie puis 4 mois de bithérapie isoniazide + rifampicine programmée en ville avec le centre antituberculeux.

2.  Infection urinaire fébrile avec bactériémie à Escherichia coli BLSE, porte d'entrée urinaire

Contexte
Signes urinaires fébriles et lombalgies droites quelques jours avant l'admission. Rétention aiguë d'urine à l'arrivée, sur HBP connue.

Bilan
ECBU franc positif à E. coli BLSE.
Bactériémie à E. coli BLSE documentée sur 2 séries d'hémocultures.
Échographie rénale sans abcès ni obstacle.

Prise en charge
Antibiothérapie probabiliste initiale par cefotaxime et amikacine aux urgences.
Adaptation secondaire après antibiogramme : ertapenem IV 1 g/jour.
Durée totale d'antibiothérapie efficace de 7 jours à partir de l'antibiothérapie adaptée.
Sondage vésical transitoire avec retrait après reprise de mictions satisfaisantes.
Surveillance de la fonction rénale et des paramètres infectieux.
Hémocultures de contrôle à 48 h : stériles.

3.  Dénutrition protéino-énergétique sévère et perte de poids

Perte de poids d'environ 8 kg en 3 mois, IMC 17 kg/m², anorexie.
Hypoalbuminémie, carences nutritionnelles probables.

Prise en charge

Enrichissement alimentaire, compléments nutritionnels oraux, avis diététique, supplémentation vitaminique.
Stabilisation pondérale puis début de reprise de poids. Appétit amélioré.

4.  Trouble anxieux en lien avec la maladie et l'isolement

Anxiété exprimée autour de la contagiosité, de l'isolement et de la durée du traitement. Information claire sur la maladie et l'isolement.
Soutien de l'équipe soignante.
Hydroxyzine ponctuelle si anxiété aiguë.

Anxiété mieux contrôlée à la sortie. Relais avec le médecin traitant si besoin.

Traitement de sortie

Isoniazide per os selon poids, une prise par jour, en quadrithérapie jusqu'au 01/04/2025 puis en bithérapie jusqu'au 28/08/2025

Rifampicine per os selon poids, une prise par jour, jusqu'au 28/08/2025

Pyrazinamide per os selon poids, une prise par jour jusqu'au 01/04/2025

Éthambutol per os selon poids, une prise par jour jusqu'au 01/04/2025, avec surveillance ophtalmologique

Vitamine B6 25 mg/j pendant toute la durée de l'isoniazide

Ramipril 2,5 mg le matin

Tiotropium inhalé 1 bouffée par jour

Salbutamol inhalé si besoin

Tamsulosine 0,4 mg le soir

Compléments nutritionnels oraux 2 briques par jour pendant au moins 1 mois

Conclusion

Tuberculose pulmonaire bacillifère chez un homme de 65 ans avec amaigrissement sévère. Traitement antituberculeux complet instauré, évolution clinique favorable sous isolement respiratoire, avec relais en ville via le centre antituberculeux.

Infection urinaire fébrile sur rétention aiguë d'urine compliquée d'une bactériémie non compliquée à Escherichia coli BLSE, d'origine urinaire, traitée efficacement par carbapénème IV 7 jours, avec négativation des hémocultures et absence de complication profonde.

Dénutrition sévère et trouble anxieux liés à la maladie pris en charge par renutrition orale et soutien, avec amélioration clinique permettant un retour à domicile.

Signataire : Dr Hugolin Lenar.
