Compte rendu d'hospitalisation du service de MEDECINE INTERNE

Monsieur Lionel Robert né le 02/01/1945 a été hospitalisé dans le service de MEDECINE INTERNE du 09/03/2025 au 19/03/2025.

Motif d'hospitalisation : Altération de l'état général

Antécédents :

-   médicaux

TAVI 2020

FA anticoagulée

AVC sylvien gauche en 2015, pas de séquelle

Rachialgies chroniques

Goutte

Diverticulose

-   chirurgicaux

Canal lombaire rétréci opéré en 2019

Cataracte bilatérale

Allergie : Aucune

Mode de vie :

M. ROBERT vit avec son épouse au domicile. Deux filles à proximité. Il bénéficie du passage infirmier une fois par jour pour la toilette et la prise des traitements. Aide-ménagère 2h par semaine pour le ménage. Marche en intérieur avec l'aide d'un déambulateur. Pas de déplacement en extérieur. Pas de troubles cognitifs.

Tabagisme sevré, pas de consommations d'alcool.

Traitement à l'entrée :

Eliquis 5 mg x 2/j

Ramipril 1,25 mg/j

Bisoce 2,5 mg/j

Allopurinol 100 mg/j

Pantoprazole 20 mg/j

Seresta 10 mg si besoin

Paracétamol 1 g x 3/j

Histoire de la maladie :

Altération de l'état général évoluant depuis 1 mois et demi au domicile avec anorexie et perte de poids estimée à 2 kg, limitation des mobilisations du fait de douleurs dorsales.

Le 08/03, impossibilité de se lever du lit malgré l'aide d'une fille présente qui appelle une ambulance.

M. ROBERT est adressé aux urgences le 08/03 :

Apyrexie, normotendu, eupnéique en AA, BDC irréguliers sans souffle, pas d'OMI, MV +/+, quelques crépitants des bases, abdomen météorisé sans défense, douleurs dorsales aux mobilisations, muqueuses sèches.

Biologie : discrète anémie 11,9 g/dL normocytaire, reste NFS normale, CRP 11 mg/L, Na 156 mmol/l, potassium 3,7 mmol/l, créatinine 124 µmol/l, bilan hépatique normal.

PCR COVID négative.

BU négative.

RP pas de foyer, pas d'épanchement.

La prise en soins initiale consiste en l'administration d'antalgiques Paracétamol et Actiskenan 5 mg, hydratation par 1L de G5% et M. ROBERT est hospitalisé en médecine interne.

Examen clinique :

Taille 1m75, Poids 72 kg

T 36,3 PA 119/74 FC 78 SpO2 95% AA

Pas de troubles de la vigilance, cohérent et orienté, pas d'asymétrie faciale, pas de déficit moteur des membres.

Pas de douleur thoracique, pas de marbrure, BDC irréguliers, sans souffle, pas d'OMI.

Pas de toux, pas d'expectoration, MV bilatéral, pas de bruit surajouté, mollets souples symétriques.

Pas de nausée, pas de troubles du transit, abdomen souple et indolore.

Articulations non gonflées, non douloureuses, dorsalgies aux mobilisations avec contracture paravertébrale.

Evolution dans le service :

Sur le plan de l'altération de l'état général :

L'examen clinique met en évidence des dorsalgies intenses lors des mobilisations. Une radiographie de rachis met en évidence une fracture de T11, sans signe de gravité, probablement ostéoporotique.

Les explorations ne montrent pas d'anomalie du bilan phosphocalcique en dehors d'une carence en vitamine D en cours de correction. Il n'y a pas de syndrome inflammatoire biologique et l'EPP est normale en dehors d'une hypoalbuminémie à 27 g/L en lien avec une dénutrition sévère ayant motivé l'introduction de compléments nutritionnels oraux.

La prise en charge consiste en la réalisation d'un corset thoraco-lombaire sur-mesure ainsi qu'une antalgie par PARACETAMOL 1g x 3/j systématique et ACTISKENAN 5 mg toutes les 6h si besoin. Les mobilisations au fauteuil sont de nouveau possible et des séances de rééducation motrice avec la kinésithérapeute sont organisées pour maintien de l'autonomie.

Une ostéodensitométrie et un bilan dentaire seront effectués en externe puis un traitement par bisphosphonates pourra être débuté en l'absence de contre-indication.

Sur le plan métabolique :

M. ROBERT présente des signes de déshydratation avec hypernatrémie et insuffisance rénale aiguë d'allure fonctionnelle résolutives après réhydratation intraveineuse jusqu'au 13/03. Le Ramipril habituel est suspendu à l'admission puis repris le 12/03.

La natrémie se normalise le 11/03 et la créatinine est contrôlée à 108 µmol/L à la sortie (créatinine de base à 100 µmol/l).

Sur le plan hématologique :

Anémie autour de 12 g/dL microcytaire avec ferritine limite faisant évoquer un saignement digestif occulte chez ce patient sous anticoagulant. Devant l'absence de signe clinique de gravité, une fibroscopie gastrique sera programmée en externe après amélioration de l'état général, à la recherche d'une lésion digestive haute.

Administration d'1g de Ferinject le 14/03.

Sur le plan social :

M. ROBERT et son entourage sont mis en lien avec l'assistante sociale du service afin d'optimiser le plan d'aides à domicile et anticiper l'entrée en EHPAD devant la perte d'autonomie.

M. ROBERT est transféré en SSR pour poursuite de la rééducation le 19/03/2025.

Traitement de sortie :

Eliquis 5 mg x 2/j

Ramipril 1,25 mg/j

Bisoce 2,5 mg/j

Allopurinol 100 mg/j

Pantoprazole 20 mg/j

Seresta 10 mg si besoin

Paracétamol 1 g x 3/j

Actiskenan 5 mg/6h si douleurs

CNO HPHC 1/j

Uvedose 1 ampoule tous les 15 jours pendant 1 mois puis 1 ampoule par mois pendant 3 mois

Conclusion

Altération de l'état général avec dorsalgies faisant découvrir une fracture ostéoporotique de T11.

Prise en charge par corset et antalgiques palier I et III.

Ostéodensitométrie et soins dentaires en externe avant traitements par biphosphonates.

Carence en vitamine D et dénutrition en cours de correction.

Déshydratation initiale avec IRA fonctionnelle résolutive après hydratation IV.

Anémie ferriprive avec FOGD en cours de programmation en externe.

Transfert en SSR le 19/03/2025.
