Compte rendu d'hospitalisation

Service de Maladies infectieuses

Monsieur Bernard Calvez, âgé de 59 ans, est hospitalisé dans le service de Maladies infectieuses du 10/02/2025 au 17/02/2025.

Motif d'hospitalisation

Fièvre et toux sèche depuis 5 jours. Dyspnée d'effort puis de repos. Myalgies, céphalées, asthénie marquée.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Diabète de type 2 non insulino-traité, découvert il y a 6 ans.
Coronaropathie avec angioplastie et pose de stent coronaire en 2019.
Trouble cognitif léger suivi en consultation mémoire.
Carence en vitamine D connue, supplémentée.
Tabagisme chronique, environ 30 paquets-années.

Antécédents chirurgicaux
Angioplastie coronaire avec pose de stent en 2019.
Aucune autre chirurgie notable.

Aucune allergie médicamenteuse connue.

Mode de vie

Vit à domicile avec son épouse.

Travail de bureau, sédentarité importante.

Tabac : 15 cigarettes par jour.

Alcool : consommation modérée, non quotidienne.

Pas de voyage récent, pas d'animal de compagnie.

Autonome pour les activités de la vie quotidienne.

Traitement à l'entrée

Metformine 850 mg matin et soir.

Bisoprolol 5 mg le matin.

Aspirine 75 mg le matin.

Atorvastatine 40 mg le soir.

Vitamine D en prise mensuelle.

Histoire de la maladie

Depuis 5 jours : fièvre à 39 °C, toux sèche, myalgies, céphalées, asthénie importante.

Dyspnée d'effort apparue à J3, aggravée la veille de l'admission avec dyspnée de repos.

Auto-test antigénique COVID positif à J2, confirmé par PCR en ville.

Prise en charge initiale symptomatique au domicile par le médecin traitant.

Devant l'aggravation de la dyspnée et une SpO₂ mesurée à 90 % en air ambiant, appel du SAMU.

Orientation aux urgences pour suspicion de pneumopathie COVID hypoxémiante.

Examen clinique

Constantes vitales : Température 38,2 °C sous paracétamol. TA 130/80 mmHg. FC 82/min sous bisoprolol. FR 22/min. SpO₂ 94 % sous 3 L/min O₂. IMC estimé à 29 kg/m².

Examen général : Conscient, orienté, contact aisé. Asthénie importante, mais pas de confusion manifeste. Pas de marbrures, pas de signe de choc.

Appareil cardio-vasculaire : Bruits du cœur réguliers. Pas de souffle cardiaque audible.. Pas de signes de décompensation cardiaque clinique.

Appareil respiratoire : Polypnée modérée. Tirage discret. Murmure vésiculaire diminué aux bases, râles crépitants bilatéraux prédominant au lobe inférieur droit. Pas de sibilants, pas de douleur thoracique à l'inspiration.

Abdomen : Souple, dépressible, indolore. Pas d'hépato-splénomégalie palpable. Pas de défense, pas de masse.

Neurologique : Vigilance normale. Trouble cognitif léger connu, sans désorientation temporelle ni spatiale. Pas de déficit moteur ni sensitif focal.

Cutané et foyers infectieux : Pas de rash cutané. Pas de escarre, pas de lésion évocatrice de porte d'entrée cutanée. Sites de ponction veineuse périphérique indemnes à l'admission.

Examens complémentaires

Biologie
Leucocytes 9,5 G/L avec lymphopénie à 0,6 G/L. Hémoglobine 13,5 g/dL. Plaquettes 250 G/L.
CRP 170 mg/L, PCT 0,6 µg/L.
Urée 9 mmol/L, créatinine 125 µmol/L (élévation modérée), clairance estimée 55 mL/min.
Ionogramme sanguin normal. Bilan hépatique dans les normes.
HbA1c 7,5 %.

Microbiologie
Hémocultures prélevées aux urgences : 2 séries sur 2 positives à Streptococcus pneumoniae.
Hémocultures de contrôle à 48 h après début de l'antibiothérapie : stériles.
PCR SARS-CoV-2 nasopharyngée : positive.
Test antigénique pneumococcique urinaire : positif.
ECBU : stérile.

Imagerie et autres explorations
TDM thoracique initiale : lésions en verre dépoli bilatérales typiques de pneumopathie virale COVID-19, condensation alvéolaire du lobe inférieur droit compatible avec pneumonie bactérienne associée, pas d'abcès, pas d'épanchement pleural.

Evolution dans le service

1.  COVID-19 respiratoire avec pneumonie bactérienne associée et bactériémie non compliquée à Streptococcus pneumoniae, point de départ pulmonaire

Oxygénothérapie par lunettes nasales 3--4 L/min avec sevrage progressif.
Dexaméthasone 6 mg/j (IV puis per os) pendant 10 jours
Anticoagulation prophylactique par énoxaparine 4000 UI/j SC, adaptée au poids et à la fonction rénale.

Antibiothérapie IV par cefotaxime 1 g toutes les 8 h dès l'admission.
Relais per os par amoxicilline 1 g trois fois par jour après documentation de la sensibilité (bactériémie à Streptococcus pneumoniae non compliquée, point de départ pulmonaire).
Durée totale d'antibiothérapie 7 jours
Sevrage complet de l'oxygène à J6, SpO₂ 96 % en air ambiant.

2.  Diabète de type 2 et insuffisance rénale aiguë fonctionnelle transitoire

Hydratation IV prudente par cristalloïdes, ajustée à la pression artérielle et à la diurèse.
Arrêt transitoire de la metformine durant la phase d'insuffisance rénale aiguë.
Contrôle glycémique par insuline rapide selon schéma.
Reprise de la metformine à dose identique après normalisation de la fonction rénale.

Traitement de sortie

Metformine 850 mg matin et soir.

Bisoprolol 2,5 mg le matin.

Aspirine 75 mg le matin.

Atorvastatine 40 mg le soir.

Vitamine D selon schéma mensuel habituel.

Paracétamol 1 g si douleur ou fièvre, maximum 3 g/j.

Conclusion

Pneumopathie COVID-19 hypoxémiante, compliquée d'une pneumonie lobaire inférieure droite et d'une bactériémie non compliquée à Streptococcus pneumoniae chez un patient de 59 ans diabétique, coronarien et fumeur.

Prise en charge selon les recommandations françaises : dexaméthasone, anticoagulation prophylactique et antibiothérapie par bêta-lactamines IV puis per os, durée totale 7 jours, avec hémocultures de contrôle stériles et absence de localisation secondaire.

Évolution clinique et biologique favorable, sevrage de l'oxygène, récupération fonctionnelle permettant un retour à domicile avec relais par le médecin traitant pour le suivi respiratoire, métabolique et cardiovasculaire.

Signataire : Dr Jean-philippe Deville.
