Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique

Madame Louisette SIMON, âgée de 81 ans, a été hospitalisée en service de Médecine Gériatrique du 12/03/2024 au 22/03/2024.

Motif d'hospitalisation

Impotence fonctionnelle douloureuse du membre supérieur gauche et d'une altération de l'état général dans un contexte de chute à domicile.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Médicaux :

-   Hypertension artérielle essentielle, suivie et traitée.

-   Dyslipidémie.

-   Ostéoporose post-ménopausique connue, non substituée par traitement spécifique avant cet épisode.

-   Carence en Vitamine D diagnostiquée en 2022, avec une supplémentation intermittente et une observance incertaine.

-   Trouble cognitif léger suspecté par le médecin traitant, sans bilan.

-   Arthrose diffuse, notamment lombaire et des genoux.

Chirurgicaux :

-   Cholécystectomie par laparoscopie (1998).

-   Hystérectomie totale pour fibrome utérin (1992).

Allergies : Aucune connue à ce jour.

Familiaux : Non contributifs.

Mode de vie

-   Situation familiale : Veuve depuis 12 ans, vit seule à son domicile. Entretient des contacts téléphoniques réguliers avec ses deux enfants qui ne résident pas à proximité. Pas d'isolement social ressenti.

-   Habitat : Appartement de type T2 au 2ème étage avec ascenseur, en milieu urbain.

-   Profession : Secrétaire à la retraite.

Évaluation de l'autonomie (avant la chute) :

  ADL : 5/6. Autonome pour les transferts, la continence, l'alimentation et l'habillage. Nécessite une aide totale pour la toilette (bain/douche).

  IADL : 4/8. Gère ses finances, ses traitements et utilise le téléphone. Incapable de faire les grosses courses, la préparation des repas et le ménage lourd. Ne conduit plus, mais peut organiser ses trajets.

Aides à domicile : Passage d'une auxiliaire de vie 2 heures, trois fois par semaine (aide à la toilette, ménage). Portage des repas pour le midi et le soir.

Mobilité : Marche avec l'aide d'une canne simple pour les déplacements extérieurs en raison d'un sentiment d'instabilité. Plusieurs chutes non traumatisantes rapportées dans les 6 derniers mois.

Toxiques : Sevrage tabagique ancien (il y a 30 ans). Consommation d'alcool occasionnelle et modérée (un verre de vin lors des repas de famille).

Historique gynéco-obstétrical : G2P2 (deux grossesses menées à terme). Ménopause à 51 ans. Pas de traitement hormonal substitutif.

Traitement à l'entrée

-   AMLODIPINE 5 mg : 1 comprimé le matin.

-   ATORVASTATINE 10 mg : 1 comprimé le soir.

-   PARACÉTAMOL 1 g : jusqu'à 3 fois par jour si douleurs.

-   CHOLÉCALCIFÉROL (Vitamine D3) : 1 ampoule de 100 000 UI tous les 3 mois (dernière prise il y a 2 mois).

Histoire de la maladie

L'histoire de la maladie débute la veille de l'admission, par une chute d'allure accidentelle à domicile survenue en se levant d'une chaise, sans prodrome ni perte de connaissance. La réception s'est faite sur l'épaule gauche. La patiente rapporte une douleur immédiate, et une impotence fonctionnelle totale du membre supérieur gauche.

Elle est restée au sol environ 30 minutes avant de parvenir à se relever seule et à alerter son fils par téléphone, qui a contacté les services de secours. Prise en charge initiale par le SMUR qui a administré une antalgie et immobilisé le membre.

Aux Urgences, le bilan initial a comporté une radiographie de l'épaule gauche confirmant une fracture. Un bilan biologique a été réalisé. Devant le contexte de fracture sur chute à faible cinétique chez une patiente âgée polypathologique, une hospitalisation en Médecine Gériatrique a été décidée pour une prise en charge globale, la gestion de la douleur et l'organisation du retour à domicile.

Examen clinique :

Constantes vitales :

-   Pression artérielle : 155/85 mmHg (symétrique aux deux bras).

-   Fréquence cardiaque : 88 bpm, régulière.

-   Fréquence respiratoire : 16 / min.

-   SpO2 : 97% en air ambiant.

-   Température : 37.1°C.

-   Poids : 54 kg ; Taille : 160 cm (IMC : 21.1 kg/m²).

Examen général : Bon état d'hydratation et de coloration cutanéo-muqueuse. Patiente algique mais coopérante.

Examen cardio-vasculaire : Bruits du cœur réguliers, sans souffle audible. Pouls périphériques bien perçus. Pas de signe d'insuffisance cardiaque droite ou gauche.

Examen respiratoire : Murmure vésiculaire symétrique, sans bruit surajouté.

Examen abdominal : Abdomen souple, dépressible, non douloureux, transit présent.

Examen neurologique : Patiente consciente, orientée dans le temps et l'espace (score de Glasgow à 15). Pas de déficit sensitivo-moteur des membres inférieurs ou du membre supérieur droit. Paires crâniennes sans anomalie.

Examen de l'appareil locomoteur :

Membre supérieur gauche : tuméfaction et ecchymose diffuse de l'épaule et du bras. Douleur exquise à la palpation du col huméral. Impotence fonctionnelle totale. Le membre est immobilisé par une attelle type Dujarrier.

Examen cutané : Peau fine et fragile. Absence de plaie ou d'escarre.

Examens complémentaires :

Biologie sanguine :

-   NFS : Hémoglobine 12.1 g/dL, Leucocytes 8 200/mm³, Plaquettes 245 000/mm³. Pas d'anémie ni de syndrome inflammatoire majeur (CRP à 18 mg/L).

-   Ionogramme sanguin et fonction rénale : Natrémie 138 mmol/L, Kaliémie 4.1 mmol/L, Créatininémie 75 µmol/L (DFG estimé selon CKD-EPI > 60 ml/min/1.73m²).

-   Bilan phosphocalcique : Calcémie corrigée 2.25 mmol/L, Phosphatémie 1.1 mmol/L. Dosage de la 25-OH-Vitamine D : 11 ng/mL (carence sévère).

Imagerie : Radiographie de l'épaule gauche : Met en évidence une fracture engrenée et non déplacée du col chirurgical de l'humérus gauche. Structure osseuse globalement déminéralisée.

Autres examens : Électrocardiogramme (ECG) : Rythme sinusal régulier à 85 bpm, sans signe d'ischémie aiguë ni de trouble de la conduction.

Avis orthopédique (Dr. Martin) : Confirmation du caractère non chirurgical de la fracture. Préconisation d'un traitement fonctionnel par immobilisation antalgique pendant 3 semaines, suivie d'une rééducation douce.

Evolution dans le service

La patiente a été prise en charge pour les problématiques suivantes :

A.  Fracture non déplacée du col chirurgical de l'humérus gauche sur ostéoporose sévère, dans un contexte de chute à répétition.
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    a.  Contexte : Fracture pathologique survenant après un traumatisme à faible énergie, chez une patiente de 81 ans présentant des facteurs de risque majeurs (âge, sexe féminin, ostéoporose connue, carence vitaminique D).

    b.  Bilan : Le diagnostic confirmé par radiographie. L'avis orthopédique a validé une approche orthopédique. Le bilan biologique a objectivé une carence sévère en vitamine D contribuant à la fragilité osseuse.

    c.  Prise en charge :

        i.  Antalgique : Mise en place d'un traitement par Paracétamol 1g/6h systématique et recours aux paliers supérieurs (Tramadol puis Morphine orale si besoin) avec une bonne efficacité.

        ii. Immobilisation : Maintien de l'attelle Dujarrier avec surveillance cutanée et vasculaire pour une durée de 3 semaines avec contrôle radiographique.

        iii. Traitement de l'ostéoporose : Instauration d'une supplémentation en Calcium (1g/jour) et d'une dose de charge de Vitamine D3 (1 ampoule de 100 000 UI), à relayer par une dose de maintenance. Un traitement anti-ostéoporotique spécifique (type bisphosphonate ou denosumab) sera discuté en consultation de suivi.

        iv. Rééducation : Prise en charge précoce par le kinésithérapeute pour mobilisation passive du coude et du poignet, entretien de la mobilité des autres membres et premiers levers sécurisés dès J2.

    d.  Évolution : Favorable, avec un contrôle progressif de la douleur permettant l'arrêt des opioïdes à J5. La patiente a pu retrouver une autonomie pour les transferts et la marche dans le service.

B.  Évaluation gériatrique standardisée : Syndrome post-chute, dénutrition modérée et trouble de la marche.
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    a.  Sur le plan locomoteur et du risque de chute : Une évaluation par le kinésithérapeute a été réalisée (test Timed Up and Go, évaluation de l'équilibre). Elle a mis en évidence une bradykinésie, une diminution de la force musculaire des quadriceps et des troubles de l'équilibre postural. La prise en charge a consisté en un programme de renforcement musculaire et d'exercices d'équilibre. Une ergothérapeute a évalué les besoins d'adaptation du domicile (barres d'appui, rehausseur de WC) et a validé l'utilisation d'un déambulateur pour sécuriser les déplacements à la sortie.

    b.  Sur le plan cognitif : Le score au MMSE était de 25/30, confirmant un trouble cognitif léger avec des difficultés attentionnelles et exécutives. Pas de syndrome confusionnel durant le séjour. Une consultation mémoire a été programmée en externe.

    c.  Sur le plan social : L'assistante sociale a contacté la famille et les services d'aide à domicile. Une augmentation des heures d'aide humaine a été organisée pour la période post-hospitalisation (passage quotidien).

    d.  Sur le plan nutritionnel : L'IMC à 21.1 kg/m² associé à une perte de poids non intentionnelle suspectée et une hypoalbuminémie modérée (32 g/L) ont permis de poser le diagnostic de dénutrition protéino-énergétique modérée. Un bilan bucco-dentaire n'a pas montré d'obstacle à l'alimentation. Des compléments nutritionnels oraux hyperprotéinés et hypercaloriques ont été introduits et bien tolérés, avec une surveillance des apports et une stabilisation du poids en fin de séjour.

Traitement de sortie

Ordonnance médicamenteuse :

-   PARACÉTAMOL 1 g : 1 comprimé 4 fois par jour pendant 15 jours, puis si douleurs.

-   CALCIUM / VITAMINE D3 (500mg/400UI) : 1 sachet-dose matin et soir.

-   CHOLÉCALCIFÉROL 100 000 UI : 1 ampoule buvable à prendre dans 3 mois.

-   AMLODIPINE 5 mg : 1 comprimé le matin.

-   ATORVASTATINE 10 mg : 1 comprimé le soir.

-   MACROGOL 4000 : 1 sachet par jour si constipation.

-   Compléments Nutritionnels Oraux (type FRESUBIN 2kcal DRINK) : 2 bouteilles par jour pendant 1 mois.

Autres prescriptions :

-   Maintien de l'immobilisation du bras gauche par attelle Dujarrier jour et nuit pendant 3 semaines.

-   Soins infirmiers à domicile : surveillance de la tension artérielle, du poids et de l'observance du traitement, 2 fois par semaine pendant 1 mois.

-   Séances de kinésithérapie à domicile : 3 séances par semaine (rééducation de l'épaule selon protocole, travail de l'équilibre et renforcement musculaire des membres inférieurs).

-   Mise à disposition d'un déambulateur pour les déplacements.

Rendez-vous programmés :

-   Consultation avec le médecin traitant dans la semaine suivant la sortie.

-   Consultation de suivi en Médecine Gériatrique avec le Dr. Sladky dnas 3 mois.

-   Radiographie de contrôle dans 3 semaines.

Conclusion

Madame Simon a été hospitalisée pour la prise en charge d'une fracture de l'humérus gauche survenue suite à une chute, révélatrice d'une ostéoporose sévère et d'un syndrome de chute multifactoriel. L'évolution a été favorable sur le plan antalgique et fonctionnel.

Synthèse des points clés :

-   Fracture de l'humérus gauche : Traitement orthopédique conservateur. Évolution favorable avec un bon contrôle de la douleur. Poursuite de la rééducation à domicile.

-   Ostéoporose et carence en Vitamine D : Diagnostic confirmé. Traitement de supplémentation vitamino-calcique initié. Un traitement spécifique sera à discuter à distance.

-   Syndrome post-chute : Risque de récidive élevé. Prise en charge multifactorielle initiée (kinésithérapie, adaptation de l'environnement, sécurisation par déambulateur). À poursuivre et évaluer en ville.

-   Dénutrition modérée : Prise en charge par compléments nutritionnels oraux. Surveillance pondérale indispensable par l'IDE et le médecin traitant.

-   Trouble cognitif léger : Stable durant le séjour. Bilan spécialisé programmé.

La patiente sort ce jour pour un retour à son domicile avec un plan d'aide renforcé et un suivi médical et paramédical coordonné.

Signataire : Dr Isidora Sladky.
