Compte rendu d'hospitalisation du service de Maladies infectieuses

Chère consoeur, cher confrère,

Votre patiente Madame Simone Letainturier, 69 ans, a été hospitalisée dans le service de Maladies infectieuses du 13/06/2025 au 20/06/2025.

Motif d'hospitalisation : Aplasie fébrile.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

-   Carcinome broncho-pulmonaire non à petites cellules du lobe supérieur droit, métastatique à la plèvre, au foie et à l'os (01/2025). Absence de mutation EGFR ni ALK. Suivie par le Dr ROGET en onco-pneumologie. Sous 1ere ligne de traitement par CISPLATINE - NIVOLUMAB - IPILIMUMAB sur PAC pectoral droit ; dernière cure C3J1 le 02/06/25.

-   TVP MIG (2020)

-   Diverticulite colique (2018)

-   HTA

-   Pas d'allergies connues

Mode de vie : Femme de 69 ans, vivant avec son époux à Cambrai dans une maison de plein-pied. 3 fils vivant dans le Sud de la France et en Asie. Autonome pour les actes de la vie quotidienne, pas de trouble cognitif connu. Retraitée, ancienne ouvrière de chaîne de production. Tabagisme sevré 50 PA, pas de consommation éthylique. Pas de contact avec des animaux. Voyages à l'étranger : Thaïlande (10/2024). Matériel étranger : PAC droit. Pas de notion de contage. Vaccins : vaccinée grippe, Covid, pneumocoque.

Traitement à l'entrée

-   AUGMENTIN 1g/125 mg x3/jour depuis le 12/06

-   CIFLOX 500 mg matin midi et soir depuis le 12/06

-   OXYCONTIN LP 10 mg matin et soir

-   OXYNORMORO LI 5 mg si douleur malgré Doliprane

-   PARACETAMOL 1g x 3/jour

-   MACROGOL 2 sachets le matin

-   LOSARTAN 50 mg le matin

Histoire de la maladie

Patiente ayant réalisé sa 3e cure d'immunochimiothérapie pour son CBPNC le 3 juin en HDJ d'oncopneumologie sans complication clinique immédiate.

Le 10 juin, elle présente une fièvre aiguë à 38.7°C avec frissons à claquer des dents, associée à des douleurs thoraciques droites. Sur conseil téléphonique auprès du service de pneumologie, elle débute une antibiothérapie probabiliste d'aplasie fébrile à domicile par AUGMENTIN + CIFLOX. Devant la persistance de la fièvre et des frissons, avec apparition d'expectorations marrons abondantes, elle consulte en HDJ d'oncopneumologie le 12/06.

En HDJ, patiente septique avec hypotension à 9/4, tachycardie à 115 bpm, polypnée à 25/min sans signe de détresse respiratoire, fébrile à 40°C. Oxygénorequérance à 2L/min. L'auscultation retrouve un large foyer de crépitants droits. La TA remonte après 1L de remplissage vasculaire par NaCl 0.9%. Une antibiothérapie probabiliste par CEFTRIAXONE 1g + FLAGYL 500 mg*3/jour IV est débutée en urgence. En l'absence de place dans le service d'hospitalisation conventionnelle de pneumologie, Mme L. est transférée dans le service de maladies infectieuses pour la suite de sa prise en charge.

Examen clinique :

TA 100/55, FC 102 bpm, température 38.6°C, FR 22/min, sat 98% sous O2 2L/Min, pas de marbrures

Poids d'entrée 53 kgs pour une taille de 1m65 (IMC 19.5)

Bruits du coeur réguliers rapides sans souffle, pas d'OMI, pas de signe d'ICG ni d'ICD, mollets souples indolores

Toux grasse peu productive actuellement (vomique au domicile?). Auscultation pulmonaire : large foyer de crépitants dans tout l'hémichamp droit. Syndrome pleural à ½ champ gauche avec matité à la percussion et abolition de la transmission des ondes vocales

ASDI, patiente constipée, HPMG à 2 travers de doigts, pas de SPMG, pas d'extériorisation digestive sanguine. Pas de SFU

Pas de signe cutané, cicatrice de PAC droit propre non inflammatoire ; absence de mucite

GCS 15, orientée dans le temps et l'espace, pas de DSM focal, pas de syndrome pyramidal. Paresthésies distales symétriques aux pieds, à surveiller (neuropathie débutante au cisplatine?)

Syndrome anémique avec pâleur cutanéomuqueuse

Douleurs osseuses diffuses connues, satellites des métastases

Examens complémentaires :

-   Biologie:

    -   Hb 8.2 g/dL, normocytaire normochrome, plaquettes 450 G/L, leuconeutropénie totale à 0.8 G/L à l'entrée (PNN non comptés), réticulocytes 45 G/L, TP TCA normaux, D-dimères 800

    -   CRP 198 mg/L

    -   Na 134mmol/l, K 4.3mmol/L, HCO3 24, urée 8.0 mmol/L, créatinine 87 µmol/L (DFG 78 mL/min), TGO 87UI/, TGP 92UI/L, PAL 164UI/L, GGT 400UI/L, bilirubine totale 25 µmol/L

    -   NT pro BNP 700, troponine 30

    -   Calcémie totale 2.42 mmol/L (corrigée à 2.67 mmol/L sur l'albuminémie), phosphorémie 0.83 mmol/L

    -   Albuminémie 30.7 g/L, préalbumine 0.17 g/L

    -   Ferritine 889 µg/L, dosages de B9 et B12 normaux

    -   EPP : hypergammaglobulinémie polyclonale ; absence de pic en immunofixation

    -   PTH basse à 4 ng/L ; dosage de 25 OH D3 à 22 ng/mL

    -   Microbiologie:

    -   Hémocultures sur périphérie et sur PAC : négatives

    -   ECBU négatif

    -   ECBC : non contributif (patiente asthénique, difficultés ++ à expectorer)

    -   Antigénurie légionellose négative

    -   Fibro-aspiration bronchique (14/06) : sécrétions bronchiques purulentes macroscopiquement ; culture positive à 10^7 Enterobacter cloacae sauvage (résistant AUGMENTIN, CEFTRIAXONE, sensible CEFEPIME, TAZOCILLINE, PENEMES, FLUOROQUINOLONES, COTRIMOXAZOLE) et 10^7 E. coli producteur de céphalosporinase à haut niveau (résistant AUGMENTIN, TAZOCILLINE, CEFTRIAXONE, sensible CEFEPIME, PENEMES, FLUOROQUINOLONES, COTRIMOXAZOLE)

-   TDM thoracique injecté (12/06/2025): volumineuse condensation lobaire supérieure droite avec bronchogramme aérique. Obstruction bronchique lobaire supérieure droite tumorale partielle. Adénopathies hilaires bilatérales non compressives, de taille comprise entre 15 et 20 mm, déjà présentes sur le précédent scanner de mai 2025. Epanchement pleural gauche à ⅓ champ avec épaississement de la plèvre, déjà présent sur le précédent scanner de mai 2025. Absence d'embolie pulmonaire aux étages segmentaires et sous-segmentaires. Absence de thrombose veineuse dans le territoire cave supérieur.

-   ECG d'entrée : tachycardie régulière sinusale, ECG normoaxé, pas de trouble de la conduction ni de la repolarisation. Pas de signe ECG d'hypercalcémie

Evolution dans le service

1.  Sur le plan infectieux:

Mme L. présente une aplasie fébrile à C3J8 de son immunochimiothérapie, sur une pneumopathie documentée à E. cloacae et E. coli producteur de céphalosporinase à haut niveau.

A son entrée, l'antibiothérapie probabiliste par ROCEPHINE + FLAGYL initiée en urgence n'a pas permis d'amélioration clinique. Une fibroscopie bronchique a été réalisée sous AL le 15/06 pour obtention d'une documentation microbiologique. Celle-ci a permis d'aspirer des sécrétions purulentes en aval d'une obstruction à 70% de la bronche lobaire supérieure droite par la tumeur.

En post-fibroscopie immédiat, l'antibiothérapie a été escaladée en probabiliste pour de la TAZOCILLINE 4g*3/jour IV le 15/06, puis adaptée secondairement pour de la CEFEPIME 2g*2/jour IV le 18/06 devant la documentation microbiologique.

L'antibiothérapie a été finalement relayée pour de l'OFLOXACINE 200 mg*2/jour à la sortie de la patiente, pour totaliser 14 jours d'antibiothérapie (durée prolongée du fait de l'obstruction bronchique et du risque d'abcédation), soit jusqu'au 30 juin 2025.

Nous avons informé Mme L. du risque d'effets indésirables sous fluoroquinolones, notamment neuropsychiques et tendineux, à surveiller.

2.  Sur le plan oncologique:

Du fait de l'épisode infectieux, en accord avec le Dr ROGET, la prochaine cure d'immunochimiothérapie initialement prévue le 23/06 est décalée de 15 jours, soit le 07/07 en HDJ d'oncopneumologie. Nous prévoyons un contrôle du TDM thoracique le 07/07 matin afin de vérifier la bonne guérison de la pneumopathie.

Mise en place d'un isolement protecteur à l'entrée de la patiente du fait de l'aplasie. Mme L. a bénéficié d'un support par G-CSF ZARZIO 30 MUI pendant 3 jours entre le 14/06 et le 17/06, ce qui a permis la sortie d'aplasie (PNN contrôlés à 2100/mm3 le 20/06).

Anémie chimio-induite et en contexte inflammatoire à 7.8 g/dL à l'entrée, pour laquelle Mme L. a bénéficié d'un support transfusionnel de 2 CGA le 14/06. L'Hb le jour de la sortie est à 9.4 g/dL. Nous prescrivons un support par EPO ARANESP 60 µg/semaine SC, à réaliser par IDE à domicile si Hb < 11 g/dL sur les prises de sang hebdomadaires de suivi.

Mise en évidence d'une hypercalcémie tumorale modérée à 2.67 mmol/L avec PTH basse, pour laquelle Mme L. a bénéficié d'une perfusion de ZOMETA 4 mg IV le 15/06, réalisée avec une bonne tolérance clinique immédiate. Le contrôle de la calcémie corrigée est à 2.40 mmol/L le 19/06.

3.  Sur le plan général:

Etat de dénutrition protéino-énergétique avec hypoalbuminémie et baisse de la pré-albumine, pour lequel nous mettons en place des CNO avec l'aide de la diététicienne du service.

Asthénie majorée par l'épisode infectieux. La reprise de la déambulation est en cours avec kinésithérapeute. Mme L. souhaite retourner au domicile et a décliné notre proposition d'aller en SSR. Nous prescrivons la poursuite de séances de kinésithérapie, et d'une thromboprophylaxie par FRAGMINE au domicile jusqu'à reprise de déambulation complète.

Mme L. regagne son domicile le 20/06/2025.

Traitement de sortie

-   OFLOXACINE 200 mg matin et soir jusqu'au 30/06/2025

-   LOSARTAN 50 mg le matin

-   OXYCONTIN LP 10 mg matin et soir

-   OXYNORMORO LI 5 mg si douleur malgré Doliprane

-   PARACETAMOL 1g x 3/jour

-   MACROGOL 2 sachets le matin

-   ARANESP 60 µg/semaine SC si Hb < 11 g/dL

-   FRAGMINE 5000 UI/jour SC par IDE à domicile jusqu'à reprise d'une déambulation complète

-   FORTIMEL CREME : 1 le midi

Conclusion

-   Aplasie fébrile à C3J8 d'une immunochimiothérapie par CISPLATINE - NIVOLUMAB - IPILIMUMAB en 1ere ligne de traitement d'un carcinome broncho-pulmonaire métastatique à la plèvre, au foie et à l'os

-   Pneumopathie bactérienne à Enterobacter cloacae et E. coli producteur de céphalosporinase favorisée par la neutropénie et l'obstruction bronchique tumorale. Evolution favorable sous antibiothérapie par CEFEPIME IV relayée par OFLOXACINE PO pour un total de 14 jours. TDM thoracique de contrôle prévu le 07/07 avant la prochaine cure de chimiothérapie

-   Hypercalcémie tumorale modérée, traitée par 1 perfusion de ZOMETA IV le 14/06

-   Anémie chimio-induite et dans un contexte inflammatoire, transfusion de 2 CGA

-   C4 de CISPLATINE - NIVOLUMAB - IPILIMUMAB décalé de 15 jours au 07/07/2025

Signataire : Dr Jeanne Kuznicki.
