Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique

Le 01/07/2025.

Je vois ce jour en consultation Monsieur Salime Puaud.

C'est un patient de 66 ans admis en consultation suite à un traumatisme direct de l'épaule droite survenu lors d'une chute avec réception sur la main droite poignet en extension.

Depuis cet épisode, il présente une douleur avec perte de force, limitation de l'élévation active du bras droit et douleurs nocturnes invalidantes, malgré un traitement médical bien conduit (antalgiques, AINS, rééducation).

L'examen clinique retrouve un testing positif du sus-épineux, une faiblesse significative en rotation externe active (infra-épineux), et une mobilité active limitée à 90° en antépulsion. L'articulation gléno-humérale est stable, sans signe neurologique associé.

Un IRM de l'épaule droite est réalisée et retrouve une rupture transfixiante du sus-épineux, étendue à l'infra-épineux, avec rétraction modérée, sans atrophie musculaire significative , et un tendon du subscapulaire intact. L'espace sous-acromial est réduit, avec un conflit de type II de Bigliani.

Une indication chirurgicale est posée devant l'échec du traitement conservateur, l'âge fonctionnel du patient, l'atteinte musculo-tendineuse réparable, et l'impact fonctionnel.

L'intervention proposée est une réinsertion arthroscopique des tendons de la coiffe, associée à une acromioplastie, sous anesthésie générale et bloc interscalénique, en hospitalisation complète.

Les objectifs, bénéfices, risques et suites postopératoires ont été clairement expliqués. Le consentement éclairé est obtenu.

Nous fixons une date de bloc au 1er août prochain

Dr Zéphir Koluda .
