Compte rendu d'hospitalisation du service de NEUROLOGIE

Madame Paulette Gasse, 65 ans, est hospitalisée en hôpital de jour de NEUROLOGIE le 01/09/2025. .

Motif d'hospitalisation

Ponction lombaire à visée étiologique d'un bilan cognitif

Antécédents

Médicaux :

-   Arthrose diffuse

-   HTA traitée

-   Dyslipidémie traitée

Chirurgicaux

-   Cholécystectomie

Familiaux :

-   Démence chez la grand mère à l'âge de 58 ans, sans plus d'information

Allergies: 0

Mode de vie

Mariée, vit avec son conjoint dans une maison de plain pied. 2 enfants impliqués dans le suivi médical. Ancienne secrétaire comptable, à la retraite depuis 5 ans. Autonome pour les activités de la vie quotidienne simples (toilette, repas, déplacements), mais nécessite une aide régulière pour la gestion administrative et financière.

Non fumeuse, consommation d'alcool très occasionnelle (1--2 verres de vin par semaine).

Activité physique limitée : marche courte 2 fois/semaine.

Loisirs : lecture de magazines, activités associatives interrompues depuis l'apparition des troubles mnésiques.

Conduite automobile suspendue depuis 6 mois sur avis médical.

Traitement à l'entrée

-   Ramipril 5 mg/j

-   Atorvastatine 20 mg/j

-   Paracétamol 1 g sb

Histoire de la maladie

Troubles mnésiques évolutifs depuis plusieurs années avec oublis des événements récents, difficultés à gérer les tâches complexes, répétition des questions. Le conjoint rapporte également une désorientation temporelle épisodique.

Aggravation progressive des symptômes.

L'IRM cérébrale montre une discrète atrophie hippocampique bilatérale. Le bilan neuropsychologique rapporte un syndrome amnésique de type hippocampique.

Dans ce contexte, indication de ponction lombaire pour dosage des biomarqueurs (Aβ42, Tau total, Tau phosphorylé).

Examen clinique :

Constantes : TA 123/67, FC 67 bpm, T 36.2°C

Examen clinique

-   Neurologique : consciente, cohérente avec quelques épisodes d'anomie, désorientation temporo-spatiale, pas de déficit moteur ni sensitif, pas de syndrome cérébelleux, réflexes présents et symétriques.

-   Reste sans particularités

Examens complémentaires :

Ponction lombaire

-   Biochimie : normoglycorachie, normoprotéinorachie

-   Numération : 2 éléments, pas de GR

-   Pas de germe

-   Biomarqueurs ; en attente

Evolution dans le service

Ponction lombaire réalisée à l'aiguille atraumatique.

Pas de complications.

Syndrome post PL expliqué à la patiente et son mari. Ordonnance de claradol caféiné remise à la patiente ; la patiente appellera le service de neurologie en cas de céphalées persistantes.

Résultats en attente. Consultation d'annonce prévue dans 1 mois.

Numéro de l'assistante sociale remis au mari.

Traitement de sortie

-   Ramipril 5 mg/j

-   Atorvastatine 20 mg/j

-   Paracétamol 1 g sb

Conclusion

Ponction lombaire à visée étiologique;

Signataire : Dr Josephine Bacoccina.
