Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique

Madame Therese Soumaili, âgée de 76 ans, a été hospitalisée en service de Médecine Gériatrique du 05/03/2024 au 15/03/2024.

Motif d'hospitalisation

Admission pour chutes à répétition dans un contexte d'aggravation des troubles cognitifs avec épisodes de désorientation temporo-spatiale, rapportés par sa fille.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Médicaux :

Hypertension artérielle essentielle, suivie par le médecin traitant.

Diabète de type 2 non insulino-traité, découvert il y a 5 ans.

Chutes à répétition depuis 6 mois, sans traumatisme crânien ni fracture documentés.

Syndrome anxio-dépressif mixte, traité épisodiquement.

Ostéopénie connue.

Chirurgicaux :

Prothèse totale du genou droit en 2018 pour gonarthrose.

Cholécystectomie par voie laparoscopique en 2005.

Familiaux :

Mère décédée à 82 ans, porteuse d'une maladie d'Alzheimer.

Allergies : Aucune allergie médicamenteuse connue à ce jour.

Mode de vie

Patiente veuve depuis 10 ans, vivant seule à son domicile, un appartement situé au 2ème étage sans ascenseur.

Elle a une fille unique qui réside à 50 km et lui rend visite chaque semaine. La patiente est retraitée de la fonction publique (secrétaire administrative).

Aides à domicile : Bénéficie d'une aide-ménagère 2 heures par semaine. Pas d'autre aide humaine formalisée avant l'hospitalisation.

Autonomie (évaluation à l'entrée) :

ADL (Katz) : 6/6. Autonome pour la toilette, l'habillage, la continence, les transferts, les déplacements intérieurs et l'alimentation.

IADL (Lawton) : 4/8. Difficultés rapportées pour la gestion des finances (0), la prise des médicaments (0), la réalisation des courses (0) et l'utilisation des transports (0). Autonome pour l'utilisation du téléphone (1), le ménage léger (1), la préparation simple des repas (1) et la lessive (1).

Mobilité : Marche possible avec une canne simple en extérieur. Récidive de chutes à domicile (environ 3 chutes au cours du dernier mois), survenant principalement lors des changements de position ou la nuit.

Toxiques : Sevrage tabagique ancien (il y a plus de 30 ans). Consommation d'alcool occasionnelle et modérée déclarée (< 1 verre de vin par jour). Pas de consommation

d'autres toxiques.

Gynéco-obstétrical : G2P2 (deux grossesses menées à terme), ménopausée à 52 ans.

Traitement à l'entrée

RAMIPRIL 5 mg : 1 comprimé le matin.

METFORMINE 500 mg : 1 comprimé midi et soir.

SERTRALINE 50 mg : 1 comprimé le matin.

PARACÉTAMOL 1 g : jusqu'à 3 fois par jour si douleurs au genou.

Histoire de la maladie

L'histoire de la maladie est marquée par une aggravation progressive depuis environ 3 mois des troubles cognitifs, initialement cantonnés à une plainte mnésique. La patiente présente désormais des épisodes de désorientation dans son propre domicile et des difficultés à suivre le fil temporel, rapportés par sa fille lors de ses visites. Cette dernière note également une majoration de l'anxiété et un certain repli sur soi, avec une diminution des ingesta.

Le facteur déclenchant l'hospitalisation est la survenue de trois chutes en une semaine,

sans perte de connaissance ni facteur déclenchant mécanique évident. La dernière chute, le 04/03/2024, a conduit sa fille à contacter le médecin traitant qui, devant l'altération de l'état général et la majoration des troubles du comportement (agitation vespérale), a organisé son admission directement dans le service de médecine gériatrique.

Examen clinique :

Constantes vitales : Pression artérielle : 135/80 mmHg (assise), 120/75 mmHg (debout), sans hypotension orthostatique symptomatique. Fréquence cardiaque : 78/min, régulière. Fréquence respiratoire : 16/min. Saturation en oxygène (SpO2) : 97% en air ambiant. Température : 37.1°C. Poids : 52 kg pour 160 cm (IMC : 20.3 kg/m²).

État général : Patiente consciente, mais désorientée dans le temps. Asthénique, hygiène corporelle correcte.

Examen neurologique : Pas de signe de focalisation moteur ou sensitif. Paires crâniennes intactes. MMSE à 21/30, avec désorientation temporo-spatiale marquée.

Restes de l'examen clinique sans particularité notable.

Examens complémentaires :

Biologie : NFS (Hb 11.2 g/dL), CRP à 45 mg/L, créatininémie normale, Albumine à 32 g/L, Vitamine 25-OH-D à 8 ng/mL.

ECBU : Leucocyturie > 10⁵/mL et bactériurie > 10⁵ UFC/mL à Escherichia coli.

TDM cérébrale (sans injection) : Atrophie cortico-sous-corticale diffuse, prédominant au niveau temporal interne (Scheltens 2). Leucoaraïose périventriculaire modérée. Absence de lésion aiguë.

ECG : Rythme sinusal régulier, sans anomalies.

Evolution dans le service

1. Syndrome confusionnel aigu sur infection urinaire basse à E. coli

Contexte : Patiente admise pour une dégradation cognitive aiguë (désorientation, agitation vespérale) sur un fond de trouble neurocognitif chronique connu, constituant un facteur de vulnérabilité majeur au delirium.

Bilan diagnostique : Le diagnostic de syndrome confusionnel a été posé cliniquement (fluctuation de l'attention, désorientation). Le bilan étiologique visait à identifier un facteur précipitant :

-   Étiologie infectieuse (retenue) : Confirmée par la bandelette urinaire positive (leucocytes/nitrites), le syndrome inflammatoire biologique (CRP à 45 mg/L) et l'ECBU documentant une infection à E. coli > 10⁵ UFC/mL.

-   Étiologies métaboliques éliminées : L'ionogramme sanguin, la glycémie capillaire et la calcémie étaient dans les normes.

-   Étiologie neurologique aiguë éliminée : La TDM cérébrale n'a montré aucune lésion hémorragique ou ischémique récente qui aurait pu expliquer la symptomatologie.

-   Étiologies iatrogènes ou toxiques éliminées : L'analyse de l'ordonnance n'a pas révélé de médicament psychotrope récemment introduit ou à risque. La patiente est non consommatrice de toxiques.

-   Autres facteurs (douleur, globe vésical, fécalome) éliminés par l'examen clinique.

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Prise en charge : Un traitement étiologique par antibiothérapie a été débuté, initialement probabiliste puis adapté à l'antibiogramme : Ceftriaxone 1g/jour IV pendant 3 jours, avec un relais per os par Amoxicilline-Acide clavulanique 1g x 2/jour pour une durée totale de 7 jours. Des mesures non pharmacologiques de gestion de la confusion ont été associées : réhydratation, réassurance, environnement calme et installation de repères temporo-spatiaux (calendrier, horloge).

Évolution : L'évolution a été rapidement favorable sous traitement. Une apyrexie a été obtenue en 48 heures. Le syndrome confusionnel s'est amendé en 72 heures, avec un retour à l'état de base de la patiente (orientation correcte, comportement calme). Le syndrome inflammatoire s'est normalisé (CRP de contrôle à 5 mg/L à la sortie).

2. Trouble neurocognitif majeur probable (stade léger), de type Maladie d'Alzheimer

Contexte : Patiente avec plainte mnésique ancienne et antécédent familial de maladie d'Alzheimer. L'évaluation initiale a révélé un impact sur les activités instrumentales de la vie quotidienne (IADL à 4/8), faisant évoluer le diagnostic de "trouble cognitif léger" vers celui de "trouble neurocognitif majeur".

Bilan diagnostique :

-   Bilan clinique et neuropsychologique : Le MMSE, réalisé après résolution de la confusion, s'est stabilisé à 22/30, confirmant un déficit cognitif persistant sur les versants mnésique et exécutif. Le Test de l'horloge était perturbé.

-   Bilan morphologique : La TDM cérébrale a contribué au diagnostic en objectivant une atrophie temporale interne significative (Scheltens 2), très évocatrice d'un processus neurodégénératif de type Alzheimer.

-   Bilan d'élimination des démences réversibles : Un bilan biologique a été réalisé, montrant des dosages de Vitamines B9/B12 et une TSH dans les limites de la normale, éliminant une cause carentielle ou thyroïdienne.

Prise en charge : Il n'a pas été initié de traitement par inhibiteur de l'acétylcholinestérase durant l'hospitalisation, cette décision relevant d'une prise en charge spécialisée. La priorité a été donnée à l'information de la patiente et de sa fille sur la nature probable de la pathologie.

Évolution : Le séjour a permis de clarifier la situation diagnostique et de formaliser un plan de suivi. Une consultation mémoire spécialisée a été programmée en externe (délai de 3 mois) pour réaliser un bilan neuropsychologique approfondi et discuter de la prise en charge au long cours.

3. Dénutrition protéino-énergétique modérée et carence vitaminique D sévère

Contexte : Asthénie, isolement social et trouble cognitif sont des facteurs de risque majeurs de dénutrition.

Bilan diagnostique : Le diagnostic a été posé sur des critères phénotypiques (IMC à 20.3 kg/m²) et étiologiques (hypoalbuminémie à 32 g/L, pré-albumine basse à 0.15 g/L).

La carence en Vitamine D a été confirmée biologiquement (taux effondré à 8 ng/mL). L'enquête alimentaire a révélé des apports spontanés insuffisants (< 75% des besoins).

Prise en charge : Une stratégie de renutrition a été initiée après avis de la diététicienne : mise en place d'un régime alimentaire enrichi en protéines et calories, et prescription de compléments nutritionnels oraux (CNO) hyperprotéinés-hypercaloriques (2 par jour).

La carence vitaminique a été corrigée par une dose de charge de CHOLÉCALCIFÉROL 100 000 UI.

Évolution : L'observance des CNO a été bonne. Une légère reprise pondérale de 0.5 kg a été notée avant la sortie. La poursuite de cette prise en charge a été organisée pour le retour à domicile.

4. Chutes à répétition sur étiologies multifactorielles

Contexte : Histoire de chutes récurrentes motivant l'admission, témoignant d'une décompensation de l'équilibre postural.

Bilan diagnostique (synthèse des facteurs de risque) :

-   Facteur précipitant : L'infection urinaire avec confusion aiguë.

-   Facteurs prédisposants intrinsèques : Le trouble neurocognitif (altération du jugement et des doubles tâches), la dénutrition entraînant une sarcopénie, l'anxiété et la légère anémie.

-   Facteur de risque extrinsèque : L'environnement domestique (étage sans ascenseur).

-   Évaluation fonctionnelle : Le test Timed Up and Go réalisé à l'entrée en 18 secondes a objectivé un risque de chute très élevé.

Prise en charge : La prise en charge a été multimodale, incluant le traitement du facteur infectieux, la renutrition, et une rééducation intensive par kinésithérapie bi-quotidienne (renforcement musculaire des quadriceps, travail de l'équilibre statique/dynamique, réapprentissage des transferts sécurisés et réassurance à la marche).

Évolution : L'évolution fonctionnelle a été très positive. La patiente a gagné en assurance et en stabilité. Le Timed Up and Go de sortie a été chronométré à 14 secondes, témoignant d'une récupération significative. Elle a retrouvé une marche sécurisée avec sa canne en intérieur.

Traitement de sortie

RAMIPRIL 5 mg : 1 comprimé le matin.

METFORMINE 500 mg : 1 comprimé midi et soir.

SERTRALINE 50 mg : 1 comprimé le matin.

PARACÉTAMOL 1 g : 1 comprimé jusqu'à 3 fois par jour si douleurs.

CHOLÉCALCIFÉROL 100 000 UI : 1 ampoule buvable à renouveler dans 3 mois.

CLINUTREN HP/HC® : 2 flacons par jour pendant 1 mois, à réévaluer par le médecin traitant.

Kinésithérapie motrice et d'équilibre : 2 séances par semaine à domicile à poursuivre.

Conclusion

Infection urinaire compliquée de confusion : Résolutive sous antibiothérapie adaptée. Retour à un état de conscience et d'orientation normal. A surveiller : la récidive de signes infectieux urinaires.

Trouble cognitif : Diagnostic précisé en trouble neurocognitif majeur probable (stade léger), de type Alzheimer. Un suivi spécialisé est programmé. IRM cérébrale à prévoir.

Chutes à répétition : Stabilisation obtenue grâce au traitement du facteur déclenchant, à la rééducation et à la prise en charge nutritionnelle.

Dénutrition modérée et carence vitaminique : Prise en charge initiée, à poursuivre au long cours avec un suivi pondéral régulier par le médecin traitant.

Projet de vie : Le retour à domicile a été sécurisé par la mise en place d'un plan d'aide renforcé, en attente de l'évaluation par l'équipe APA.

Signataire : Dr Lydie Pijulet.
