Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie

Madame Josette Fawaz, 29 ans, est hospitalisée en hôpital de jour de Pneumologie le 16/03/2025.

Motif d'hospitalisation

Suivi d'insuffisance respiratoire restrictive

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

-   Paralysie diaphragmatique secondaire à une fracture C2 post traumatique (chute d'un balcon) en 2024 avec section complète de moelle épinière. Arthrodèse rachidienne cervicale. Tétraplégie complète secondaire, pas d'altération des capacités cognitives. Trachéotomie en septembre 2024. Ventilation par Astral 150 24h/24. Projet de pose d'une stimulation transdiaphragmatique dans les mois à venir. Bilan en cours à la Pitié Salpêtrière.

-   Malformation cardiaque congénitale: communication interventriculaire, opérée à la naissance. Suivi cardiologique annuel, sans complication ni thérapeutique spécifique.

-   Pas d'allergie connue.

Mode de vie

Hospitalisée depuis novembre 2024 en MPR traumatisé médullaire après 4 mois de réanimation. Dépendante pour tous les actes de la vie quotidienne. Deux frères. Se déplace en fauteuil roulant ergothérapeutique (commande avec la langue) dans le service de MPR.

Traitement à l'entrée

-   Paracétamol 1g x3/j

-   Gabapentine 300mg x3/j

-   Skenan LP 20mg x2/j

-   Duloxétine 80mg/j

-   Astral 150 24h/24: Vt 410ml, FR 15/min, PEP 6cmH2O. Programme parole la journée.

Histoire de la maladie

Patiente appareillée par ventilation support de vie depuis une fracture rachidienne cervicale en 2024 avec section de moelle épinière.

Vient pour réévaluation de la ventilation et suivi.

Examen clinique :

SpO2 95% en FiO2 21%, TA 107/79mmHg, FC 63bpm.

Bruits du cœur réguliers sans souffle perçu.

Auscultation pulmonaire claire et symétrique. Peu de sécrétion par l'orifice de la trachéotomie qui est propre.

Abdomen souple dépressible indolore.

Examens complémentaires :

-   Hb 14,3g/dl, PLQ 229G/L, leucocytes 7G/L.

-   Na 139mmol/l, K 4,1mmol/l, créatinine

-   Gds sous FiO2 21%, FR 15/min, Vt 410ml: pH 7,40, pO2 91mmHg, pCO2 38mmHg, bicarbonates 24mmol/l.

-   Radiographie thoracique: canule en place, à environ 3 cm de la carène. Absence d'opacité évocatrice de trouble de ventilation.

Evolution dans le service

La patiente se dit confortable sous ce mode de ventilation. Pas de douleur en lien avec la canule de trachéotomie.

Programme parole (ballonnet dégonflé) le matin et l'après midi pour l'instant, avec maintien d'une bonne SpO2 lors des phases de parole.

Alimentation per-os avec aide totale. Poids stable à 71kg, avec bon contrôle des HGT selon la fiche de suivi en MPR.

Sondage aller-retour sans complication infectieuse pour l'instant.

Elle rencontre la psychologue du service dans le cadre de son suivi.

Traitement de sortie

-   Paracétamol 1g x3/j

-   Gabapentine 300mg x3/j

-   Skenan LP 20mg x2/j

-   Duloxétine 80mg/j

-   Astral 150 24h/24: Vt 410ml, FR 15/min, PEP 6cmH2O. Programme parole la journée.

Conclusion

Paramètres de ventilation par Astral tout à fait corrects. Pas de modification des paramètres ce jour.

Hospitalisation à la Pitié Salpêtrière dans 6 semaines pour bilan global dans l'objectif d'une stimulation diaphragmatique, ce qui permettrait un transfert en USLD pour rapprochement familial.

Signataire : Dr Pascal Negre.
