Compte rendu d'hospitalisation

Service de Pneumologie

Monsieur Roland Carrouget, 57 ans, est hospitalisé dans le service de Pneumologie du 10-11-25 au 19-11-25 .

Motif d'hospitalisation

Pneumopathie.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

BPCO post-tabagique, emphysème centrolobulaire,GOLD 3E. Absence d'oxygène au long cours/VNI.

Mode de vie

Vit à domicile avec son épouse, ancien carrossier. 70PA. Pas d'exposition environnementale décrite, exposition professionnelle : solvant, peinture.

Traitement à l'entrée

TRIMBOW : 2-0-2

BRONCHODUAL : à la demande

Histoire de la maladie

Apparition d'une dyspnée fébrile il y a 4 jours, il consulte son médecin traitant qui le place sous Augmentin probabiliste devant la présence d'un foyer de ronchi basale droit. Patient décrit une augmentation franche de la purulence de ses crachats habituels.

Devant l'absence d'amélioration sous Augmentin, le patient consulte les urgences.

Aux urgences le bilan initial met en évidence un foyer de pneumopathie basale droit à la radiographie thoracique de face sans autre anomalie décrite. La biologie met en évidence un important syndrome inflammatoire biologique avec une CRP à 280 mg/l, une hyperleucocytose prédominant sur les PNN à 11 G/l. Absence d'autre anomalie sur la formulation de la formule sanguine. On retrouve une hyponatrémie natrémie modérée à 131 millimoles par litre sans autre anomalie ionique. Le bilan rénal et hépatique est normal. La PCR multiplex revient négative pour grippe, SARS-CoV-2 et VRS.

Après discussion avec le pneumologue d'astreinte, le patient est transféré dans le service de pneumologie pour la suite de la prise en charge.

Examen clinique :

SpO2 en air ambiant à 88 %, remontée à 94 % sous 2 l. Patient est tachycarde à 115 bpm, la tension artérielle est normale. On retrouve une fièvre à 39,2 °C.

Auscultation confirme le foyer auscultatoire lobaire inférieur droit avec une hypoventilation marquée des deux apex. Les bruits du cœur sont réguliers sans souffle perçu a priori. Pas de signe d'insuffisance cardiaque clinique. Cliniquement il n'y a pas de signe d'hypoperfusion tissulaire.

L'abdomen est souple dépressible indolore. Absence de signe clinique d'ascite. Pas de signe en faveur d'une encéphalopathie hépatique. Absence d'ictère cutanéomuqueux. Pas de trouble du transit. Absence de SFU.

Examens complémentaires :

Gaz du sang à l'admission : sous 2 l, pH à 7,40, pCO2 à 40 mmHg, bicarbonates émis à 21 millimoles par litre, pO2 à 75 mmHg. Absence d'hyperlactatémie.

ECG : le rythme s'inscrit en sinusal, pas de trouble de la repolarisation ou de la conduction. Absence de déviation de l'axe. Le QT corrigé apparaît normal.

Scanner thoracique : Présence d'une pneumopathie franche lobaire aiguë du lobe inférieur gauche avec apparition d'une pleurésie de faible abondance d'allure non cloisonnée. Important emphysème centrolobulaire biapical connu. Absence de lésion d'allure suspecte.

ECBC : présence d'un Pseudomonas aeruginosa à 10 puissance six, résistant à la Tazocilline, aminoside et fluoroquinolones. Intermédiaire pour céfépime, ceftazidime et aztréonam.

Evolution dans le service

-   Au plan respiratoire, Dans ce contexte de pneumopathie résistante à une première ligne par Augmentin probabiliste, il est réalisé un ECBC. À la suite une antibiothérapie par Tazocilline IVSE est débutée Dans un contexte de patient effectuant plusieurs hospitalisations durant l'année pour exacerbation de BPCO. Malheureusement le patient montre une dégradation respiratoire fébrile à 24 heures du début de l'antibiothérapie par Tazocilline avec la présence de BGN au direct. Il est décidé de changer une antibiothérapie pour un traitement par méropénème. Dès la réception des résultats bactériologiques et notamment l'antibiogramme du Pseudomonas aeruginosa, l'antibiothérapie est rétrocédée pour de la ceftazidime 6g/j IVSE pour 14 jours.

  Un scanner thoracique est réalisé à J3 d'hospitalisation dans ce contexte de dégradation respiratoire, celle-ci montre l'absence d'amélioration de la condensation et l'apparition d'une pleurésie. Après bilan échographique, il n'est pas décidé de ponctionner la pleurésie devant une atteinte sur environ deux espaces intercostaux sans cloison ni signe du planton. Par la suite cette pleurésie est surveillée quotidiennement par échographie avec une diminution de son volume.

  Le patient présente une acidose hypercapnique en milieu d'hospitalisation nécessitant l'introduction d'un traitement par VNI permettant une normalisation rapide du pH et une disparition de l'hypercapnie en fin d'hospitalisation. Devant des difficultés d'observance, il est convenu avec le patient de réaliser à distance un bilan respiratoire avec une polygraphie ventilatoire/capnographie afin d''évaluer l'indication à une PPC ou VNI.

  L'oxygénothérapie est sevrée à J8 de la prise en charge.

  Devant l'amélioration clinicobiologique du patient, il est décidé d'un retour à domicile avec une prise en charge par hospitalisation à domicile pour la fin de l'antibiothérapie.

Traitement de sortie

Ceftazidime 6 g IVSE pendant encore 5 jours.

Trimbow : 2 bouffées matin et soir.

Bronchodual : 2 bouffées matin et soir

Conclusion

Pneumopathie à Pseudomonas avec un profil de résistance de bonne évolution sous ceftazidime pendant un total de 14 jours.

Pleurésie parapneumonique non compliquée de bonne évolution sous antibiothérapie et kinésithérapie respiratoire.

Insuffisance respiratoire aiguë hypercapnique compliquée d'une acidose respiratoire nécessitant l'introduction d'un traitement par VNI. Difficultés d'observance.

Le patient sera revu dans un mois avec un scanner thoracique, des EFR de suivi, une polygraphie ventilatoire et une capnographie en hôpital de semaine.

Signataire : Dr Faustino Mavier.
