Compte rendu d'hospitalisation du service de NEUROLOGIE

Madame Maywen Mittant, 83 ans, est hospitalisée en hôpital de jour de NEUROLOGIE le 01/06/2024 .

Motif d'hospitalisation

Bilan de troubles neurocognitifs

Antécédents

Médicaux

-   HTA

-   Syndrome dépressif

Chirurgicaux

-   PTG droite

Familiaux : aucun

Allergies : bactrim (oedème de Quincke)

Mode de vie

Vit avec son époux en appartement au 1er étage.

3 enfants (1 fils décédé en février d'un accident de la route)

En perte d'autonomie, ADL 5/5, iADL 1/8.

Marche avec une canne depuis chirurgie du genou.

Ancienne enseignante. Droitier. Pas de toxique.

Traitement à l'entrée

-   AMLOR 5 mg 1-0-0

-   FLUOXETINE 20 mg 1-0-0

Histoire de la maladie

Patient présentant depuis plusieurs mois des troubles de la mémoire remarqués par son mari et ses enfants, avec oublis, difficultés à reconnaître des personnes de son entourage, et épisodes de confusion et hallucinations visuelles rapportées. La patiente est encore capable de réaliser les activités quotidiennes comme la toilette, l'habillage ou se nourrir, mais n'est plus capable de gérer ses finances et ne peut plus conduire. Une dégradation a notamment été constatée depuis le mois de février, après la perte de son fils ainé.

L'IRM cérébrale réalisée en externe montre une atrophie cortico-sous-corticale modérée, une atrophie hippocampique Scheltens 3, une leucopathie vasculaire FAZEKAS 2.

La patiente est adressée en HDJ neurologie par son médecin traitant.

Examen clinique :

Constantes = TA 112/77mmHg; FC 65 bpm; T°C 37,2 °C; Sat 97% AA

Neurologique

-   Consciente, cohérente mais se trompe sur son âge, l'année.

-   Désorientation temporelle, orientation spatiale conservée

-   Pas de déficit sensitivo-moteur aux 4 membres

-   Pas de syndrome extra pyramidal

-   Pas de syndrome pyramidal

-   Pas de syndrome cérébelleux

-Cardiologique : BDC régulier, sans souffle;

-Pulmonaire : MV bilatéral symétrique, sans BSA

-Abdomen SDI

Examens complémentaires :

Biologie préalable : pas de carence vitaminique, sérologies infectieuses négatives, Hb 13,5 g/dl, EPP normale, PQ 344 G/L, GB 4,5 G/L, bilan hépatique sans anomalie, coagulation normale, dfg 69 mmol/L/1.73^2, crps 2, vs neg

Ponction lombaire :

-   Biochimie : glycorachie 0,6 protéinorachie 0,4 , chlorurorachie 122

-   Numération : 0 élément, 0 GR

-   Pas de germe

-   Biomarqueurs : en attente

Bilan neuropsychologique : CR complet en attente, MMSE: 20/30 syndrome cognitif mixte, associant troubles exécutifs, attentionnels, perceptifs, et mnésiques, avec fluctuations significatives.

Evolution dans le service

Ponction lombaire réalisée sans complication, à l'aiguille atraumatique. Patiente et époux avertis du risque de syndrome post PL. Ordonnance de CLARADOL cafeine remise à la patiente et information donnée sur la possibilité de contacter le service en cas de persistance de céphalées.

Une imagerie complémentaire par TEP TDM cérébral est demandée avant la consultation de suivie.

Consultation d'annonce prévue dans 3 mois.

Traitement de sortie

-   AMLOR 5 mg 1-0-0

-   FLUOXETINE 20 mg 1-0-0

Conclusion

Patiente de 83 ans hypertendue présentant des troubles neurocognitifs évolutifs.

Bilan de démence curable normal.

Ponction lombaire réalisée.

Consultation de suivi dans 3 mois avec PET TDM et annonce des résultats de biomarqueurs.

Signataire : Dr Jamel Sellier.
