Compte rendu d'hospitalisation du service de Maladies infectieuses

Chère consoeur, cher confrère,

Votre patiente Madame Brigitte Windholtz, 80 ans, a été hospitalisée dans le service de Maladies infectieuses du 14 au 28/05/2025.

Motif d'hospitalisation : spondylodiscite L1-L2

Antécédents :

- Hypertension artérielle

- Syndrome d'apnée du sommeil non appareillé

- Mélanome du dos en 2020 traité par exérèse

- Fracture post-traumatique clavicule gauche en 2024

- PTH bilatérales en 2017 et 2023 pour arthrose

- Tachycardie sinusale avec bloc de branche gauche

G2P2

Allergie : Aucune allergie connue

Mode de vie :

Vit avec son mari, autonome pour les activités de la vie quotidienne, ancienne secrétaire d'un lycée. Deux enfants qui habitent dans la région.

Tabagisme sevré depuis ses 50 ans estimé à 15 PA. Ethylisme déclaré sevré depuis 6 mois (consommait 2 à 3 UA/jour).

Traitement à l'entrée :

- ATORVASTATINE 40 mg le soir

- LERCAN 10 mg le soir

- COTRIATEC 5/12.5 mg 1cp le matin

- RAMIPRIL 5 mg le soir

- KARDEGIC 75 mg le matin

- DOLIPRANE si besoin

- BISOPROLOL 2,5 mg matin

Histoire de la maladie :

25 et 26 mars : frissons, tremblements : consultation de son médecin traitant qui lui prescrit un bilan biologique : CRP 94 mg/L, GB 13,4 G/L.

Devant l'absence d'amélioration de son état général, la patiente décide de consulter aux urgences le 27 mars:

-   TDMap sans foyer profond mais doute sur pneumopathie infectieuse droite sur les coupes en limite de champ

-   RAD sous AUGMENTIN 2g 3 fois par jour per os

La patiente se présente de nouveau aux urgences le 31 mars devant la persistance de la symptomatologie malgré l'antibiothérapie. Au final une hémoculture du 27 mars revient positive à E. coli porteur d'une pénicillinase. A l'examen clinique est retrouvé un abcès de la marge anale, retenu comme porte d'entrée de la bactériémie.

Elle est alors hospitalisée en médecine polyvalente avec introduction d'une antibiothérapie par CEFOTAXIME 2gx3/j IV. L'ECBU est stérile. L'abcès est drainé au bloc le 4 avril. Elle sort d'hospitalisation le 7 avril avec un relais per os par LEVOFLOXACINE 500 mg /j jusqu'au 14/04 inclus (durée totale de 17j).

Après sa sortie, la patiente décrit des dorso-lombalgies motivant une nouvelle consultation chez le médecin traitant, avec une nouvelle biologie du 30/04 montrant une élévation de la CRP. Ces éléments motivent la réalisation d'un TEP scanner obtenu rapidement le 2 mai qui retrouve une image de spondylodiscite L1-L2 avec érosions en miroir sans autre localisation à distance.

La patiente est donc adressée aux urgences pour réalisation d'une ponction biopsie discovertébrale rapide :

-   hémocultures

-   IRM rachidienne confirmant la présence d'une spondylodiscite en L1-L2 avec infiltration des parties molles pré-vertébrales et para-vertébrales bilatérales aux mêmes étages, épidurite antérieure aux étages L1 et L2 avec empreinte sur le sac dural.

-   Syndrome inflammatoire biologique

-   Pas de déficit neurologique

Transfert en Maladies Infectieuses pour suite de prise en charge.

Examen clinique :

Poids 76 kg, taille 171 cm, IMC 26 kg/m2

Constantes : Tension artérielle à 118/77 mmHg, fréquence cardiaque à 76 bpm, température à 37,2°C, SaO2 à 98% en Air Ambiant.

Sur le plan rhumatologique :

Pas de douleur à la palpation des épineuses. Pas d'articulation périphérique douloureuse.

Sur le plan neurologique : Patiente consciente et orientée. Testing moteur segmentaire des membres inférieurs à 5/5 à tous les chefs. Pas de déficit sensitif. Pas de trouble génito-sphinctérien. Réflexes ostéotendineux retrouvés non vifs, ni polycinétiques, ni diffusés.

Sur le plan cardio-pulmonaire : Pas de douleur thoracique, pas de palpitation. Bruits du cœur réguliers sans souffle audible. Pas de toux ni crachat. Murmure vésiculaire bilatéral et symétrique sans bruit surajouté. Pas de signe d'insuffisance cardiaque. Pas de signe de thrombose veineuse profonde.

Sur le plan uro-digestif : Légère constipation contrôlée par MACROGOL. Pas de signe fonctionnel urinaire. Abdomen souple dépressible indolore.

Examens complémentaires :

NFS : leucocytes à 11,70 G/L, hémoglobine à 12,5 g/dl, plaquettes à 373 G/L, polynucléaires neutrophiles à 8,8 G/L

- Hémostase : TP à 92%, TCA à 0,94

- Créatinine à 10 mg/L avec un DFG à 78 ml/min/1,73 m2 selon la formule CKD-EPI

- Bilan hépatique : TGO à 23 UI/L, TGP à 26 UI/L, gamma GT à 39 UI/L, phosphatases alcalines à 108 UI/L

- Ionogramme : sodium à 140 mmol/L, potassium à 4,6 mmol/L

- Bilan phosphocalcique : calcium à 98 mg/L, phosphore à 22 mg/L

- Acide urique à 73 mg/L

- CRP à 38 mg/L

- Electrophorèse des protéines sériques : profil compatible avec un syndrome inflammatoire

- Ponction-biopsie disco-vertébrale du 14 mai 2025 : culture aérobie stérile, PCR multiplexe négative, culture anaérobie en cours, mycobactériologie en cours, anatomo-pathologie en cours

- Hémocultures du 14 et du 21 mai 2025 : stériles

IRM rachidienne : cf plus haut

Evolution dans le service

On retient le diagnostic de spondylodiscite L1-L2 avec épidurite non abcédée sans documentation, mais à probables germes digestifs incluant un E. coli avec Pénicillinase et FQ-sensible, devant : l'évolution clinique, l'aspect en IRM, la porte d'entrée digestive avec bactériémie transitoire, le caractère probablement décapité des prélèvements discovertébraux. Ces derniers ont été réalisés de façon scannoguidée sans complication.

La patiente n'a pas présenté de dégradation de l'état neurologique pendant le séjour.

Une antibiothérapie probabiliste par LEVOFLOXACINE 750 mg/j et CLINDAMYCINE 900 mg x3/j per os est introduite le 21/05 pour cibler le germe responsable de la bactériémie de mars 2025 soit E. coli, et d'éventuels d'autres germes digestifs ou cutanés, pour une durée totale prévue de 6 semaines. Une surveillance des douleurs tendineuses est nécessaire devant le risque de rupture au long cours. Le cas échéant, il sera nécessaire de contacter immédiatement le service. Une surveillance du bilan hépatique, de la numération de la formule sanguine et de la CRP sera à réaliser de manière hebdomadaire.

L'évolution est lentement favorable sous antibiothérapie avec amélioration des douleurs et négativation de la CRP le 25/05.

Traitement de sortie :

-   celui d'entrée

-   Ajout de :

    -   LEVOFLOXACINE 750 mg/j jusqu'au 02/07/2025 puis stop

    -   CLINDAMYCINE 900 mg x3/j jusqu'au 02/07/2025 puis stop

Conclusion :

Spondylodiscite L1-L2 avec épidurite non abcédée sans signe de gravité neurologique de documentation partielle d'évolution favorable sous LEVOFLOXACINE et CLINDAMYCINE.

Signataire : Dr Helene Ganne.
