Compte rendu d'hospitalisation du service de NEUROLOGIE

Monsieur Gerald Piard, 61 ans, est hospitalisé en hôpital de jour de NEUROLOGIE le 17/04/2020.

Motif d'hospitalisation: Troubles de la mémoire

Antécédents:

HTA

PTH droite

Allergies: fruits de mer

Mode de vie

Avocat, droitier

Vit avec son épouse dans une maison, chambre au rez-de-chaussée; 2 enfants vivant à l'étranger

Non éthylique, non tabagique

Autonome pour les actes de la vie quotidienne,, mRS=0

Traitement à l'entrée

Coversyl 5mg cp: 1cp matin

Histoire de la maladie

Évolution depuis 6 mois de difficultés de concentration, réduction de la fluence verbale et parfois des troubles de la mémoire antéro-rétrograde. Il consulte un neurologue au CHU qui programme un HDJ mémoire le 17/04/2020.

Examen clinique :

-Etat général satisfaisant, IMC 26Kg/m2; TA 100/72mmHg, FC 65Bpm; FR 16Cpm; Temp 37°7C

-Examen neurologique:

Patient conscient, orienté

Pupilles isocores normodilatées, réactives

Nuque souple, pas de signes d'appel méningés

Pas de déficit sensitivo-moteur

ROT présents et symétriques, RCP en flexion

Pas d'atteinte des paires crâniennes

Tests neuropsychologiques de débrouillage:

MOCA: 21/30

BREF: 17/18

5 mots de Dubois: 7/10

-Coeur régulier, sans souffle;

-Poumons libres, sans râles

-Abdomen souple, indolore, sans masse palpable; pas de signes fonctionnels urinaires

Examens complémentaires :

Bilan biologique:

Gly à jeûn 0,98g/L; HbA1C 4,5%

créat 86µmol/L; ionogramme sanguin normal

Bilan hépatique normal

TSH Us 3,76mUI/L

NFS Anémie macrocytaire avec Hb 10g/dL et VGM 110fL; CRP négative

Sérologies HIV, syphilis, Hépatites B et C, Lyme négatives

Dosages Vit B1-B6 et B12 normaux; dosage folates plasmatiques bas à 1,5ng/mL.

Ponction lombaire: Leucocytes 2/mm3; Hties 1/mm3; Glycorachie 0,5g/L; proténorachie 0,36g/L, p TAU, t TAU et B-amyloïdes envoyés, résultat en attente

ECG sinusal et régulier

IRM cérébrale du 17/04/2025: Pas d'AVC. Leucopathie vasculaire FAZEKAS 1. Atrophie hypoccampique Scheltens 1

Evolution dans le service

-   Sur le plan diagnostique:

  Troubles cognitifs légers de profil mnésique

-   Sur le plan clinique: examen inchangé à la sortie. Bilan neuropsychologique à faire en externe

-   Sur le plan thérapeutique:

  -Supplémentation en folates

  -Rééducation cognitive à prévoir en HDJ en MPR

RAD le 17/04/2020. Cs neurologique de suivi dans 2 mois.

Traitement de sortie

Coversyl 5mg cp: 1cp matin

Acide folique 5m cp: 1cp le matin pendant 3 mois

Conclusion

Troubles cognitifs légers de profil mnésique (maladie d'Alzheimer débutante?). Par ailleurs, carence en folates supplémentée. Bilan neuropsychologique puis rééducation cognitive à prévoir en HDJ en MPR. RAD le 17/04/2020. Cs neurologique de suivi dans 2 mois.

Signataire : Dr Yves Fave.
