Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne

Monsieur Maurice Soyer, 71 ans, a été hospitalisé dans le service de Médecine interne du 04/04/2025 au 09/04/2025.

Motif d'hospitalisation : douleur du membre inférieur droit

Antécédents :

-Hypertrophie bénigne de prostate

-Lésion colique biopsiée en mars 2025 (bilan d'anémie ferriprive)

-PTG gauche en 2018

-BPCO stade 1 post-tabagique

Allergies : Amoxicilline (rash)

Mode de vie :

M. SOYER vit avec son épouse au domicile. Il est instituteur à la retraite.

Autonome pour les activités de la vie quotidienne, conduit, marche sans aide technique.

Tabagisme sevré en 2020 estimé à 40 PA, consommation d'un verre de vin par repas.

Pas de voyage à l'étranger.

Traitement à l'entrée :

Urorec 8 mg/j

Permixon 160 mg/j

Timoferol 50 mg x2/j

Symbicort 400/12 µg x2/j

Histoire de la maladie :

M. SOYER est suivi en hépato-gastro-entérologie depuis la découverte d'une anémie ferriprive ayant conduit à la réalisation d'une coloscopie le 25/03/2025 mettant en évidence une lésion colique suspecte biopsiée. L'analyse histologique est en attente et une consultation de suivi est programmée le 12/05/2025 avec le Dr DUMONT pour rendu des résultats.

M. SOYER rapporte une altération de l'état général en parallèle avec asthénie, anorexie et perte de 4 kg en 2 mois.

Le 04/04/2025, il ressent une douleur dans le membre inférieur droit et consulte aux urgences.

Aux urgences :

suspicion de thrombose veineuse profonde de la jambe droite avec introduction d'une anticoagulation curative par Lovenox 7000 UI x 2/j dans l'attente d'un écho-doppler. Absence de signe fonctionnel respiratoire associé.

Hospitalisation en Médecine interne pour poursuite des explorations.

Examen clinique :

Poids : 68 kg (poids de base 72) Taille 1,79 m

TA : 121/69 mmHg, FC : 76 bpm, T : 37,4°C, SpO2 : 95 % en AA

BDC réguliers, pas de souffle perçu, oedème unilatéral mollet droit douloureux avec palpation cordon induré sous poplité

MV bilatéral symétrique, pas de bruit surajouté

Abdomen souple et indolore, hépatomégalie 2 travers de doigts, BHA perçus

Pas de trouble de vigilance, pas de signe de localisation neurologique

Examens complémentaires :

Biologie :

Hb 10,2 g/dL VGM 79 fL réticulocytes 54 G/L, Pq 128 G/L, GB 7,9 G/L, CRP 28 mg/L, sodium 144 mmol/L, potassium 3,9 mmol/L, calcium 1,9 mmol/L, créatinine 87 µmol/L, ASAT 56 U/L, ALAT 65 U/L, PAL 121 U/L, GGT 100 U/L, albumine 28 g/L, TP 77 %

Echo-doppler veineux des membres inférieurs :

Matériel échogène endoluminal non compressible au niveau des troncs jambiers postérieurs droits, en faveur d'une thrombose veineuse profonde distale droite sans extension proximale.

Angioscanner thoraco-abdomino-pelvien :

Lésion colique suspecte, hautement évocatrice de tumeur primitive. Multiples localisations secondaires hépatiques en faveur de métastases. Pas d'atteinte secondaire thoracique ou ganglionnaire objectivée à ce jour. Absence d'embolie pulmonaire.

Evolution dans le service :

M. SOYER est hospitalisé pour douleur du membre inférieur droit faisant suspecter une thrombose veineuse, dans un contexte de lésion colique suspecte récemment biopsiée. Un écho-doppler veineux des membres inférieurs est effectué à l'admission et objective une thrombose veineuse sous-poplitée droite.

L'anticoagulation curative par Lovenox initiée aux urgences est relayée par de l'Eliquis 10 mg x2/j pendant 7 jours soit jusqu'au 10/04/2025 puis 5 mg x 2/j à poursuivre au long cours selon l'évolution de la pathologie colique. Antalgie par Paracétamol à la demande.

Absence de saignement extériorisé et hémoglobine stable autour de 10 g/dL après l'introduction de l'Eliquis.

Un angioscanner thoraco-abdomino-pelvien a été effectué et n'a pas montré d'embolie pulmonaire associée mais la présence de lésions hépatiques possiblement secondaires.

Concernant la perte de poids récente et l'hypoalbuminémie, une évaluation nutritionnelle a été réalisée par la diététicienne du service avec introduction de compléments nutritionnels oraux.

Devant l'évolution favorable, retour au domicile le 09/04/2025 avec consultation en hépato-gastro-entérologie programmée le 12/04/2025.

Traitement de sortie :

Eliquis 10 mg x2/j jusqu'au 10/04 puis 5 mg x2/j

Urorec 8 mg/j

Permixon 160 mg/j

Timoferol 50 mg x2/j

Symbicort 400/12 µg x2/j

CNO HPHC 1/j

Conclusion :

Diagnostic d'une thrombose veineuse profonde distale droite anticoagulée par Eliquis pour une durée totale dépendant de la pathologie colique en cours d'investigation. Absence d'embolie pulmonaire associée mais découverte de lésions hépatiques suspectes de lésions secondaires. Bonne tolérance du traitement. Dénutrition en cours de correction.

Retour au domicile le 09/04/2025 avec consultation en hépato-gastro-entérologie programmée le 12/04/2025.

Signataire : Dr Jean-luc Scouflaire.
