Compte rendu d'hospitalisation du service de NEUROLOGIE

Madame Annick Perrotte, 84 ans, est hospitalisée dans le service de NEUROLOGIE du 10/05/2024 au 25/05/2024.

Motif d'hospitalisation :

Céphalées inhabituelles et déficit neurologique brutal

Antécédents :

Médicaux

-   Hypertension artérielle traitée

-   Dyslipidémie

-   Diabète de type 2 NID

-   Dysthyroïdie

-   Constipation chronique

-   Anxiété

Chirurgicaux

-   PTH gauche 2009

-   Cholécystectomie 1998

-   Appendicectomie dans l'enfance

Gynécologiques

-   G2P2

Familiaux

-   Fille : cancer du sein à 55 ans

Allergies

NC

Mode de vie :

Vit avec son mari dans une maison sans étage. 1 fille de 55 ans et 1 fils de 53 ans.

Retraitée, ancienne bibliothécaire.

Autonome dans les AVQ. Marche sans aide technique. mRS 0.

Ne conduit plus par choix.

Tabagisme sevré il y a 20 ans (30 PA)

Consomme 1 verre de vin tous les soirs

Traitement à l'entrée :

-   PERINDOPRIL 4mg 0-0-1

-   METFORMINE 1000mg 1-1-1

-   LEVOTHYROX 100ug 1-0-0

-   MACROGOL 4g à la demande

-   SERESTA 10mg au coucher

Histoire de la maladie

Patiente de 84 ans adressée aux urgences le 10/05/2024 par son médecin traitant pour céphalées inhabituelles bitemporales et hémiparésie gauche depuis 3 jours, apparue au réveil. Pas de contexte infectieux, pas de traumatisme récent.

Aux urgences, un angioscanner cérébral avec temps veineux est réalisé, retrouvant une thrombose veineuse cérébrale du sinus latéral droit, associée à un infarcissement veineux pariétal droit.

Dans ce contexte, hospitalisation en soins intensifs de neurologie vasculaire.

Examen clinique :

Constantes : TA 172/98mmHg ; FC 89 bpm ; Sat 98%AA ; T°C 36,4

Examen clinique neurologique

-   Hémiparésie gauche (0+2+1)

-   Hypoesthésie du MSG (1)

-   Pas de trouble phasique

-   Pas d'anomalie des paires crâniennes

-   Pas de signe visuel

-   NIHSS 4.

Cardiologique : BDC réguliers, pas de souffle perçu, pas de signe de TVP

Pulmonaire : MV bilatéral symétrique, pas de bruit surajouté

Abdominal : abdomen souple dépressible indolore

Pas de signe fonctionnel urinaire

Examens complémentaires :

ECG : sinusal régulier, pas de trouble de la conduction ou de la repolarisation

Angioscanner cérébral avec temps veineux (10/05/2024) :

Plage hypodense pariétale droite. Absence de rehaussement du sinus latéral droit, associé à une hyperdensité spontanée en son sein, évocatrice d'une thrombose veineuse cérébrale. Autres sinus perméables.

Biologie :

TP 98%, ratio TCA 1,01, Pq 300G/L , Hb 11,9g/dL, VGM 92, ferritine 20ng/L, GB 5,5G/L, Na 138mmol/L, K 4,2mmol/L, Ca corrigé 2,22mmol/l, creat 68mmol/L, DFG 92 umol/min/1,73^2, CRP 7mmol/L, microalbuminurie negative, VB12 à 200 pmol/L , VB9 à 102ug/L, TSH 2,8 mUI/L

LDLc 1,2g/L ; HDLc 0,7g/L, TG 0,8 g/L ; HBA1C 8,5%

Bilan de thrombophilie : APL négatifs, mutation du FV Leiden et facteur II en attente, homocystéinémie normale, PS/C normales, anti thrombine normale.

Bilan auto immun : AAN 1/60 , ANCA négatifs

IRM cérébrale injectée (10/05/2024) :

Présence d'un défaut de signal spontanément hypointense en T1 hyperintense en T2 au niveau du sinus latéral droit correspondant à une thrombose veineuse cérébrale de ce sinus. Hypersignal en séquence FLAIR et diffusion pariétal droit, en faveur d'un infarctus veineux associé. Pas de d'hémorragie intracrânienne associée. Reste des vaisseaux sans anomalie.

Examens ophtalmologiques :

Du 10/05/2024 : oedème papillaire de grade 1

Du 11/05/2024 : stabilité de l'oedème papillaire

Echo Doppler des MI (11/05/2024) :

Pas de signe de TVP.

TDM TAP injecté (12/05/2024)

Pas de lésion nodulaire, masse ou condensation suspecte au niveau pulmonaire. Absence d'épanchement pleural ou péricardique. Médiastin de volume normal sans adénopathie suspecte. Foie de taille et de contours normaux, sans lésion focale. Vésicule biliaire, voies biliaires et pancréas sans anomalie. Rate de morphologie et de densité normale. Kyste rénal BOSNIAK 1. Vessie pleine.. Absence de masse pelvienne ou d'épanchement intrapéritonéal.

ECBU (12/05/2024) : E coli multisensible

Mammographie (20/05/2024) ;

Pas de lésion suspecte.

Angioscanner cérébral avec temps veineux (17/05/2024) :

Régression partielle du thrombus du sinus latéral droit. Stabilité de la plage hypodense pariétale droite.

MOCA 24/05/2024 : 26

Evolution dans le service

Sur le plan neurologique,

La patiente a présenté un état de mal épiletpique focal hémicorporel gauche, d'évolution favorable après dose de charge de KEPPRA. Traitement anti épileptique à maintenir jusqu'à la consultation de suivi.

Amélioration clinique au cours de l'hospitalisation, NIHSS de sortie à 1 sur la persistance d'une ataxie parétique du membre supérieur gauche. Reprise de la marche, sans aide technique : rééducation et ergothérapie à poursuivre en externe.

Épisodes de confusion, d'origine multifactorielle. MOCA de sortie à 26.

Sur le plan extra neurologique,

Anémie normocytaire d'origine potentiellement mixte : ferritine dans la norme basse, carence en vitamine B9. Supplémentation orale en cours, fibro-coloscopie prévue en externe.

Équilibration du diabète avec l'équipe d'endocrinologie : ajout Sitagliptine 100 mg/j pour un objectif d'HBA1c entre 7,5 et 8%. Contrôle HBA1C dans 3 mois. Conseil de diminuer sa consommation alcoolique et reprise des règles hygiéno diététiques.

Infection urinaire à e.coli traitée par AMOXICILLINE 7 jours.

Syndrome anxio dépressif. Mise sous SERTRALINE 50mg, maintien du SERESTA 10mg en si besoin. Suivi psychologique à réaliser en externe.

Découverte fortuite d'un kyste rénal Bosniak 1, bénin.

Sur le plan étiologique,

Etiologie indéterminée à ce jour :

Le bilan de coagulation et les premiers résultats de thrombophilie reviennent sans anomalie (mutations FV/FII en attente).

Recherche de néoplasie réalisée au vu du contexte et de l'antécédent familial : mammographie et TDM TAP revenant sans anomalie. Echodoppler des MI ne retrouvant pas de TVP associée.

Bilan auto immun sans anomalie. Pas de signe systémique.

Pas de contexte infectieux, notamment pas de méningite, pas de sinusite. Pas de contexte traumatique.

Sur le plan thérapeutique,

Des soins de neuroprotection ont été mis en place pour maintien de l'hémodynamique cérébrale.

Introduction d'une anticoagulation curative par LOVENOX, relayé par ELIQUIS 5mg x2 après angioscanner de contrôle à J7 retrouvant une régression partielle du thrombus. Traitement à maintenir jusqu'à la consultation de suivi. Angioscanner de contrôle à réaliser dans 3 mois.

Introduction de KEPPRA 1g x2. EEG de contrôle à réaliser avant la consultation de suivi.

Devant la stabilité clinique, la patiente rentre au domicile le 25/05/2024.

Traitement de sortie

-   ELIQUIS 5mg 1-0-1

-   KEPPRA 1g 1-0-1

-   SITAGLIPTINE 100 mg 1-0-0

-   PERINDOPRIL 4mg 0-0-1

-   METFORMINE 1000mg 1-1-1

-   LEVOTHYROX 100ug 1-0-0

-   SERTRALINE 50mg 1-0-0

-   SERESTA 10mg max 3/j

-   ACIDE FOLIQUE 5mg 1-0-0

Conclusion

Patiente de 84 ans hypertendue, diabétique ayant présenté une hémiparésie droite et des céphalées en lien avec une TVC du sinus latéral droit compliqué d'un infarcissement veineux. Introduction d'ELIQUIS

Etat de mal épileptique focal. Introduction de KEPPRA.

Anémie normocytaire : fibro-coloscopie à réaliser en externe. Supplémentation en folates. Syndrome anxio dépressif : mise sous SERTRALINE.

Bonne évolution radio-clinique. Retour à domicile.

Angioscanner de contrôle dans 3 mois. EEG de contrôle et consultation de suivi dans 6 mois.

Informations de la législation concernant la conduite automobile données à la patiente.

Signataire : Dr Ayman Hardit.
