Compte rendu de consultation d'oncologie médicale

Le 17/03/25

Je vois ce jour en consultation Monsieur Marcel Ruaux pour le suivi d'un adénocarcinome de la prostate score Gleason 10 (5+5), d'emblée métastatique au niveau osseux.

  Histoire de la maladie :

  - Hospitalisation à l'Hôpital d'instruction des Armées le 16 septembre 2022 dans le cadre de la prise en charge de douleurs du rachis dorso-lombaire d'apparition progressive, conduisant à la réalisation d'un scanner du rachis dorsal avec découverte de lésions ostéolytiques d'allure secondaire corporéales et pédiculaires avec notamment un discret recul du mur postérieur avec épidurite en regard de D1.

  - IRM du rachis retrouvant la présence de lésions d'allure secondaire de l'ensemble du rachis jusqu'au sacrum inclus avec notamment un bombement et une lyse du mur postérieur de D1 et D3 ainsi que des pédicules avec épaississement épidurale en regard en faveur d'une épidurite. Sténose canalaire centrale en D1 et surtout D3 avec disparition des espaces liquidiens péri-médullaires, sans signe de souffrance médullaire.

- Scanner thoraco-abdomino-pelvien et encéphalique révélant la présence de multiples lésions ostéolytiques du rachis, des côtes, du fémur gauche avec prise de contraste encéphalique temporale droite de 13 mm, suspecte dans le contexte. IRM cérébrale complémentaire le 26 septembre 2022 ne retrouvant pas de lésion suspecte.

- Réalisation d'un bilan biologique retrouvant un dosage du PSA à 209 ng/ml avec réalisation de biopsies prostatiques le 23 septembre 2022 confirmant la présence d'un adénocarcinome prostatique de score Gleason 10 (5+5) groupe ISUP V.

- Réalisation d'une scintigraphie osseuse confirmant la présence de renforcement de fixation au niveau des lésions ostéolytiques cervico-dorsales, costales droites et sacrées.

- Début d'un traitement par FIRMAGON le 11 octobre 2022 puis DECAPEPTYL LP 11,25 mg en injections trimestrielles.

- Radiothérapie à visée antalgique et préventive à hauteur de T1 à T4 à la dose de 25 Gy en 5 fractions de 5 Gy du 27 septembre 2022 au 4 octobre 2022.

- Réalisation d'un TEP FDG le 4 novembre 2022 confirmant un hypermétabolisme globalement modéré de multiples lésions ostéolytiques intéressant le squelette pelvien rachidien, le gril costal bilatéral et le col fémoral gauche.

- Consultation d'orthopédie devant une lésion potentiellement menaçante du col fémoral gauche confirmée sur un scanner du membre inférieur avec indication d'ostéosynthèse préventive par clou centro-médullaire le 11 janvier 2023.

- Décembre 2022 : Pré-screening à la recherche d'un déficit en DDR sur ADN circulant et sur le matériel tumoral récent dans le cadre de l'étude TALAPRO-3 : Résultats négatifs. Début d'un traitement par XTANDI à 160 mg/jour dans ce contexte de cancer de la prostate d'emblée métastatique hormono-sensible.

- Janvier 2023 : majoration de signe de décompensation cardiaque associée à des douleurs angineuses avec arrêt de XTANDI à partir du 24 janvier 2023 dans ce contexte suivi d'une consultation avec son cardiologue.

- Février 2023 : Majoration de signe de décompensation cardiaque avec prise pondérale, apparition d'oedèmes des membres inférieurs et d'une dyspnée grade IV selon NYHA. Réalisation d'une échographie transthoracique au repos retrouvant une fonction ventriculaire gauche relativement correct à 55% sans trouble de la cinétique segmentaire. Augmentation de son traitement diurétique à 40 mg/jour associé à la réalisation d'un angioscanner infirmant lhypothèse d'une embolie pulmonaire.

L'examen réalisé dans les suites à infirmé cette hypothèse. Réalisation d'une échographie de stress sous Dobutamine menés à 90% de la FMT, négative sur le plan clinique et électrique avec la présence d'une hypokinésie limitée à certains segments, déjà connue. Reprise prudente de XTANDI dans ce contexte avec une adaptation à demi-dose, soit 80 mg/jour à partir du 24 février 2023.

- Mars 2023 : radiothérapie de clôture au niveau du fémur gauche du 28 mars 2023 au 11 avril 2023 à la dose de 30 Gy fractionnée en 10 séances de 3 Gy.

Depuis la dernière consultation, monsieur Ruaux a pu bénéficier d'une cimentoplastie à visée antalgique au niveau de T11 et T3. Le soulagement semble partiel avec la persistance de douleurs en étau au niveau dorsal justifiant la poursuite d'un traitement par SKENAN LP 10 mg le soir et ACTISKENAN 5 mg à la demande. Monsieur Ruaux évoque également une fessalgie gauche évoluant depuis quelques semaines.

La prise de XTANDI reste effective à demi-dose sans doléance formelle sur le plan digestif à l'exception d'une constipation plutôt imputable à la prise d'opiacés. Pas de céphalée ni de vertige. Pas de notion de chute. Les tensions artérielles restent a priori plutôt correctes.

Cliniquement, l'état général est conservé OMS 1 avec un poids à 110 kg et un appétit correct. Douleurs mécaniques au niveau dorso-lombaire. Pas de saignement extériorisé.

Le dernier bilan biologique est relativement correct. Créatininémie 67 pmol/I. PSA total <0,05 ng/ml.

Sur le plan carcinologique, monsieur Ruaux a réalisé un nouveau scanner thoraco- abdomino-pelvien qui retrouve une stabilité des données de l'imagerie comparativement à la précédente évaluation. A noter la persistance d'une lésion lytique fracturaire de l'aileron sacré gauche stable pouvant néanmoins expliquer les douleurs.

La scintigraphie est également en faveur d'une globale stabilité de la maladie au niveau osseux.

En pratique :

- Au vu des résultats rassurants du bilan carcinologique, nous convenons la poursuite de l'XTANDI à la même dose et selon les mêmes modalités.

- Nouvelle consultation de suivi dans 3 mois environ avec les résultats d'un scanner thoraco-abdomino-pelvien et une scintigraphie osseuse.

Je vais présenter le dossier de Monsieur Ruaux en réunion de concertation pluridisciplinaire dédiée à la prise en charge de métastases osseuses. Nous nous interrogerons sur la possibilité d'une nouvelle séance de vertébroplastie thoracique au vu d'un soulagement partiel à ce niveau et nous discuterons d'un traitement local de la lésion lytique de l'aileron sacré gauche.
