Compte rendu d'hospitalisation du service de Maladies infectieuses

Madame Aymeline Mounerat est hospitalisée dans le service de Maladies infectieuses du 08/09/2022 au 20/09/2022.

Motif d'hospitalisation

Détresse respiratoire aiguë

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

-   HTA

-   Obésité grade III

-   BPCO Gold II

-   Thrombocytémie essentielle (2017)

-   Appendicectomie

-   Cholecystectomie

-   Rupture tendineuse sous fluoroquinolones

Mode de vie

Patiente mariée, sans enfants, G2P0. Travaille comme secrétaire dans une bibliothèque. Tabac sevré depuis 2020, estimé à 60 PA.

Autonome dans les actes de la vie quotidienne. Marche peu en dehors du domicile et du travail.

Voyage au Mexique en 2019, Costa Rica 2021, Thaïlande 2022 (retour en Août).

1 perruche à domicile.

Traitement à l'entrée

HYDREA 1 gel par jour

SPIRIVA 1 inh par jour

AMLODIPINE 5 mg le soir

BISOPROLOL 2,5 mg le matin

KARDEGIC 75 mg le midi

TOVIAZ 4 mg par jour

Histoire de la maladie

Contexte de contage infectieux le 02/09/2022 (amis présentant des symptômes de rhinopharyngite).

Apparition d'un syndrome pseudo-grippal le 05/09, avec majoration progressive de l'essoufflement et de la toux.
Auto-test covid négatif.

Elle consulte son médecin traitant le 08/09 qui retrouve une saturation à 84%, et l'adresse aux urgences via ambulance.

Au SAU :

-   Fc 95 bpm, T 37,9 °C, 120/71, 92% sous 2L/min

-   Gazométrie artérielle sous 2L : PaO2 74 mmHg, PCO2 45 mmHg, HCO3- 31 mol/L, normo pH, normolactique

-   Scanner thoracique : Pas d'embolie pulmonaire. Atteinte parenchymateuse en verre dépoli à prédominance sous-pleurale compatible avec une infection à Covid 19, dont l'atteinte est estimée à 10-25% du parenchyme pulmonaire..

-   Début d'un traitement par DEXAMETHASONE 10 mg IV et AUGMENTIN 1g x3 /j per os, + FUROSEMIDE 40 mg IVD dans l'hypothèse d'une part cardiaque.

Transfert dans le service de maladies infectieuses pour la suite de la prise en charge.

Examen clinique

Fc 115 bpm, T 38,3°C, TA = 115/65, 93% sous 2L/min, Poids = 120 Kg, Taille = 170 cm

Crépitants bilatéraux basaux, pas de signe de tirage

Absence de souffle cardiaque, absence d'oedème des membres inférieurs, pas de signe de thrombose veineuse profonde

Abdomen souple dépressible indolore, pas de défense, aucun organomégalie

Aucune angine à l'examen buccal, langue dépapillée

Aires ganglionnaires libres axillaires, inguinales et cervicales

Examens complémentaires :

-   Hb 15,6 g/dL, VGM 106 fL, Leucocytes 7 G/L, Plaq 597 G/L

-   CRP 110 mg/L, Créat 74 µmol/L, K+ 3,2 mmol/L, Na 142 mmol/L

-   ASAT 43 UI/L, ALAT 63 UI/L, yGT 42 UI/L, bilirubine 3,4 µmol/L

-   Scanner thoracique (08/09) : Pas d'embolie pulmonaire. Atteinte parenchymateuse en verre dépoli à prédominance sous-pleurale compatible avec une infection à Covid 19, dont l'atteinte est estimée à 10-25% du parenchyme pulmonaire.

-   Scanner thoracique (17/09) : Pas d'embolie pulmonaire. Régression de la plupart des lésions interstitielles de verre dépoli visibles sur l'examen du 08/09. Apparition d'un nodule à contours flous et avec verre dépoli périphérique au niveau du lobe inférieur gauche, évocateurs d'un processus infectieux en première intention. A confronter aux données microbiologiques.

-   Examens microbiologiques :

    -   PCR Respiratoire Multiplexe Virale (Panel Haut) 08/09: Covid positif, Grippe négative, VRS négatif.

    -   ECBC 09/09 : Culture positive à Neisseria spp.

    -   Antigénurie Légionelle et pneumocoque : Négatives

    -   PCR Mycoplasma pneumoniae et Chlamydiae psittaci 12/09 : Négatives

    -   Antigène Galactomannane sanguin 10/09 : 0,64

    -   Examen mycologique des crachats (13/09) : Culture positive à A. fumigatus et Pénicillium sp.

    -   PCR sur crachats (15/09) : PCR Aspergillus positive, PCR Mucorales négative.

    -   Hémoculture du 08/09 : négative

Evolution dans le service

-   Sur le plan infectiologique :

Infection à Sars Cov 2 chez une patiente insuffisante respiratoire chronique, prise en charge par DEXAMETHASONE 10 mg/j IV à compter du 08/09 (au vu de l'obésité) et avec arrêt de l'AUGMENTIN probabiliste introduit aux urgences devant l'absence d'arguments pour une surinfection bactérienne (ECBC avec flore, pas de foyer de condensation au scanner, leucocytes normaux).

Traitement d'une composante spastique chez cette patiente BPCO sévère avec BRICANYL + ATROVENT 4x/j en inhalation pendant 5 jours.

L'évolution est marquée par une amélioration initiale, permettant un sevrage en oxygène le 12/09. Arrêt de la DEXAMETHASONE ce même jour.

Le 13/09, apparition d'une fièvre et d'une augmentation des crachats, justifiant une réintroduction d'AUGMENTIN 1gx3/j.

Devant la persistance des signes, réalisation d'un scanner thoracique et d'une culture mycologique des crachats, dont l'ensemble revient en faveur d'une Aspergillose pulmonaire associée au Covid 19 (CAPA).

Introduction d'un traitement par VORICONAZOLE 6 mg/kg/12h le 16/09 pendant 24 heures par voie intraveineuse puis relais par 300 mg/12h PO à partir du 19/09.

Le dosage de VORICONAZOLE résiduelle à 72h de l'introduction retrouve une valeur à 2,4 soit dans les normes [2-5]. Un dosage hebdomadaire est à prévoir chez cette patiente à IMC extrême afin de prévenir une inefficacité ou un surdosage (effets indésirables à surveiller : troubles visuels, cauchemars, confusion, hépatotoxicité).

Un scanner thoracique de réévaluation après traitement est prévu le 15/10, avec une consultation infectiologique le même jour.

-   Sur le plan hématologique :

Thrombocytémie essentielle connue relativement bien équilibrée sous HYDREA. Poursuite du traitement de fond tel quel après discussion avec son hématologue référent, malgré l'épisode infectieux récent.

-   Sur le plan néphrologique :

Hypokaliémie modérée à 3,2 mmol/L à l'entrée dans les suites d'un traitement par FUROSEMIDE introduit aux urgences.

Supplémentation orale par DIFFU-K pendant 3 jours et arrêt du FUROSEMIDE devant l'absence d'arguments cliniques pour une origine cardiaque.

-   Sur le plan pulmonaire :

Décompensation de BPCO sur trigger viral pris en charge par aérosolthérapie et corticothérapie.

Persistance d'une désaturation à l'effort en fin d'hospitalisation, chez une patiente conservant un bon état général.

Après discussion avec la patiente et son pneumologue, orientation vers un SSR de réhabilitation respiratoire et globale afin de poursuivre le sevrage total de l'oxygénothérapie, ainsi que le management initial du traitement antifongique de la CAPA.

La patiente sort au SSR du Souffle Long le 20/09/2022.

Traitement de sortie par voie orale

HYDREA 1 gel par jour

SPIRIVA 1 inh par jour

AMLODIPINE 5 mg le soir

BISOPROLOL 2,5 mg le matin

KARDEGIC 75 mg le midi

Interrompu :

TOVIAZ 4 mg par jour (pas de symptômes urinaires décrits)

Introduit :

VORICONAZOLE 300 mg x2/j par voie orale à prendre en dehors des repas

LOVENOX 6000 UI/j en sous cutané jusqu'à reprise totale de la déambulation

DOLIPRANE 1g par voie orale si douleurs ou fièvre

Conclusion

Pneumopathie hypoxémiante à Sars Cov2, compliquée d'une décompensation de BPCO et d'une aspergillose pulmonaire associée (CAPA).
