Compte rendu d'hospitalisation

Service de Médecine interne - Aval des urgences

Madame Liliane Garcia, 81 ans, est hospitalisée dans le service de Médecine interne - Aval des urgences du 03/06 au 11/06/2025.

Motif d'hospitalisation

Fracture vertébrale

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

-   HTA

-   Fracture du radius droit en 2022 traitée par ostéosynthèse

-   Syndrome dépressif

Mode de vie

Vit à domicile avec son époux dont elle est l'aidante principale. Pas d'aides en place.

2 enfants dans la région.

Traitement à l'entrée

-   AMLOR 10mg le soir

-   DOLIPRANE

-   CYMBALTA 30mg le matin

-   SERESTA 5mg au coucher

Histoire de la maladie

Madame Garcia a été admise aux urgences le 3/06 dans les suites d'une chute mécanique dans les escaliers de son domicile.

Le bilan réalisé retrouve une fracture rachidienne L2 isolée, sans autre traumatisme.

Elle est maintenue en décubitus dorsal 30° dans le contexte.

Elle est hospitalisée en médecine interne secteur Aval des urgences pour la suite de la prise en charge.

Examen clinique :

Cstes : TA 156/54, FC 77, SpO2 94% en AA, apyrétique

Traumato : douleur élective à la palpation du rachis lombaire, sans déficit sensitivo moteur des membres inférieurs, ni troubles vésico-sphinctériens ou anesthésie en selle

CV : BdC reg sans souffle, pas de DT, pas de signes d'IC, HD stable

Respi : MV +/+ sans BSA, eupnéique en AA
Abdo : SDI BHA+

Examens complémentaires :

Biologie : Hb 13g/dL, pl 345, leuco 5G/L. Pas de troubles ioniques ni d'insuffisance rénale. Pas de perturbation du bilan hépatique.

Radiographie rachis lombaire : fracture tassement L2 isolée

Evolution dans le service

Sur le plan traumatologique, réalisation d'un scanner du rachis lombaire le 4/06, confirmant la fracture tassement L2 avec perte de hauteur environ 30%, sans recul du mur postérieur.

Une IRM médullaire a permis de vérifier l'absence de complication médullaire.

L'équipe de neurochirurgie n'a pas retenu d'indication chirurgicale sur cette fracture.

Sur le plan rhumatologique, après tentative de mobilisation de la patiente suite à cette fracture, il a été retenu une indication à la mise en place d'un corset lombaire à visée antalgique.

Le corset est mis en place le 7/06 et la patiente est progressivement remobilisée, avec poursuite du traitement antalgique par PARACETAMOL et ACTISKENAN.

Devant cette fracture vertébrale établissant le diagnostic d'ostéoporose fracturaire, une ostéodensitométrie est programmée le 10/08, avec mise en place en fonction des résultats d'un traitement par biphosphonates.

Supplémentation en vitamine D débutée en hospitalisation.

Devant la possibilité de mobilisation de la patiente et de la marche avec déambulateur, il est décidé d'un retour au domicile le 11/06 devant son refus de prise en charge en SSR.

Des aides à domicile avec passages IDE et aides ménagères quotidiens sont mises en place.

Traitement de sortie

Reprise du traitement habituel.

Ajout d'ACTISKENAN 5mg toutes les 6h si besoin et ZYMAD 50000UI 1 ampoule par semaine.

Conclusion

Patiente de 81 ans, hospitalisée pour prise en charge d'une fracture vertébrale L2 sans indication chirurgicale.

Mise en place d'un corset rigide à visée antalgique. Kinésithérapie mobilisatrice.

Retour au domicile le 11/06 suite au refus de la patiente de prise en charge en SSR.

HDJ de rhumatologie prévu le 10/08 pour ostéodensitométrie, et éventuel bilan pré-biphosphonates.

Signataire : Dr Elisabeth Senard.
