Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique

Monsieur Lyo Chapuis, 39 ans, est hospitalisé dans le service de Chirurgie orthopédique du 12/09/2025 au 15/09/2025.

Motif d'hospitalisation : Prise en charge chirurgicale d'une hernie discale lombaire L5-S1 compliquée de radiculopathie.

Antécédents :

- Médicaux : lombalgies chroniques depuis plusieurs années, sans déficit neurologique permanent.

- Chirurgicaux : appendicectomie à l'adolescence.

Mode de vie
Patient actif, travailleur de bureau. Non fumeur, pas d'alcool. Activité sportive modérée (natation). Vie familiale stable.

Traitement à l'entrée
Paracétamol 1 g x3/j, ibuprofène 400 mg si besoin, traitement inefficace.

Histoire de la maladie
Le patient présente depuis plusieurs mois une lombosciatique gauche invalidante, résistante aux traitements médicamenteux et à la kinésithérapie. Depuis deux semaines, aggravation de la douleur avec paresthésies du territoire L5 droit, limitation importante de la marche et du sommeil.

Examen clinique
C'est un patient adressé pour une lombosciatalgie gauche évoluant depuis environ dix mois, résistante au traitement médical comprenant antalgiques, anti-inflammatoires non stéroïdiens, kinésithérapie et infiltration foraminale.

La douleur est décrite comme permanente, d'allure électrique, irradiant du rachis lombaire bas vers la fesse gauche, la face postéro-latérale de la cuisse et de la jambe, jusqu'au bord externe du pied. Elle s'accompagne de paresthésies du cinquième orteil gauche et d'une faiblesse ressentie à la marche prolongée. Le périmètre de marche est limité à environ 100 à 150 mètres.

À l'examen clinique, on observe une marche antalgique avec décharge du côté gauche. Le signe de Lasègue est positif à gauche à 30°, négatif à droite. On retrouve un déficit moteur discret du triceps sural gauche coté 4/5 selon la cotation MRC, ainsi qu'une hypoesthésie en territoire S1 gauche, notamment au niveau du bord externe du pied. Les réflexes ostéotendineux sont conservés au niveau rotulien mais l'achilléen gauche est diminué. Il n'existe pas de syndrome pyramidal, ni de trouble sphinctérien.

L'IRM lombaire met en évidence une hernie discale postéro-latérale gauche L5-S1, comprimant la racine S1 gauche dans le récessus latéral. Il existe un rétrécissement foraminal gauche associé. À noter également la présence de discrets signes de dégénérescence discale L4-L5 sans conflit radiculaire net.

Compte tenu de l'échec du traitement conservateur et de la gêne fonctionnelle importante, il est proposé au patient un recalibrage unilatéral gauche L5-S1 par abord postérieur, avec exérèse discale associée

Évolution dans le service
Le 13/09/2025, le patient a été opéré par le Dr Melisse Garin d'un recalibrage unilatéral L5-S1 droit avec exérèse de la hernie discale, par abord postérieur. L'intervention s'est déroulée sans incident peropératoire.

Les suites ont été simples : douleur bien contrôlée par paracétamol 1 g x4/j et tramadol ponctuel, mobilisation dès J+1 avec kinésithérapeute. Pas de trouble neurologique post-opératoire. Cicatrice propre et sèche, sans signe d'infection.

Traitement de sortie
-- Paracétamol 1 g x3/j
-- Tramadol 50 mg si besoin
-- Énoxaparine 4000 UI/j pendant 10 jours
-- Rééducation lombaire douce à débuter après 3 semaines
-- Pansement tous les 2 jours, ablation des fils à J+15

Conclusion
Patient opéré d'un recalibrage lombaire L5-S1 gauche avec exérèse de hernie discale, suites simples. Amélioration nette de la douleur radiculaire.

Signataire : Dr Melisse Garin.
