Compte rendu d'hospitalisation

Service de Médecine gériatrique

Madame Xenia Faye, âgée de 83 ans, a été hospitalisée en service de Médecine Gériatrique du 05/02/2024 au 21/02/2024.

Motif d'hospitalisation

Altération récente de l'état général avec chutes à répétition, hallucinations visuelles et troubles du comportement survenus dans un contexte de confusion et de troubles urinaires.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Antécédents médicaux : maladie à corps de Lewy diagnostiquée en 2022 avec fluctuations cognitives et hallucinations visuelles. Hypertension artérielle ancienne. Hypotension orthostatique connue avec chutes itératives. Ostéoporose post-ménopausique. Infections urinaires basses à répétition.

Antécédents chirurgicaux : chirurgie de la cataracte bilatérale. Hystérectomie bénigne ancienne.

Allergies : aucune allergie médicamenteuse connue à ce jour.

Antécédents familiaux : mère présentant une maladie neurodégénérative de type démence. Père hypertendu.

Mode de vie

Patiente veuve, deux enfants vivant à proximité, fils référent principal. Vie en appartement au 3e étage avec ascenseur, en milieu urbain.

ADL avant hospitalisation à 4/6 : toilette 0 (aidée), habillage 0 (aidée), alimentation 1, continence 1, transferts 1, déplacements 1.

IADL à 2/8 : gestion du téléphone 1, médicaments 0, finances 0, courses 0, ménage 0, repas 0, transports 1, usage des moyens de communication 0.

Aides à domicile : passage aide ménagère 3 fois par semaine, IDE tous les matins pour toilette et habillage.

Mobilité : marche au domicile avec canne simple, chutes dans les 3 derniers mois.

Pas de tabagisme actuel, pas de consommation d'alcool significative.

Traitement à l'entrée

Rivastigmine 9,5 mg/24 h en dispositif transdermique, 1 patch par jour.

Lévodopa/carbidopa 100/25 mg, 1 comprimé matin et soir.

Inhibiteur de l'enzyme de conversion (périndopril) 2 mg le matin.

Sertraline 50 mg le matin.

Supplémentation en vitamine D3 80 000 UI par voie orale tous les 2 mois.

Paracétamol 1 g jusqu'à 3 fois par jour en cas de douleur.

Zolpidem 5 mg au coucher si insomnie.

Histoire de la maladie

Depuis une dizaine de jours, majoration des troubles cognitifs habituels avec désorientation temporo-spatiale, propos incohérents, aggravation des hallucinations visuelles connues, comportements d'errance nocturne. Apparition de brûlures mictionnelles et de pollakiurie, sans franche fièvre rapportée au domicile.

Dans les 48 heures précédant l'admission, chutes répétées sans perte de connaissance, retrouvée par le fils prostrée, confuse, avec ecchymoses des membres inférieurs, difficultés à se lever, prise hydrique diminuée.

Le médecin traitant a été sollicité, une dose de fosfomycine trométamol a été prescrite en ville sans amélioration nette. Devant la poursuite des troubles du comportement, une nouvelle chute et l'épuisement de l'entourage, la patiente est adressée aux urgences.

Aux urgences : constantes globalement stables, réalisation d'un bilan biologique, d'un ECBU et d'un scanner cérébral, administration d'hydratation IV et d'une première dose d'antibiotique probabiliste. Transfert secondaire en Médecine Gériatrique pour poursuite du bilan et de la prise en charge.

Examen clinique :

Constantes : TA couchée 150/80 mmHg, TA debout 95/60 mmHg avec majoration des vertiges. Fréquence cardiaque 76 bpm régulière. Température 37,8 °C. Fréquence respiratoire 18/min. SpO2 97 % à l'air ambiant. Poids 52 kg pour une taille de 1,60 m, IMC 20,3 kg/m².

Examen cardio-vasculaire : bruits du cœur réguliers, pas de souffle franc, pas de signes d'insuffisance cardiaque droite.

Examen respiratoire : murmur vésiculaire bien perçu, pas de râle franc.

Examen abdominal : souple, indolore, pas de défense, globe vésical absent.

Examen urologique : pas de douleur lombaire, pas de sensibilité des fosses lombaires.

Examen neurologique : vigilance fluctuante, syndrome confusionnel avec désorientation temporo-spatiale, hallucinations visuelles décrites. Syndrome extrapyramidal modéré avec bradykinésie, rigidité axiale, tremblement discret de repos. Pas de déficit moteur focal, réflexes ostéotendineux symétriques, pas de signe de localisation.

Examen cutané : ecchymoses des membres inférieurs en rapport avec les chutes, pas d'escarre.

Évaluation gériatrique rapide : marche instable avec aide humaine, station debout limitée, risque de chute élevé.

Examens complémentaires :

Bilan biologique initial : hémoglobine dans les limites usuelles, leucocytose modérée, CRP à 45 mg/L. Ionogramme sanguin dans les normes, fonction rénale conservée. Albuminémie abaissée à 30 g/L en faveur d'une dénutrition. Vitamine D basse. Vitamine B12 et folates dans les normes.

ECBU : leucocyturie franche, nitrites positifs. Culture monomicrobienne à Escherichia coli > 10⁵ UFC/mL, sensible aux céphalosporines de 3e génération et à la fosfomycine.

Hémocultures : réalisées à l'admission, restées stériles.

Imagerie : scanner cérébral sans injection réalisé aux urgences, ne montrant pas de lésion aiguë, pas d'hématome, atrophie cortico-sous-corticale diffuse compatible avec un processus neurodégénératif connu.

ECG : rythme sinusal, pas de trouble de conduction significatif, pas de signe de souffrance aiguë.

Évaluation cognitive en cours d'hospitalisation : MMSE à 18/30, troubles majeurs des fonctions visuospatiales et de l'attention, fluctuations importantes sur la journée.

Evolution dans le service

-   Maladie à corps de Lewy avec épisode confusionnel aigu et troubles du comportement

Contexte : maladie neurodégénérative de type maladie à corps de Lewy connue, avec hallucinations visuelles chroniques, fluctuations de la vigilance, troubles du sommeil paradoxal. Hospitalisation motivée par une décompensation confusionnelle aiguë sur infection intercurrente.

Bilan diagnostique : confirmation du syndrome confusionnel sur grille clinique, absence de complication neurologique aiguë à l'imagerie. Évaluation gériatrique et neuropsychologique montrant une dégradation modérée de la cognition par rapport au bilan antérieur. Recherche de causes favorisant le delirium (infection urinaire, déshydratation, médicaments psychotropes).

Prise en charge : maintien et adaptation du traitement de fond par rivastigmine. Arrêt du zolpidem et des autres psychotropes sédatifs potentiellement délériogènes. Mise en place de mesures non pharmacologiques : repères spatio-temporels, mobilisation douce, présence accrue de l'entourage, environnement apaisant. Introduction de la quétiapine à très faible dose, après information du patient et de la famille et en respectant les recommandations gériatriques. Surveillance rapprochée des effets indésirables.

Évolution : amélioration progressive de la vigilance et des troubles du comportement en parallèle du contrôle de l'infection et de la réhydratation. Diminution des hallucinations, meilleure coopération aux soins. À la sortie, retour à un niveau cognitif proche du niveau antérieur, persistance d'un syndrome démentiel modéré nécessitant un encadrement renforcé à domicile.

-   Hypotension orthostatique, chutes et dénutrition protéino-énergétique

Contexte : antécédents connus d'hypotension orthostatique avec chutes répétées, maladie neurodégénérative, perte pondérale récente non intentionnelle, faibles apports hydriques et alimentaires au domicile.

Bilan diagnostique : confirmation d'une hypotension orthostatique significative sur les constantes couchée/debout. Évaluation nutritionnelle objectivant un IMC limite, hypoalbuminémie, carence en vitamine D, sarcopénie probable. Passage de l'équipe de diététique et de kinésithérapie. Analyse des traitements hypotenseurs et adaptation. Évaluation de l'environnement de vie et des aides disponibles.

Prise en charge : réduction de la posologie de l'antihypertenseur et surveillance tensionnelle. Conseils hygiéno-diététiques (hydratation, lever progressif, bas de contention, fractionnement des repas). Mise en place d'une supplémentation orale hypercalorique et hyperprotéique, correction des carences vitaminiques, notamment vitamine D. Programme de rééducation à la marche et renforcement musculaire avec le kinésithérapeute, apprentissage de l'utilisation d'un déambulateur. Intervention de l'assistante sociale pour organisation d'une augmentation des aides humaines à domicile et mise en place d'un plan de prévention des chutes.

Évolution : stabilisation de la tension artérielle avec diminution des symptômes orthostatiques. Aucune nouvelle chute durant l'hospitalisation. Amélioration modérée de l'appétit et des apports. Autonomie motrice partielle retrouvée, patiente capable de se déplacer quelques dizaines de mètres avec un déambulateur et une surveillance. Planification d'une poursuite de la rééducation en ville et réévaluation nutritionnelle par le médecin traitant.

-   Infection urinaire basse à Escherichia coli sur terrain fragile

Contexte : antécédents d'infections urinaires, apparition récente de brûlures mictionnelles et de pollakiurie, contexte de confusion aiguë chez une patiente âgée fragile.

Bilan diagnostique : ECBU franc positif à Escherichia coli, antibiogramme sensible aux céphalosporines de 3e génération et à la fosfomycine, absence de fièvre élevée ou de signes de sepsis, pas de douleur lombaire ni de signe de pyélonéphrite. Hémocultures stériles. Fonction rénale conservée.

Prise en charge : mise en route d'une antibiothérapie probabiliste par céfotriaxone IV aux urgences, relayée secondairement par une céphalosporine orale adaptée à l'antibiogramme pour une durée totale de 7 jours. Réhydratation par voie IV puis orale, surveillance de la température, des paramètres cliniques et biologiques. Adaptation des mesures d'hygiène urinaire et éducation de la patiente et de la famille.

Évolution : apyrexie rapide, disparition des brûlures mictionnelles, normalisation progressive de la CRP. Amélioration parallèle de l'état confusionnel. Pas de signe de complication rénale ni systémique. Critères de guérison clinique obtenus avant la sortie.

Traitement de sortie

Rivastigmine 9,5 mg/24 h, 1 patch transdermique par jour.

Lévodopa/carbidopa 100/25 mg, 1 comprimé matin et soir.

Périndopril 2 mg, 1 comprimé le soir, avec surveillance tensionnelle et adaptation par le médecin traitant.

Sertraline 50 mg, 1 comprimé le matin.

Vitamine D3 80 000 UI, 1 dose par voie orale tous les 2 mois.

Supplémentation orale nutritionnelle hyperprotéique, 1 à 2 unités par jour selon la tolérance.

Paracétamol 1 g, jusqu'à 3 prises par jour en cas de douleur.

Quétiapine 12,5 mg le soir, à réévaluer rapidement en ville.

Conclusion

Maladie à corps de Lewy avec épisode confusionnel aigu : décompensation comportementale et cognitive sur infection urinaire et déshydratation, prise en charge gériatrique globale avec adaptation des psychotropes et mesures non pharmacologiques, retour à un état cognitif proche de la ligne de base mais maintien d'une dépendance nécessitant un encadrement renforcé.

Hypotension orthostatique et risque de chute : hypotension documentée, adaptation du traitement antihypertenseur, mesures hygiéno-diététiques et rééducation, amélioration clinique, absence de nouvelle chute durant le séjour, poursuite de la prévention des chutes à domicile.

Infection urinaire basse à Escherichia coli : diagnostic confirmé à l'ECBU, bonne réponse à l'antibiothérapie adaptée, absence de complication, surveillance à poursuivre en ville.

Un courrier est adressé au médecin traitant. Un suivi est recommandé auprès de la consultation mémoire ou neurologique, ainsi qu'une réévaluation gériatrique en cas de nouvelle chute ou de dégradation fonctionnelle. Coordination avec les services d'aide à domicile pour renforcer les aides humaines et le plan de prévention des chutes.

Signataire : Dr Katerina Cario.
