Compte rendu d'hospitalisation du service de Gastro-entérologie

Monsieur Jean-louis Gilbert, 69 ans, est hospitalisé dans le service de Gastro-entérologie du 05/09/2025 au 12/09/2025.

Motif d'hospitalisation

Ictère

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Médicaux:

Cancer du côlon gauche diagnostiqué en 2013, opéré, pT3N1bM0 sans chimiothérapie adjuvante

HBP

AOMI

HTA

BPCO post tabagique

Lithiases vésiculaires non compliquées

Chirurgicaux:

Colectomie gauche en 2013

Varicectomie des membres inférieurs

Familiaux:

Infarctus du myocarde chez le père

Allergies:

Pénicilline (érythème cutané)

Mode de vie (toxiques, profession, autres - par exemple activité physique, nombre de gestités et parités chez les femmes, situation sociale)

Traitement à l'entrée

PLAVIX 75 mg: 1 prise le matin

KARDEGIC 75 mg: 1 sachet midi

BISOPROLOL 2.5 mg: 1 cp matin

TAMSULOSINE LP 0.4 mg: 1 gélule matin

TERBUTALINE 5/2 + ATROVENT 0.5: 1 inhalation matin midi et soir

Histoire de la maladie

Patient chez qui il a été diagnostiqué dans le cadre de l'exploration d'une anémie ferriprive d'un cancer du côlon gauche diagnostiqué en 2013, opéré, pT3N1bM0 sans chimiothérapie adjuvante car perdu de vue.

Se présente aux urgences devant une asthénie et un ictère constaté par le patient depuis le 01/09/2025. Pas de notion de perte de poids ou de fièvre au domicile.

Aux urgences de POMART le 04/09/2025:

Constantes: TA 143/82 bpm, Temp 36.7 °C, Sat 93 %, FC 78 bpm

Clinique: Ictère cutanéo conjonctival, abdomen souple indolore sans masse palpée

Biologie: GB 6.1 G/l, CRP 20 mg/l

AST 112 U/l, ALT 127 U/l, gGT 250 U/l, PAL 317 U/l, bilirubine totale 137 µmol/l dont 112 de conjuguée

TDM AP: Dilatation des VB intra et extra hépatiques sur une compression par une adénopathie hilaire suspecte. Aspect de carcinose péritonéale sans ascite.

Patient hospitalisé en HGE le 05/09/2025 pour suite de la prise en charge.

Examen clinique :

TA 141/79 bpm, Temp 36.8 °C, Sat 94 %, FC 77 bpm

Conscient orienté Glasgow 15

Ictère cutanéo conjonctival

Abdomen souple dépressible indolore

Pas de masse ni d'organomégalie

Pas de défense ni de contracture

Pas de signe d'insuffisance hépatocellulaire ni d'hypertension portale

Eupnéique en air ambiant

Murmures vésiculaires perçus diminués de manière bilatérale sans bruit surajouté

Pas d'oedème des membres inférieurs

Mollets souples et indolores

Bruits du coeur perçus réguliers sans souffle

Pas de lésion suspecte visualisée sur le tégument

Examens complémentaires :

TDM thoracique du 06/09/25: pas de lésion d'allure secondaire autres que celles précédemment décrites.

EEH 07/09 : voie biliaire principale sténosée sur 8 cm par compression extrinsèque, pancréas sans anomalie. VBIH dilatées. Vésicule biliaire distendue. Réalisation d'une ponction de l'adénopathie suspecte sous EE.

CPRE 07/09 : Echec de la pose d'une prothèse biliaire. Réalisation devant la notion de carcinose péritonéale d'une anastomose hépatico-gastrique par prothèse Axios. Bon drainage des voies biliaires en post geste.

Biologie du 09/09/2025:

GB 6.0 G/l, CRP 22 mg/l

TP 61 %, FV 110 %

AST 115 U/l, ALT 125 U/l, gGT 255 U/l, PAL 315 U/l, bilirubine totale 132 µmol/l dont 105 de conjuguée

Biologie du 11/09/2025:

GB 6.2 G/l, CRP 21 mg/l

AST 52 U/l, ALT 67 U/l, gGT 105 U/l, PAL 87 U/l, bilirubine totale 73 µmol/l dont 62 de conjuguée

Evolution dans le service

Patient hospitalisé sur ictère sans fièvre sur compression par une adénopathie suspecte avec découverte concomitante d'une carcinose péritonéale.

Sur le plan de l'ictère:

Ictère sans fièvre sur compression extrinsèque par adénopathie suspecte.

Drainage réalisé par CPRE par réalisation d'une anastomose hépaticogastrique par AXIOS permettant une bonne évolution clinico-biologique par la suite.

Sur le plan oncologique:

Découverte d'adénopathies suspectes et d'une carcinose péritonéale sur l'ictère.

Pas de douleurs décrites par le patient. Pas de trouble du transit.

Contexte de cancer colique qui aurait dû bénéficier d'une chimiothérapie adjuvante non reçue.

Histologie de la masse ganglionnaire en attente.

Réalisation d'un bilan pré chimiothérapie avec phénotypage du DPD et sérologies virales en cours, à récupérer.

Marqueur ACE indosable.

Sur le plan nutritionnel:

Pas de notion de perte de poids.

Poids à l'entrée 72 kg, Taille 178 cm, IMC environ 22 kg/m²

Pas d'hypophosphorémie ni d'hypomagnésémie.

Pas d'anémie, de carence martiale, en B9 ou B12.

Carence en vitamine K à l'entrée avec TP 61 % et FV conservé, supplémentée.

Traitement de sortie

Inchangé

Conclusion

Patient hospitalisé sur ictère sans fièvre sur compression par une adénopathie suspecte avec découverte concomitante d'une carcinose péritonéale:

-   Evolution favorable après drainage des voies biliaires par anastomose hépatico gastrique

-   Histologie de la masse ganglionnaire en attente. Le patient reverra le Dr JEAURY en consultation le 22/09/25 avec les résultats histologiques et après présentation RCP pour la suite de la prise en charge.

Signataire : Dr Jihène Ait slimane.
