Compte rendu de consultation de Chirurgie viscérale aux urgences

Le 29/09/2025

Cher confrère,

Je vois en consultations aux urgences Madame Helene Clement (74 ans)

Veuillez trouver ci-joint le compte rendu de consultation

En vous remerciant de votre confiance

Je vous prie d'agréer, Cher Confrère, l'expression de mes salutations confraternelles

Dr Marcelle Smektalski .

CONSULTATION DES URGENCES DU 27/09/2025

Motif de consultation :

Douleurs de l'hypochondre droit évoluant depuis 48 heures, associées à des nausées et un épisode fébrile. Suspicion de cholécystite aiguë.

Antécédents médicaux :

-   Hypertension artérielle essentielle

-   Diabète de type 2 non insulino-traitée

-   Obésité modérée

-   Cardiopathie ischémique stentée

Antécédents chirurgicaux :

-   Appendicectomie ancienne

-   Hystérectomie totale

Traitement habituel :

-   Amlodipine 5 mg 1 cp/j

-   Metformine 850 mg 2 cp/j

-   Kardégic 75 mg 1 cp/j

-   Vitamine D (1 ampoule mensuelle)

Histoire de la maladie :

Mme Hélène Clément, 74 ans, consulte pour des douleurs progressives de l'hypochondre droit apparues il y a 48h, irradiant vers l'épaule droite, associées à des nausées et un fébricule (38°C).

Absence de vomissements, ni d'ictère, ni de troubles du transit. Pas d'antibiothérapie préalable.

Contexte afébrile habituel, sans voyage récent ni automédication.

Examen Clinique :

-   Constantes vitales : TA 145/85 mmHg, FC 92 bpm, Température 38°C, SpO₂ 97% AA

-   Inspection : Abdomen souple, non distendu

-   Palpation : Douleur provoquée à la palpation de l'hypochondre droit, défense localisée, signe de Murphy positif

-   Auscultation : RAS

-   Examen général : Pas d'ictère, pas de signes de choc, conscience claire

Examen complémentaire :

Biologique

-   GB : 14,2 G/L

-   CRP : 122 mg/L

-   Pas de perturbation du bilan hépatique

-   Pas de trouble de l'hémostase

Scanner :

-   Vésicule biliaire distendue à paroi épaissie, prenant le contraste

-   Présence d'un calcul enclavé au niveau du col vésiculaire

-   Infiltration de la graisse péri-vésiculaire

-   Absence d'abcès, de pneumobilie ou de dilatation des voies biliaires

Au total : Cholécystite aiguë lithiasique confirmée cliniquement et radiologiquement, sur terrain d'obésité et comorbidités cardiovasculaires.

Informations données au patient :

  Mme Clément informée du diagnostic, du risque d'évolution septique et de la nécessité d'une prise en charge chirurgicale en hospitalisation complète sous cœlioscopie selon protocole ERAS. Consentement recueilli.

En pratique :

-   Admission en hospitalisation complète dans le service de chirurgie hépato-biliaire

-   Mise à jeun, perfusion de remplissage

-   Antalgiques palier I-II

-   Antibiothérapie probabiliste : Céfotaxime + Métronidazole

-   Préparation à une cholécystectomie cœlioscopique programmée en urgence différée (J+1)
