Compte rendu d'hospitalisation

Service de Médecine interne

Monsieur Merlin Perreau, 28 ans, est hospitalisé dans le service de Médecine interne du

5 au 6 septembre 2024.

Motif d'hospitalisation

Altération de la conscience et agitation psychomotrice dans un contexte d'intoxication éthylique aiguë.

Antécédents

Médicaux :

-   Syndrome de dépendance à l'alcool, consommation quotidienne élevée, épisodes répétés d'intoxication

-   Trouble anxieux et dépressif mixte suivi de façon irrégulière en psychiatrie

-   Maladie de Moyamoya diagnostiquée en 2019 (surveillance neurologique)

-   Anomalies biologiques chroniques hépatiques (élévation des transaminases et LDH)

-   Prurit chronique sans cause organique identifiée

Chirurgicaux : aucun geste chirurgical majeur rapporté

Familiaux : père alcoolo-dépendant, mère diabétique

Allergies : aucune allergie médicamenteuse connue

Mode de vie

Célibataire, vit seul dans un studio en centre-ville

Sans emploi stable, ancien intérimaire dans le bâtiment

Consommation d'alcool quotidienne (8--10 verres/j), épisodes d'ivresse répétés avec multiples passages aux urgences

Pas de consommation de tabac, pas de drogues illicites connues

Isolement social important, suivi par une assistante sociale du secteur psychiatrique

Traitement à l'entrée

Aucun traitement médicamenteux régulier documenté

Pas d'antidépresseur en cours, arrêt spontané il y a plusieurs mois

Pas de traitement antiépileptique ni antiagrégant malgré maladie de Moyamoya connue

Histoire de la maladie

Au domicile

Le 05/09/2024 en soirée, retrouvée par ses voisins en état d'agitation et de désorientation après ingestion massive d'alcool. SAMU appelé, constat d'une alcoolémie élevée (2,6g/L)

Aux urgences

-   Constantes vitales : TA 118/72 mmHg, FC 104 bpm, FR 20/min, SpO₂ 96 % AA, T° 37,1 °C

-   Clinique : agitation, odeur d'alcool, troubles de la conscience (Glasgow 12/15 : Yeux 3, Verbal 4, Moteur 5), pas de signe de localisation neurologique, pas de convulsion.

-   Biologie : alcoolémie à 2,7 g/L, cytolyse hépatique modérée (ASAT 95 UI/L, ALAT 82 UI/L), GGT 165 UI/L, LDH 600 UI/L, ionogramme normal, créatinine 72 µmol/L, NFS normale.

-   Examens complémentaires : ECG normal, pas de trouble du rythme.

-   Prise en charge initiale : mise en condition, perfusion de sérum salé 2 L, vitamines B1 (1000 mg IV) et B6 (500 mg) par voie intraveineuse, surveillance rapprochée.

Examen clinique

Constantes : TA 110/70 mmHg, FC 92 bpm, FR 18/min, SpO₂ 97 % AA, T° 36,8 °C

Neurologique : patient somnolent mais réveillable, Glasgow 14/15 (Yeux 3, Verbal 5, Moteur 6), pas de déficit focal, réflexes normaux

Cardio-vasculaire : bruits réguliers, pas de souffle

Respiratoire : auscultation claire, pas de bruit surajouté

Digestif : abdomen souple, pas d'hépatalgie ni de splénomégalie palpée

Cutané : pas de stigmate de cirrhose, pas de lésions cutanées notables

Examens complémentaires :

Biologie de contrôle (06/09 matin) : alcoolémie < 0,5 g/L, transaminases stables, ionogramme normal, créatinine 74 µmol/L

Sérologies virales (hépatite B, C, VIH) : dépistage proposé, en attente de résultats

Imagerie : pas d'indication immédiate, scanner cérébral déjà réalisé en 2019 montrant lésions ischémiques anciennes liées à la maladie de Moyamoya

Evolution dans le service

-   Sevrage alcoolique aiguë : surveillance rapprochée pendant 24 h, correction hydro-électrolytique, vitaminothérapie B1--B6 systématique, pas d'administration nécessaire de Valium (selon score de Cushman), pas de complication neurologique ni hépatique immédiate.

-   Trouble anxiodépressif : entretien psychiatrique en hospitalisation, orientation vers suivi ambulatoire.

-   Maladie de Moyamoya : pas d'événement ischémique intercurrent.

-   Prise en charge sociale : contact avec assistante sociale pour relais vers consultation addictologique.

-   Sortie possible le 06/09/2024, état clinique redevenu stable, conscience claire, patient motivé pour un suivi addictologique.

Traitement de sortie

Vitamine B1 100 mg/j per os, 1 mois

Vitamine B6 250 mg/j, 1 mois

Pas de traitement antidépresseur initié en hospitalisation (à réévaluer en psychiatrie)

Orientation vers centre d'addictologie pour suivi et sevrage programmé

Conclusion

Patient de 28 ans hospitalisé pour intoxication alcoolique aiguë, sur terrain de dépendance chronique et trouble anxiodépressif. L'évolution a été favorable après correction hydro-électrolytique et vitaminothérapie. La sortie a été possible dès le lendemain, avec relais ambulatoire addictologique et psychiatrique.

Signataire : Dr Jean-yves Marguet.
