Compte rendu d'hospitalisation du service de Maladies infectieuses

Monsieur Mathias Vuylsteke, 85 ans, est hospitalisé dans le service de Maladies infectieuses du 10/05/2025 au 23/05/2025.

Motif d'hospitalisation : Neutropénie fébrile.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

-   Syndrome myélodysplasique de pronostic intermédiaire diagnostiqué en 2023, suivi au CH St Vincent, sous transfusions seules car mauvaise tolérance du VIDAZA (actuellement 1 CGR/2 semaines)

-   Pneumopathie post-grippale à P. aeruginosa en 12/2024 avec passage en USC devant nécessité d'OPTIFLOW

-   Prostatite à K. pneumoniae en 02/2025 traitée par CLAFORAN 10 jours

Mode de vie : Vit avec son épouse en maison, autonome pour les actes de la vie quotidienne. Tabagisme ancien sevré 25PA, éthylisme occasionnel. Une fille habitant à proximité. 1 chien. Pas de voyage hors du territoire métropolitain. Vaccins tous à jour.

Traitement à l'entrée

-   Transfusions itératives

-   Lansoprazole 15 mg le soir

Histoire de la maladie

08/05 : apparition d'une fièvre sans point d'appel motivant une consultation auprès du médecin traitant le 09/05 qui prescrit la réalisation d'un bilan biologique, retrouvant une leucopénie associée à une anémie, un syndrome inflammatoire biologique avec une CRP à 135 mg/L, ainsi qu'une insuffisance rénale aiguë.

Le patient ayant déjà été hospitalisé pour ses épisodes infectieux dans le service, nous l'admettons directement sur demande de son médecin traitant pour bilan et traitement d'une fièvre du neutropénique.

A noter la présence d'un Piccline posé sur le membre supérieur droit 4 semaines auparavant pour les transfusions itératives.

Examen clinique :

Sur le plan général, 39°C , 105/67 mmHg, FC 107 bpm, SpO2 98% AA, poids 70 kgs soit une perte de 4 kgs en un mois.

Sur le plan cardiovasculaire, pas de signe d'insuffisance circulatoire, bruits du cœur entendus réguliers sans souffle, pas de signe d'insuffisance cardiaque droite ou gauche, pas de signe de thrombose veineuse profonde, pouls périphériques symétriques.

Sur le plan respiratoire, eupnéique en air ambiant, MV entendu symétrique sans son surajouté, pas de signe fonctionnel respiratoire.

Sur le plan abdominal, abdomen souple dépressible indolore sans organomégalie. Nausées sans autre signe fonctionnel digestif.

Sur le plan urologique, pas de douleur des fosses lombaires, pas de signe fonctionnel urinaire.

Sur le plan neurologique, pas de signe de focalisation, pas de syndrome méningé. Pas de signe de neuropathie périphérique.

Sur le plan cutané, pas d'éruption ou de livedo. Orifice du Picc line légèrement inflammatoire sur le membre supérieur droit, absence d'écoulement, absence de signe de tunnelite, absence de signe évocateur de dysfonction avec perfusions et retour veineux préservés sur le picc.

Sur le plan rhumatologique, pas d'arthrite ou d'arthralgie, pas de rachialgie.

Sur le plan ophtalmologique, pas de BAV, pas d'inflammation oculaire.

Sur le plan hématologique, pas d'adénopathie. Pâleur cutanéo-muqueuse. Syndrome hémorragique modéré avec purpura pétéchial des deux jambes, absence de bulle buccale. Absence de leucémides cutanées, absence d'hypertrophie gingivale

L'ECG s'inscrit en rythme sinusal régulier sans trouble de repolarisation ou de conduction. Pas d'hypertrophie ni microvoltage.

Examens complémentaires :

-   GB 1,7G/L dont 0,8G/L de PNN, Hb 8,4g/dL, VGM 98fL, Pq 69G/L.

-   CRP 165 mg/L

-   créatininémie 14 mg/L, urée 0,93 g/L avec hyperkaliémie à 5,6 mmol/L sans autre trouble ionique

-   Bilan hépatique, TP, TCA sans particularité

-   Albumine 24g/L, Préalbumine 0,08g/L

-   calcémie corrigée 2,0 mmol/L, Phosphore normal, 25 OH-Vitamine D 7 nmol/L

-   Pas de carence en vitamine B9 ni en B12. Ferritinémie 2648 µg/L. RAI positives connues

-   ECBU sans leucocyturie, culture retrouvant une flore polymorphe.

-   Hémocultures en périphérie et sur Piccline du 10 au 16/05 positives à P. aeruginosa sauvage avec un différentiel de pousse de 2h04 ; première hémoculture stérile le 17/05

-   Radiographie thoracique de face 11/05 : pas de foyer, pas d'épanchement, intégrité médiastinale et du cadre osseux.

-   Echodoppler veineux des membres supérieurs du 15/05 : thrombose péricathétérielle basilique droite sans extension au réseau profond.

-   Echographie cardiaque transthoracique : FEVG conservée à 55%, pas de trouble de cinétique segmentaire, pas de valvulopathie mitro-aortique et pas d'argument pour une endocardite infectieuse, sous réserve de l'échogénicité moyenne.

-   Échographie rénale : pas d'obstruction, pas de dilatation des CPC.

Evolution dans le service

I. Sepsis sur Bactériémie à P. aeruginosa liée au cathéter

On retient le diagnostic de bactériémie liée au cathéter avec thrombophlébite septique devant :

-   la documentation microbiologique, avec un différentiel de pousse de plus de deux heures en faveur d'une infection du picc line

-   l'existence d'une thrombose péricathétérielle basilique droite associée

-   l'absence d'autre porte d'entrée évidente

-   l'amélioration de la bactériémie au retrait du cathéter (cf. plus bas).

Devant la neutropénie fébrile sans point d'appel, une antibiothérapie par TAZOCILLINE 4gx3/j IV est débutée sur VVP le 10/05, poursuivie après réception de l'antibiogramme du P. aeruginosa.

Devant le capital veineux très précaire du patient et la difficulté d'obtention d'un cathéter en relais, un traitement initialement conservateur est tenté. Devant la persistance d'une fièvre et de la bactériémie, le Piccline est finalement retiré le 16/05 avec pose d'un nouveau piccline en veine basilique gauche. Un échodoppler est réalisé le même jour et objective une thrombophlébite sans extension au réseau profond. Après avis auprès de nos confrères angiologues et hématologues, on ne retient pas d'indication d'anticoagulation devant le risque de saignement important, la courte distance thrombosée et la localisation au membre supérieur. Une contention de classe 2 est posée avec tolérance correcte, à poursuivre 3 semaines jusqu'au doppler de contrôle.

Une ETT est réalisée en contexte de bactériémie prolongée ne retrouvant pas d'argument pour une endocardite.

Le patient a présenté un épisode d'hypotension le 15/05 à l'occasion d'une probable décharge bactérienne (grands frissons associés) avec marbrures, TA à 70/50 mmHg, FR à 29/min, FC 130 bpm, SpO2 92% en AA. Pas de défaillance neurologique. Cet épisode s'est résolu avec un remplissage vasculaire par Ringer Lactate 1L sur 30 min, permettant une correction de l'hypotension. Dans le contexte d'une suspicion de mauvaise couverture anti-bactérienne en contexte nosocomial, le patient a aussi bénéficié d'une mono-injection d'AMIKACINE 2000 mg IV et de l'ajout de DAPTOMYCINE 700 mg IV probabiliste le jour même. Cette dernière sera arrêtée le 17/05 devant le redressement du diagnostic étiologique de ce sepsis par une thrombophlébite septique.

L'évolution est finalement favorable après retrait du cathéter avec négativation des hémocultures le 17/05 et apyrexie. CRP de sortie à 12 mg/L. Bonne tolérance de la TAZOCILLINE. Nous n'avons pas effectué de relais oral par CIPROFLOXACINE par crainte des effets indésirables chez ce patient âgé fragile. La durée totale d'antibiothérapie retenue est 21 jours, soit une fin le 31/05 inclus.

2.  Dénutrition protéino-énergétique sévère

On note à l'entrée un amaigrissement de >5% en un mois, s'aggravant pendant le séjour, une albumine et préalbumine effondrées, en contexte de diminution de la prise alimentaire et d'inflammation prolongée. Après avis auprès de la diététicienne du service, on introduit une supplémentation par CNO et phosphore. Par ailleurs une discrète hypocalcémie à l'entrée conduit à un dosage de Vitamine D objectivant une carence importante, motivant une supplémentation par UVEDOSE 300.000UI.

Préalbumine et albumine de sortie respectivement à 0,16 et 28 g/L.

3. Insuffisance rénale aiguë mixte compliquée d'une hyperkaliémie

Une IRA fonctionnelle est diagnostiquée devant :

  - Le contexte septique avec diminution d'hydratation orale

  - Le rapport urée/créatininémie en faveur

  - L'absence d'obstruction à l'imagerie

  - La correction après hydratation IV par NaCl 0,9% 1L/24h pendant 72h.

L'épisode se complique d'une hyperkaliémie à 5,6 mmol/L sans anomalie ECG, corrigée après 2 CM de KAYEXALATE et correction de l'IRAF.

Créatininémie et kaliémie de sortie respectivement à 10 mg/L et 4,1 mmol/L.

4. Support transfusionnel dans le cadre de la myélodysplasie

Devant une aggravation de l'anémie à 7.5 g/dL le 17/05, le patient a bénéficié d'un support transfusionnel de deux CGA phénotypés et compatibilisés, avec une bonne tolérance. Le bilan biologique ne retrouve pas de carence vitaminique associée, et une objective une hyperferritinémie en contexte inflammatoire et de transfusions itératives. L'Hb le jour de la sortie est contrôlée à 9.2 g/dL. Il sera reconvoqué en HDJ d'hématologie pour la poursuite du support transfusionnel.

Traitement de sortie

  - TAZOCILLINE 4g en perfusion IV sur une heure, à 6h, 14h, 22h, jusqu'au 31/05 inclus

  - LANSOPRAZOLE 15 mg le soir

Conclusion

-   Neutropénie fébrile sur bactériémie à P. aeruginosa liée à une infection du Piccline, compliquée d'une thrombophlébite septique superficielle, d'évolution favorable après ablation du picc line et sous antibiothérapie par TAZOCILLINE 4g*3/jour IV pour un total de 21 jours.

-   IRA fonctionnelle et dénutrition satellite de l'épisode septique, d'évolution favorable sous hydratation et prise de CNO.

-   Anémie sur syndrome myélodysplasique, support transfusionnel de 2 CGA phénotypés compatibilisés.

Suivi du patient : Le patient est autorisé au retour à domicile avec poursuite de l'antibiothérapie IV avec l'aide d'un prestataire de perfusion à domicile.

Poursuite d'une surveillance biologique hebdomadaire. Il sera convoqué en HDJ d'hématologie pour support transfusionnel.

Il est attendu en écho-doppler veineux des membres supérieurs de contrôle le 15/06/2025 à l'Hôpital St Vincent.

Signataire : Dr Amyra Drevo.
