Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie

Monsieur Mayan Kubala, 49 ans, est hospitalisé dans le service de Pneumologie du 06/05/2020 au 11/05/2020 .

Motif d'hospitalisation

Exacerbation d'asthme sévère

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

.Asthme allergique:

- antécédent d'asthme aigu grave avec hospitalisation en réanimation en 2020 à Lyon

- trois exacerbation en septembre et en novembre avec passage aux Urgences en décembre (corticothérapie)

- consommation quotidienne de VENTOLINE, doit s'arrêter au bout de 2 étages

- suivi très occasionnel par sa pneumologue

.Ulcères gastriques sur Hélicobacter Pylori.

.Allergies : pollen, fruits de mer, tomate

Mode de vie

Célibataire sans enfants

Vit seule en appartement au 6ème étage.

Appartement sain, pas de moisissures ou d'humidité mais chambre de la patiente en face d'un arbre qui produit de grandes quantités de pollen.

Pas d'animaux de compagnie.

Aide soignante en activité

Tabagisme actif à 15 PA, 5 cigarettes par jour

Traitement à l'entrée

Traitements :

-Symbicort 200 2 bouffées x 2/j (dosage)

-Ventoline si besoin

- Prednisone 80 mg

Histoire de la maladie

Suivi chaotique en ville. Dernière consultation en février 2018 avec EFR.

.DEP de référence évalué à 420 L/min.

.Deux exacerbations cette année avec passage aux urgences et mise sous corticothérapie

.Etat de base : consommation quotidienne de VENTOLINE, doit s'arrêter au bout de 1 étage.

Histoire récente :

Depuis le 03/05/2020, la patiente présente des symptômes de rhinite saisonnière. Dans la nuit du 06/05, elle présente une dyspnée aiguë, qui persiste malgré la prise de Beta 2 mimétiques (10 bouffées). Elle appelle le 15 dans ce contexte.

A l'arrivée du SAMU, la patiente est en détresse respiratoire aiguë, incapable de faire 1 phrase, une fréquence respiratoire à 44/min et un tirage intercostal. Elle sature à 100% en air ambiant. A l'auscultation, présence d'unsilence auscultatoire. La patiente ne présente pas de troubles de la conscience ni de signes d'instabilité hémodynamique.

Le gaz du sang en air ambiant trouve une hypocapnie à 28 mmHg, un pH à 7.44 et une PaO2 à 73 mmHg.

L'ECG s'inscrit en tachycardie sinusale à une fréquence de 125 bpm, sans autre anomalie.

Prise en charge initiale par aérosols de bêta 2 mimétiques en continu, corticothérapie systémique et perfusion de sulfate de magnésium.

L'évolution est marquée par une amélioration clinique avec disparition du silence auscultatoire, une baisse de la fréquence respiratoire mais persistance de léger sibilants diffus. La PCR SARS COV 2 est positive .

La patiente est transférée en Pneumologie pour la suite de la prise en charge devant la régression rapide des signes de gravité initiaux et l'absence de nécessité à une ventilation mécanique invasive ou non invasive.

Examen clinique :

Poids : 102 kg , Taille : 170 cm ,

T 37,9°C FC 112 bpm Sat 95 % sous 1L TA 112/78 mmHg

Patiente consciente et orientée, pas de signe de choc ou de détresse respiratoire

Murmure vésiculaire bilatéral et symétrique, présence de légers sibilants en fin d'expiration. Toux sèche.

Bruits du cœur régulier sans souffle surajouté.

Abdomen souple, dépressible. Pas de signes fonctionnels urinaires.

Examen neurologique sans particularité

Examens complémentaires :

BIOCHIMIE

Examens sanguins

Glucose ¦mmol/L ¦14.7 + ¦4.1-6.0

Sodium ¦mmol/L ¦138 ¦136-145

Potassium ¦mmol/L ¦Prélèvement hémolysé ¦3.4-4.5

Chlorure ¦mmol/L ¦107 ¦98-107

CO2 total ¦mmol/L ¦16 - ¦22-29

Protéines ¦g/L ¦67...¹⁴ ¦66-87

Urée ¦mmol/L ¦3.5 ¦2.8-8.1

Créatinine ¦µmol/L ¦62 ¦45-84

DFG calculé par ...¹⁵ ¦ ¦118 ¦

Valeurs normales ¦ ¦Interprétation du DFG (mL/min/1.73m²) ...¹⁶ ¦>90

Calcium ¦mmol/L ¦2.13 - ¦2.15-2.5

Albumine plasmatique¦g/L ¦37 ¦35-52

Calcium corrigé ...¹⁷ ¦mmol/L ¦2.19 - ¦2.2-2.6

Phosphates ¦mmol/L ¦0.49 - ¦0.81-1.45

Magnésium ¦mmol/L ¦Prélèvement hémolysé ¦0.66-1.07

Lipase ¦U/L ¦39 ¦13-60

ASAT ¦U/L ¦Prélèvement hémolysé ¦10-35

ALAT ¦U/L ¦Prélèvement hémolysé ¦10-35

Gamma GT ¦U/L ¦17 ¦6-42

Phosphatases alc...¹⁸ ¦U/L ¦63 ¦35-104

Bilirubine totale ¦µmol/L ¦3 ¦<21

LDH ¦U/L ¦Prélèvement hémolysé ¦135-214

Créatine kinase ¦U/L ¦95 ¦26-192

¹⁴ 67

Prélèvement légèrement hémolysé, surestimation possible du résultat

¹⁵ DFG calculé par CKD-EPI

¹⁶ Interprétation du DFG (mL/min/1.73m²) (Créatinine enzymatique (IDMS))

>90 DFG normal ou augmenté

90 à 60 IRC légère - Stade 2

59 à 30 IRC modérée - Stade 3

29 à 15 IRC sévère - Stade 4

<15 IRC terminale - Stade 5

- Le résultat DFG est à multiplier par 1.16 pour les sujets d'ascendance africaine

- L'évaluation n'a d'intérêt que pour une IR chronique ou un taux de créatinine stabilisé

¹⁷ Calcium corrigé par albumine

¹⁸ Phosphatases alcalines

Marqueurs cardiaques - Sang

Troponine T (Hs) ¦ng/L ¦<13 ¦<14

Folates ¦µg/L ¦2.16 - ¦>3.90

Folates ¦nmol/L ¦4.90 - ¦>8.83

Vitamine B12 ¦pmol/L ¦282 ¦>145

Vitamine B12 ¦ng/L ¦382 ¦>197

Vitamines D

25 OH vitamine D...²⁰ ¦ng/mL ¦11 - ¦30-100

²⁰ 25 OH vitamine D totale:D3+D2

Examens urinaires

Sodium ¦mmol/L ¦<20 ¦

Potassium ¦mmol/L ¦16.7 ¦

Créatinine ¦mmol/L ¦6.4 ¦2.6-20.0

Urée ¦mmol/L ¦160 ¦

COMPTE-RENDU VIROLOGIE

MICROBIOLOGIE MOLECULAIRE - BRONCHOPULMONAIRE

Agents pathogènes respiratoires

Adénovirus ¦ ¦Négative ¦

Coronavirus 229E ¦ ¦Négative ¦

Coronavirus HKU1 ¦ ¦Négative ¦

Coronavirus OC43 ¦ ¦Négative ¦

Coronavirus NL63 ¦ ¦Négative ¦

Métapneumovirus ¦ ¦Négative ¦

Rhinovirus+Entér...²¹ ¦ ¦Négative ¦

Virus Influenza A ¦ ¦Négative ¦

Virus Influenza B ¦ ¦Négative ¦

Coronavirus SARS...²² ¦ ¦Positive **¦

Virus Parainflue...²³ ¦ ¦Négative ¦

Virus Parainflue...²⁴ ¦ ¦Négative ¦

Virus Parainflue...²⁵ ¦ ¦Négative ¦

Virus Parainflue...²⁶ ¦ ¦Négative ¦

Virus respiratoi...²⁷ ¦ ¦Négative ¦

Virus détecté(s) ¦ ¦Infection probable par Coronavirus SAR...²⁸ ¦

Bordetella pertussis¦ ¦Négative ¦

Bordetella parap...²⁹ ¦ ¦Négative ¦

Chlamydophila pn...³⁰ ¦ ¦Négative ¦

Mycoplasma pneum...³¹ ¦ ¦Négative ¦

Evolution dans le service

La patiente est arrivée dans le service sous 1L/min et sera sevré le 09/05

Isolement en chambre seule au vu de l'infection COVID.

Sibilants diffus motivant le maintien d'aérosols de terbutaline en systématique jusqu'au 09/05, puis en si besoin par la suite.

Hypokaliémie à 3.1 le 07/05, suite à la réalisation de terbutaline

On poursuit la corticothérapie initiée en pré hospitalier mais à 50 mg per os de prednisone pour un total de 7 jours.

Les DEP à l'entrée sont aux alentours de 210 L/min vs 400 pour le DEP de référence.

Amélioration des DEP durant l'hospitalisation avec une mesure à 380 L/min le 09/05.

Les facteurs déclenchant/ favorisant de l'exacerbation :

- Infection COVID : nécessité d'une vaccination annuelle pour le COVID ainsi que pour la grippe. On informe également la patiente de la nécessité de se faire vacciner contre le pneumocoque.

- Tabagisme actif à 5 cigarettes par jour : arrêt du tabac durant l'hospitalisation. Proposition des patch de nicotines ainsi que des gommes de nicotine

- Allergies saisonnières (pollen) : intérêt d'un suivi allergologique avec éventuellement indication à de désensibilisation.

- Observance et technique de prise du traitement : Technique de prise optimale pour la prise du traitement de fond. Majoration du traitement de fond avec rajout du Spiriva

- Reflux gastro-oesophagien : La patiente rapporte avoir un suivi gastro-entérologie pour ses symptômes de RGO et des ulcères gastriques.

Sortie d'hospitalisation de la patiente le 11/05 avec un rendez- vous de consultation prévu dans 1 mois, avec en amont des EFR, bilan biologique en ville ainsi qu'un scanner thoracique et de sinus non injecté.

Traitement de sortie

- Symbicort 400 : 1 bouffée la matin et le soir

- Spiriva : 2 inhalations le matin

- Ventoline : En cas de difficulté respiratoire, faire 2 bouffées, maximum 6 bouffées par jour.

- Lansoprazole 30 mg : 1 cpr le matin, à continuer jusqu'à la consultation en gastro-entérologie.

- Nicorette 2 mg comprimé à sucer menthe fraîche : Prendre 1 comprimé quand envie de fumer, maximum 30 par jour

- Nicoretteskin patch de nicotine 10mg/16h : 1 patch chaque jour pour contrôler l'envie de fumer. Changer la place du patch chaque jour pour éviter les irritations.

Conclusion

Patiente de 49 ans, hospitalisée pour asthme aigu grave sur trigger infectieux viral (COVID - 19) et allergologique, prise en charge par aérosolthérapie, corticothérapie orale et optimisation du traitement de fond.

Retour à domicile organisé le 11/05/2020

La patiente sera revue en consultation de pneumologie dans 1 mois avec EFR, bio en ville, scanner thoracique et sinus. Lettre d'adressage remise pour consultation en allergologie.

Signataire : Dr Yoann Herau.
