Compte rendu d'hospitalisation du service de NEUROLOGIE

Monsieur Seif-eddine Serpin, 80 ans, est hospitalisé dans le service de NEUROLOGIE du 16 mai 2023 au 20 mai 2023 .

Motif d'hospitalisation

Déficit de l'hémicorps gauche

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Médicaux :

HTA

Goutte

Diabète de type 2

Chirurgicaux :

Aucun

Familiaux :

AVC hémorragique chez son père à 70 ans

Allergies :

Aucun

Mode de vie

Pas d'intoxication alcoolo tabagique.

Vit seul à domicile, autonome pour les tâches de la vie quotidienne. Ancien mécanicien retraité. mRS 0. Conduit.

Traitement à l'entrée

METFORMINE 1g matin et soir

Perindopril 4mg le matin

Allopurinol 100mg cp: 1cp le matin

Histoire de la maladie

Apparition brutale devant témoin au supermarché le 16/05/2023 à 18h30 d'une lourdeur hémicorporelle gauche, le patient est régulé SAMU et arrive aux urgences du CHU de Rouen à 19h15.

Examen clinique initial :

TA : 175/85 mmHg, glycémie 1.2 g/L, apyrétique, 98% en air ambiant

NIHSS à 8

A gauche, Chute au Barré avec atteinte du plan du lit dans les 10 secondes, Chute au mingazzini non tenu les 5 secondes sans atteinte du plan du lit (2+1)

Pas d'éléments de négligence, hypoesthésie modérée (+1)

Pas d'ataxie.

Franche dysarthrie sans aphasie, paralysie faciale centrale gauche visible au repos, répond sur l'âge et le mois, obéit aux ordres simples. (+2+2)

Examens complémentaires :

-   ECG : RSR, pas de trouble de la repolarisation. Pas de BAV. Pas d'anomalie de l'onde

-   Télémétrie de 48h: pas de FA, ni de Flutter

-   IRMc 16/05 : Lésion ischémique récente non visible en FLAIR sans remaniement hémorragique intéressant la région fronto pariétale droite. Pas d'occlusion ou sténose intracrânienne. T.

-   Angio TDM cérébrale + TSA 17/05 : Sténose athéromateuse à 50% de la CID. infiltration athéromateuse non sténosante du bulbe de la carotide interne gauche. Pas de plaque à l'ostium des vertébrales. Pas de sténose intra cranienne. Pas de remaniement hémorragique.

-   Examen biologique 17/05 :

  Hb1ac à 6.5%,

  TSH 2,4mUI/L

  LDL 1.43 g/L,

  DFG 65,

  13.2 g/dl d'hémoglobine, pas d'hyperleucocytose. Vitamine D 22 ng/ml. Hypokaliémie modérée à 3.0 mmol/L (contrôlée à 3.5 le lendemain après 2 DIFFU-K), pas d'anomalie sur l'ionogramme autrement.

Evolution dans le service

-   Sur le plan neurologique :

Décision de fibrinolyse devant un déficit handicapant et dans les délais, fibrinolyse par Tenecteplase réalisée à 20h aux urgences.

Très bonne récupération clinique dans les jours qui suivent. À sa sortie persistance uniquement d'une discrète asymétrie faciale inférieure gauche, sans dysarthrie en rapport pour autant. Pas de déficit sensitif ou moteur de l'hémicorps gauche, pas d'éléments de négligence, pas d'HLH ou de troubles oculomoteurs. NIHSS de sortie à 1.

-Sur le plan étiologique:

La cause retenue est athéromateuse sur sténose à 50% de la carotide interne droite.

Pas d'arguments pour une cardiopathie emboligène sur ECG et Télémétrie de 48h. Le bilan sera complété en externe par une ETT.

Pas d'arguments pour une maladie des petites artères cérébrales

-   Sur le plan thérapeutique :

Introduction d'un antiagrégant par Kardegic 160mg en prévention secondaire d'ischémie cérébrale au lendemain de la fibrinolyse, après imagerie cérébrale de contrôle ne retrouvant pas de remaniement hémorragique..

L'objectif d'hémoglobine glyquée chez ce patient est inférieur à 7 %, équilibré avec son traitement habituel.

Introduction de statines pour un objectif de LDL inférieur à 0,7 g par litre.

Objectif de tension inférieur à 130/80 mmHg, obtenu avec le traitement habituel du patient.

Pas d'indication chirurgicale pour la sténose carotidienne. On délivre au patient une ordonnance pour un Echodoppler TSA dans 6 mois avec RDV de consultation à prendre auprès d'un chirurgien vasculaire de son choix.

Supplémentation d'une carence en vitamine D.

Le patient sera revu en consultation post AVC à distance (convocation sera envoyée à son domicile).

Information délivrée quant à la contre indication légale à la conduite automobile pendant 1 mois avec nécessité de consultation auprès d'un médecin agréé pour reprise.

Traitement de sortie

METFORMINE 1g matin et soir

Perindopril 4mg le matin

Kardegic 160mg

ZYMAD 50 000 UI une ampoule par mois voie orale

Tahor 80mg le soir

Conclusion

-   AVC ischémique sur sténose non significative de la carotide interne droite d'étiologie athéromateuse avec une bonne récupération clinique. NIHSS de sortie à 1.

-   Retour à domicile.

Signataire : Dr Yves Kuncze.
