Compte rendu d'hospitalisation

Service de Pneumologie

Madame Maria Dubernard, 66 ans, est hospitalisée dans le service de Pneumologie du 05/10 au 18/10/2028 .

Motif d'hospitalisation

Exacerbation hypercapnique de BPCO sévère

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Cancer épidermoïde ORL sans précision traité par radiothérapie et chimiothérapie en 2015, avec rupture de suivi depuis 2018

Trouble bipolaire sous Lithium

Syndrome dépressif

Prothèse de hanche bilatérale

Allergie aux bactrim avec choc anaphylactique

SAHOS

BPCO emphysémateux stade 3 GOLD E sous VNI (IPAP 15 et PEP 7), OLD 3L O2 au domicile depuis 2016

Hypertension artérielle pulmonaire avec ETT 2016 : HVG avec FEVG 45%, PRVG légèrement elevé, Insuffisance mitrale, PAPs 76 mmHg, CD de taille normale

Cardiopathie ischémique stentée

Mode de vie

Vit au domicile avec son conjoint, une fille

Dépendante pour les actes de la vie quotidienne.

Auxiliaire qui passe 2h par jour 1 matin et 1 après midi pour toilette et habillage.

Repas et courses par son mari. Perte d'autonomie depuis 3 ans, en fauteuil roulant

Intoxication éthylo tabagique sevrée : alcool quotidien arrêté en 2020 (non quantifié), 40 PA sevrée en 2020

Pas de voyage récent.

non vaccinée covid grippe. Vaccin pneumocoque 2018

Traitement à l'entrée

LANSOPRAZOLE 15 mg le matin

ALPRAZOLAM 0.25 mg si anxiété max 3/j

ESCITALOPRAM 20 mg le matin

TERBUTALINE 3 par jour

THERALENE 0.1 ml le soir

TRIMBOW 87/5/9 2 bouffées matin et soir

LITHIUM 400 mg 2 le soir

KARDERGIC 75 mg : 1 par jour

RAMIPRIL 1.25 : 1 le matin

BISOPROLOL 2.5 mg : 1 le soir

Histoire de la maladie

Consulte SOS médecin le 25/09 pour fièvre à 38,5 °C. A ce moment, elle présente une toux avec gêne respiratoire et doute sur hémoptysie. Mise sous Augmentin

Détresse respiratoire suite à une stase prolongée au sol et une inobservance de la VNI le 04/10. Depuis quelques jours, selon le mari, son épouse est asthénique, confuse, et présente une toux grasse avec des épisodes de fièvre récidivant 24h après les 7 jours d'Augmentin,

Appel de son pneumologue référent qui décide de l'hospitalisé dans le service le 05/10

Examen clinique :

PA = 154/80 mmHg, FC = 91 bpm, Sat = 92% sous 4L O2, FR = 30/min, T°C = 37,3°C, GSC = 15 et désorientée

Râles bronchiques, frein expiratoire, signes de luttes avec tirages intercostale, signe d'hypercapnie avec sueurs et confusion

BdC rapide et régulier, pas de souffle, turgescence jugulaire léger, oedème des membres inférieurs, pas de signe d'hypoperfusion périphériques

Abdomen distendu mais dépressible, BHA +/+

Pas de signe de localisation neurologique mais confusion et désorientation temporo spatiale

Le reste de l'examen est sans particularité

Examens complémentaires :

. GDS le 05/10 : pH a 7,32, hypercapnie a 75 mmHg, PaO2 a 58 mmHg, Bicar 46,4

. ECG 05/10: FC 79 bpm, Rythme sinusal, Axe gauche, BB droit, Trouble de la repolarisation sur BB, QTc = 458 ms

. Microbiologie du 06/10 : PCR multiplex négatif, antigénurie pneumocoque et légionelle négative, ECBC retrouvant un citrobacter koseri résistant à l'AUGMENTIN

. ETT le 06/10: Coeur pulmonaire chronique avec fonction VG à 45%, septum paradoxal. IM minime, élévation des pressions de remplissage ventriculaire gauche. ; Ventricule droit dilaté normokinétique. PAPs estimée à 50 + 10 mmHg avec flux d'IT incomplet. Veine cave inférieure 18 mm compliante Pas d'épanchement péricardique.

Evolution dans le service

Sur le plan pulmonaire :

.Ventilation non invasive avec appareil personnel de la patiente à l'admission. Séances intensives à raison de 1 le matin, l'après midi, le soir et toute la nuit durant les 48 premières heures.

. En parallèle, aérosol de TERBUTALINE et d'IPRATROPIUM. L'IPRATROPIUM ne sera arrêté que 3 jours après son arrivée, soit le 08/10. Maintien de la TERBUTALINE tout le reste de l'hospitalisation, devant la persistance d'un frein expiratoire
. Initiation d'une corticothérapie à 50 mg, le 05/10 devant l'importance de la spasticité et la gravité de la situation (confusion)
. Amélioration initiale clinique avec diminution des signes de confusion et de sueurs, 24h après son admission mais également de la gazométrie le 06/10/2025 avec pH 7.46 et pCO2 58 mmHg.

. Le bilan de cette exacerbation hypercapnique trouve 2 facteurs principaux : l'inobservance thérapeutique et la présence d'un citrobacter koseri dans l'ECBC sensible à la TAZOCILLINE IV qu'on débutera, le 06/10

. Baisse de l'oxygénothérapie à 3L/min à partir du 08/10, ce qui est son état de base

Sur le plan infectiologique :

. Apparition d'épisodes fébriles (jusqu'à 39.1°) avec majoration de l'oxygénothérapie à 5L/min à partir du 10/10, motivant la réalisation d'un nouveau bilan infectiologique large (ECBU, Hémocultures PAC et périphérique...)

. Les hémocultures PAC et périphérique du 10/10 vont revenir positive en 6 h à bacilles gram négatif sans différentiel de pousse entre le PAC et les voies périphériques. L'ECBU ne trouve pas de germes infectieux

. Le bilan biologique met en évidence l'apparition d'une cytolyse et cholestase sans ictère faisant suspect un foyer profond abdominal

. Décision de réaliser d'un TDM TAP avec IV pour rechercher la porte d'entrée de cette bactériémie, qui s'avérera être un E. Coli BLSE (Tazocilline R, Meropenem S), identification le 11/10 et donc incrémentation par MEROPENEM IV le même jour après avis infectiologique.

. Le TDM TAP le 12/10 avec IV met en évidence l'apparition de multiples nodules pulmonaires bilatérales, une lymphangite carcinomateuse bilatérale, de multiples lésions hépatiques sans compression de la voie biliaire principale et apparition de multiples lésion nodulaires au niveau intra abdominal compatible avec une carcinose péritonéale. Par ailleurs, sur les coupes injectés médiastinales, présence d'une embolie pulmonaire bilatérale sans dilatation des cavités droites.

.Début d'une anticoagulation efficace le 12/10 par TINZAPARINE

Sur le plan oncologique :

. Après discussion avec son oncologue référent, la patiente était en récidive de son cancer ORL depuis 5 mois, mais du fait de ses troubles psychiatriques (syndrome dépressif et bipolaire), la patiente avait été perdue de vue.

. Une biopsie d'une de ses lésions du foie avait été réalisée en avril 2018 qui était en faveur d'une récidive métastatique de carcinome épidermoïde du larynx.

. Après discussion avec le mari, Mme DUBERNARD ne souhaitait plus de traitement systémique et refusait toutes mesures invasives, ayant très mal vécu les séances de radiothérapies et chimiothérapies en 2015.

. Des directives anticipées dans ce sens, avait été rédigées durant l'été 2018

.En accord avec sa famille, son oncologue référent, l'équipe de soins palliatifs et l'équipe paramédicale, décision de soins de confort exclusif devant les souhaits de la patiente, les multiples comorbidités et l'état général altéré (PS3)

Sur le plan neurologique :

. A 72 h de l'initiation de l'anticoagulation, aggravation neurologique avec apparition d'une hémiparésie gauche et d'une paralysie faciale droite

. Réalisation d'un TDM cérébral, mettant en évidence un AVC hémorragique de grande abondance pariétal droit. Le TDM cérébral met en évidence 2 lésions cérébrales d'allures secondaires d'aspect nécrotique (1 de 2 cm au niveau fronto pariétal droit et une autre de 1.2 cm au niveau occipital gauche).

. Suspension de l'anticoagulation curative le 16/10 ayant favorisé le saignement des métastases cérébrales.

. Aggravation progressive de l'état médical avec dégradation neurologique (tétraplégie flasque) et respiratoire avec encombrement bronchique le 17/10/2025.

Décision d'introduction de la MORPHINE, MIDAZOLAM et SCOPOLAMINE IVSE le 17/10/2025.

La patiente décède le 18/10/2025 à 15h38 en présence de son mari et de sa fille

Traitement de sortie

Aucun

Conclusion

Patiente de 66 ans hospitalisée pour exacerbation hypercapnique de BPCO sur trigger infectieux et inobservance thérapeutique, avec initialement évolution favorable.

Puis aggravation secondaire dans un contexte de progression d'un carcinome épidermoïde stade IV, en rupture de suivi, compliquée d'une embolie pulmonaire bilatérale et bactériémie à E. Coli BLSE à point d'appel digestif.

Anticoagulation curative compliquée d'une hémorragie cérébrale sur métastases cérébrales hypervasculaires d'allure secondaire.

Evolution défavorable avec décès de la patiente le 18/10/2025 à 15h38

Signataire : Dr Jean-marie Mondin.
