Compte rendu d'hospitalisation du service de Maladies infectieuses

Chère consoeur, cher confrère,

Votre patient Monsieur Georges Dumas, 66 ans, a été hospitalisé dans le service de Maladies infectieuses du 02/05/2025 au 27/05/2025.

Motif d'hospitalisation: Tuberculose pulmonaire.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Aucun connu, notamment pas d'antécédent de tuberculose ni de traitement anti-TB dans le passé

A la visite médicale de l'OFII en 2022, IDR 12 mm, pas d'IGRA réalisé, RT sans anomalie, sérologie VIH négative

Mode de vie

Patient de 66 ans, SDF, vivant dans l'Est de Paris

Originaire de Bulgarie, arrivé en France en 2022. Barrière de la langue ++

Célibataire sans enfant, isolé sans famille proche

Consommation tabagique 40 PA, alcool 1 bouteille de bière par jour, cannabis x1/jour, cocaïne sevrée

Pas de voyage récent, pas de matériel étranger, pas de contact avec des animaux

Pas de suivi médical régulier. Médecin correspondant = Dr AMRA Nadhir (Case de Santé)

Droits de sécurité sociale acquis avec CMU (vérifié avec travailleur social Case de Santé)

Traitement à l'entrée

Aucun

Histoire de la maladie

Patient adressé directement en hospitalisation de maladies infectieuses le 02/05/2025 par la Case de Santé pour toux, crachats sanglants, fièvre, AEG depuis 3 mois, faisant suspecter une tuberculose pulmonaire.

Examen clinique :

A l'entrée, Mr D. présente une TA à 145/67, FC 85 bpm, température 38,3°C, saturation 93% AA, FR 18/min. AEG avec asthénie OMS 2, faciès altéré et maigreur avec poids d'entrée à 55 kgs, taille 1m73 (IMC 18,4). Toux productive de crachats hémoptoïques. Auscultation pulmonaire retrouvant un foyer de râles en regard du lobe supérieur gauche pulmonaire. ASDI, pas d'HPMG ni de SPMG. Aires ganglionnaires libres. GCS 15, pas de céphalées, pas de syndrome méningé. Pas de lésion cutanée

Examens complémentaires :

-   Biologie : hyponatrémie à 132 mmol/L, kaliémie 3,5 mmol/L, créatinine 67 µmol/L (DFG 113 mL/min), TGO 2N, TGP 1,5N, PAL 2N, GGT 4N, bilirubine totale 21 µmol/L, TP 90%, CRP 78 mg/L, Hb 11,4 g/dL normocytaire normochrome, plaquettes 280 G/L, leucocytes 5 G/L, PNN 3,8 G/L, lymphocytes 1,1 G/L. Dosage de cortisol et test au Synacthène normaux, en défaveur d'une insuffisance surrénalienne.

-   Microbiologie:

    -   BK crachats (02-04/05/2025): examen direct positif 3 croix de BAAR par champ ; PCR M. tuberculosis (GenExpert Cepheid) positive, absence de détection de mutation du gène RpoB en faveur d'une tuberculose pulmonaire rifampicine-sensible ; culture revenant positive en milieu liquide et solide à M. tuberculosis le 20/05/2025, antibiogramme phénotypique en cours

    -   Hémocultures négatives

    -   ECBC (03/05/2025) : flore salivaire, culture négative

    -   ECBU d'entrée négatif

    -   Sérologie VIH négative, sérologie VHB positive en immunisation ancienne (Ag HBs négatif, Ac anti-HBs positifs à 23 UI/L, Ac anti-HBc positifs à 25 UI/L), sérologie VHC positive avec PCR VHC sanguine négative en faveur d'une hépatite C aiguë ancienne guérie

    -   BK crachats de contrôle à J21 (23-25/05/25) : examen direct positif 1 croix de BAAR par champ ; cultures en cours

-   TDM TAP injecté (02/05/2025): aspect évocateur de tuberculose pulmonaire commune : pneumopathie lobaire supérieure gauche excavée avec caverne de 8 cm à parois épaisses ; absence de lésion évocatrice d'une greffe aspergillaire ; adénopathie hilaire gauche satellite de 2 cm non compressive. Absence d'autre foyer infectieux à l'étage abdomino-pelvien.

-   IRM encéphalique (10/05/2025): examen sans particularité, notamment absence de lésions intra-crâniennes évocatrices de tuberculose neuro-méningée

-   Examen ophtalmologique (15/05/2025) : fond d'oeil et OCT sans anomalie. Vision des couleurs et champ visuel non réalisables du fait de la barrière de la langue

Evolution dans le service

Tuberculose pulmonaire commune documentée à Mtb multi-sensible chez un patient de 66 ans d'origine bulgare. La sérologie VIH est négative. Devant la barrière de la langue et la difficulté à réaliser un examen neurologique complet, une IRM encéphalique a été réalisée et ne retrouve pas de lésion suspecte de TB neuro-méningée associée.

Le diagnostic a été exposé au patient avec l'aide d'un interprète bulgare, ainsi que le caractère contagieux, la nécessité de rester en hospitalisation en isolement Air, et la nécessité d'une observance scrupuleuse du traitement anti-TB.

Mise en place d'un traitement anti-TB avec quadrithérapie RHZE le 05/05/25, avec une bonne tolérance clinique. L'observance des traitements est bonne, avec prise supervisée par IDE en hospitalisation et visualisation d'urines orangées. Le contrôle du bilan biologique à J7 et J14 ne retrouve pas d'élévation significative des enzymes hépatiques (TGO et TGP restant stables à 2N, PAL GGT et bilirubine totale normales), et une stabilité de la créatininémie. Présence d'une hyponatrémie modérée à 132 mmol/L satellite d'un SIADH sur la tuberculose, résolutive avec un contrôle à 140 mmol/L à J14. Un examen ophtalmologique en début de traitement anti-TB a été réalisé, revenant sans anomalie particulière et ne posant donc pas de contre-indication à un traitement par ETHAMBUTOL.

Etat de dénutrition pour laquelle des CNO FORTIMEL HP/HC 2/jour ont été mis en place pendant l'hospitalisation avec l'aide de la diététicienne du service. Supplémentation par BECILAN 250 mg/jour en prévention de la neuropathie périphérique induite par l'INH.

Déclaration obligatoire du cas de TB maladie effectuée le 07/05/25 auprès de l'ARS et du CLAT pour enquête autour du cas.

Demande de prise en charge en ALD 100% pour TB maladie effectuée le 07/05/25.

Avec l'aide de Mr L. travailleur social dans notre service, nous formulons des demandes pour une suite de prise en charge en lits Halte Soin Santé du fait de l'AEG et de la perte de poids, cependant absence de place disponible dans l'immédiat. Mr D. est sur liste d'attente et sera recontacté directement par les lits Halte Soin Santé quand une place se libère.

Dans l'intervalle, nous autorisons la sortie du service le 27/05/25 devant une bonne observance du traitement et une forte diminution de la charge bactérienne à l'examen direct des BK crachats. Le traitement anti-TB est fourni par la pharmacie hospitalière en sortie d'hospitalisation pour 1 mois de traitement, ainsi que des masques chirurgicaux. Nous insistons auprès du patient sur la nécessité de poursuivre une bonne observance du traitement anti-TB en sortie d'hospitalisation avec l'aide d'un interprète. Nous prévoyons un rdv de suivi avec le Dr B. au CLAT dans 15 jours soit le 15/06/2025 à 9h40, en présence d'un interprète.

Traitement de sortie

-   RIFATER 50/120/300 mg : 5 comprimés le matin à jeûn 30 minutes avant repas, jusqu'au 05/07/2025 ; puis relais par RIFINAH 300/150 mg : 2 comprimés le matin à jeûn 30 minutes avant le repas, jusqu'au 05/11/2025

-   DEXAMBUTOL 500 mg : 2 cp le matin, jusqu'au 05/07/2025 puis stop

-   BECILAN 250 mg : 1 cp par jour

-   NICOPATCH 21 mg/24h transdermique

-   PARACETAMOL 1g si fièvre ou douleur, maximum 3 fois par jour

Conclusion

-   Tuberculose pulmonaire commune documentée à M. tuberculose rifampicine-sensible, chez un patient SDF d'origine bulgare âgé de 66 ans

-   Mise en route d'une quadrithérapie anti-tuberculeuse RHZE le 05/05/2025 pendant 2 mois, avec relais ensuite par bithérapie RH pendant 4 mois supplémentaires

-   Isolement Air mis en place pendant l'hospitalisation

-   Déclaration obligatoire du cas de TB effectuée auprès de l'ARS et du CLAT

-   Demande de prise en charge en ALD 100% effectuée en hospitalisation. Délivrance des médicaments gratuite auprès de la pharmacie hospitalière en sortie d'hospitalisation

-   Etat de dénutrition protéino-énergétique, mise en place de CNO pendant l'hospitalisation, et supplémentation en B6 en prévention de la neuropathie périphérique sous INH. Poids de sortie 59 kgs

-   Patient sur liste d'attente pour suite de prise en charge en lits Halte Santé (sera recontacté directement lorsqu'une place se libère)

-   Sortie du service le 27/05/25, avec rdv de consultation prévu au CLAT avec IDE et Dr B. le 15/06/2025 à 9h40. Le bilan biologique de contrôle à M1 sera effectué au CLAT ce jour-là.

Signataire : Dr Marc Dutry.
