Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne

Monsieur Lucien Martino, 61 ans, est hospitalisé dans le service de Médecine interne du 02/02/2025 au 06/02/2025.

Motif d'hospitalisation

Oedème de la face.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

-   Tabagisme actif estimé à 40 PA

-   Consommation quotidienne de 2 à 3 unités d'alcool

-   Dyslipidémie non traitée

-   Bronchopneumopathie chronique obstructive stade GOLD 2

-   Accident de la voie publique en 2007 compliqué d'une entorse cervicale et d'une fracture de l'humérus gauche traitée chirurgicalement

Mode de vie

Célibataire, sans enfant. 1 soeur qui habite dans la région.

Peintre en bâtiment

Traitement à l'entrée

Trelegy

Histoire de la maladie

Le patient a consulté aux urgences le 01/02/2025 en raison d'un gonflement du visage apparu progressivement ces dernières semaines. Le patient rapporte également une toux avec expectorations et un essoufflement à l'effort inhabituel.

Aux urgences, les constantes vitales sont normales. L'examen clinique met en évidence un oedème en pèlerine et un aspect cyanosé du visage. Un angioscanner thoracique montre une compression de la veine cave supérieure par une masse hilaire droite de 5x6 cm de diamètre ; il n'y a pas d'embolie pulmonaire. Une anticoagulation curative par Lovenox 8000 UI 2x/j est débutée.

Examen clinique :

Fc 105 bpm, TA 145/87, T°C 36.8, SpO2 94% en air ambiant, taille 1.75m, poids 87 kg.

Oedème du visage, comblement des creux sus-claviculaires, erythrocyanose du visage.

Bruits du coeur réguliers sans souffle audible. Absence de signe d'insuffisance cardiaque. Pouls périphériques présents.

Diminution globale du murmure vésiculaire sans bruit surajouté. Dyspnée d'effort mMRC 3.

Abdomen souple et indolore, hépatomégalie à 2 travers de doigts.

Aires ganglionnaires libres.

Conscient et orienté, pas de céphalées, examen des paires crâniennes normal, absence de déficit sensitivo-moteur.

Examens complémentaires :

Biologie d'admission :

-   Hb 10.1 g/dL, plaquettes 398 G/L, leucocytes 6.89 G/L

-   Ionogramme et fonction rénale normaux

-   Calcémie 2.45 mmol/L

-   Albumine 32 g/L

-   CRP 34 mg/L

-   TP et TCA normaux

-   Bilan hépatique normal sauf GGT augmentée à 204 UI/L

-   LDH 354 UI/L

-   Beta 2 microglobuline normale

-   EPP : profil évoquant un syndrome inflammatoire biologique

Angioscanner thoracique : volumineuse masse tumorale hilaire droite de 5x6x4 cm de diamètre, à centre nécrotique, exerçant un effet de masse sur la veine cave supérieure qui apparait laminée ; absence de thrombose veineuse cave ; absence d'embolie pulmonaire ; atélectasie en bande du lobe inférieur droit, lame d'épanchement pleural droit.

LBA : examen direct et culture bactérienne négatifs ; 200000 cellules nucléées/ml, à prédominance de macrophages, panel respiratoire viral négatif, recherche de BK négative, absence de cellules suspectes visualisées à l'examen direct.

Biopsie d'une lésion de la bronche souche droite : en cours.

Scanner AP : absence de lésion suspecte décelée dans le volume exploré.

Evolution dans le service

Le patient a donc été admis pour un syndrome cave supérieur faisant découvrir une masse hilaire droite. Devant cette présentation clinico-radiologique et le terrain, un cancer du poumon est fortement suspecté. Une corticothérapie par Solumedrol 80 mg/j est ajoutée à l'anticoagulation afin de diminuer l'oedème et donc la compression veineuse. Après avis de nos confrères pneumologues, une fibroscopie bronchique est réalisée le 05/02/2025, mettant en évidence une lésion bourgeonnante de la bronche souche droite qui a été biopsiée. Le patient sera revu en consultation de pneumologie après obtention du résultat des biopsies pour annonce diagnostique et mise en place du projet de soins. Un scanner AP a été réalisé dans le cadre du bilan d'extension (normal) ; une IRM cérébrale et un PET-scanner seront encore à réaliser.

Sur le plan nutritionnel, le patient a bénéficié d'un entretien avec notre diététicienne. Des CNO sont prescrits.

Devant un mauvais état bucco-dentaire, une consultation d'odontologie est programmée le 28/02/2025.

Une consultation d'addictologie a également eu lieu dans l'optique d'un sevrage tabagique. Le patient est motivé à arrêter sa consommation de tabac. Des substituts nicotiniques ont été prescrits.

Traitement de sortie

LOVENOX 8000 UI 2 fois par jour

PREDNISONE 80 mg/j

TRELEGY

CNO

PARACETAMOL 1 g si douleur

Conclusion

Masse hilaire droite suspecte de cancer du poumon, compliquée d'un syndrome cave supérieur.

Mise en place d'une anticoagulation curative et d'une corticothérapie.

Biopsie de la lésion tumorale en cours. Suite de prise en charge prévue auprès de nos confrères pneumologues.

Signataire : Dr Andrea Rumeau.
