Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie

Monsieur Julien Bouvy, 68 ans, est hospitalisé dans le service de Pneumologie du 14/05/2025 au 23/05/2025 .

Motif d'hospitalisation

Majoration de dyspnée chez patient trachéotomisé

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Accident de la voie publique en 2022 avec polytraumatisme et lésion médullaire en C6.

Séjour prolongé en réanimation avec :

Tétraplégie séquellaire

Trachéotomie

Mode de vie

Vit à domicile avec son épouse qui est l'aidante principale.

Passage IDE matin et soir au domicile.

Se déplace en fauteuil roulant éléctrique.

Ancien professeur de danse, retraité.

Traitement à l'entrée

VNI non invasive nocturne uniquement, prestataire Vent d'Est.

Histoire de la maladie

Appel de son médecin traitant sur l'avis pneumologique le 12/05 pour majoration progressive de dyspnée chez le patient.

Admission directe dans notre service le 14/05 pour bilan de dyspnée.

Examen clinique :

Saturation à 88% en air ambiant, fréquence cardiaque 75/min, tension artérielle 132/58 mmHg, température 36.8°C.

Murmure vésiculaire diminué à droite. Pas d'autre anomalie auscultatoire, pas de signe de lutte. Toux sèche.

Bruits du coeur réguliers sans souffle perçu, pas de signe d'insuffisance cardiaque droite ni gauche.

Abdomen souple dépressible, transit ralenti, bruits hydro aériques perçus.

Glasgow 15, cohérent, orienté, tétraplégie connue.

Examens complémentaires :

Biologie : Sans particularité, numération formule sanguine, ionogramme, bilan hépatique, bilan de coagulation normaux.

Radiographie thoracique : Poumon blanc à droite avec attraction de la trachée en faveur d'une atélectasie complète.

Complément par scanner thoracique : Atélectasie complète du poumon droite sur obstacle endobronchique en regard de la bronche souche droite.

Evolution dans le service

Sur le plan respiratoire :

Il est réalisé au lendemain de son admission d'une fibroscopie bronchique sous anesthésie locale avec mise en évidence d'un bouchon muqueux épais obstruant totalement la bronche souche droite nécessitant l'instillation de MUCOMYST en endobronchique permettant une aspiration totale du bouchon. Envoi du prélèvement en bactériologie, finalement stérile à la culture.

La radiographie de contrôle à 72 heures montre une levée de l'atélectasie.

Introduction d'aérosols de sérum physiologique 1 fois par jour et cough assist, à poursuivre au domicile.

Sur le plan social :

Point refait avec l'assistante sociale du service. Pas de modification du plan d'aide.

Retour à domicile le 23/05.

Traitement de sortie

Aérosols de sérum physiologique 1 fois par jour

Conclusion

Patient de 68 ans, trachéotomisé depuis 2022.

Majoration de dyspnée faisant découvrir une atélectasie complète du poumon droit sur bouchon muqueux.

Fibro aspiration.

Mise en place d'aérosols de sérum physiologique une fois par jour et cough assist au domicile.

Signataire : Dr Alain Jorrand.
