Compte rendu d'hospitalisation du service de NEUROLOGIE

Monsieur Serge Buresi, 64 ans, est hospitalisé dans le service de NEUROLOGIE du 28 juillet 2022 au 20 août 2022 .

Motif d'hospitalisation

Céphalée et déficit moteur de survenue brutale.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Médicaux :

Aucun

Chirurgicaux :

Fracture clavicule gauche au ski en 1999

Familiaux :

Aucun

Allergies :

Aucune

Mode de vie

Avocat fiscaliste dans un cabinet. Une femme mais pas d'enfant. Pas de tabac, alcool occasionnel. Pratique de la course à pied et de la natation régulièrement.

Autonome pour les actes de la vie quotidienne, mRS = 0

Droitier

Traitement à l'entrée

Aucun

Histoire de la maladie

Notion de trauma crânien non casqué à vélo en vacances en Bretagne en mai.

Le 28 juillet devant témoin à 13h45, alors que le patient est au travail, apparition brutale d'une céphalée hémicrânienne droite associée à une hémiplégie gauche. Le patient est régulé par le 15 et arrive aux urgences à 15h.

Examen clinique :

TA : 180/ 85 mmHg, apyrétique, 97% en air ambiant

Patient conscient, orienté

Pupilles isocores, normodilatées, réactives

Pas de signes d'appel méningés

Hémiplégie gauche aux 3 étages avec dysarthrie, pas d'éléments de négligence pour autant.

Pas d'HLH ou de déviation oculocéphalogyre. Pas d'aphasie.

Hémihypoesthésie marquée gauche.

L'auscultation cardiaque ne retrouve pas de souffle, pas d'anomalies à l'auscultation pulmonaire.

Examens complémentaires :

-   TDMc 28/07 : hématome récent fronto pariétal droit à cheval sur le gyrus central mesuré à 20x8mm. Pas d'hydrocéphalie.

-   Willis 28/07 : artérialisation du sinus longitudinal supérieur ainsi que de veine dilatés en regard de l'hématome.

-   IRMc 29/07 : Stabilité de l'HIP fronto pariétal droit. En TOF aspect d'artérialisation de veine sur le pôle postérieur de l'hématome. Hypersignal ASL en regard.

-   Artériographie et embolisation 31/07 : Fistule durale fronto pariétale droite avec des apports par la méningée moyenne droite, temporale superficielle droite et gauche. Embolisation par EVOH via la méningée moyenne droite.

-   Examen biologique :

    -   28/07 : CRP 4m/L; 14.5 g/dl d'hémoglobine, pas d'hyperleucocytose; DFG 80mL/min/1.73m2

Evolution dans le service

-   Sur le plan diagnostique:

Il s'agit donc d'un hématome intra parenchymateux secondaire à une veine de drainage d'une fistule durale dilatée rompue.

-   Sur le plan neurologique :

Le patient s'améliore progressivement sur le plan neurologique, régression de la dysarthrie et dysphagie initialement présentes. Il persiste un déficit brachio facial gauche avec au membre supérieur un déficit surtout distal coté à 3/ 5 sur les extenseurs des doigts, mais 4/ 5 sur le reste des muscles (biceps, triceps, deltoïde, fléchisseurs des doigts). Paralysie faciale centrale gauche modérée, Discrète chute au Barré,, pas de chute au Mingazzini, hémihypoesthésie modérée gauches. La marche se fait sans aide technique. NIHSS à 4.

-   Sur le plan thérapeutique :

*Embolisation en urgence par voie endovasculaire de la fistule durale fronto pariétale droite. Traitement par embol d'EVOH avec un résultat angiographique satisfaisant en per opératoire. On réalisera un contrôle par artériographie dans six mois.

*Introduction d'un IEC pour un objectif de tension < 140/90 mmHg.

*Séances de kinésithérapie et d'orthophonie réalisées pendant l'hospitalisation permettant une reprise de la marche et une régression de la dysarthrie. Ordonnance délivrée pour poursuite de la kinésithérapie et de l'orthophonie en externe.

Traitement de sortie

Perindopril 4mg un le matin

Doliprane 1g cp: 1cp si céphalées

Conclusion

-   Hématome fronto pariétal droit secondaire à une fistule durale de type IV selon Cognard.

-   NIHSS de sortie à 4.

-   Embolisation endovasculaire en urgence. Contrôle par artériographie dans 6 mois.

-   Kinésithérapie et orthophonie à poursuivre en externe

-   Rendez-vous de consultation neurologique dans 6 mois

Signataire : Dr Yuna Debeauche.
