Compte rendu d'hospitalisation

Service de Pneumologie

Monsieur Agostino Lambert, 51 ans, est hospitalisé dans le service de Pneumologie du 18/09/2024 au 23/09/24.

Motif d'hospitalisation

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Médicaux:

- BPCO emphysémateuse oxygénothérapie longue durée, 3L au repos, 5L à l'effort et 2L la nuit.

- Hypertension artérielle pulmonaire de groupe 3 diagnostiquée en décembre 2024 sous TADALAFIL

- Asthme allergique ancien

- Infarctus du myocarde en 2007 sans pose de stent laissé au traitement médical seul (lésion non accessible)

- Deux épisodes d'AVC ischémique et hémorragique au début d'année 2023

- Reflux gastro-œsophagien compliquant une hernie hiatale, languette d'endobrachy-oesophage

- Ostéoporose corticoinduite, supplémenté

- Dyslipidémie

Chirurgicaux:

- Polypes coliques enlevés en 2015. Pas de polype lors du contrôle en 2023

Mode de vie

Retraité, ancien cadre commercial.

Habite dans une maison à Pleyben avec sa femme.

Patient autonome, sans passage IDE ou aide à domicile.

Tabagisme sevré en 2007, estimé à 30PA. Pas de prise de MEDIATOR/coupe faim/amphétamines.

Traitement à l'entrée

- TADALAFIL 40mg 1 cp matin

- LASILIX : 60 mg matin 40 mg midi

- SOLUPRED 10 mg : 1 comprimé matin

- PERINDOPRIL 2 MG : 1 comprimé matin

- RESELIP 10 mg/80 mg : 1 comprimé soir

- PROZAC 20 mg : 1 comprimé matin

- PROCORALAN 5 mg : 1 comprimé matin et soir

- CHOLURSO 500 mg : 1 comprimé matin et soir

- CIRCADIN LP 2 mg : 1 comprimé au coucher

- PANTOPRAZOLE 40 mg : 1 comprimé matin

- IMOVANE 3.75 mg : 1 comprimé au coucher si besoin

- TAHOR 20mg matin

Histoire de la maladie

Le patient a contacté le service suite à une majoration de la dyspnée associée à une douleur thoracique survenue au repos, à type d'étau sans irradiation qui a cédé spontanément au bout de quelques heures.

Le patient exprime une asthénie majorée depuis plusieurs semaines.

Perte de 2kg depuis dernière hospitalisation.

Pas d'épisode viral récent, pas de contage infectieux, pas de voyage récent. Pas de changement alimentaire, bonne observance des traitements.

Examen clinique

Constantes: apyrétique, normocarde 80 BPM, normotendu 101/61, sat 89% sous 4L.

Sur le plan général : le patient décrit une asthénie depuis plusieurs semaines, majorée ces derniers jours.

Sur le plan cardiologique : pas de douleur thoracique ce jour mais épisode de douleur thoracique le 01/09, survenue au repos à type d'étau, sans irradiation qui aurait duré quelques heures, la douleur a cédé spontanément. Pas de palpitations.

Bruits du cœur normaux et réguliers, pas de souffle perçu. Pas de signes d'insuffisance cardiaque (pas d'œdèmes, pas de TJ/RHJ) ou de TVP.

Sur le plan pneumologique : dyspnée à la parole, sous 4L à mon passage. Toux sèche quotidienne, quelques expectorations mais non purulentes. Tachypnée Murmures vésiculaires bilatéraux, abaissé.

Sur le plan uro-digestif: pas de nausées, de vomissements. Difficultés au transit ces deux derniers jours mais pas de constipation. Pas de signes fonctionnels urinaires.Abdomen souple, indolore et dépressible.

Sur le plan nutritionnel : Le patient a perdu 2.5kg depuis la dernière hospitalisation en juin. Pesé à 49 kg. Le patient décrit une perte d'appétit, pas de dégoût de la nourriture. Il a arrêté pendant un mois les CNO en raison de douleurs abdominales. Le patient les a repris depuis quelques jours.

ECG 18 dérivations : FC 77 BPM, rythme sinusal et régulier, normoaxé, pas de trouble de la conduction, QRS fins, pas de trouble de la repolarisation. Présence d'un sous-décalage ST en V4-5-6. Pas de miroir

Evolution dans le service

Sur le plan pulmonaire:

Au cours de l'hospitalisation, dyspnée au moindre effort persistante avec disparition de la dyspnée à la parole. Oxygéno-requérant à 3L au repos, 4-5L à l'effort.

Examens complémentaires :

Gaz du sang retrouve : pH 7.46, pO2 52, pCO2 31 bicarbonates 30 mmol/L

Radiographie thoracique stable, pas de majoration des lésions visibles et connues.

Concernant le bilan étiologique d'aggravation de dyspnée :

- Réalisation d'un scanner thoracique de contrôle qui retrouve une stabilité des lésions emphysémateuses.

- Pas de fièvre, pas d'expectorations purulentes. Pas de contexte viral récent, pas de contage infectieux. Pas de syndrome inflammatoire retrouvé, hyperleucocytose à polynucléaire neutrophile (9 G/L).

- ECG per critique et troponines négatives excluant la piste de l'infarctus du myocarde.

- D-dimères négatifs excluant la piste de l'embolie pulmonaire.

- ETT normale excluant la piste de l'épanchement péricardique, pleural ou du pneumothorax.

Sur le plan cardiaque:

Récidive de la douleur thoracique à 2 fois durant le séjour survenant au repos, à type de barre ou d'étau, côté à 5/10, exacerbée à l'inspiration profonde et à la toux, sans irradiation, cedant spontanément ou à la prise de PARACETAMOL. Pas de palpitations associées.

Devant la recrudescence des douleurs thoraciques, réalisation d'une échographie cardio-pulmonaire ne retrouvant pas d'épanchement péricardique ou pleural, pas de pneumothorax.

Douleur probablement d'origine pariétale.

Sur le plan nutritionnel :

Patient pesé à 49 kg à l'entrée. Dosage albumine à 35 g/L et de pré-albumine à 198 mg/L. Hypomagnésémie à 0.57 mmol/L.

Au cours du séjour, mise en place d'une surveillance alimentaire et passage de la diététicienne.

Traitement de sortie

Reprise du traitement habituel

Conclusion

Patient de 51 ans suivi pour une BPCO sévère compliquée d'une hypertension artérielle de groupe 3.

Hospitalisé pour une altération de l'état général avec majoration de la dyspnée.

Bilan de l'aggravation de dyspnée négatif.

Retour à l'état respiratoire le jour de la sortie.

Douleur thoracique pariétale probable cédant sous PARACETAMOL.

Discussion d'un bilan de greffe pulmonaire.

Signataire : Dr Joseph Peruzzetto.
