Compte rendu d'hospitalisation

Service de Maladies infectieuses

Chère consoeur, cher confrère,

Nous avons le rejet de vous faire part du décès de votre patient Monsieur Henri Mufti, âgé de 85 ans, survenu le 10/09/2025, ce alors qu'il était hospitalisé dans le service de Maladies infectieuses depuis le 01/09/2025.

Motif d'hospitalisation

Douleur et inflammation au niveau du cathéter de dialyse. Altération de l'état général chez patient insuffisant rénal terminal.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Antécédents médicaux
- Insuffisance rénale terminale sur néphropathie indéterminée, hémodialyse trihebdomadaire par cathéter jugulaire droit tunnelisé.
- Cardiopathie ischémique avec pontages aorto-coronaires et greffons veineux en 2012.
- Paraplégie spastique motrice complète suite à myélopathie ancienne.
- Apnées obstructives du sommeil appareillées par PPC nocturne.
- Ulcère chronique de jambe gauche lié aux troubles trophiques et à l'immobilisation.
- Stéatohépatite non alcoolique avec cytolyse chronique modérée.
- Perte de poids non intentionnelle de 8 kg en 6 mois.
- Asthénie chronique depuis plusieurs mois.

Antécédents chirurgicaux
- Pontages aorto-coronaires avec greffes vasculaires coronaires en 2012.
- Amputation transtibiale droite en 2018 pour ischémie critique compliquée d'infections locales.

Aucune allergie médicamenteuse connue.

Mode de vie

Vit à domicile avec son épouse.

Déplacements en fauteuil roulant, dépendant pour la plupart des activités de la vie quotidienne.

Ancien ouvrier dans le bâtiment, à la retraite.

Pas de tabac actif, sevrage ancien.

Sevrage alcoolique ancien, pas de consommation actuelle.

Suivi régulier en centre de dialyse.

Traitement à l'entrée

Bisoprolol 2,5 mg le matin.

Ramipril 2,5 mg le matin.

Aspirine 75 mg/j.

Atorvastatine 20 mg le soir.

Sévélamer 800 mg trois fois par jour.

Érythropoïétine bêta s/c selon protocole de dialyse.

Paracétamol 1 g si douleurs.

Histoire de la maladie

Depuis 48 h : fièvre non quantifiée, frissons, malaise après séance de dialyse.

Douleur locale et rougeur au niveau de l'orifice du cathéter jugulaire droit.

Appétit diminué, asthénie majeure.

Pas de toux, pas de dyspnée inhabituelle.

Pas de brûlures mictionnelles, pas de syndrome digestif.

Ulcère chronique de jambe gauche jugé stable par le patient.

Médecin traitant contacté à domicile devant aggravation de la fatigue et persistance de la fièvre.

Orientation vers les urgences pour suspicion de sepsis chez un patient dialysé.

Examen clinique

TA 95/55 mmHg sous noradrénaline 0,2 µg/kg/min.
FC 105/min. Température 38,8 °C. FR 22/min. SpO₂ 95 % sous 2 L/min d'oxygène.
Poids estimé 68 kgs (IMC 23 kg/m²).

Patient conscient, orienté, très fatigué, marbrures périphériques modérées.
Bruits du cœur réguliers, souffle systolique apexien discret ancien.
Murmure vésiculaire conservé, crépitants discrets aux bases, évoquant une surcharge.
Abdomen souple, indolore.
Paraplégie spastique complète des membres inférieurs connue, pas de déficit nouveau.

Sur le plan cutané :

Orifice du cathéter jugulaire droit : érythème péristomiel, induration douloureuse, suintement purulent.
Ulcère chronique latéral jambe gauche 3 x 4 cm, fond fibrineux, berges scléreuses, peu inflammatoires.
Cicatrice d'amputation droite propre, sans signe d'infection.

Examens complémentaires

NFS : leucocytes 19 G/L à prédominance neutrophile, Hb 9,5 g/dL, plaquettes 110 G/L.
CRP 280 mg/L, PCT 25 µg/L.
Ionogramme : hyperkaliémie modérée 5.2 mmol/L, autres constantes dans les valeurs habituelles pour l'IRT.
Urée et créatinine compatibles avec l'état pré-dialyse d'insuffisance rénale terminale.
Bilan hépatique : cytolyse modérée, cholestase absente.
Lactates 4,5 mmol/L.

Deux séries d'hémocultures (4 flacons) prélevées avant antibiothérapie, toutes positives à Staphylococcus aureus méticillino-sensible (SAMS). Antibiogramme : résistant amoxicilline, sensible amoxicilline-acide clavulanique, oxacilline, céfazoline, macrolides et lincosamides, gentamicine, tétracyclines, fluoroquinolones, rifampicine et cotrimoxazole.
ECBU : leucocyturie modérée, culture initialement négative.
Prélèvements locaux au niveau de l'orifice du cathéter positifs à SAMS. Prélèvement local de l'ulcère de jambe (écouvillon) négatif.

Culture du cathéter de dialyse : positif à SAMS (même antibiogramme que dans les hémocultures).

Radiographie thoracique : cardiomégalie connue, pas de pneumonie évidente.

Échocardiographie transthoracique : végétation mobile de 8 mm sur valve mitrale, évocateur d'une endocardite infectieuse sur valve mitrale native.

Evolution dans le service

Patient présentant une endocardite infectieuse à Staphylococcus aureus méticilline-sensible (SAMS) sur une infection de cathéter de dialyse, malheureusement compliquée de sepsis sévère et de choc septique.

Contexte
Patient de 85 ans, insuffisant rénal terminal en hémodialyse trihebdomadaire par cathéter jugulaire tunnelisé ancien, cardiopathie ischémique avec greffes coronaires, paraplégie, ulcère chronique de jambe et stéatohépatite.

Bilan diagnostique
Tableau de sepsis sévère à l'admission (hypotension, hyperlactatémie, élévation CRP/PCT, cytolyse hépatique modérée).
Multiples hémocultures positives à SAMS avec positivité persistante malgré une antibiothérapie adaptée, définissant une bactériémie compliquée à SAMS.
Foyer local très évocateur au niveau de l'orifice du cathéter de dialyse (inflammation, douleur, pus) avec culture monomicrobienne à SAMS : porte d'entrée retenue au niveau du cathéter de dialyse.
Échocardiographie transthoracique : végétation mobile de 8 mm sur valve mitrale native, compatible avec endocardite infectieuse à SAMS sur valve native, compliquant la bactériémie à point de départ cathéter de dialyse.
Score SOFA à 10 à l'admission.

Prise en charge thérapeutique
Prise en charge en unité de soins intensifs de Maladies infectieuses, monitorage continu.
Remplissage vasculaire répété, vasopresseurs par noradrénaline jusqu'à 0,6 µg/kg/min, ajout de vasopressine en seconde ligne.
Arrêt du ramipril et adaptation des autres traitements chroniques au contexte de choc septique.

Antibiothérapie :

-   Probabiliste initiale par pipéracilline-tazobactam + daptomycine IV, débutée après hémocultures.

-   Puis, après identification de SAMS, relais vers une bithérapie recommandée pour endocardite à SAMS compliquée de bactériémie persistante :

    -   Oxacilline IV 2 g toutes les 4 h (12 g/j), ajustée au terrain rénal,

    -   Gentamicine 3 mg/kg/j IV en dose unique pendant 3 jours, avec surveillance des concentrations plasmatiques résiduelles et de la tolérance.

-   Arrêt de la daptomycine IV après documentation de la sensibilité aux bêta-lactamines.

Contrôle du foyer et support d'organe
Ablation du cathéter de dialyse jugulaire droit à J1 (culture positive à SAMS), considérée comme geste essentiel de contrôle du foyer.
Pose d'un cathéter veineux central fémoral temporaire pour assurer la poursuite de l'hémodialyse.
Hémodialyse quotidienne les premiers jours puis adaptée à la tolérance hémodynamique, avec ultrafiltration prudente.
Organisation théorique d'une durée totale d'antibiothérapie IV de 6 semaines pour endocardite à SAMS (non atteinte du fait du décès).

Évolution
Persistance d'une instabilité hémodynamique malgré des vasopresseurs à fortes doses.
Apyrexie transitoire à J3, mais positivité persistante des hémocultures à SAMS et réascension secondaire de la fièvre.
Altération progressive de l'état général, oligo-anurie persistante malgré la dialyse.
Aggravation du bilan hépatique (cytolyse et cholestase mixtes) en lien avec le choc septique prolongé.
Survenue d'un syndrome confusionnel fluctuant, sans focalisation neurologique.

La prise en charge chirurgicale cardiaque de l'endocardite à SAMS (valve native) n'a pas été retenue compte tenu de l'âge, des comorbidités lourdes et du terrain très fragile.

À J9, aggravation brutale du choc septique avec hyperlactatémie majeure (lactates 8 mmol/L) et acidose métabolique sévère malgré optimisation hémodynamique, dialyse et antibiothérapie adaptée.
Une décision collégiale de limitation thérapeutique est prise après concertation pluridisciplinaire et information de la famille, en accord avec les souhaits exprimés par le patient.

Le décès survient au 10ᵉ jour d'hospitalisation dans un contexte de choc septique réfractaire sur endocardite infectieuse à SAMS à point de départ du cathéter de dialyse.

Conclusion

Endocardite infectieuse à Staphylococcus aureus méthicilline-sensible (SAMS) sur valve mitrale native, à porte d'entrée au niveau du cathéter de dialyse, compliquée de bactériémie persistante à SAMS et d'un choc septique réfractaire chez un patient de 85 ans insuffisant rénal terminal, polypathologique.

Prise en charge en soins intensifs avec ablation du cathéter infecté, antibiothérapie IV adaptée (oxacilline à forte dose associée initialement à de la gentamicine), contrôle microbiologique rapproché.

Évolution défavorable malgré un traitement jugé optimal, aboutissant à un choc septique réfractaire et au décès au 10ᵉ jour d'hospitalisation après décision de limitation thérapeutique collégiale.

Veuillez recevoir, chère consoeur, cher confrère, l'expression de nos condoléances;

Signataire : Dr Christianne Nihotte.
