Compte rendu d'hospitalisation

Service de Maladies infectieuses

Monsieur Marc Delaplace, âgé de 68 ans, est hospitalisé dans le service de Maladies infectieuses du 02/10/2025 au 12/10/2025.

Motif d'hospitalisation

Fièvre et frissons. Toux productive. Dyspnée d'apparition récente. Épisode de fausse route alimentaire lors d'un repas.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Antécédents médicaux

Syringomyélie ancienne, responsable de troubles moteurs et sensitifs des membres supérieurs.

Fibrillation auriculaire chronique, anticoagulée.
Maladie d'Alzheimer à début tardif, forme légère à modérée.
Maladie rénale chronique stade 3, fonction rénale stable.
Anémie macrocytaire connue, bilan étiologique incomplet.

Aucune allergie médicamenteuse connue.

Mode de vie

Vit à domicile avec son épouse.

Autonome pour la plupart des activités de la vie quotidienne, aide ponctuelle de l'épouse pour les courses et l'organisation du traitement.

Ancien employé de bureau, retraité.

Non-fumeur, pas de consommation d'alcool significative.

Pas de voyage récent, pas d'animal domestique.

Décès récent d'un frère, contexte de deuil difficile sur le plan psychologique.

Traitement à l'entrée

Apixaban 5 mg matin et soir.

Ramipril 5 mg le matin.

Atorvastatine 20 mg le soir.

Donepezil 10 mg le soir.

Paracétamol 1 g si douleurs ou fièvre.

Histoire de la maladie

Depuis 72 heures : toux productive, fièvre à 39 °C, frissons, asthénie importante.

Survenue d'un épisode de fausse route lors d'un repas la veille des premiers symptômes, toux immédiate, sensation de brûlure rétro-sternale.

Aggravation progressive de la dyspnée, gêne à l'effort minime, orthopnée absente.

Pas de douleurs thoraciques typiques, pas de douleurs abdominales, pas de troubles urinaires.

Médecin traitant contacté, constat de désaturation à 88 % en air ambiant, orientation en hospitalisation programmée.

Examen clinique

Constantes vitales
Température 38,2 °C. TA 130/78 mmHg. FC 92/min irrégulière. FR 24/min. SpO₂ 94 % sous O₂ 3 L/min.

Examen général : Patient fatigué, teint légèrement pâle. Pas de syndrome hémorragique cutanéomuqueux. Pas de marbrures. Voix un peu rauque, toux productive.

Cardio-vasculaire : Bruits du cœur irréguliers, pas de souffle nouveau. Pas de signes de décompensation cardiaque droite ou gauche. Pas d'œdèmes des membres inférieurs.

Respiratoire : Murmure vésiculaire diminué en bas du poumon droit. Râles crépitants inspiratoires basithoraciques droits. Pas de sibilants. Pas de tirage.

Abdominal : Souple, dépressible, indolore. Pas de défense, pas de masse palpable. Bruits hydro-aériques conservés.

Neurologique : Syndrome pyramidal discret des membres supérieurs sur syringomyélie connue. Pas de déficit moteur aigu, pas de syndrome cérébelleux. Troubles cognitifs modérés, désorientation temporo-spatiale, langage préservé.

Cutané : Pas de foyer cutané infectieux évident. Pas de plaie ni d'escarres. Pas de signes d'endocardite (purpura, lésions vasculaires périphériques).

Examens complémentaires

Biologie
Hémoglobine 8,1 g/dL, macrocytose. Plaquettes 260 G/L.
Leucocytose à 15 G/L avec neutrophiles prédominants.
CRP 230 mg/L. PCT modérément élevée.
VS 80 mm la première heure.
Créatinine 145 µmol/L, urée légèrement augmentée, compatible avec MRC stade 3 connue.
Ionogramme sanguin sans trouble majeur.
Bilan hépatique sans anomalie significative.
Dosage de vitamine B12 effondré, compatible avec carence vitaminique.

Microbiologie
Hémocultures prélevées aux urgences : 3 flacons sur 4 positifs à Streptococcus pneumoniae.
Hémocultures de contrôle à 48 heures : stériles.
ECBU : leucocyturie modérée, culture négative, pas d'argument pour infection urinaire.
PCR respiratoire virale : négative pour les principaux virus respiratoires.

Imagerie et autres examens
Radiographie thoracique : opacité alvéolaire du lobe inférieur droit, compatible avec pneumopathie d'inhalation, sans épanchement pleural significatif.
Échocardiographie transthoracique : fonction systolique conservée, pas de végétation, pas d'argument pour endocardite infectieuse.

Evolution dans le service

1.  Pneumopathie d'inhalation du lobe inférieur droit compliquée d'une bactériémie non compliquée à Streptococcus pneumoniae, avec insuffisance respiratoire aiguë hypoxémique

Contexte
Terrain de syringomyélie et de maladie d'Alzheimer favorisant les troubles de la déglutition et les fausses routes.
MRC stade 3 imposant une adaptation posologique des traitements.

Bilan
Fièvre initiale élevée, toux productive, dyspnée, désaturation en air ambiant.
Biologie inflammatoire marquée (CRP 230 mg/L, leucocytose neutrophile).
Radiographie thoracique évocatrice de pneumopathie d'inhalation basithoracique droite.
Hémocultures positives à Streptococcus pneumoniae sensible aux bêta-lactamines, bactériémie non compliquée, hémocultures de contrôle stériles.

Prise en charge
Antibiothérapie initiale par amoxicilline-acide clavulanique IV 1 g/200 mg toutes les 8 heures, adaptée à la fonction rénale.
Relais per os par amoxicilline 1 g trois fois par jour après amélioration clinique et apyrexie.
Durée totale d'antibiothérapie de 7 jours (3 jours IV puis 4 jours per os), cohérente avec une bactériémie non compliquée à pneumocoque avec point de départ pulmonaire contrôlé.
Oxygénothérapie par lunettes nasales jusqu'à J4, décroissance progressive puis arrêt.
Kinésithérapie respiratoire quotidienne.
Mesures de prévention des fausses routes : adaptation des textures, consignes de posture à table, éducation du patient et de l'épouse.
Isolement gouttelettes-contact levé après résultats virologiques respiratoires négatifs.

Évolution
Amélioration rapide de la dyspnée, sevrage complet de l'oxygène à J4.
Baisse progressive de la CRP.
Absence de complication pleurale ou d'aggravation respiratoire secondaire.

2.  Anémie macrocytaire sur carence en vitamine B12, maladie rénale chronique stade III

Contexte
Anémie macrocytaire connue mais non explorée de façon complète, asthénie ancienne majorée par l'épisode infectieux.
MRC stade 3 stable.

Bilan
Hémoglobine 8,1 g/dL à l'admission, MCV élevé, absence de signe de saignement actif.
Dosage de vitamine B12 effondré, carence en facteur intrinsèque suspectée.
Frottis sanguin sans schizocytes, bilan d'hémolyse négatif.

Prise en charge
Transfusion de 2 concentrés de globules rouges le 06/10/2025.
Introduction d'une supplémentation par vitamine B12 IM, schéma d'attaque en hospitalisation.
Adaptation des posologies des traitements selon la fonction rénale.

Évolution
Tolérance transfusionnelle bonne, pas de réaction.
Hémoglobine remontée à 9,8 g/dL en fin d'hospitalisation.
Persistance d'une asthénie modérée mais compatible avec un retour à domicile.
Poursuite de la supplémentation en vitamine B12 programmée en ville.

Traitement de sortie

Amoxicilline 1 g per os trois fois par jour jusqu'au 14/10/2025 inclus (antibiothérapie déjà en grande partie réalisée en hospitalisation, poursuite courte à domicile).

Vitamine B12 IM selon schéma d'attaque puis relais trimestriel, à poursuivre en ville.

Apixaban 5 mg matin et soir.

Ramipril 5 mg le matin.

Atorvastatine 20 mg le soir.

Donepezil 10 mg le soir.

Paracétamol 1 g si besoin (maximum 3 g/j).

Conclusion

Pneumopathie d'inhalation du lobe inférieur droit compliquée d'une bactériémie non compliquée à Streptococcus pneumoniae, sur terrain de troubles de la déglutition liés à une syringomyélie ancienne et une maladie d'Alzheimer.

Prise en charge par oxygénothérapie, antibiothérapie par bêta-lactamines selon recommandations, durée totale 7 jours, avec hémocultures de contrôle stériles.

Correction d'une anémie macrocytaire sur carence en vitamine B12 par transfusion et supplémentation.

Évolution clinique favorable, stabilisation respiratoire et hémodynamique, retour à domicile avec suivi en médecine de ville.

Signataire : Dr Serge Patte.
