Compte rendu d'hospitalisation

Service de Pneumologie

Monsieur Yannick Dedieu, 83 ans, est hospitalisé dans le service de Pneumologie du 1 au 10 décembre.

Motif d'hospitalisation

Exacerbation de BPCO sur trigger infectieux

Antécédents :

-   BPCO stade 3 avec emphysème

-   HTA

-   Dyslipidémie

-   Diabète type 2 insulinoréquérant

-   Cardiopathie ischémique (coronaropathie stentée au niveau CX) et valvulaire (rétrécissement aortique moyenne serré)

-   AVC ischémique sylvien gauche en 2015

-   Gonarthrose

-   Adénocarcinome prostatique traité par prostatectomie en 2007

-   Exérèse carcinome épidermoïde temporal droit en 2004

-   Appendicectomie

Allergie : Non connue.

Mode de vie :

Il vit avec son épouse dans une maison. Ils ont 3 enfants, vivant à proximité. Il se déplace avec une canne. Aide ménagère 4h par semaine, IDE matin midi et soir pour l'insuline. Il a travaillé comme professeur des écoles. Tabagisme sevré depuis 30 ans évalué à 40 PA. Consommation d'un verre de vin rouge à chaque repas.

Traitement à l'entrée

TRELEGY 1 bouffée matin et soir en chambre d'inhalation

BRONCHODUAL 1 bouffée si besoin

RAMIPRIL 5 mg 1 comprimé matin et soir

AMLOR 10 mg 1 comprimé soir

TAHOR 40 mg 1 comprimé soir

KARDEGIC 160 mg 1 sachet midi

LANTUS 20 UI matin

NOVORAPID 6 unités matin midi 8 unités soir

BISOPROLOL 2,5 mg 1 comprimé matin

LASILIX 60 mg 1 comprimé matin

DIFFU K 1 gélule matin midi

PARACÉTAMOL 1 g 1 comprimé toutes les 8 heures si besoin

MOVICOL 1 sachet si besoin

Histoire de la maladie

Depuis 5 jours, il présente une majoration de la toux et d'expectorations devenues purulentes.

Le 1 décembre, il contacte les urgences pour une dyspnée devenue au moindre effort.

Aux urgences,

Examen clinique :

TA 145/75 mmHg, pouls 120 bpm, SpO2 88 % en air ambiant mis sous 3 L/min pour SpO2 92%. T° 37,8°C.

-   Examen pneumologique : Dyspnée de repos, tirage sus-claviculaire, toux avec expectorations purulentes, murmure vésiculaire perçu avec sibilants diffus et ronchis.

-   Examen cardiovasculaire : Pas de douleur thoracique, bruits du cœur réguliers, avec souffle systolique à l'ensemble des foyers, oedème des membres inférieurs jusqu'à mi-mollet, pas de RHJ ni TJ, pas de signe de TVP.

-   Examen abominopelvien : pas de nausée ni vomissement, tendance constipation, abdomen souple dépressible et indolore.

-   Examen neurologique : G15, orienté, pas de déficit sensitivomoteur. Pas de signe d'encéphalopathie hypercapnique.

Examens complémentaires :

-   Bilan biologique : Pas de trouble ionique, créatinine à 99 µmol/L. Syndrome inflammatoire biologique avec hyperleucocytose à 12 G/L à prédominance de PNN à 8 G/L, CRP 30 mg/L. NT-pro-BNP augmentés à 150 ng/L. Troponine positive à 60 ng/L. D-dimères négatifs pour l'âge.

-   GDS sous 3L/min : pH normal à 7,42, PCO2 44 mmHg, PO2 56 mmHg, bicarbonates à 26 mmol/L.

-   ECG : tachycardie sinusale, pas de trouble de conduction ni repolarisation.

-   Radiographie thoracique : foyer basal droit, culs de sac pleuraux libres.

-   PCR virus respiratoire : négative.

-   ECBC : en cours.

Il bénéficie d'aérosol de BRICANYL et ATROVENT, 40 mg de SOLUMEDROL en IV, et début d'antibiothérapie par AUGMENTIN, puis est transféré dans le service de pneumologie pour la suite de la prise en charge.

Evolution dans le service

Sur le plan pneumologique :

L'ECBC met en évidence un Haemophilus influenzae à concentration significative, sécréteur d'une pénicillase. L'Antibiothérapie par AUGMENTIN est poursuivie pour une durée de 7 jours soit jusqu'au 8 décembre inclus.

L'évolution est favorable sous antibiothérapie, aérosolthérapie et corticothérapie systémique, avec sevrage en oxygène,diminution des expectorations et de leur purulence.

Sur le plan cardiologique :

Le cycle de tropinines montre un plateau. Après discussion avec les cardiologues, en l'absence de modifications ECG et de douleur thoracique, il est conclu à un mouvement de troponines fonctionnelles sur l'exacerbation de BPCO.

Par ailleurs, il présente une décompensation cardiaque droite, pour laquelle les diurétiques sont majorés à 60 mg matin 40 mg midi, avec majoration du DIFFU K à 4 gélules par jour.

Traitement de sortie

TRELEGY 1 bouffée matin et soir en chambre d'inhalation

BRONCHODUAL 1 bouffée si besoin

RAMIPRIL 5 mg 1 comprimé matin et soir

AMLOR 10 mg 1 comprimé soir

TAHOR 40 mg 1 comprimé soir

KARDEGIC 160 mg 1 sachet midi

LANTUS 20 UI matin

NOVORAPID 6 unités matin midi 8 unités soir

BISOPROLOL 2,5 mg 1 comprimé matin

LASILIX 60 mg 1 comprimé matin 40 mg midi

DIFFU K 2 gélules matin 1 gélule midi soir

PARACÉTAMOL 1 g 1 comprimé toutes les 8 heures si besoin

MOVICOL 1 sachet si besoin

Conclusion

Patient de 83 ans, BPCO stade 3, hospitalisé pour :

-   Exacerbation de BPCO sur pneumopathie basale droite à Haemophilus influenzae, traitée par AUGMENTIN pendant 7 jours soit jusqu'au 8 décembre inclus.

-   Décompensation cardiaque, de bonne évolution avec majoration des diurétiques.

Signataire : Dr Jean-joseph Rouyer.
