Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne

Monsieur Azedine Almeras, 74 ans, est hospitalisé dans le service de Médecine interne du 04/05/2025 au 09/05/2025.

Motif d'hospitalisation

Anémie aiguë secondaire à une hémorragie digestive haute

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Cirrhose hépatique mixte (éthylique et métabolique) CHILD A

Ethylisme sevré

BPCO non suivie

Fibrillation auriculaire anticoagulée par Eliquis

Diabète de type 2

Rétrécissement aortique calcifié modéré

Cholecystectomie

Mode de vie

Patient originaire d'Algérie, en France depuis l'âge de 18 ans.

Ancien ouvrier du bâtiment.

Marié, 3 enfants. Vit à domicile avec son épouse. 1 fils qui habite dans le même immeuble.

Consommation d'alcool sevrée. Tabagisme à 10 cig/jour.

Traitement à l'entrée

JANUMET 1000/50 1-0-1

PROPRANOLOL 40 mg 1-0-1

OZEMPIC 0.5 mg 1 fois par semaine

ELIQUIS 5 mg 1-0-1

Histoire de la maladie

Patient adressé par son médecin traitant dans le service de médecine interne le 04/05/2025 en raison d'une anémie à 8.4 g/dl découverte la veille sur un bilan biologique prescrit car le patient se plaignait d'une asthénie et d'un essoufflement au moindre effort. De plus, le patient a constaté plusieurs épisodes de selles noires ces derniers jours.

Examen clinique :

Fc 115 bpm, TA 105/68, SpO2 95%, T° 37.1, poids 71 kg, taille 172 cm.

Bruits du coeur irréguliers, souffle systolique prédominant au foyer aortique, pas de signe d'insuffisance cardiaque

Auscultation pulmonaire libre et symétrique, pas de toux, pas de signe de détresse respiratoire

Abdomen souple, sensible en épigastre, pas d'organomégalie

Ganglions inguinaux bilatéraux palpables centimétriques, pas d'adénopathies palpées par ailleurs

Examen cutané normal en dehors d'une pâleur cutanéomuqueuse et de marbures des genoux

Patient conscient, désorienté dans le temps, orienté dans l'espace, examen neurologique normal

TR : aspect de méléna

Examens complémentaires :

Biologie : Hb 7.9 g/dl, réticulocytes 130 G/L, plaquettes 105 G/L, leucocytes 4.8 G/L, CRP 7 mg/L, TP 79%, TCAr 1.2, facteur V 81%, fibrinogène 3.8 g/L, Na 132 mmol/L, K 3.8 mmol/L, créatinine 96 µmol/L, DFG 54 ml/min, albumine 33 g/L, ferritine 54 µg/L, CST 8%, EPP : augmentation de la fraction beta 2 globuline.

ECG : FA, HBAG, pas de signe d'ischémie

Gastroscopie : ulcère du deuxième duodénum Forrest IIa, gastropathie d'hypertension portale, varices oesophagiennes de grade I sans signe de saignement.

Evolution dans le service

A l'admission, le patient est tachycarde et marbré au niveau des genoux. Le bilan confirme l'anémie à 7.9 g/dl, normocytaire, régénérative avec réticulocytes à 130 G/L, ainsi qu'une thrombopénie (cette dernière étant ancienne et attribuée à la cirrhose avec hypertension portale). On note une insuffisance rénale présumée aiguë avec un DFG à 54 ml/min.

Un remplissage par 500 ml de NaCl est administré, ainsi qu'une transfusion de 2 CGR. Du pantoprazole est administré 80 mg en bolus puis 200 mg/j IVSE, ainsi que de la sandostatine. L'Eliquis est suspendu. Une gastroscopie est réalisée dans la nuit du 04/05 au 05/05, mettant en évidence des varices oesophagiennes de grade 1 sans signe hémorragique et un ulcère duodénal Forrest IIa ; ce dernier est traité par la pose de clips. La sandostatine est alors arrêtée tandis que le pantoprazole est poursuivi par voie IV pour une durée de 72h, puis relayé per os à double dose. Le contrôle biologique réalisé montre un bon rendement transfusionnel avec une Hb à 9.6 g/dl et une amélioration de la fonction rénale (DFG 87 ml/min à la sortie). L'hémoglobine reste stable pendant la suite de l'hospitalisation. L'Eliquis est alors repris. Deux perfusions de Venofer 200 mg sont administrées en raison d'un CST à 8% faisant évoquer une carence martiale. Nous supplémentons également une carence en folates.

Un complément d'exploration digestive par coloscopie est recommandé et sera à organiser sans urgence.

A noter la survenue d'une veinite au niveau de l'avant-bras gauche, traitée par retrait de la VVP et Augmentin pendant 5 jours.

Traitement de sortie

PANTOPRAZOLE 40 mg 1-0-1 pendant 8 semaines puis 40 mg par jour

PROPRANOLOL 40 mg 1-0-1

JANUMET 1000/50 1-0-1

OZEMPIC 0.5 mg 1 fois par semaine

ELIQUIS 5 mg 1-0-1

SPECIAFOLDINE 5 mg 1 cp par jour pendant 1 mois

Conclusion

Hémorragie digestive haute sur ulcère duodénal. Traitement par transfusion de 2 CGR, hémostase mécanique par pose de clip et IPP.

Signataire : Dr Daniel Peron.
