Compte rendu d'hospitalisation du service de NEUROLOGIE

Monsieur Guy Leguedey, 53 ans, est hospitalisé dans le service de NEUROLOGIE du 01/07/2024 au 10/07/2024 .

Motif d'hospitalisation

Céphalées d'apparition brutale le 15/06. TDMc en ville retrouvant un hématome cérébelleux.

Antécédents

Médicaux

-   Migraines sans aura

Chirurgicaux

-   Ligaments croisés du genou gauche dans l'adolescence

Familiaux : aucun

Allergies : aucune

Mode de vie

Autonome, vit avec sa femme et son fils de 25 ans.

Travaille dans une fromagerie. Conduite automobile. mRS 0.

Droitier.

Pas de toxique.

Traitement à l'entrée

-   IBUPROFENE sb

Histoire de la maladie

Patient adressé par son médecin traitant pour découverte d'un hématome cérébelleux gauche sur un scanner réalisé dans un contexte de céphalées d'apparition brutale persistantes depuis 2 semaines.

Hospitalisation en neurologie pour bilan.

Examen clinique :

Constantes : TA 141/96 mmHg FC 65 bpm Sat 98% AA, 36,8°C, Gly 0.78 g/L

Neurologique :

- Pas de déficit sensitivo moteur

- Pas d'anomalie des paires crâniennes

- Légère ataxie du MSG (1)

- Pas de vertige

- Céphalées holocrâniennes à type de serrement, EN 6/10, quelques nausées sans vomissement, phonophobie

NIHSS 1

Général :

- Cardiologique : BDC réguliers, pas de souffle, pas de TVP

- Pulmonaire : foyer inférieur droit

- Digestif : ASDI

Examens complémentaires :

AngioTsao 01/07/2024 : hématome cérébelleux gauche, pas de signe d'engagement, pas de dilatation ventriculaire; Pas d'anomalie artério veineuse notamment pas de TVC, pas de MAV

Biologie : TP 95% ratio TCA 1,2 PQ 340 G/L GB 4,8 G/L Hb 11,5 g/dL VGM 88 ; bilan hépatique sans anomalie, bilan rénal normal, pas de carence vitaminique

IRM cérébrale injectée 04/07/2024 : hématome cérébelleux gauche mesurant environ 12 mm de grand axe, en hypersignal hétérogène T1 et T2 ; lésion nodulaire au sein de l'hématome, présentant un aspect typique de malformation caverneuse. Pas de prise de contraste après injection de gadolinium. Pas d'autres lésions de type cavernomateuse visibles en sus- ou infratentoriel.

ECG : Rythme sinusal régulier, pas de trouble de conduction, pas de trouble de la repolarisation, QTc normal

Evolution dans le service

Sur le plan neurologique,

Diagnostic de cavernome hémorragique retenu au vu de l'ensemble du bilan. IRM de contrôle à réaliser dans 3 mois.

Amélioration clinique au cours de l'hospitalisation, NIHSS de sortie à 0 et disparition des céphalées.

Sur le plan thérapeutique,

Soins de neuroprotection mis en place pour maintien de l'hémodynamique cérébrale.

Introduction de LAROXYL.

Pas d'indication neurochirurgicale du cavernome.

Traitement de sortie

-   LAROXYL 25 mg 0-0-1

-   DOLIPRANE 1g sb

Conclusion

Patient de 53 ans migraineux ayant présenté une céphalée inhabituelle en lien avec un cavernome cérébelleux hémorragique de bonne évolution clinique.

Consultation de suivi dans 3 mois avec IRM de contrôle.

Signataire : Dr Janine Gardenal.
