Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique

Madame Naziha Poumes, âgée de 83 ans, a été hospitalisée en service de Médecine Gériatrique du 03/05/2024 au 14/05/2024.

Motif d'hospitalisation

Admise pour confusion sur fond d'altération de l'état général, avec asthénie et troubles de l'équilibre.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Antécédents médicaux :

  Hypertension artérielle essentielle suivie de longue date, équilibrée sous traitement.

  Diabète sucré de type 2, insulino-traité, dernier HbA1c à 7,5 % (selon dossier).

  Asthme modéré, rare recours au traitement de secours.

  Malnutrition protéino-énergétique épisodique, avec amaigrissement récent.

  Constipation chronique nécessitant prise régulière de laxatifs.

  Hypothyroïdie diagnostiquée en 2021, substituée.

  Fracture du poignet gauche (2014) sans séquelle fonctionnelle.

Antécédents chirurgicaux :

  Cholecystectomie en 1990.

  Appendicectomie dans l'enfance.

  Cataracte bilatérale opérée (gauche en 2019, droite en 2021).

Antécédents familiaux :

  Mère décédée à 82 ans (insuffisance cardiaque).

Allergies : Aucune allergie médicamenteuse connue à ce jour.

Mode de vie

Veuve depuis 2002. Quatre enfants dont deux vivant à proximité, impliqués dans la surveillance.

Vit au dans une maison, rez-de-chaussée, logement adapté (sanitaires au rez-de-chaussée, volets électriques).

Profession antérieure : Retraitée, ancienne employée d'institut de soins.

Autonomie (à l'entrée) :

  ADL à 5.5/6 : nécessite une assistance partielle pour la toilette (0,5), l'habillage (1) ; autonome pour l'alimentation (1), continence (1), transferts (1), déplacements (1).

  IADL à 2/8 : téléphone (1), gestion du budget (1), prise des médicaments avec aide (0), courses (0), ménage (0), préparation des repas (0), lessive (0), transports (0).

Aide humaine : Auxiliaire de vie 2 x/jour (toilette matin, aide au repas midi) ; passage IDE pour insuline 1 x/jour.

Mobilité : Se déplace avec une canne à l'intérieur du domicile. Antécédent de chute sans trauma grave il y a 8 mois. Fauteuil roulant d'appoint non utilisé.

Toxiques : Aucun tabagisme actif ni alcoolisme déclaré. Aucune consommation de toxiques connus.

Traitement à l'entrée

Metformine 500 mg x2/j

Insuline glargine 20 UI/j le matin

Lévothyroxine 50 µg/j le matin

Bisoprolol 2.5 mg/j le matin

Ramipril 5 mg/j le matin

Furosémide 20 mg/j le matin

Paracétamol 500 mg x2/j en systématique

Lactulose 15 mL x1/jour

Compléments oraux nutritionnels (1 flacon/j)

Ventoline à la demande

Histoire de la maladie

Début il y a cinq jours par une majoration de la fatigue, difficultés à se lever du lit, épisodes de désorientation temporo-spatiale rapportés par les enfants, baisse de l'appétit et troubles de la vigilance. Découverte d'une confusion avec altération de la marche lors d'un passage de l'auxiliaire de vie le matin du 03/05/2024. Mesure de la glycémie capillaire normale, constat d'un état globalement apathique. Transportée aux urgences par SMUR après avis du médecin traitant.

A l'admission : anamnèse de céphalées, sécheresse buccale, urines naturellement moins abondantes, absence de fièvre/frisson, absence de signe digestif franc. Aucun syndrome infectieux franc initialement retrouvé.

Examen clinique :

Constantes vitales :

-   Température : 36,6°C

-   Tension artérielle : 110/65 mmHg

-   Fréquence cardiaque : 76 bpm, régulière

-   Fréquence respiratoire : 18 /min

-   SpO2 : 97 % en air ambiant

-   Poids : 52 kg pour 1m58 (IMC = 20.8)

Examen cardio-vasculaire : Absence de souffle cardio-vasculaire, pas de signes d'insuffisance cardiaque.

Examen respiratoire : Pas de râles, auscultation claire, ventilation symétrique.

Examen abdominal : Abdomen souple, indolore, pas de masse palpable ni d'organo-mégalie.

Examen neurologique :

-   Syndrome confusionnel franc, désorientation, attention fluctuante, troubles mnésiques récents.

-   Pas de déficit moteur ni sensitif focalisé, réflexes vifs symétriques.

-   Équilibre instable, marche impossible sans aide.

Examen cutané :

-   Pas de plaie, escarre ou lésion cutanée.

-   Traces d'hématomes anciens sur les membres inférieurs, sans gravité.

Orthopédique : Pas de limitation articulaire asymétrique, non douloureux à la mobilisation.

Examens complémentaires :

Biologie :

Natrémie : 117 mmol/L à l'entrée, hypoosmolalité confirmée.

Kaliémie, calcémie, glycémie dans les normes.

Fonction rénale : légère insuffisance rénale fonctionnelle (créatinine 103 µmol/L), urée légèrement augmentée.

TSH : stable sous traitement, T4 libre normale.

HbA1c : 7,5%.

Protidémie basse.

CRP à 7 mg/L (non évocateur d'infection aiguë).

Hémogramme : absence de syndrome infectieux, absence d'anémie carencée.

Vitamines B9 et B12 dans la limite basse de la normale.

ECBU (au décours du séjour) : Présence de leucocyturie, nitriturie, E. coli isolé, sensible à la fosfomycine.

Imagerie :

-   Scanner cérébral (non injecté, réalisé aux urgences) : pas de lésion aiguë, pas de signe d'AVC ni d'hématome, atrophie cortico-sous-corticale.

-   Radiographie thoracique : absence d'infiltrat, cœur non augmenté.

-   ECG : rythme sinusal régulier, pas d'ischémie, QTc normal.

-   Échographie abdominale si réalisée : pas d'obstacle, pas de rétention urinaire.

Autres examens :

-   MMSE initial à 21/30 (orientant vers troubles cognitifs débutants dans un contexte confusionnel potentiel).

-   Bilan nutritionnel : albuminémie basse, marquant un état de dénutrition.

Evolution dans le service

1/ Hyponatrémie sévère sur terrain fragile

Contexte : Patiente âgée, antécédents de diurétique, polypharmacothérapie, terrain de dénutrition, apparition d'un syndrome confusionnel aigu sans fièvre ni contexte infectieux immédiat, natrémie à 117 mmol/L retrouvée aux urgences.

Bilan étiologique : Hypoosmolarité confirmée (osmolalité plasmatique abaissée), fonction rénale légèrement perturbée, pas d'apport excessif d'eau, pas de syndrome de sécrétion inappropriée d'ADH formel mais suspicion de majoration par médicaments (furosémide, ramipril).

Prise en charge :

-   Restriction hydrique (500 mL/24h).

-   Arrêt temporaire du furosémide et adaptation du traitement antihypertenseur.

-   Surveillance clinique et biologique rapprochée.

-   Correction progressive.

Évolution :

-   Régression progressive de la confusion.

-   Retour à un état cognitif proche de la ligne de base.

-   Surveillance recommandée au retour à domicile concernant le risque de récidive.

-   Natrémie de sortie à 136 mmol/L

2/ Syndrome confusionnel sur hyponatrémie

Contexte : Début brutal, troubles de l'attention, désorientation dans le temps et l'espace, schéma aigu sur terrain à haut risque (poly-morbidité, dénutrition, traitement diurétique, infection urinaire intercurrente).

Bilan étiologique :

-   Pas de fièvre, pas de foyer infectieux pulmonaire, ECBU positif pour E. coli évoluant à distance de l'épisode aigu.

-   Pas d'AVC à l'imagerie.

Prise en charge :

-   Correction de l'hyponatrémie (cf. supra).

-   Maintien d'un environnement apaisant.

-   Surveillance rapprochée, stimulation cognitivo-sociale.

Évolution :

-   Amélioration dès la correction de la natrémie.

-   MMSE de sortie à 24/30 à J10.

3/ Cystite à risque de complications à E. coli

Contexte : Terrain fragile, survenue retardée d'une leucocyturie à J5 d'hospitalisation, symptômes urinaires modérés, pas de syndrome septique.

Bilan étiologique : ECBU positif, E. coli sensible à la fosfomycine.

Prise en charge : Cure courte d'antibiotique par fosfomycine (3 g en dose unique), hydratation, surveillance des signes urinaires.

Évolution : Symptômes rapidement résolutifs.

4/ Dénutrition protéino-énergétique

Contexte : Amaigrissement récent, appétit fluctuant, albuminémie diminuée.

Bilan étiologique : Confirmé par biologie, évaluation gériatrique globale.

Prise en charge : Renutrition orale progressive, compléments nutritionnels quotidien, prise en charge diététique.

Évolution : Stabilisation pondérale, poursuite du suivi diététique recommandé à domicile.

Traitement de sortie

-   Metformine 500 mg x2/j

-   Insuline glargine 20 UI/j, maintien de l'éducation thérapeutique

-   Lévothyroxine 50 µg/j, matin

-   Bisoprolol 2.5 mg/j, matin

-   Ramipril 5 mg/j, matin

-   Paracétamol 500 mg x2/j, si besoin

-   Lactulose 15 mL/j

-   Compléments nutritionnels oraux (1/j)

-   Reprise du furosémide à 20 mg/j

-   Ventoline à la demande

Autre :

-   Surveillance étroite de la natrémie à la reprise des diurétiques, adaptation selon bilan à J+7.

-   Poursuite renutrition orale selon tolérance et appétit.

-   Apport hydrique aux alentours de 1,5L/j

Conclusion

-   Hyponatrémie sur terrain pluri-pathologique : correction progressive réussie, disparition du syndrome confusionnel, surveillance à poursuivre à domicile, adaptation du traitement diurétique.

-   Syndrome confusionnel aigu : résolution sous correction étiologique, trouble cognitif léger persistant, nécessité d'un suivi mémoire en consultation externe.

-   Infection urinaire à E. coli : traitée par fosfomycine, évolution favorable, sans complication.

-   Dénutrition protéino-énergétique : statut stabilisé, recommandations diététiques, implication des aidants encouragée.

-   Autonomie fonctionnelle : situation stabilisée par l'accompagnement humain renforcé, maintien à domicile justifié.

Signataire : Dr Albin Enjary.
