Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique

Monsieur Domenico Menel, âgé de 80 ans, a été hospitalisé en service de Médecine Gériatrique du 05/03/2024 au 20/03/2024.

Motif d'hospitalisation

Admission pour dyspnée d'aggravation rapide et altération marquée de l'état général dans un contexte de chute récente à domicile.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Médicaux :

Hypertension artérielle essentielle.

Fibrillation auriculaire permanente, sous anticoagulant oral direct.

Insuffisance rénale chronique modérée (stade 3, clairance estimée à 45 ml/min/1.73m² selon CKD-EPI).

Anémie chronique normocytaire, non explorée.

Chirurgicaux :

Cholécystectomie par laparoscopie (1998).

Cure de hernie inguinale droite (2012).

Allergies : Aucune connue à ce jour.

Mode de vie

Situation sociale : Veuf depuis 10 ans, vit seul à son domicile (appartement au 2ème étage sans ascenseur) en milieu urbain. Père de deux enfants peu présents (vivant à l'étranger). Isolement social relatif.

Profession : mécanicien automobile à la retraite.

Autonomie (évaluée à l'entrée, rétrospectif avant l'épisode aigu) :

-   ADL (Activités de la Vie Quotidienne) : score à 6/6 (indépendance pour la toilette, l'habillage, l'alimentation, la continence, les transferts et les déplacements intérieurs).

-   IADL (Activités Instrumentales de la Vie Quotidienne) : score à 3/8 (autonome pour la gestion du téléphone, de ses médicaments et de son budget. Dépendant pour les courses, la préparation des repas, le ménage, la lessive et les transports).

Aides à domicile : Aucune aide humaine professionnelle n'est mise en place avant l'hospitalisation.

Mobilité : Marche sans aide technique au domicile, mais fatigabilité croissante rapportée depuis plusieurs semaines. Chute sans perte de connaissance il y a une semaine, sans traumatisme osseux apparent.

Toxiques : Sevrage tabagique ancien (> 30 ans). Consommation d'alcool occasionnelle et modérée (< 1 verre de vin par jour), non active actuellement en raison de l'anorexie.

Traitement à l'entrée

APIXABAN 5 mg : 1 comprimé matin et soir.

BISOPROLOL 2,5 mg : 1 comprimé le matin.

AMLODIPINE 5 mg : 1 comprimé le matin.

Histoire de la maladie

L'histoire de la maladie est marquée par une altération progressive de l'état général depuis environ deux mois, avec asthénie, anorexie et une perte de poids non chiffrée mais estimée à plus de 5 kg. Il y a une semaine, le patient a chuté à son domicile en se relevant de son fauteuil, sans notion de perte de connaissance initiale ni de traumatisme crânien. Depuis cette chute, il présente une aggravation de sa dyspnée, initialement d'effort (stade II NYHA) puis devenue de repos (stade IV) dans les 48 heures précédant l'admission, l'empêchant de se mobiliser et l'alitant quasi-complètement.

Devant la persistance de la dyspnée, la prostration et le refus alimentaire, le médecin traitant, alerté par un voisin, a organisé son transfert dans notre service pour prise en charge diagnostique, thérapeutique et gériatrique globale.

Examen clinique :

Constantes vitales : Poids : 55 kg, Taille : 175 cm (IMC : 18.0 kg/m², dénutrition sévère). Température : 37.1°C. Pression artérielle : 115/70 mmHg. Fréquence cardiaque : 105 bpm, irrégulière. Fréquence respiratoire : 24/min. SpO2 : 92% sous 2L/min d'O2 nasal.

État général : Patient cachectique, pâle, apathique, conscient et orienté dans le temps et l'espace.

Cardio-vasculaire : Bruits du cœur irréguliers et rapides, sans souffle audible. Pas de signe d'insuffisance cardiaque droite (pas de turgescence jugulaire, pas d'œdèmes des membres inférieurs).

Respiratoire : Syndrome d'épanchement pleural liquidien droit massif avec abolition du murmure vésiculaire, matité franche et abolition des vibrations vocales sur les deux tiers inférieurs de l'hémithorax droit. Hémithorax gauche libre.

Abdominal : Abdomen souple, dépressible, indolore. Cicatrices de laparoscopie et de cure de hernie.

Neurologique : Pas de déficit sensitivo-moteur focalisé. Ralentissement psychomoteur global. Mouvements et réflexes symétriques.

Cutané : Peau sèche, déshydratée. Présence d'un érythème non effaçable au niveau de la région sacrée, correspondant à un ulcère de décubitus de stade I.

Locomoteur : Mobilisation difficile et douloureuse (sans point douloureux exquis), déconditionnement moteur majeur.

Examens complémentaires :

Biologie sanguine :

NFS : Hémoglobine à 9.8 g/dL (normocytaire), Leucocytes 8.5 G/L, Plaquettes 250 G/L.

Ionogramme : Natrémie à 152 mmol/L (hypernatrémie de déshydratation), Kaliémie à 3.1mmol/L (hypokaliémie).

Fonction rénale : Créatinine à 140 µmol/L (insuffisance rénale aiguë sur chronique).

Bilan inflammatoire : CRP à 120 mg/L. Albumine à 24 g/L (sévère).

Électrocardiogramme (ECG) : Fibrillation auriculaire à réponse ventriculaire rapide (110/min), sans signe d'ischémie aiguë.

Tomodensitométrie (TDM) thoracique injectée : Conclusion : Volumineux épanchement pleural droit libre, compressif sur le parenchyme pulmonaire sous-jacent. Épaississement pleural nodulaire suspect. Absence d'embolie pulmonaire. Plusieurs nodules pulmonaires bilatéraux et adénopathies médiastinales d'allure secondaire.

Ponction pleurale diagnostique et thérapeutique (10/03/2024) :

Évacuation de 1500 mL de liquide séro-hématique.

Analyse du liquide : liquide exsudatif (protides > 30 g/L).

Cytologie : Présence de nombreuses cellules malignes d'origine adénocarcinomateuse.

Evolution dans le service

1.  Épanchement pleural droit d'origine néoplasique (adénocarcinome) révélé par une insuffisance respiratoire aiguë hypoxémique.

Contexte : Patient fragile avec altération majeure de l'état général, présentant une dyspnée d'installation rapide.

Bilan diagnostic : La TDM thoracique et la ponction pleurale ont rapidement permis de poser le diagnostic d'un épanchement pleural malin, dans le cadre d'une pathologie néoplasique avancée (probablement pulmonaire primitive au vu des images TDM).

Prise en charge :

Sur le plan respiratoire : ponction pleurale évacuatrice (1500 mL) le 10/03, entraînant une amélioration clinique spectaculaire de la dyspnée (arrêt de l'oxygénothérapie à J3 post-ponction, SpO2 > 95% en air ambiant au repos).

Sur le plan oncologique : après discussion collégiale et entretien avec le patient (qui a exprimé son refus de toute investigation ou traitement agressif), une décision de limitation des thérapeutiques actives à visée curative a été prise. Le dossier sera présenté en RCP la semaine prochaine.

Le projet de soins s'oriente vers une prise en charge palliative exclusive, axée sur le confort et la qualité de vie. Pas de bilan d'extension complémentaire ni de consultation d'oncologie.

Évolution : Excellente tolérance de la ponction. Le patient est resté eupneïque au repos pour le reste du séjour.

2.  Syndrome de dénutrition protéino-énergétique sévère compliqué de troubles hydro-électrolytiques et d'anorexie.

Contexte : Patient âgé, isolé socialement, présentant une pathologie néoplasique évolutive.

Bilan diagnostique : Le diagnostic est clinique (IMC à 18.0 kg/m², fonte musculaire majeure) et biologique (albumine à 24 g/L). L'hypernatrémie (152 mmol/L) et l'hypokaliémie (3.1 mmol/L) signent une déshydratation et une carence d'apports.

Prise en charge :

Correction prudente de la déshydratation par voie intraveineuse puis relais per os.

Supplémentation en potassium (KALEORID LP).

Prise en charge nutritionnelle intensive après avis diététique : alimentation à texture adaptée (mixée-enrichie), compléments nutritionnels oraux (CNO) hypercaloriques et hyperprotéinés (RENUTRYL BOOSTER 2.0).

Soins de bouche réguliers, prévention de la candidose orale.

Évolution : Normalisation du bilan hydro-électrolytique en 72h. Amélioration progressive de l'appétit, avec des apports oraux atteignant environ 1500 kcal/jour en fin de séjour. Prise de poids de 1.5 kg durant l'hospitalisation.

3.  Prise en charge gériatrique globale : Chute, déconditionnement moteur, fibrillation auriculaire et prévention du risque thrombo-embolique, escarre sacrée.
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-   Sur le plan locomoteur :

Prise en charge par kinésithérapie et ergothérapie dès l'amélioration respiratoire.

Objectifs : verticalisation sécurisée, travail des transferts, marche avec aide technique (déambulateur).

Évolution : Le patient a retrouvé une autonomie pour les transferts et la marche de quelques mètres avec le déambulateur, mais reste à très haut risque de chute.

Prévention des complications de décubitus : matelas anti-escarres, changements de position réguliers. L'escarre sacrée stade I s'est résolue.

-   Sur le plan cardiologique :

Fibrillation auriculaire : maintien du traitement par Bisoprolol 2.5 mg pour contrôler la fréquence cardiaque (objectif < 100/min). L'AMLODIPINE a été arrêtée en raison du risque d'hypotension orthostatique dans ce contexte de fragilité. La pression artérielle s'est maintenue autour de 120/75 mmHg.

Anticoagulation : après évaluation du rapport bénéfice/risque (score CHA2DS2-VASc élevé vs risque de chute), le traitement par Apixaban 5 mg x2/j a été maintenu.

-   Sur le plan cognitif et social :

Le patient est resté lucide et capable d'exprimer ses volontés tout au long du séjour. MMSE réalisé : 25/30 (ralentissement mais pas de trouble neurocognitif majeur évident).

Une assistante sociale a été sollicitée pour organiser le retour à domicile. Compte tenu de l'isolement, de la dépendance et de la pathologie évolutive, un plan d'aide complet a été mis en place.

Traitement de sortie

APIXABAN 5 mg : 1 comprimé matin et soir.

BISOPROLOL 2,5 mg : 1 comprimé le matin.

KALEORID LP 600 mg : 2 gélules le matin.

PARACETAMOL 1g : 1 comprimé si besoin, maximum 3 fois par jour.

Ordonnance de nutrition : RENUTRYL BOOSTER 2.0, saveur au choix : 2 flacons par jour, à prendre en collation.

Arrêt du traitement : AMLODIPINE.

Conclusion

Problématique oncologique/respiratoire : Le patient a bénéficié d'une ponction pleurale évacuatrice avec une excellente amélioration symptomatique. Conformément à son souhait, une orientation palliative exclusive a été décidée. Il est à suivre en HAD palliative à domicile.

Problématique nutritionnelle : La dénutrition sévère et les troubles hydro-électrolytiques ont été corrigés. Une renutrition par CNO est poursuivie. La surveillance pondérale et des apports sera essentielle.

Problématique gériatrique : La perte d'autonomie motrice a été partiellement récupérée grâce à la kinésithérapie. Il reste néanmoins dépendant pour les IADL et partiellement pour les ADL, justifiant le plan d'aide majeur mis en place. Le risque de chute reste élevé.

Signataire : Dr Cecile Bonnaud.
