Compte rendu d'hospitalisation du service de Réanimation

Monsieur Yves Sadkaoui, 75 ans, est hospitalisé dans le service de Réanimation du 02/04/25 au 07/04/25 .

Motif d'hospitalisation

Embolie pulmonaire massive bilatérale avec instabilité hémodynamique (cœur pulmonaire aigu) dans un contexte d'immobilisation post-chirurgicale sans prophylaxie anticoagulante.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

  · Diabète de type 2 sous AOD

  · HTA

  · Obésité (IMC 34 kg/m2)

  · PTH droite / fracture du col fémoral J+9 post-chute

  · Aucune allergie médicamenteuse connue

  · Pas d'antécédents familiaux significatifs rapportés

Mode de vie

Ancien agent administratif à la retraite.

Vit seul à domicile, autonome pour les actes de la vie courante.

Tabagisme sevré depuis 20 ans.

Pas de consommation d'alcool ni de substances illicites.

Marche habituellement avec canne. Immobilisation stricte à domicile depuis sa sortie d'hospitalisation post PTH.

Traitement à l'entrée

Metformine 500 mg X2 /jour

Ramipril 5mg 1cp par jour le matin.

Histoire de la maladie

Le patient présente depuis la nuit précédente une douleur thoracique droite d'installation brutale avec dyspnée. Il contacte son fils, et à son arrivée, le patient présente devant lui un malaise sans perte de connaissance. Son fils le conduit aux urgences.

Le patient est dans les SPO (à j+9) de PTH devant une fracture du col fémoral gauche avec immobilisation stricte à domicile sans prophylaxie anticoagulante (oubli de prescription ?).

Au SAU : polypnée à 32 c/min, SpO₂ à 85 % en air ambiant, PA à 82/54 mmHg, tachycardie à 114 bpm.

Un score de Wells à 9 ; Angioscanner thoracique réalisé à son admission a confirmé une embolie pulmonaire bilatérale proximale.

Devant l'instabilité hémodynamique, patient adressé dans notre service pour la suite de la PEC.

Examen clinique :

Constantes vitales :

TA : 82/54 mmHg

FC : 114 bpm

FR : 32/min

SpO₂ : 85 % en air ambiant

Température : 36,8 °C

Dextro : 2,1 g/L

Examen physique :

Muqueuses normocolorées

Pas de marbrures

Pas de signe de déshydratation

Examen cardio : Douleur thoracique bilatérale irradiant au dos. BDC assourdis, pas de souffle, ni de BSA objectivé. Pouls périphériques perçus, synchrones. Pas de signe d'IC. Pas de signe de TVP. Score sPesi à 2.

ECG : Tachycardie sinusale, aspect S1Q3, déviation axiale droite, BBD, onde T nég en v1 v2 v3.

Examen respi : Polypnée superficielle. A l'auscultation : Champs pulmonaires libres, MV +.

Examen dig et uro : Pas de SFU ni digestifs. Abdomen souple, indolore. Pas d'hépatomégalie.

Examen neuro : G15. Conscience claire, bien orienté. Pas de déficit ni de SLN. Paires crâniennes : ras.

Locomoteur : Au niveau de la cicatrice de la PTH , pansement propre en place, cicatrice en cours. Agrafes en place.

Examens complémentaires :

Biologie :

NFS : Hb 13,5 g/dL, leucocytes 9800/mm3, plaquettes 290 000/mm3
TP : 82 %, TCA : 1.2
Ionogramme : Na+ 139mol/L, K+ 4.1mol/L, Cl- 101mol/L
Créatinine : 95 µmol/L (clairance MDRD : 58 mL/min)
Troponine HS : 45 ng/L , contrôlée à H+2 à 'É NG/L

Ddimères à 7876 ng/mL
BNP : 670 pg/mL
GDS : pH 7,34 / PaO₂ 58 mmHg / PaCO₂ 33 mmHg / HCO₃⁻ 20mmol/L / Lactates 1,8 mmol/L

Radiographie pulmonaire : hypervascularisation en base droite, cardiomégalie modérée.

Angioscanner thoracique : EP bilatérale proximale (lobaire et segmentaire)

Échocardiographie transthoracique : VD dilaté, septum paradoxal, rapport VD/VG > 1, VCI dilatée non collabée

Echo-Doppler MI : Pas de TVP

Evolution dans le service

Diagnostic : embolie pulmonaire bilatérale massive avec retentissement hémodynamique (cœur pulmonaire aigu).

Durant l'hospitalisation :

-   Surveillance rapprochée continue des constantes vitales (PA, SpO₂, diurèse, ECG) et des marqueurs biologiques (GDS, lactates, troponine, BNP).

-   Anticoagulation curative par énoxaparine (Lovenox®) à raison de 100 UI/kg x2/j de J0 à J4

-   Oxygénothérapie initiale par masque à haute concentration à 10 L/min dès l'admission.

-   Remplissage vasculaire modéré sous contrôle échographique (500 mL de NaCl 0,9 %).

-   Mise en place d'un soutien vasopresseur par noradrénaline IVSE à faible débit, initiée à l'admission et sevrée à H+12 suite à l'amélioration hémodynamique (PAS stable > 110 mmHg, FC < 90 bpm).

-   Thrombolyse non réalisée en raison d'une contre-indication relative (chirurgie orthopédique récente : PTH à J+9).

Évolution clinique favorable :

-   Stabilisation hémodynamique à H+12 et arrêt progrsseif de la noradrénaline.

-   Correction de l'hypoxémie avec SpO₂ à 96 % sous 2 L/min, puis sevrage complet de l'oxygène à J+4.

-   Normalisation progressive des lactates (1,3 mmol/L à J+2).

-   Échocardiographie de contrôle à J+5 montrant une nette régression de la dilatation du VD, un septum redevenu normokinétique et une VCI repliant modérément (rapport VD/VG < 1).

-   Relais de l'HBPM à J+5 par Apixaban 10 mg x2/j pendant 7 jours, puis 5 mg x2/j

Transfert en service de cardiologie à J+6 pour :

  · Surveillance prolongée.

  · Poursuite du bilan étiologique de l'embolie pulmonaire.

  · Réévaluation cardiologique spécialisée.

Traitement de sortie

Apixaban 10 mg x2/jour

Metformine 500 mg x2 /jour

Conclusion

Au total, patient hospitalisé dans notre service du 02/04/2025 au 07/04/2025 pour une embolie pulmonaire massive avec cœur pulmonaire aigu, survenue dans un contexte d'immobilisation post-chirurgicale sans anticoagulation prophylactique. L'évolution clinique a été favorable, permettant le transfert en cardiologie pour bilan étiologique et suite de la prise en charge.

Signataire : Dr Micheline Dumont.
