Compte rendu d'hospitalisation du service de Néphrologie

Madame Yoline Arcens, 79 ans, est hospitalisée dans le service de Néphrologie du 4 mars au 19 avril.

Motif d'hospitalisation

Insuffisance rénale aiguë.

Antécédents médicaux

-   Maladie rénale chronique de stade II, non suivie, origine probablement vasculaire.

-   Hypertension artérielle connue depuis plus de 20 ans.

-   Fibrillation atriale non anticoagulée.

-   Accident vasculaire cérébral en 2016, origine ischémique.

-   Hypothyroïdie substituée.

-   Cancer du testicule opéré à l'âge de 33 ans.

-   Pneumothorax spontané dans les années 70.

Chirurgicaux

-   Orchidectomie.

-   Appendicectomie.

-   Fracture du radius droit sur chute en 2024.

Familiaux

Frère décédé d'un AVC hémorragique sur probable malformation artérioveineuse à 53 ans.

Allergies

Pénicilline (oedème de Quincke).

Mode de vie

Patiente vivant avec son époux au domicile, a 3 enfants qu'elle voit peu. Ancienne commerçante. Altération des facultés cognitives depuis 2 ans, ne fait plus ses comptes, a de nombreux oublis. Son mari gère la plupart des aspects de la vie quotidienne. Se déplace sans aide.

Traitement à l'entrée

BISOPROLOL 5 mg/j, LERCAN 20 mg/j, KARDEGIC 160 mg/j, LEVOTHYROX 50 µg/j.

Histoire de la maladie

Patiente présentant depuis une semaine un tableau de gastro-entérite suite à un repas en collectivité au club du 3e âge de son village. Son époux lui a proposé à plusieurs reprises de voir son médecin traitant, ce que la patiente a refusé. Pas d'autre personne malade dans les suites de ce repas.

Dans la nuit du 3 au 4 mars, l'époux est réveillé par une chute de sa femme dans le couloir. Dans ce contexte celui-ci appelle le centre 15, à l'arrivée des pompiers au domicile la pression artérielle du patient est à 85/42 mmHg, fréquence cardiaque 92 bpm. La patiente est transportée aux urgences par les pompiers.

Aux urgences

-   Fréquence cardiaque 102 bpm, pression artérielle 82/46 mmHg, apyrétique, eupnéique en air ambiant.

-   Cliniquement, présence d'un pli cutané, patiente obnubilée, ne connait pas la date du jour, pas de signe de focalisation, pas de stigmate de traumatisme cranien.

-   Biologiquement, insuffisance rénale aiguë avec une créatinine à 252 µmol/l, urée 48 mmol/l, protides 96 g/l, CRP à 16 mg/l.

-   Réalisation d'une échographie ne mettant pas en évidence de dilatation des cavités pyélocalicielles.

-   Réalisation d'un scanner cérébral ne mettant pas en évidence d'événement ischémique ou hémorragique, présence d'une leucopathie.

-   Suspicion de déshydratation induite par ces diarrhées, remplissage vasculaire aux urgences d'1,5L permettant d'obtenir une PAM à 70 mmHg. Hospitalisation en néphrologie.

Examen clinique :

Pression artérielle 108/52 mmHg, fréquence cardiaque 95 bpm, SpO2 93% en AA, apyrétique.

Examen général : asthénique, stigmates de deshydratation avec notamment la persistance d'un pli cutané.

Examen cardiovasculaire : bruits du cœur réguliers avec souffle systolique rapeux, pas de stigmate de décompensation cardiaque droite ou gauche.

Examen respiratoire : eupnéique en air ambiant, murmure vésiculaire bilatéral et symétrique sans bruit surajouté.

Examen abdominal : abdomen souple dépressible indolore, pas de trouble du transit.

Examen uro-néphrologique : présence d'une protection, a priori pas de signe fonctionnel urinaire.

Examen neurologique : G13 (Y4, V3, M6), patiente calme consciente, désorientation temporo-spatiale, pas de signe de focalisation.

Examens complémentaires :

Fonction rénale : créatininémie à 252 µmol/l, urée 48 mmol/l.

Ionogramme sanguin : natrémie à 128 mmol/l, kaliémie à 3,7 mmol/l, bicarbonatémie à 18 mmol/l, calcémie à 2,9 mmol/l, phosphatémie à 1,9 mmol/l, protides à 96 g/l.

NFS : hémoglobine à 16,8 g/dl, leucocytes à 11 G/L, plaquettes à 204 G/L.

CRP à 16 mg/L.

Bilan hépatique normal.

Pas de bilan urinaire réalisé.

Evolution dans le service

Sur le plan néphrologique

-   Insuffisance rénale aiguë d'origine fonctionnelle et rapidement corrigée après réhydratation intraveineuse et traitement antidiarrhéique. Créatinine de sortie à 108 µmol/l.

-   Hyponatrémie de déplétion corrigée après réhydratation.

-   Acidose métabolique dans ce contexte de diarrhée, rapidement normalisée.

Sur le plan gastro entérologique

-   Tableau gastro-entériforme contrôlé à J3, pas de prélèvement des selles réalisés (patient ayant une protection, non capable de réaliser les prélèvements).

-   Apparition à J12 d'un syndrome inflammatoire avec discrète douleur à la palpation de l'hypocondre droit. Réalisation d'une échographie hépatique confirmant la suspicion de cholecystite, non lithiasique. Antibiothérapie par AZACTAM pendant 10 jours et prise en charge différée au bloc opératoire (J18) pour cholecystectomie, sans complication.

Sur le plan cardiologique

-   Découverte d'un souffle systolique à l'entrée pour laquelle l'échographie cardiaque confirmera la suspicion de rétrécissement aortique, non serré. A noter la présence d'une FEVG limite à 50%, discrète hypertrophie ventriculaire, pas d'autre anomalie.

-   Un avis cardiologique est pris, il est demandé la réalisation d'une IRM myocardique en externe à la recherche d'une amylose cardiaque (26 juin). Un suivi cardiologique avec le Dr Labrousse est entrepris (consultation le 2 août).

Sur le plan neurologique

-   Confusion dès l'entrée dans un contexte d'altération cognitive discrète évoluant depuis 2 ans.

-   L'ensemble du bilan réalisé n'a pas mis en évidence d'épine irritative, en dehors donc de l'épisode aigu (déshydratation, insuffisance rénale puis sepsis).

-   Légère amélioration après cet épisode, mais persistance de propos incohérents et d'agitation nocturne. Le MMSE réalisé à J25 a confirmé un niveau altéré à 21/30, l'ensemble nous faisant évoquer un probable syndrome démentiel acutisé par l'hospitalisation.

-   L'ensemble du bilan de démence n'a pas mis en évidence de cause secondaire, en dehors de lésions de leucopathie vasculaire Fazekas II sur l'IRM cérébrale (à noter l'absence d'atrophie hippocampique sur cet examen).

-   Amélioration très lente des fonctions cognitives avec un retour à l'état de base en fin d'hospitalisation.

-   Sur avis neurologique, un suivi en consultation mémoire a été programmé (Dr Lebreton, 25 octobre 2025).

Sur le plan de l'autonomie

-   Nette dégradation de l'autonomie durant cette hospitalisation avec une patiente devenu dépendant pour la toilette, l'habillage, ne se déplaçant plus.

-   Demande d'admission en SSR réalisée pour envisager une réautonomisation avant un retour au domicile, nous obtenons malheureusement des refus de la part de l'ensemble des centres contactés.

-   Proposition de retour au domicile avec lit médicalisé, mise en place d'aides pour la toilette et l'habillage, et kinésithérapie motrice, ce que l'époux de la patiente a catégoriquement refusé.

-   Dans ce contexte l'hospitalisation a été prolongée d'une quinzaine de jours afin de poursuivre la kinésithérapie et la ré-autonomisation progressive de la patiente, celle-ci se déplace avec un déambulateur, est autonome pour la toilette (hors toilette intime) et partiellement pour l'habillage. La patiente rentre au domicile avec poursuite de la kinésithérapie, les aides partielles pour les actes de la vie quotidienne seront réalisés par l'épouse du patient.

Traitement de sortie

BISOPROLOL 5 mg/j, LERCAN 20 mg/j, KARDEGIC 160 mg/j, LEVOTHYROX 50 µg/j.

Conclusion

Insuffisance rénale aiguë sur chronique dans un contexte de syndrome gastro-entériforme, d'évolution favorable après contrôle des troubles digestifs et réhydratation intraveineuse.

Cholécystite non lithiasique traitée par AZACTAM et cholecystectomie.

Découverte d'un RAC non serré et d'une hypertrophie ventriculaire.

Confusion sur fond de probable syndrome démentiel avec leucopathie vasculaire, programmation d'une consultation mémoire.

Perte d'autonomie ayant prolongé l'hospitalisation, poursuite de la kinésithérapie locomotrice au domicile.

Signataire : Dr Abdelillah Arthur.
