Compte rendu d'hospitalisation du service de NEUROLOGIE

Monsieur Hasan Bula, 62 ans, est hospitalisé dans le service de NEUROLOGIE du 01/06/2024 au 03/06/2024 .

Motif d'hospitalisation

Bilan de paresthésies

Antécédents

Médicaux

-   Diabète de type 2 NID

-   HTA traitée

-   AOMI modérée

-   BPCO post tabagique

-   Surpoids (IMC 28)

Chirurgicaux

-   Hernie discale 2022

-   Cholécystectomie

Familiaux : aucun

Allergies : aucune

Mode de vie

Vit avec son épouse dans une maison.

1 fille.

Autonome, conduite automobile, artisan.

Tabagisme actif 43 PA. Pas d'OH.

Traitement à l'entrée

-   METFORMINE 1g 1-0-0

-   CANDESARTAN 4 mg 1-0-0

-   DOLIPRANE 1g sb

-   PLAVIX 75 mg 1-0-0

-   PULMICORT 1/j

-   VENTOLINE sb

Histoire de la maladie

Patient adressé par son médecin traitant pour paresthésies des 4 membres évoluant depuis environ 2 mois, avec sensations de picotements et engourdissements au niveau des pieds et des doigts, bilatéraux mais prédominants à droite. Les symptômes sont plus marqués le soir. Il rapporte également des douleurs d'allure neuropathiques aux membres inférieurs, et une sensation de "chaussures trop serrées". Il note également une perte de sensibilité fine (difficulté à boutonner ses chemises) et une démarche un peu instable sur terrain irrégulier.

Pas de notion de fièvre, de voyage, pas de perte de poids, pas d'autres signes neurologiques associés.

Examen clinique :

Constantes : TA 138/84 mmHg, FC 85 bpm, SAT 92%AA, apyrétique

Neurologique :

-   Diminution du tact et de la sensibilité vibratoire aux orteils et doigts

-   ROTs diminués aux membres inférieurs

-   Ataxie talon genou proprioceptive. Signe de Romberg proprioceptif,

-   Pas de déficit moteur franc

-   Pas d'anomalie des paires crâniennes

Général

-   Bruits du coeur régulier, souffle aortique

-   MV bilatéral assourdi dans les apex, sans BSA

-   ASDI

-   Pas de SFU

Examens complémentaires :

Biologie (réalisée par MT) : SHb 14,9 g/dL, PQ 321 G/L, GB 4,5 G/L , VS/ CRP neg, HbA1c : 8,1%, VB12/B9 normales, ionogramme normal, créat 87 mmol/L, DFG 78 mL/min/1,73^2, fonction hépatique normale, absence de pic monoclonal, gammaglobulines normales, sérologies VIH, VHB, VHC, syphilis, Lyme négatives, bilan autoimmun normal

ENMG 02/06/2024 : polyneuropathie sensitivo-motrice distale. Diminution des vitesses de conduction nerveuse sensitives et motrice sur les nerfs des membres inférieurs et supérieurs. Amplitude des potentiels moteurs légèrement diminuée.

Evolution dans le service

Le diagnostic de polyneuropathie diabétique est retenue au vu de l'ensemble des résultats, dans un contexte de diabète déséquilibré. En effet, l'absence de signes inflammatoires, de carence vitaminique ou d'atteinte immunologique associée à une HBA1C à 8,1% oriente vers ce diagnostic.

Un avis endocrinologique est pris pour adaptation du traitement : ajout de TRULICITY 0,75 mg 1/semaine, qui pourra être augmenté à 1,5 mg dans 1 mois en cas de réponse insuffisante et de bonne tolérance. Formation du patient à l'auto-injection (stylo prérempli) réalisée par IDE du service. Règles hygiéno diététiques rappelées au patient : régime méditerranéen à privilégier (diététicienne vue), NICOPATCH instauré devant la motivation à l'arrêt du tabac.

Introduction de GABAPENTINE 100 mg x3 au vu des douleurs neuropathiques, à augmenter progressivement selon efficacité et tolérance.

MKDE à réaliser en externe.

Pas d'indication d'IRM lombaire de contrôle.

Traitement de sortie

-   METFORMINE 1g 1-0-0

-   TRULICITY le mardi 0,75 mg SC

-   NICOPATCH 21 mg

-   CANDESARTAN 4 mg 1-0-0

-   DOLIPRANE 1g sb

-   GABAPENTINE 100 mg 1-1-1

-   PLAVIX 75 mg 1-0-0

-   PULMICORT 1/j

-   VENTOLINE sb

Conclusion

Patient de 62 ans diabétique hypertendu présentant des paresthésies distales en lien avec une polyneuropathie diabétique.

Contexte de DT2 déséquilibré : ajout de TRULICITY.

Consultation de diabétologie prévue dans 3 mois avec HBA1C de contrôle.

ENMG de contrôle dans 6 mois.

Signataire : Dr Evelyne Lezeau.
