Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique

Madame Jeanne Thomas, 19 ans, est hospitalisée dans le service de Chirurgie orthopédique du 02/11/2025 au 06/11/2025

Motif d'hospitalisation : Fracture bimalléolaire complexe gauche déplacée, prise en charge chirurgicale.

Antécédents médicaux : RAS.

Antécédents chirurgicaux : Aucun.

Allergies : Aucune connue.

Mode de vie : Étudiante, sportive, non fumeuse.

Traitement à l'entrée : Aucun traitement régulier.

Histoire de la maladie :
Patiente de 19 ans, admise à la suite d' une chute lors d'une activité sportive (match de football) avec torsion forcée de la cheville gauche.

Elle présente une douleur intense de la cheville gauche, associée à une impotence fonctionnelle complète et un œdème marqué. Aucun traumatisme crânien ni perte de connaissance rapportés.

À l'examen clinique, on note une importante déformation de la cheville gauche, avec œdème circonférentiel, ecchymoses en regard des malléoles et douleur vive à la palpation des malléoles interne et externe. Mobilisation impossible du fait de la douleur. Les reliefs osseux du pied sont indolores. Les pouls pédieux et tibiaux postérieurs sont bien perçus. Sensibilité distale conservée, motricité limitée par la douleur. Pas de plaie cutanée ni de souffrance cutanée majeure.

Les radiographies de la cheville gauche de face, profil et trois quarts mettent en évidence une fracture bimalléolaire déplacée, avec une fracture spiroïde du pilon tibial distal + une fracture transversale de la malléole externe + un léger élargissement de l'espace tibio-péronier distal évoquant une rupture partielle du ligament tibio-fibulaire inférieur.

Compte tenu du déplacement, de la complexité et de l'instabilité de la lésion, il est proposé une ostéosynthèse de cheville par plaques et vis

Évolution dans le service :
Le 03/11/2025, la patiente a bénéficié d'une ostéosynthèse ouverte de cheville gauche par plaque LCP et vis canulées réalisée par le Dr Marcel Schulze grachtrup. Intervention sans incident.

Les suites postopératoires ont été simples : douleur bien contrôlée par paracétamol 1 g x4/j et tramadol ponctuel, prophylaxie thrombo-embolique par Énoxaparine 4000 UI/j pendant 45 jours. Immobilisation de la cheville par botte plâtrée post-opératoire, non décharge stricte, appui interdit pendant 6 semaines. Surveillance clinique régulière, cicatrice propre et sèche.

Contrôle clinique et radiographique prévu à 6 semaines avec le Dr Marcel Schulze grachtrup.

Traitement de sortie :

-   Paracétamol 1 g x3/j

-   Tramadol 50 mg si besoin

-   Énoxaparine 4000 UI/j pendant 45 jours

-   Appui interdit pendant 6 semaines

-   Surveillance de la cicatrice, pansement tous les 2 jours, ablation des fils à J+15

-   Radiographies de contrôle prévues à 6 semaines avant reprise d'appui progressif

Conclusion :
Patiente opérée d'une ostéosynthèse de cheville gauche pour fracture bimalléolaire complexe déplacée. Suites simples

Signataire : Dr Marcel Schulze grachtrup.
