Compte rendu d'hospitalisation du service de MEDECINE INTERNE

Madame Angele Gaborit née le 26/09/1972 a été hospitalisée en hôpital de jour de MEDECINE INTERNE le 10/04/2025.

Motif d'hospitalisation : Exploration d'une altération de l'état général

Antécédents :

-BPCO post-tabagique

-Dyslipidémie

-Hypothyroïdie

-Cholécystectomie

Allergie : Aucune

Mode de vie :

Mme GABORIT vit seule au domicile. Elle est divorcée et a 3 enfants à proximité.

Mme GABORIT est employée dans un supermarché, en arrêt de travail depuis février 2025.

Tabagisme actif estimé à 45 PA. Consommation d'alcool occasionnelle.

Un chien au domicile. Pas de voyage à l'étranger. Pas de contage récent.

Traitement à l'entrée :

Bronchodual

Levothyrox

Fenofibrate

Depuis mars : Pulmicort

Histoire de la maladie :

Mme GABORIT décrit une AEG évoluant depuis février 2025, avec apparition d'une toux et dyspnée d'intensité croissante. Le médecin traitant prescrit une antibiothérapie par Augmentin 7 jours en février inefficace sur les symptômes. Ajout de corticoïdes inhalés en mars sans amélioration.

Anorexie avec perte de 3 kg depuis février. Arrêt de travail devant l'AEG.

Une hospitalisation de jour est organisée pour explorations de cette AEG avec dyspnée et toux.

Examen clinique :

dyspnée au moindre effort NYHA IV, toux productive, expectorations claires, pas d'hémoptysie, qq ronchi, absence de foyers de crépitants, pas de sibilants, mollets souples

BDC réguliers, pas de souffle, pas de TJ, pas d'OMI

Abdomen souple et indolore, pas d'organomégalie, pas de SFU

Examens complémentaires :

-Biologie : Anémie 11,9 g/dL normocytaire arégénérative, CRP 94 mg/L, ionogramme et calcémie normaux, créatinine 65 µmol/L, BH normal, troponine normale, BNP <500, EPP en faveur d'un syndrome inflammatoire avec hypoalbuminémie 26 g/L

-ECG : RSR, axe normal, pas de tb de conduction ou repolarisation

-Angioscanner thoracique montrant une masse d'aspect tissulaire de 4 cm de grand axe du lobe supérieur gauche, absence d'embolie pulmonaire

-ECBC stérile

Evolution dans le service :

Découverte d'une lésion pulmonaire suspecte chez une patiente tabagique. Mme GABORIT est informée de la nécessité de poursuivre les explorations avec une biopsie de la lésion qui sera programmée en Radiologie Interventionnelle.

Indication au sevrage tabagique avec prescription de substituts nicotiniques.

Devant la dénutrition, introduction de CNO pour enrichir les apports nutritionnels.

Mme GABORIT est mise en lien avec l'assistante sociale du service pour mise en place d'aides au domicile en contexte de perte d'autonomie sur l'AEG.

Traitement de sortie :

Traitement habituel inchangé

Ajout de CNO HP HC 1/j

Ajout de NICOPATCH 21 mg/j et NICOTINELL 2 mg : 6 à 10/j

Conclusion

Altération de l'état général avec toux et dyspnée chez une patiente de 52 ans à l'antécédent principal de BPCO post-tabagique et tabagisme actif. Découverte d'une masse du lobe supérieur gauche pour laquelle une ponction est en cours de programmation en externe.

Sevrage tabagique, enrichissement des apports alimentaires et mise en place d'aides à domicile.

Mme GABORIT rentre au domicile à l'issue des explorations le 10/04/2025.
