Compte rendu d'hospitalisation

Service de Médecine gériatrique

Monsieur Raymond Achard, âgé de 84 ans, a été hospitalisé en service de Médecine gériatrique du 02/09/2025 au 16/09/2025.

Motif d'hospitalisation

Admis pour altération de l'état général avec aggravation des troubles cognitifs, agitation nocturne et chutes répétées dans un contexte de démence évoluée.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Antécédents médicaux : Hypertension artérielle ancienne, fibrillation auriculaire permanente, ostéoporose diagnostiquée en 2018, épisode de pneumopathie communautaire en 2022.

Antécédents chirurgicaux : Cholécystectomie dans les années 1980, fracture du col fémoral gauche opérée par PTH en 2016.

Allergies : Aucune connue à ce jour.

Antécédents familiaux : Père décédé d'un infarctus du myocarde, mère décédée d'un cancer gastrique.

Mode de vie

Monsieur Achard est veuf, père de deux enfants vivant à distance. Il réside seul à domicile en pavillon individuel de plain-pied, aidé par une auxiliaire de vie 3 h/jour pour l'aide à la toilette, l'habillage et les repas. Il bénéficie également d'un passage infirmier quotidien pour la préparation des traitements.

ADL à 3/6 (toilette 0, habillage 0, transferts 1, continence 0, alimentation 1, déplacements 1).

IADL à 1/8 (téléphone 1, reste dépendant pour courses, repas, entretien du domicile, transports, finances, gestion du traitement et ménage).

Mobilité réduite : marche avec déambulateur à l'intérieur du domicile, nombreuses chutes rapportées ces derniers mois.

Pas de consommation tabagique active ni d'alcool connu.

Traitement à l'entrée

Bisoprolol 2,5 mg 1 cp/j

Amlodipine 5 mg 1 cp/j

Warfarine 2 mg/j, INR suivi par IDE

Vitamine D3 80 000 UI tous les 3 mois (dernier apport il y a 5 mois)

Paracétamol 1 g si douleurs

Histoire de la maladie

Depuis plusieurs semaines, majoration des troubles de la mémoire et de l'orientation, apparition d'une agitation nocturne, refus alimentaires et hydriques, amaigrissement estimé à 5 kg en 6 mois. Plusieurs chutes à domicile, sans traumatisme grave signalé. L'auxiliaire de vie a retrouvé le patient confus et au sol, conduisant à l'appel du SAMU et à une admission via les urgences.

Aux urgences : état confusionnel sur terrain démentiel, TA 95/60 mmHg, FC 105/min irrégulière, SpO₂ 95 % à l'air ambiant. Mise en perfusion de remplissage, bilan biologique et radiologique réalisés. Transfert en gériatrie pour surveillance et réévaluation globale.

Examen clinique

TA 110/65 mmHg, FC 92/min irrégulière, température 37,2 °C, FR 20/min, SpO₂ 96 % à l'air ambiant. Poids 58 kg, IMC 19,5.

Examen cardio-pulmonaire : souffle systolique 2/6 à l'apex, crépitants discrets aux bases pulmonaires.

Abdomen souple, indolore, sans hépatosplénomégalie.

Neurologique : patient désorienté temporo-spatialement, agitation motrice intermittente, marche possible quelques pas avec aide. Pas de déficit moteur focal.

Cutané : hématomes multiples des membres inférieurs, pas d'escarre constituée.

Examens complémentaires

Biologie : hémogramme normal, CRP 8 mg/L, ionogramme avec hyponatrémie modérée (Na 129 mmol/L), urée/créatinine légèrement augmentées par hypovolémie fonctionnelle, INR à 2,1.

ECBU : stérile.

ECG : fibrillation auriculaire permanente, réponse ventriculaire contrôlée.

Scanner cérébral : pas de lésion aiguë, atrophie corticale diffuse prédominante temporo-pariétale.

Radiographie thoracique : cardiomégalie modérée, pas d'infiltrat.

Evolution dans le service

Démence sévère avec agitation comportementale

Contexte : patient connu pour trouble cognitif majeur évolutif. Aggravation récente de l'agitation et des troubles du comportement.
Bilan : exclusion d'un facteur intercurrent infectieux ou métabolique majeur. Hyponatrémie modérée et hypovolémie identifiées comme facteurs contributifs.
Prise en charge : correction hydro-électrolytique, adaptation du cadre environnemental, mise en place d'une contention souple transitoire. Introduction de trazodone 25 mg le soir, titré à 50 mg.
Évolution : amélioration partielle de l'agitation nocturne, maintien d'une désorientation globale.

Malnutrition protéino-énergétique sévère

Contexte : perte de poids chronique, refus alimentaires.
Bilan : IMC à 19,5, fonte musculaire objectivée, albumine 29 g/L, déficit en vitamine D confirmé.
Prise en charge : enrichissement nutritionnel, prescription de compléments oraux hyperprotéinés et hypercaloriques, relance de la supplémentation en vitamine D. Intervention d'une diététicienne.
Évolution : apports partiellement améliorés en fin de séjour, poursuite nécessaire à domicile.

Hypertension artérielle et fibrillation auriculaire

Surveillance tensionnelle et cardiaque régulière. Traitement par bêtabloquant poursuivi, adaptation de l'amlodipine (réduction à 2,5 mg en raison d'épisodes d'hypotension orthostatique). Anticoagulation par warfarine maintenue avec suivi rapproché de l'INR.

Chutes à répétition et hypovolémie

Épisodes de chutes réitérées probablement favorisés par hypotension orthostatique, troubles cognitifs et hypovolémie. Correction hydrique progressive. Kinésithérapie initiée quotidiennement pour rééducation à la marche et prévention du risque de chute. Bilan orthopédique sans nouvelle fracture.

Évaluation gériatrique multidimensionnelle

Cognitif : MMSE non réalisable, patient non testable, désorientation majeure persistante.
Locomoteur : mobilité très réduite, marche limité avec déambulateur, dépendance pour transferts.
Social : isolement familial relatif, maintien possible à domicile avec renforcement de l'aide humaine. Coordination avec l'IDE libérale et l'auxiliaire de vie.
Nutritionnel : malnutrition protéino-énergétique confirmée, prise en charge diététique instaurée.

Traitement de sortie

Bisoprolol 2,5 mg 1 cp/j

Amlodipine 2,5 mg 1 cp/j

Warfarine 2 mg/j, contrôle INR 2 fois/semaine

Vitamine D3 80 000 UI tous les 3 mois (prochaine prise programmée à domicile)

Trazodone 50 mg le soir

Compléments nutritionnels oraux 2/j (type Renutryl®)

Paracétamol 1 g si douleurs

Conclusion

Démence sévère avec agitation : agitation partiellement contrôlée par traitement sédatif adapté, désorientation persistante.

Malnutrition protéino-énergétique : diagnostic confirmé, enrichissement alimentaire et compléments instaurés, suivi diététique recommandé.

Hypertension artérielle et fibrillation auriculaire : traitement adapté, anticoagulation maintenue avec surveillance renforcée.

Hypovolémie et hyponatrémie : correction intrahospitalière avec amélioration, à surveiller.

Chutes répétées : prise en charge rééducative débutée, prévention des chutes poursuivie à domicile.

Signataire : Dr Ludovic Nicolai.
