Compte rendu d'hospitalisation du service de NEUROLOGIE

Monsieur Maurice Housset, 57 ans, est hospitalisé en hôpital de jour de NEUROLOGIE le 07/05/2024.

Motif d'hospitalisation

Bilan d'hypersignaux de la substance blanche

Antécédents

Médicaux

-   Asthme

-   Notion de trouble visuel de l'oeil gauche en 2002, non bilanté

Chirurgicaux

-   Ostéosynthèse du poignet (accident)

Familiaux

-   Soeur : SEP

Allergies

NC

Mode de vie

Vit en appartement avec sa compagne et sa fille.

Autonome, marche sans aide technique. Travaille dans le bâtiment.

Conduite automobile.

Traitement à l'entrée

-   VENTOLINE sb

Histoire de la maladie

Patient présentant depuis 3 semaines des paresthésies de l'hémicorps gauche n'atteignant pas la face. Symptomatologie rapidement progressive, avec paresthésies qui sont devenues permanentes.

Le patient rapporte en 2002 un épisode de flou visuel de l'oeil gauche douloureux ayant duré 3 jours, et qui n'avait pas été bilanté (il n'avait pas consulté à l'époque). Depuis, il existe des épisodes de flou visuel, surtout l'été.

Dans ce contexte, une IRM médullaire a été réalisée par son médecin traitant en externe, retrouvant une des hypersignaux médullaires, notamment une lésion hyperintense en T2 et STIR, localisée en regard de C3-C4, dans la portion postérolatérale droite, étendue sur 2 segments inférieur, prenant le contraste.

Hospitalisation en HDJ de neurologie pour bilan.

Examen clinique :

Constantes : TA 129/80mmHg, FC 62 bpm, Sat 98%AA, T°C 35,9

Examen neurologique

-   Marche sans aide technique > 500m

-   Pyramidal : déficit moteur du MIG côté à 4/5 , ROT vifs en rotulien et achilléen

-   Cérébelleux: pas d'ataxie

-   Sensitif : hypopallesthésie malléoles internes bilatérales, hypopallesthésie genou gauche, se trompe au pique-touche au MIG, pas d'anomalie de l'arthrokinésie

-   Tronc cérébral : nystagmus latéral gauche

-   Sphincters : dysurie, troubles érectiles

-   Visuel : pas de plainte, pas d'examen ophtalmologique récent

-   Cérébral : pas d'altération thymique, pas de trouble de la concentration

-   Autre : RAS

Examen général

-   Cardiologique : BDC réguliers, pas de souffle, pas de signe de TVP

-   Pulmonaire : MV bilat symétrique pas de BSA

-   Général : pas d' AEG, pas de trouble cutané

-   Digestif : ASDI, pas de constipation

Examens complémentaires :

Biologie : Hb 13,5 g/dL , PQ 278G/L, GB 6 G/L, pas de trouble ionique, creat 68umol.L, DFG 101mmol/min/1,73^2, TP 98% ratio TCA 1,2, bilan auto immun en cours, EAL normal, ASAT/ALAT normaux, yGT/PAL normaux

Ponction lombaire :

-   Biochimie : protéinotachie 0,98g/L / rapport glycorachie/glycémie à 0,51 / chlorurorachie 128 mmol/L

-   Numération : 4 éléments/mm3, 0 GR

-   pas de germe

-   auto immun : en cours

Evolution dans le service

Ponction lombaire réalisée à l'aiguille atraumatique sans complication. Résultats en attente.

PEV réalisés, résultats en attente.

Devant la présence d'une lésion inflammatoire prenant le contraste et des symptômes persistants, nous proposons une cure de SOLUMEDROL, acceptée par le patient qui sera débutée demain en hospitalisation complète de neurologie.

Ordonnance pour IRM cérébrale injectée remise au patient.

Ordonnance pour évaluation urologique remise au patient.

Traitement de sortie

-   VENTOLINE sb

Conclusion

Bilan d'hypersignaux de la substance blanche médullaire.

Résultats des PEV et PL en attente.

Cure de SOLUMEDROL programmée pour 3 jours à partir du 08/05/2025.

Signataire : Dr Wilfred Ascoli.
