Compte rendu d'hospitalisation

Service de Réanimation

Madame Catherine Raynard, 67 ans, est hospitalisée dans le service de réanimation du 04/04/2025 au 17/04/2025 .

Motif d'hospitalisation

Détresse respiratoire aiguë

Antécédents

Médicaux :

Diabète de type 2 insulino-traité depuis 12 années
Hypertension artérielle essentielle équilibrée sous bithérapie
Fibrillation atriale permanente anticoagulée
Dyslipidémie mixte

Pyélonéphrite

Chirurgicaux :

Cholécystectomie à 45 ans

Familiaux :

Mère diabétique, père décédé d'un accident vasculaire cérébral

Allergies :

Aucune

Mode de vie

Retraitée, vit seule à domicile avec aide-ménagère quotidienne

Régime diabétique encadré par diététicienne

Pas d'intoxication alcoolo-tabagique chronique

Activité physique limitée à la marche domestique

IMC 24 kg/m2

Traitement à l'entrée

Traitement habituel :

-   Insuline glargine 22 UI/j

-   Metformine 850 mg ×2/j

-   Bisoprolol 2,5 mg/j

-   Ramipril 5 mg/j

-   Atorvastatine 10 mg/j

-   Apixaban 5 mg ×2/j

Traitement reçu aux urgences :

-   Oxygénothérapie 6 L/min au masque

-   Paracétamol 1 g IV

-   Ceftriaxone 2 g IV (débutée aux urgences)

Histoire de la maladie

Depuis 5 jours, la patiente présente une toux productive, fébrile (T° max 39 °C), associée à une dyspnée croissante et une asthénie importante.
L'évolution est marquée par une désaturation à 88 % en air ambiant (AA) et une confusion, motivant un appel du médecin traitant et un transfert aux urgences.

À l'arrivée :

-   FR 32/min, SpO₂ 85 % AA, TA 100/60 mmHg, FC 102 bpm, T° 39,2 °C.

-   Gaz du sang : pH 7,33, PaCO₂ 38 mmHg, PaO₂ 58 mmHg sous 6 L/min d'O₂.

-   CRP 174 mg/L, PCT 5,9 µg/L, GB 17 G/L.

-   Radiographie thoracique : opacité alvéolaire basale gauche.

-   Scanner thoracique : condensation alvéolo-interstitielle basale gauche, pas d'épanchement pleural ni embolie pulmonaire.

Prélèvements infectieux avant antibiothérapie probabiliste.
Admission en réanimation pour pneumopathie communautaire grave hypoxémiante non documentée initialement, chez une patiente aux antécédents de diabète et fibrillation atriale permanente.

Examen clinique :

Respiratoire :

-   Polypnée à 32 mouvements par minute, tirage intercostal

-   SpO₂ 85 % AA → 94 % sous 6 L/min d'O₂

-   Murmure vésiculaire diminué à la base gauche, râles crépitants fins et ronchi bilatéraux

-   Pas de balancement thoraco-abdominal

Cardiaque :

-   Pas de douleur thoracique

-   Fibrillation atriale à 110 battements par minute (bpm)

-   Pas de souffle ni de frottement péricardique

-   Pas de signe d'insuffisance cardiaque droite

-   ECG : fibrillation atriale, réponse ventriculaire moyenne 110 bpm, QRS fins, QTc normal

Abdomen :

-   Pas de signes fonctionnels urinaires ni digestifs

-   Abdomen souple, dépressible, indolore

-   Bruits hydro-aériques perçus

-   Orifices herniaires sont libres

-   Pas d'hépatomégalie

-   Pas d'ictère

-   Diurèse conservée, mictions spontanées

Neuro :

-   Score Glasgow 14, E3M6V5, patiente somnolente

-   Pas de signe d'irritation méningée

-   Pas de déficit sensitif ni moteur

-   Pas de troubles vasculo-nerveux

Examens complémentaires :

Biologie à l'admission :

-   GB 17,2 G/L (PNN 85 %)

-   CRP 210 mg/L

-   PCT 5,9 µg/L

-   Créatinine 105 µmol/L, clairance 65 mL/min

-   Natrémie 131 mmol/L

-   Glycémie 2,2 g/L

-   Lactates 1,9 mmol/L

Microbiologie :

-   Hémocultures stériles à 5 jours

-   Prélèvement d'expectoration : flore polymicrobienne, sans germe dominant

-   Antigénuries pneumocoque et légionelle : négatives

-   PCR virales respiratoires : négatives

Evolution :

-   Antibiothérapie probabiliste à large spectre mis en place à J0 :

    -   Cefotaxime 2 g/8 h IV + Spiramycine 1 MUI/8 h IV pendant 7 jours

    -   Relayé à 8 jours par amoxicilline-acide clavulanique 1 g ×3/j per os pour 5 jours supplémentaires

-   Oxygénothérapie haut débit pendant 48 heures

-   Contrôle glycémique rapproché : insuline glargine ajustée à 24 UI + bolus insuline rapides selon protocole

-   Prophylaxie thromboembolique : énoxaparine 4000 UI/j

-   Kinésithérapie respiratoire et reprise alimentaire bien tolérée, débutées à J2

-   Sevrage complet d'oxygène à J6

Avis spécialisés :

-   Pneumologue : suivi post-réanimation à 1 mois avec contrôle radiographique

-   Diabétologue : ajustement du schéma insulinique à la sortie

Traitement de sortie

-   Amoxicilline-acide clavulanique 1 g ×3/j pour 5 jours restants

-   Paracétamol 1 g/6 h si fièvre ou douleur

-   Traitement habituel repris : insuline glargine, metformine, bisoprolol, ramipril, atorvastatine, apixaban

-   Régime diabétique équilibré, hydratation suffisante

-   Kinésithérapie respiratoire ×2/semaine pendant 3 semaines

Consultations programmées

Pneumologie à J+30 avec radiographie de contrôle

Diabétologie à J+15

Médecin traitant à J+7 pour suivi clinique

Radiographie thoracique de contrôle à J+15

Conclusion

Patiente de 67 ans, diabétique insulino-traitée et en fibrillation atriale permanente, hospitalisée en réanimation du 04 au 17 avril 2025 pour pneumopathie communautaire fébrile non documentée, compliquée d'une insuffisance respiratoire aiguë hypoxémique modérée.

Évolution favorable sous antibiothérapie, oxygénothérapie haut débit.

Sortie à domicile avec suivi multidisciplinaire organisé.

Signataire : Dr Yuri Ferreira do vale.
