Compte rendu d'hospitalisation du service de NEUROLOGIE

Monsieur Francois Patinec, 82 ans, est hospitalisé dans le service de NEUROLOGIE du 23/02/23 au 07/03/23.

Motif d'hospitalisation

Aphasie et déficit sensitivo-moteur brachio facial droit d'apparition brutale.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Médicaux :

-   HTA

-   HCT

-   Diabète de type 2

Chirurgicaux :

-   PTG gauche

Familiaux :

-   AVC chez la mère à 67 ans

Pas d'allergie

Mode de vie

Retraité, ancien employé de mairie. Vit en maison à étage avec sa femme. Droitier. Autonome pour les AVQ, marche sans aide technique, mRS 1. Titulaire du permis de conduire.

Traitement à l'entrée

Perindopril 4mg

Tahor 20 mg

Metformine 500 mg matin midi et soir

Paracétamol sb

Histoire de la maladie

Aphasie et déficit sensitivo-moteur brachio facial droit d'apparition brutale le 23/02/23 au réveil à 7h30. Couché normal la veille à 23h. NIHSS à l'arrivée à 7.

Pris en charge en alerte AVC du réveil.

IRM cérébrale retrouvant un AVC ischémique sylvien gauche avec séquence FLAIR positive contre indiquant la fibrinolyse. Pas d'indication à une thrombectomie en l'absence de thrombus proximal.

Examen clinique :

Constantes : TA droite 195/101, TA gauche 192/110, FC 97bpm, Glycémie à 1.01 g/L

Examen neurologique d'entrée : PFc droite (1), Parésie MSD (3), hypoesthésie D (1), Aphasie marquée avec manque du mot et altération de la répétition sans trouble de compréhension (2). NIHSS 7

Examen général : bruits du coeur réguliers sans souffle

Examens complémentaires :

Biologie :

TP 97%; TCA 1.05; Plaquettes 166 G/l; GaJ 1.34 g/l; HbA1c à 8.9% ; LDLc 1.23 g/l; Troponines : 14 ng/ml; CRP < 5

IRM cérébrale du 23/02/23 : lésion ischémique récente dans le territoire de l'artère cérébrale moyenne gauche sans mismatch Diffusion / FLAIR. Pas de séquelle ischémique ou hémorragique. Leucopathie confluente FAZEKAS 2. Pas de microsaignement.

ARM cérébrale du 23/02/23 : ACP droite foetale, pas d'autre anomalie.

EDTSA du 24/02/23 : athérome non sténosant des bifurcations carotidiens sans sténose.

TDM cérébral du 25/02/23 : lésion ischémique récente dans le territoire de l'artère cérébrale moyenne gauche sans remaniement hémorragique.

ECG du 23/02/23 : rythme sinusal régulier, pas de trouble de conduction, pas de trouble de repolarisation

Scope : passage en FA

Bilan orthophonique : aphasie légère caractérisée par une perte de fluence sans altération de la compréhension. Prise en soin orthophonique conseillée.

Evolution dans le service

Sur le plan neurologique,

AVC ischémique sylvien gauche hors délai thrombolyse et sans indication pour une thrombectomie.

FA paroxystique au scope ayant motivé l'introduction d'Eliquis à 48h de l'AVC après TDM de contrôle.

Persistance à la sortie d'une aphasie légère nécessitant une rééducation en externe.

Sur le plan des facteurs de risque cardio-vasculaires,

HTA non contrôlée motivant la majoration du Perindopril à 8 mg.

Diabète déséquilibré avec HbA1c à 8.9%, après avis auprès de l'équipe mobile de diabétologie majoration de la Metformine à 1000 mg matin midi et soir, introduction de Forxiga 10 mg et suivi endocrinologique en ville.

Majoration du Tahor à 40 mg pour un objectif de LDLc < 0.7 g/L. Évaluation et recommandations par la diététicienne du service avant sortie.

Tabagisme actif ayant motivé l'introduction de Nicopatch 21 mg/24h et passage de l'équipe d'addictologie pour entretien motivationnel avant sortie.

Traitement de sortie

Eliquis 5 mg matin et soir

Perindopril 8 mg matin

Tahor 40 mg

Metformine 1000 mg matin midi et soir

Forxiga 10 mg une fois par jour

Nicopatch 21 mg/24

Paracétamol si besoin

Conduite à tenir

Retour à domicile avec PRADO

Rééducation orthophonique en externe

Sevrage tabagique

Ionogramme de contrôle à 7 jours de la majoration du Perindopril

Contre indication à la conduite automobile pour une durée minimale de 1 mois, validation par le médecin expert de la Préfecture

Bilan lipidique et hépatique de contrôle à 1 mois de la majoration de statine

Consultation de cardiologie avec ETT en externe

Objectif TA < 130/80, LDLc < 0.7g/l, HbA1c < 7.5%

Conclusion

AVC ischémique dans le territoire de l'artère cérébrale moyenne gauche d'origine cardio-embolique sur FA paroxystique

Signataire : Dr Roger Danon.
