Compte rendu d'hospitalisation du service de Cancérologie

Monsieur Roland Robert, 68 ans, est hospitalisé dans le service de Cancérologie du 10/03/25 au 17/03/25.

Motif d'hospitalisation: ictère, fièvre

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

SAOS appareillée

Dyslipidémie

HTA

Diabète de type 2

Fibrillation atriale

Chirurgicaux : plastie bilatérale des oreilles décollées dans son enfance

Appendicectomie dans l'enfance

Familiaux : aucun

Pas d'allergie connue

Mode de vie :

Vit seul en appartement, divorcé, 2 fils qui vivent en région Parisienne.

Retraité, était vendeur en informatique.

Autonome à domicile, reste actif.

Consommation OH sevré depuis 1 an - tabac sevré il y a 5 ans, environ 30 PA

Traitement à l'entrée

XARELTO 20mg par jour

TAHOR 80mg matin

JANUMET 50mg/1000mg le matin

IRBESARTAN/HYDROCHLOROTHIAZIDE 150/12,5mg le midi

CREON 25 000ui MMS

Histoire de la maladie

Tableau de pancréatite aiguë en Février 2025 avec passage aux urgences.

Scanner abdomino pelvien mettant en évidence une tuméfaction pseudonodulaire de la tête du pancréas avec infiltration de la graisse au contact, ADP régionales. Lésion en contact de l'artère et de la veine mésentérique supérieures.

Une lésion hépatique hypodense du segment V de 18mm, est suspecte dans le contexte.

Scanner thoracique ne trouvant pas de lésion à l'étage thoracique.

Réalisation d'une écho-endoscopie digestive le 18/02 avec réalisation de biopsies pancréatiques.

Anatomopathologie confirmant la présence d'un adénocarcinome pancréatique métastatique ACE+, CK7+, EMA+.

Analyse biomoléculaire retrouvant la présence d'une mutation activatrice KRAS G12C.

Dossier discuté en RCP onco digestive le 26/02 en faveur d'une chimiothérapie première par FOLFIRINOX J1=J14 devant la non résécabilité initiale avec atteinte de l'artère et veine mésentériques et la probable atteinte métastatique hépatique.

Pose de CIP réalisée le 28/02/25.

1ère cure de chimiothérapie programmée le 10/03 en HDJ d'oncologie

Mais au bilan biologique pré-chimiothérapie découverte d'une cytolyse à 6N, d'une cholestase à 10N avec bilirubine totale à 80µmol/L.

Appel du patient à son domicile, celui ci mentionne un état fébrile depuis 48h, des selles décolorées, des urines foncées et un teint de peau "jaune".

Il est convenu d'une hospitalisation directe depuis le domicile dans le service d'oncologie le 10/03.

Examen clinique : constantes vitales : fièvre à 39°c, TA 14/7 - fc 110 - saturation 95% en AA - EN au niveau épigastrique à 8

Cliniquement :

Altération de l'état général, OMS 2, asthénie G2, anorexie, perte de 3kg en une semaine

Ictère cutanéo muqueux

Selles décolorées couleur mastic, urines foncées

Défense épigastrique, BHA faibles mais présents

Bdc irréguliers tachycarde

Auscultation respiratoire claire

Pas de signe de mTEV

CIP propre et non inflammatoire.

Examens complémentaires : Biologie à l'entrée dans le service

Hémoglobine 13g/L - plaquettes 589 G/L - leucocytes 15G/L dont 13 G/L de PNN

CRP à 184

Cytolyse à 7N, cholestase à 10N avec bilirubinémie à 94 µmol/L

Lipase à 2N

Créatinémie à 88µmol/L, stable

Ionogramme normal

Hypoalbuminémie à 30g/L

CA 19.9 : 873

ACE : 23

Réalisation d'hémocultures périphériques et centrale à l'entrée dans le service - revenues stériles

Réalisation d'un ECBU - revenu stérile

Evolution dans le service

Prise en charge infectieuse:

Le 10/03, devant un tableau d'angiocholite avec fièvre, ictère, douleur réalisation d'un scanner AP injecté en urgence mettant un évidence une prise de contraste marquée des parois de la voie biliaire principale faisant évoquer un tableau d'angiocholite.

Associé à la majoration en taille de la lésion tissulaire de la tête du pancréas responsable d'un envahissement du cholédoque et d'une dilatation des voies biliaires. Lésion hépatique connue stable.

Le 10/03 introduction d'une antibiothérapie probabiliste par TAZOCILLINE iv 4g toutes les 8h.

Avis auprès du Dr LUDRE gastro-entérologue au CHU pour discuter la pose de prothèse biliaire devant la dilatation des voies biliaires en lien avec la lésion tumorale pancréatique.

Une pose de prothèse par voie echo-endoscopique est réalisée le 11/03 par le Dr LUDRE.

Bonne tolérance du geste.

Relais de l'anticoagulation par INNHOEP 175ui/kg, 24h avant le geste opératoire, reprise de l'anticoagulation par XARELTO le 13/04.

Re coloration des selles à H+48 de la pose de prothèse avec reprise d'un transit régulier.

Amélioration clinique après 72h antibiothérapie et suite à la pose de la prothèse, apyrexie le 13/03, diminution du syndrome inflammatoire, diminution de la bilirubine totale et de l'ictère associé.

Absence d'identification du germe imputable à l'angiocholite lors du bilan infectieux par hémocultures + ECBU.

Il est donc décidé de poursuivre la TAZOCILLINE iv pendant 7 jours au total jusqu'au 16/03. HD restée stable durant la durée de l'antibiothérapie.

Bonne évolution clinico biologique avec le 16/03 une CRP à 33 vs 183 à l'entrée, leucocytes dans la norme, bilirubine totale à 12µmol/L vs 94; persistance d'une cytolyse a 2N et cholestase à 3N mais anictérique.

Prise en charge antalgique:

A l'entrée le 10/03 mise en place d'une antalgie multimodale par ACUPAN ivse 120mg/24h, SPASFON lyocs 80mg toutes les 8h et titration morphinique puis mise en place de morphine ivse 1mg/h.

Devant l'amélioration des douleurs et la reprise possible d'une alimentation per os, traitements antalgiques switchés par voie per os le 14/03 par SKENAN LP 30mg matin et soir, ACTISKENAN 10mg en si besoin + PARACETAMOL 500mg toutes les 8h si besoin.

Prévention de la constipation par MACROGOL matin et midi.

Conseils diététiques:

Devant la perte de poids et l'hypoalbuminémie au bilan biologique d'entrée une consultation avec la diététicienne du service est réalisée le 13/03 suite à l'amélioration des douleurs abdominales.

Introduction alimentation enrichie et de collations avec prise de CREON lors des collations.

Introduction de CNO jus de fruit lors des collations.

Poids de sortie le 17/03 à 84kg, +1 kg par rapport au poids d'entrée.

Albuminémie à 33g/L vs 30g/L à la biologie du 17/03.

Mise en place de kinésithérapie et d'activité physique adaptée:

Reprise progressive des efforts physiques lors de l'hospitalisation par la marche puis vélo d'appartement et renforcement musculaire.

Prescriptions et RDV pris en externe pour poursuite de l'APA après la sortie d'hospitalisation.

Concernant la prise en charge oncologique:

1ère cure de chimiothérapie non réalisée lors de l'hospitalisation devant la découverte d'une angiocholite et d'un bilan hépatique perturbé en lien avec une obstruction des VB.

Devant l'amélioration du bilan hépatique et la résolution de l'angiocholite il est décidé avec son oncologue le Dr KOLU de programmer la 1ère cure de FOLFIRINOX dans une semaine après la sortie d'hospitalisation, soit le 24/03 en HDJ d'oncologie avec un nouveau bilan biologique.

Devant un bilan biologique satisfaisant, un statut OMS à 1, la résolution de l'épisode d'angiocholite avec nette diminution du syndrome inflammatoire, apyrexie et la régression de l'ictère suite à la pose de prothèse biliaire, il est décidé d'un RAD le 17/03.

Le patient sera convoqué en HDJ d'oncologie le 24/03 avec un nouveau bilan biologique pour la réalisation de la 1ère cure de chimiothérapie.

Traitement de sortie

XARELTO 20mg par jour

TAHOR 80mg matin

JANUMET 50mg/1000mg le matin

IRBESARTAN/HYDROCHLOROTHIAZIDE 150/12,5mg le midi

CREON 25 000ui MMS - 10 000ui lors des collations

SKENAN LP 30mg matin et soir

ACTISKENAN 10mg toutes les 4h si besoin

PARACETAMOL 500mg toutes les 8h si besoin

MACROGOL 1 sachet matin et midi

CNO HC/HP jus de fruit Un à Deux par jour

Conclusion

Angiocholite et obstruction des voies biliaires dans un contexte d'adénocarcinome pancréatique métastatique, pris en charge par antibiothérapie iv par Tazocilline 7jours, pose de prothèse biliaire et prise en charge antalgique.

RAD avec consultation en HDJ d'oncologie programmée dans une semaine pour réévaluation et réalisation de la 1ère cure de chimiothérapie.

Signataire : Dr Andre Bergamin.
