Compte rendu d'hospitalisation du service de Obstétrique

Madame Annick Chevreux, 39 ans, est hospitalisée dans le service d' Obstétrique du 03/06/2024 au 04/06/2024.

Motif d'hospitalisation : Diabète de type 2 déséquilibré et un épisode de métrorragies au terme de 35 semaines d'aménorrhée et 5 jours

Antécédents :

Médicaux : aucun

Chirurgicaux : tumeur bénigne intestin grêle à 10 ans

Gynéco-obstétricaux :

Patiente G5P3

3 AVB en 2008, 2013 et 2015 à terme eutociques, enfants eutrophes

1 FCS en 2011

Allergie : aucune

Antécédent transfusionnel : aucun

Traitement : aucun

Mode de vie

Vit seule en appartement

2eme conjoint, garde exclusive des 3 enfants

Notion de violences sexuelles dans l'enfance, pas plus de précision

Grossesse actuelle :

Date de début de grossesse le 11/10/2023

Sérologies :

-   Toxoplasmose : non immunisée

-   Rubéole : immunisée

-   Syphilis : négatif

-   VIH : négatif

-   Antigènes Hbs : négatif

-   CMV à RQPR

-   Hépatite C : négative

Groupe sanguin : A +

Diabète gestationnel : GAJ à 1,99 g/L > diabète probablement préexistant à la grossesse

Dépistage de la Trisomie 21 évaluant le risque inférieur à 1/1000

Suivi échographique :

- Échographie du 1er trimestre le 18/12/2023 (11 SA + 5 j) : LCC = 51,7 mm, clarté nucale = 0,7 mm

- Échographie du 2ème trimestre : pas d'anomalie morphologique, EPF au 56ème percentile, placenta postérieur non bas inséré

- Échographie du 3ème trimestre : pas d'anomalie morphologique, EPF au 67ème percentile, placenta postérieur non bas inséré

- Echographie cardiaque fœtale prévue le 03/05/2024 : patiente non venue

Histoire de la maladie :

Pour rappel, la patiente présentait un diabète gestationnel lors de sa précédente grossesse.

Dans le cadre du dépistage du diabète gestationnel de cette grossesse, la glycémie à jeun est à 1,99 g/l puis recontrôlée à 2,10 g/l.

Dans ce contexte, la patiente est hospitalisée dans le service d'endocrinologie du 11 au 17 janvier 2024. Il s'agit d'un probable diabète de type 2 préexistant à la grossesse. Hémoglobine glyquée en début de grossesse à 8%.

Instauration d'insuline selon un schéma basal bolus.

La patiente est suivie au suivi intensif de grossesse depuis 32 semaines d'aménorrhée de façon hebdomadaire et par Docteur DEMON en endocrinologie.

Dernière consultation avec Dr DEMON du 29 mai rapportant un diabète difficile à équilibrer.

L'hémoglobine glyquée est à 7,2%. La patiente bénéficie d'environ 190 unités d'insuline par jour.

La patiente a refusé l'hospitalisation dans le service d'endocrinologie.

Échographie cardiaque fœtale programmée à 22 semaines d'aménorrhée et 6 jours, la patiente ne s'est pas présentée au rendez-vous.

Fond d'œil prévu en externe: la patiente ne s'est pas présentée à son rendez-vous.

Elle a consulté aux Urgences obstétricales du CHU de Brest le 3 juin à 35 semaines d'aménorrhée et 5 jours pour des métrorragies à type de traces.

A l'arrivée, elle est hémodynamiquement stable et apyrétique.

Elle ne présente pas de perte de liquide amniotique, pas de signe fonctionnel urinaire, pas de contraction utérine, pas de signe fonctionnel d'hypertension artérielle ni de prurit.

La bandelette urinaire est négative.

L'examen au spéculum met en évidence un col sain, des traces de sang rouge sur le cul-de-sac postérieur sans saignement actif.

Le toucher vaginal retrouve un col postérieur, mi-long, ramolli, deux doigts justes et une présentation haute.

Le Team Care se satisfait en 18 minutes avec un rythme cardiaque de base était à 140 BPM. La VCT est à 5,7 ms sans ralentissement.

La tocométrie ne met pas en évidence de contraction utérine.

L'échographie obstétricale retrouve une un fœtus de bonne vitalité en présentation céphalique dos à gauche, des mouvements actifs fœtaux visualisés, le placenta est postérieur non bas inséré, la quantité de liquide est normale, l'estimation du poids fœtal est au 85ème percentile. Les Dopplers fœtaux sont normaux. Le pic systolique de l'artère cérébrale moyenne est à 0,7 MoM.

Le bilan biologique retrouve une hémoglobine normale à 10,8 g/l, pas de syndrome inflammatoire.

Le spot urinaire est à 0,26 g/g.

Une hémoglobine glyquée, des RAI et un test de Kleihauer sont prélevés aux Urgences.

Dans ce contexte de métrorragies et de diabète de type II déséquilibré à 35 semaines d'aménorrhée et 5 jours chez une patiente non observante, la patiente est hospitalisée dans le service de grossesses à hauts risques.

Évolution dans le service :

Durant l'hospitalisation la patiente est restée hémodynamiquement stable et apyrétique.

Elle a présenté un épisode de récidive de métrorragies de sang rouge.

Les RAI et le Kleihauer sont négatifs.

Les mouvements actifs fœtaux sont perçus au cours de l'hospitalisation.

Les monitoring de contrôle sont satisfaisants.

La patiente a présenté un épisode de contractions utérines douloureuses sans modification clinique du col au toucher vaginal.

Les contractions utérines se sont amendées sous PARACÉTAMOL et SPASFON.

La patiente est sortie contre avis médical à 35 semaines d'aménorrhée et 6 jours le 4 juin malgré un équilibre glycémique très pathologique.

Les explications sont données quant aux risques de mort fœtale in utéro, d'hypoglycémie néonatale sévère et de mise en jeu du pronostic maternel dans ce contexte de diabète de type II très déséquilibré non suivi.

Conclusion

Patiente de 32 ans, hospitalisée pour diabète de type II déséquilibré et épisode de métrorragies au terme de 35 SA + 5 j. (Refus d'hospitalisation à plusieurs reprises)

Un épisode de récidive de métrorragies à 35SA + 6 j.

RAI et test de Kleihauer négatifs.

Sortie contre avis médical à 35 SA + 6 j.

Patiente informée des risques de MFIU, d'hypoglycémie néonatale sévère et de la mise en jeu du pronostic maternel.

Poursuite du suivi au suivi intensif de grossesse de façon hebdomadaire.

Suivi par sage-femme libérale de façon hebdomadaire.

Échographie cardiaque fœtale reprogrammée le 7 juin.

Déclenchement programmé à 37SA le 12 juin.

Signataire : Dr Bruno Ducreux.
