Compte rendu d'hospitalisation du service de NEUROLOGIE

Madame Jersey Ludivion, 62 ans, est hospitalisée dans le service de NEUROLOGIE du 12/05/2024 au 26/05/2024 .

Motif d'hospitalisation

Déficit neurologique brutal

Antécédents

Médicaux

-   HTA traitée

-   RGO

-   Surpoids (IMC 28)

-   TVP en 2021 d'étiologie indéterminée

Chirurgicaux

-   Appendicectomie dans l'adolescence

Familiaux

-   0

Gynécologique

-   G2P1 : 1 fausse couche spontannée à 15 SA

Allergies

NC

Mode de vie

Vit seule en appartement au 3ème étage avec ascenseur.

Autonome, conduite automobile, mRS 0.

Tabagisme actif 15PA. Pas de consommation d'OH.

Retraitée, ancienne hôtesse de l'air.

Traitement à l'entrée

-   LANSOPRAZOLE 15mg 0-0-1

-   AMLOR 5mg

Histoire de la maladie

Patiente adressée aux urgences le 12/05/2024 pour un déficit moteur du membre inférieur gauche brutal, vers 17h30.

Une IRM cérébrale est réalisée en urgence, retrouvant un AVC ischémique sur occlusion de l'ACA droite en son segment A2.

Hospitalisation en unité de soins intensifs de neurologie vasculaire pour thrombolyse intraveineuse et suite de prise en charge.

Examen clinique :

Constantes : TA 182/98mmHg ; FC 98bpm ; Sat 97%AA ; T°C : 37

Examen neurologique :

Parésie du MIG (3)

Pas de trouble sensitif

Pas d'anomalie des paires crâniennes

Pas d'ataxie

Pas de trouble phasique

NIHSS 3

Examen général :

-   Cardiologique : BDC réguliers, pas de souffle perçu, pas de signe de TVP

-   Pulmonaire : MV bilatéral symétrique, pas de bruit surajouté

-   Abdominal : abdomen souple dépressible indolore

-   Pas de signe fonctionnel urinaire

Examens complémentaires :

ECG/télémétrie : sinusal régulier, pas de trouble de la conduction ou de la repolarisation

IRM cérébrale (12/05/2024) :

AVC ischémique dans le territoire de l'artère cérébrale antérieure droite, non visible en FLAIR. Occlusion A2 droite sur thrombus visible en T2*, flux lents en regard sur la séquence FLAIR. Pas de remaniement ou lésion hémorragique cérébrale.

Séquelle ischémique cérébelleuse gauche.

Biologie :

TP 91%, ratio TCA 1,5 ;, Pq 300G/L , Hb 13,9g/dL, GB 5,5G/L, Na 138mmol/L, K 4,2mmol/L, Ca corrigé 2,22mmol/l, créatininémie 68mmol/L, DFG 92 umol/min/1,73^2, CRP 4 mmol/L, microalbuminurie négative, VB12 à 200 pmol/L , VB9 à 303ug/L, TSH 2,8

LDLc 0,5 g/L ; HDLc 0,3 g/L, TG 0,8 g/L ; HBA1C 4,2%

Bilan de thrombophilie : triple positivité APL, mutation du FV Leiden et facteur II en attente, homocystéinémie normale, PS/C normales, anti thrombine normale.

Bilan auto immun : AAN 1/620 mouchetés, ANCA négatifs, cryoglobulinémie neg, EPP normale

Sérologies VIH, VHB/C, syphilis neg

AngioTSao (13/05/2024) :

Recanalisation de l'ACA droite. Pas de surcharge athéromateuse des TSA, artères de bon calibre. Pas de remaniement hémorragique. Plage hypodense frontale droite.

TDM TAP injecté (13/05/2024) :

Pas de lésion nodulaire, masse ou condensation suspecte au niveau pulmonaire. Absence

d'épanchement pleural ou péricardique.Médiastin de volume normal sans adénopathie

suspecte.Foie de taille et de contours normaux, sans lésion focale. Vésicule biliaire, voies

biliaires et pancréas sans anomalie. Rate de morphologie et de densité normale. Vessie sans polype.. Absence de masse pelvienne ou d'épanchement intrapéritonéal.

ETT (16/05/2024) :

FEVG estimée à 75%

Pas de valvulopathie

Pas de thrombus intra VG

Test aux microbulles négatif

Evolution dans le service

Sur le plan neurologique,

La patiente a présenté une amélioration clinique, le NIHSS de sortie est de 1 sur la persistance d'une ataxie parétique légère du MID. Poursuite des séances de kinésithérapie en externe.

Sur le plan étiologique,

Origine thrombotique sur syndrome des antiphospholipides fortement suspecté au vu du ratio TCA allongé, de la triple positivité associée à la positivité des AAN et des antécédents (FCS, TVP d'origine indéterminée). Contrôle à réaliser dans 12 semaines.

Par ailleurs, la télémétrie ne retrouve pas de trouble du rythme pro emboligène, ETT sans anomalie et angioscanner ne retrouvant pas de surcharge athéromateuse significative.

Sur le plan thérapeutique,

La patiente a été traitée par thrombolyse IV à 19h44. Pas d'indication de thrombectomie mécanique. Des soins de neuroprotection ont été mis en œuvre pour maintien de l'hémodynamique cérébrale.

Introduction d'une anticoagulation curative par LOVENOX à J5 relayé par COUMADINE pour un objectif d'INR entre 2,5 et 3,5 au vu de l'événement artériel (discussion avec nos confrères internistes).

Contrôle des facteurs de risque cardiovasculaires : sevrage tabagique avec introduction de NICOPATCH, objectif de LDLc < 0,7g/L, objectif tensionnel =< 140/80mmHg avec ajout de PERINDOPRIL 4mg. MAPA tensionnelle à réaliser en externe.

Traitement de sortie

-   COUMADINE 6mg (cible INR 2,5-3,5) dernier INR du 25/05 à 3,2

-   PERINDOPRIL 4mg 0-0-1

-   AMLOR 5mg 1-0-0

-   NICOPATCH 14mg/j

Conclusion

Patiente de 62 ans ayant présenté un déficit du membre inférieur gauche en lien avec un AVC ischémique de l'ACA droite, pris en charge par thrombolyse intraveineuse.

Origine thrombotique sur découverte d'un SAPL.

Bonne évolution clinique, NIHSS de sortie à 0.

Introduction de COUMADINE. Suivi INR en externe.

Retour à domicile le 26/05/2024. Informations de la législation concernant la conduite automobile données à la patiente.

Consultation de suivi neurovasculaire dans 3 mois.

Consultation de médecine interne prévue dans 2 mois.

Signataire : Dr Jean Misson.
