Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne

Monsieur Emile Charbonnier, 78 ans, est hospitalisé en hôpital de jour de Médecine interne le 5 février 2025.

Motif d'hospitalisation

Séance programmée de chimiothérapie non tumorale pour vasculopathie nécrosante

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

-   Vasculopathie nécrosante systémique non ANCA, diagnostiquée en 2023 sur biopsie musculaire (lésions nécrosantes et infiltrat lympho-plasmocytaire, sans granulome, ni dépôts immuns). Traitée initialement par bolus de méthylprednisolone, puis cyclophosphamide IV mensuel avec bonne réponse clinique.

-   Hypertension artérielle essentielle, bien contrôlée sous ramipril.

-   Diabète de type 2 non insulino-traité, diagnostiqué en 2015.

-   Dyslipidémie mixte sous statine.

-   Coronaropathie : antécédent de pontage coronarien en 2015.

-   Ulcère chronique du membre inférieur en 2023, cicatrisé.

-   Aucune allergie médicamenteuse connue.

Mode de vie

-   Situation familiale et sociale : marié, vit avec son épouse dans un logement de plain-pied.

-   Autonomie : autonome pour les activités de la vie quotidienne, sans aide professionnelle à domicile.

-   Habitudes toxiques : ancien fumeur (30 PA, sevré depuis 15 ans), consommation d'alcool occasionnelle.

-   Activité physique : marche quotidienne d'environ 20 à 30 minutes, limitée par une fatigabilité musculaire persistante.

-   Situation professionnelle : retraité de l'enseignement secondaire.

Traitement à l'entrée

Prednisone 10 mg/j

Azathioprine 100 mg/j

Ramipril 5 mg/j

Atorvastatine 20 mg/j

Metformine 850 mg x 2/j

Kardégic 75 mg/j

Histoire de la maladie

Décembre 2023 : diagnostic initial de vasculopathie nécrosante systémique devant des douleurs musculaires diffuses, un syndrome inflammatoire (CRP 68 mg/L) et une élévation des CPK (320 U/L). La biopsie musculaire (vasculite nécrosante des artérioles) confirme le diagnostic.

-   Bilan immunologique : ANCA négatifs (PR3, MPO), ANA négatifs, compléments C3--C4 normaux, sérologies VHB, VHC et VIH négatives, orientant vers une forme idiopathique non à complexes immuns.

-   Mise en route d'un traitement par bolus de méthylprednisolone (3 × 500 mg IV) suivi d'une corticothérapie orale à 1 mg/kg, puis introduction de cyclophosphamide IV mensuel (600 mg/m²).

Suivi 2024 : évolution favorable avec normalisation de la CRP, disparition des douleurs et amélioration de la force musculaire. Diminution progressive de la prednisone à 10 mg/j.

Février 2025 : hospitalisation programmée pour poursuite de la cure d'entretien par cyclophosphamide IV et surveillance biologique (NFS, ionogramme, créatininémie, bandelette urinaire).

Examen clinique :

T° 36,7 °C, TA 128/78 mmHg, FC 74 bpm, FR 14/min, SpO₂ 98 %.

Poids : 73 kg, taille : 1,70 m (IMC 25,3 kg/m²).

État général conservé, pas de fièvre, ni amaigrissement récent.

Peau et muqueuses : absence de purpura, ulcères ou livedo.

Appareil cardiovasculaire : bruits du cœur réguliers, pas de souffle.

Appareil respiratoire : murmure vésiculaire symétrique, pas de râles.

Abdomen : souple, indolore, pas d'hépato-splénomégalie.

Neurologique : GCS 15, pas de déficit moteur ni sensitif évident des 4 membres, pas de syndrome cérébelleux ni vestibulaire, pas de déficit des paires crâniennes

Examens complémentaires :

NFS : Hb 12,8 g/dL, leucocytes 5,8 G/L, plaquettes 230 G/L.

Ionogramme sanguin : Na⁺ 139 mmol/L, K⁺ 4,0 mmol/L, créatinine 92 µmol/L (DFG 68 mL/min).

CRP : 4 mg/L.

CPK : 110 U/L (normales).

Bilan immunologique (février 2025) :

-   ANCA (PR3, MPO) : négatifs

-   ANA : négatifs

-   Compléments C3 : 1,15 g/L, C4 : 0,28 g/L (normaux)

-   Sérologies VHB, VHC, VIH : négatives

Evolution dans le service

Administration de cyclophosphamide IV 600 mg/m² sous couverture antiémétique (ondansétron).

Hydratation IV de prévention.

Surveillance clinique et biologique sans incident : pas de réaction d'hypersensibilité, fonction rénale stable.

Conseils de prévention infectieuse rappelés (éviction de contacts infectieux, signalement de toute fièvre).

Contrôle biologique prévu à J+10 pour NFS et créatinine.

Prochaine cure prévue dans 4 semaines en hôpital de jour.

Traitement de sortie

Prednisone 10 mg/j

Cotrimoxazole 3×/semaine

Ramipril 5 mg/j

Atorvastatine 40 mg/j

Metformine 500 mg × 2/j

Calcium + vitamine D

Oméprazole 20 mg/j

Conclusion

Évolution favorable et stable sous cyclophosphamide IV d'entretien pour vasculopathie nécrosante systémique non ANCA, sans signe de rechute ni de toxicité médullaire ou rénale.

Retour à domicile avec surveillance biologique différée et contrôle clinique programmé à 1 mois.

Signataire : Dr Bedros Cointe.
