Compte rendu d'hospitalisation du service de MEDECINE INTERNE

Monsieur Loik Deshayes a été hospitalisé dans le service de MEDECINE INTERNE du 03/01/2025 au 08/01/2025.

Motif d'hospitalisation : Altération de l'état général

Antécédents :

HTA

Avulsions dentaires

Maladie hémorroïdaire

Allergies :

Aucune

Mode de vie :

M. DESHAYES vit seul au domicile. Il est retraité depuis 2 ans. Pas d'activité physique.

Tabagisme sevré en 2020 et consommation d'alcool occasionnelle.

Calendrier vaccinal non à jour (pas de vaccin depuis >15 ans)

Traitement à l'entrée :

AMLOR 5 mg

Histoire de la maladie :

M DESHAYES rapporte l'apparition d'un syndrome grippal fin décembre 2024 avec sensations fébriles, sueurs, myalgies, toux et céphalées. Automédication par Paracétamol. Dégradation de l'état général en parallèle avec alitement quasi-permanent, anorexie et perte de poids estimée à 4 kg.

Dans la nuit du 2 au 3/01, M. DESHAYES chute en voulant aller aux toilettes et appelle les secours. Il est adressé aux urgences :

Hémodynamique stable, apyrexie, pas de détresse respiratoire, toux productive avec ronchis diffus, céphalées sans syndrome méningé, myalgies diffuses, pas d'anomalie du reste de l'examen clinique. Mycose buccale.

PCR Covid, VRS, grippe négatives sur écouvillon naso-pharyngé.

Discrète anémie 12,8 g/dL, hyperleucocytose 12 G/L avec CRP 37 mg/L, natrémie 145 mmol/L avec créatinine 108 µmol/L, bilan hépatique non perturbé.

Radiographie thoracique sans foyer systématisé ou épanchement.

ECBC envoyé.

Au total, altération de l'état général associée à déshydratation extracellulaire et discrète IRA fonctionnelle probablement dans les suites d'une infection virale.

La prise en charge initiale consiste en l'administration de Paracétamol systématique avec réhydratation intraveineuse par NaCl et bains de bouche à la FUNGIZONE.

M. DESHAYES est hospitalisé en Médecine interne le 3/01/2025.

Examen clinique à l'admission :

Taille 1m77 Poids 72 kg

PA 116/78 mmHg FC 79 bpm SpO2 96% AA T 37,4°C

mycose linguale sans autre lésion cutanée visible

céphalées diffuses intermittentes, nuque souple, pas de signe de localisation neurologique

BDC réguliers, pas de souffle, pas de TJ, pas d'OMI

MV +/+, qq ronchis duffus, pas de foyer de crépitant, mollets souples symétriques

Abdomen souple et indolore, pas d'organomégalie, pas de SFU

Evolution dans le service :

Sur le plan infectieux :

Apyrexie pendant toute l'hospitalisation. Diminution progressive de la toux en lien avec l'infection grippale. Régression progressive du syndrome inflammatoire avec CRP contrôlée à 11 mg/L le 5/01. Poursuite du traitement symptomatique par Paracétamol. Déshydratation avec insuffisance rénale rapidement résolutive après hydratation intraveineuse par 1,5L de NaCl/j. Créatinine à 82µmol/L le 6/01 avec relais de l'hydratation par voie orale.

Mycose buccale traitée par Fungizone bains de bouche pendant 10 jours soit jusqu'au 13/01/2025 inclus.

Sur le plan nutritionnel :

Altération de l'état général avec anorexie et perte de 4 kg. IMC à 23 kg/m². Dénutrition avec albumine à 29 g/l et préalbumine à 0.11 g/L. Enrichissement des apports avec compléments nutritionnels oraux.

Carences en vitamine B9 et D en cours de correction.

Discrète anémie normocytaire avec ferritine augmentée en contexte inflammatoire, à contrôler à distance de l'infection. TSH et vitamine B12 normales.

Sur le plan de l'autonomie :

M. DESHAYES est très asthénique et confiné au lit à l'admission. Des séances de rééducation de réautonomisation lui sont proposées pour une reprise progressive des mobilisations en chambre.

M. DESHAYES est transféré en SSR le 08/01/2025 pour recouvrer son autonomie antérieure avant retour à domicile.

Traitement de sortie :

Amlor 5 mg le soir

Speciafoldine 5 mg le matin pendant 1 mois

Uvedose 1 ampoule tous les 15 jours pendant 2 mois puis 1 ampoule par mois pendant 3 mois

CNO HPHC 2/j

Fungizone bains de bouche matin midi et soir pendant 10 jours soit jusqu'au 13/01/2025 inclus.

Conclusion

Altération de l'état général probablement post-infection virale, compliquée de dénutrition et déshydratation.

Amélioration progressive après réhydratation, antalgie et rééducation.

Corrections de carences en vitamines B9 et D et enrichissements des apports par CNO.

Transfert en SSR le 08/01/2025 pour poursuite de la rééducation avant RAD.
