Compte rendu de consultation de Chirurgie viscérale

Le 30/08/2025

Cher confrère,

Je vois ce jour en consultation Monsieur Jean-Marie Maisonneuve (né le 15 mars 1948).

Veuillez trouver ci-joint le compte rendu de consultation.

En vous remerciant de votre confiance

Je vous prie d'agréer, Cher Confrère, l'expression de mes salutations confraternelles

Dr Marcel Gouny.

CONSULTATION DU 30/08/2025

Motif de consultation : Écoulement anal chronique avec douleurs récidivantes, évoquant une fistule anale

Antécédents médicaux :

-   Hypertension artérielle ancienne, équilibrée.

-   MC iléale terminale et anopérinéale, sous immunothérapie

-   Fissure anale chronique connue

-   Abcès anal drainé en 2023

-   Dyslipidémie mixte.

Antécédents chirurgicaux :

-   Prostatectomie (2005).

-   Hernie inguinale droite opérée selon lichtenstein (1999)

Traitement habituel :

-   Ramipril 5 mg/j.

-   Simvastatine 20 mg/j.

-   Infliximab en entretien (Crohn).

-   Paracétamol ponctuel.

-   

Histoire de la maladie :

Le patient rapporte depuis environ 8 mois des épisodes récurrents de douleurs anales, avec écoulement purulent intermittent, survenant en marge anale postérieure. Ces symptômes font suite à un antécédent d'abcès anal drainé l'année précédente.

La gêne est quotidienne, associée à des suintements souillant le linge.

L'évolution clinique et l'imagerie (IRM rectale) sont en faveur d'une fistule anale transsphinctérienne basse, trajet fistuleux unique.

Examen Clinique :

A l'examen clinique et au toucher rectal on retrouve orifice fistuleux externe postéro-latéral gauche, suintant, avec écoulement de pus épais à l'expression de la plaie.

Toucher rectal : tonus sphinctérien conservé, douleur à la palpation en région postérieure.

Pas de collection aiguë palpable.

Au total : Fistule anale transsphinctérienne basse, symptomatique, sur terrain de maladie de Crohn en rémission. Indication chirurgicale retenue pour une mise à plat en un temps

Informations données au patient :

Explication de la pathologie et du lien possible avec la maladie de Crohn.

Nécessité d'un traitement chirurgical pour limiter le risque de récidives infectieuses et l'évolution vers l'abcès.

Technique proposée : fistulectomie en un temps

On explique également les risques opératoires associés notamment : saignement, infection locale, récidive, incontinence anale partielle (faible risque car trajet bas).

Modalités pratiques : chirurgie ambulatoire, soins locaux post-opératoires.

Consentement éclairé recueilli et schéma explicatif de la chirurgie remis au patient.

En pratique :

On programme la prise en charge chirurgicale le 05/09/2025, en chirurgie ambulatoire avec une hospitalisation le matin et une sortie le jour même.

Je lui remets les ordonnances pour les soins et les antalgiques post-opératoires.
