Compte rendu d'hospitalisation du service de Maladies infectieuses

Madame Madeleine Boutissou est hospitalisée dans le service de Maladies infectieuses du 05/12/2023 au 15/12/2023.

Motif d'hospitalisation

Pneumopathie hypoxémiante à Sars Cov 2

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

-   Hypertension artérielle

-   Diabète de type 2 insuliné

-   Fibrillation auriculaire permanente

-   Troubles neurocognitifs étiquetés vasculaires

-   Polyarthrite rhumatoïde

-   Adénocarcinome colique T2N0M0 opéré en 2011 (sigmoïdectomie)

-   Emphysème pulmonaire

-   Purpura thrombopénique immunologique post-vaccinal (hors traitement depuis 2019)

Oedème de Quincke post-fluoroquinolones

Mode de vie

Vit en EHPAD, GIR 4. ADL 4/6 IADL 1 /8 (téléphone). G3P3, un enfant vivant à proximité, deux enfants à l'étranger (Ecosse et Italie).

Tabagisme sevré à 120 PA. Ancienne tenancière de bar. OH sevré.

Sous curatelle (Curateur Mr PLEBON). Marche habituellement avec un déambulateur 2 roues. Transfert autonome.

Vaccinée Covid 3 doses, PREVENAR 13 puis 20 fait en 2021.

Traitement à l'entrée

LERCAN 20 mg 1 cp le soir

IRBESARTAN 150 mg 1 cp le matin

ATENOLOL 50 mg 1 cp le matin et le soir

KARDEGIC 75 mg 1 sachet le midi

XARELTO 15 mg le matin

TAHOR 20 mg le soir

TRIMBOW 87 1 inh le matin

DOLIPRANE 1 g si douleurs

SERESTA 10 mg le soir au coucher

AMIODARONE 200 mg 1 cp le matin

LANTUS 20 UI le soir

NOVORAPID 8-10-10 à adapter selon protocole

Histoire de la maladie

Cluster Covid + dans l'EHPAD "Les Madeleines" (contage le 01/12/23).

Date de début des symptômes le 04/12 : Syndrome fébrile, toux, diarrhées.

Test COVID + antigénique positif le 04/12.

Apparition d'une O2 requérance le 05/12 avec polypnée, désaturation à 81 % d'O2 justifiant un transfert aux urgences. CRP 76 mg/L,

Aux urgences, oxygénoréquérance à 2L/min. Angioscanner thoracique éliminant une embolie pulmonaire et retrouvant une atteinte en verre dépoli prédominant en sous-pleural dont l'atteinte est évaluée à moins de 10% du parenchyme pulmonaire.

Début d'un traitement par AUGMENTIN et transfert dans le service de maladies infectieuses.

Examen clinique :

TA = 110/80 mmHg, Fc = 110 bpm, Saturation = 96% sous 2 L/min, Température = 38,5°c

Crépitants base droite, pas de signe de tirage sous 2L/min, pas de sibilant

Aucun souffle à l'auscultation cardiaque, pas d'oedèmes des membres inférieurs, pas de signe de thrombose veineuse profonde

Consciente et orientée, pas de DSM, ROT présents et symétriques,

Abdomen souple dépressible et indolore, pas de défense, pas d'hépatosplénomégalie

Urologique : Aucune douleur à l'ébranlement lombaire, pas de signes fonctionnels urinaires

Examens complémentaires :

-   Biologie du 06/12 : Hb 10,4 g/dL, VGM 83 fL, Plaquettes 21 G/L, Leuco 3,4 G/L dont PNN 2,1 G/L. CRP 76 mg/L, PCT 0,01. ASAT 21 UI/L, ALAT 25 UI/L, bilirubine normale, pas de cholestase. Créat 48 µmol/L, K+ 3,8 mmol/L, Na 133 mmol/L.

-   Gazométrie d'entrée sous 2L/min : PaO2 74 mmHg, pCO2 45 mmHg, pH 7,41, lactates 2 mmol/L.

-   Hémocultures le 05/12 : Négatives.

-   PCR Multiplexe virale : Négative.

-   ECBC : Culture positive à Haemophilus influenzae sensible à la pénicilline.

-   Coproculture et recherche C. difficile : négative

-   HbA1c 8,3 %, Vit B9 normales, vit B12 normales. Ferritine 138 mmol/L, CST 14%.

-   Médullogramme 08/12 : Moelle de richesse normale de grade III. Pas d'infiltration blastique ou de cellules anormales. Présence de mégacaryocytes en quantité normale. Pas d'argument pour une pathologie myéloïde, à confronter aux données de la cytogénétique et de la biologie moléculaire.

-   Sur le plan infectiologique :

Pneumopathie hypoxémiante à Sars Cov 2 chez une patiente insuffisante respiratoire chronique, justifiant des objectifs de saturation autour de 90%. PCR Covid négative en hospitalisation mais lot de faux négatifs rappelé par le constructeur quelques jours après (contexte de contage et de test antigénique positif à l'EHPAD).

Prise en charge initiale par DEXAMETHASONE 6mg/j + AUGMENTIN 1gx3/j, poursuivis au total 5 jours.

Documentation d'une surinfection pulmonaire par H. influenzae sensible à la pénicilline.

Zénith d'oxygénoréquérance à 3L/min le 06/12, puis décroissance avec sevrage le 10/12.

Mise en place de précautions respiratoires gouttelettes durant tout le séjour (âge).

-   Sur le plan hématologique :

Thrombopénie profonde à 21G/L à l'entrée, sans saignement actif ni argument pour une déglobulisation.

Devant l'association d'une anémie normocytaire et d'une tendance neutropénique, en l'absence de carence vitaminique, réalisation d'un médullogramme le 08/12 retrouvant une moelle de richesse normale et des mégacaryocytes en quantité normale.

Le diagnostic retenu est donc celui d'un PTI per/post-infectieux sur trigger viral chez une patiente aux antécédents de PTI.

Interruption temporaire de tout traitement antithrombotique au cours de l'hospitalisation, avec prophylaxie de la MTEV par compression veineuse intermittente.

Dans le contexte d'infection virale sous DEXAMETHASONE, augmentation de la posologie à 10 mg x 4/j pendant 4 jours.

Réascension plaquettaire à J5 du traitement. Plaquettes de sortie à 111 G/L.

Suivi biologique à prévoir de façon bihebdomadaire pendant 2 semaines, puis hebdomadaire pendant 1 mois.

Pas de traitement au long cours en l'absence de rechute et au vu du trigger infectieux pris en charge.

-   Sur le plan diabétologique :

Déséquilibre diabétique en situation infectieuse et sous corticothérapie forte dose, nécessitant une insulinothérapie IVSE pendant 3 jours du 08 au 11/12. Décroissance progressive avec retour aux doses habituelles en fin d'hospitalisation.

-   Sur le plan thymique :

Etat de confusion avec agitation anxieuse et agressivité verbale multifactorielle (hospitalisation, corticothérapie, infection), pris en charge par RISPERDAL 0,5 mg/j à compter du 07/12 + SERESTA 10 mg x 3/j si besoin.

Arrêt du RISPERDAL en fin d'hospitalisation chez une patiente conciliante et équilibrée sur le plan thymique.

-   Sur le plan thérapeutique :

Révision d'ordonnance avec arrêt du KARDEGIC (non indiqué du fait de la prescription concomittante de XARELTO, a fortiori dans le contexte de PTI), arrêt de l'AMIODARONE devant une FA permanente.

Traitement de sortie

LERCAN 20 mg 1 cp le soir

IRBESARTAN 150 mg 1 cp le matin

ATENOLOL 50 mg 1 cp le matin et le soir

XARELTO 15 mg le matin

TAHOR 20 mg le soir

TRIMBOW 87 1 inh le matin

DOLIPRANE 1 g si douleurs

SERESTA 10 mg le soir au coucher

LANTUS 20 UI le soir

NOVORAPID 8-10-10 à adapter selon protocole

AMIODARONE 200 mg 1 cp le matin → STOP

KARDEGIC 75 mg 1 sachet le midi → STOP

Conclusion

Pneumopathie hypoxémiante à Sars Cov 2, surinfectée à Haemophilis influenzae, pris en charge par oxygénothérapie, corticothérapie et antibiothérapie. PTI sur épisode infectieux résolutif après corticothérapie forte dose, compliquée de déséquilibre diabétique et thymique. Transfert en SSR pour réhabilitation globale et motrice à poursuivre en précautions gouttelettes pendant 4 jours.
