Compte rendu d'hospitalisation

Service de Pneumologie

Monsieur Daniel Colson, 83 ans, est hospitalisé dans le service de Pneumologie du 13/12/2023 au 20/12/2023.

Motif d'hospitalisation

Pleuropneumopathie fébrile

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

-   Adénocarcinome pulmonaire cT2b N2 M0 découvert en 2022, traité par

    -   CARBOPLATINE TAXOL puis DURVALUMAB

    -   Puis Carboplatine Alimta en décembre 2022, maintenance ALIMTA

    -   Puis PEMBROLIZUMAB en novembre 2023

-   Lymphome T cutané traité par chimiothérapie en 2000

-   12/2023 : thrombose sur PAC avec traitement par Eliquis, PAC toujours place

-   Avril 2022 : Colectomie droite pour un adénocarcinome colique

-   Néphrectomie droite pour don en 1998

-   Glaucome

Mode de vie

Marié, 2 enfants. Retraité, ancien ingénieur.

Tabagisme à 10 PA, sevré en 1999. Pas d'intoxication alcoolique.

Traitement à l'entrée

Tramadol

Dafalgan Codéiné si besoin

Eliquis 5 mg : 1-0-1

Furosemide 20 mg : 1-0-0

Histoire de la maladie

Dans un contexte de toux évoluant depuis janvier 2022, réalisation par le médecin traitant d'un TDM retrouvant une masse du Nelson droit de 46 mm, une adénopathie sous carénaire, lésion en verre dépoli LSD, correspondant à un adénocarcinome pulmonaire cT2b N2 M0, KRAS G12D, PDL1 90%. Radiochimiothérapie séquentielle par CARBOPLATINE TAXOL puis DURVALUMAB en consolidation.

En décembre 2022, progression avec apparition de multiples nodules pulmonaires bilatéraux, réalisation d'une biopsie : localisation d'un adénocarcinome dont le profil morphologique phénotypique est compatible avec origine primitive pulmonaire TTF1 +. Reprise de la chimiothérapie par L2 Carboplatine Alimta, poursuite de la chimiothérapie jusqu'à 4 cycles de Carboplatine Alimta (C4 14.03.2023), puis maintenance par Alimta seule.

En octobre 2023, progression avec l'apparition d'un épanchement pleural droit de grande abondance (cellules d'adénocarcinome TTF1+ à la cytologie pleurale). TEP scanner 20.10.2023 : Apparition de plusieurs foyers hypermétaboliques pulmonaires bilatéraux et d'adénopathies au niveau de l'angle cardio-phrénique droit suspects dans le contexte. Épanchement pleural droit de grande abondance discrètement métabolique.

Ponction du liquide pleural qui réapparaîtra 5 jours après de grande abondance de nouveau.

On propose une nouvelle ligne par Pembrolizumab et la pose d'un PAC pleural devant le caractère récidivant de l'épanchement pleural.

Début d'une 3ème ligne par Pembrolizumab le 11.11.23, C2 Pembrolizumab le 02.12.23.

28/11/2025 : Pose de PAC pleural.

Consulte au SAU le 12.12.23 pour fièvre depuis le 09.12

- Cliniquement : hémodynamique stable, fièvre à 38.6 °C, SpO2 92 sous 2 L/min, toux non productive, pas d'autre anomalie à l'examen clinique.

- ECG : tachycardie sinusale, pas de trouble de conduction ni de repolarisation.

- Biologie : Syndrome inflammatoire biologique avec CRP à 226 mg/L, hyperleucocytose à prédominance de PNN à 8 G/L, cholestase anictérique. D dimère positifs.

- Bilan microbiologique : PCR triplex négative, ECBU négatif, hémocultures PAC + périphériques.

- Angioscanner thoracique : Pas d'embolie pulmonaire. Condensation lobaire inférieure droite, d'allure infectieuse. Majoration non équivoque des lésions secondaires ganglionnaires, osseuse et pulmonaire. Drain pleural droit en bonne position au sein de la cavité pleurale hydro-aérique, de grande abondance, ayant diminué de volume par rapport au scanner de septembre 2023.

- Traitement : mis sous Augmentin per os à partir du 16.11 soir

Transfert en pneumologie pour la suite de la prise en charge.

Examen clinique :

Poids : 65 kg, Taille : 170 cm , IMC : 22.5 kg/m2

SpO2 94% sous 2L d'O2, FR 18/min, FC 75 bpm, TA 112/85 mmHg.

Sur le plan pulmonaire: Eupnéique sous 2 litres, abolition du murmure vésiculaire à droite, PAC pleural cicatrice propre.

Sur le plan cardiovasculaire: Bruits du cœur réguliers sans souffle, pas d'oedème des membres inférieurs, pas de turgescence jugulaire, pas de reflux hépatojugulaire. Mollets souples et indolores.

Sur le plan abdomino-pelvien: Abdomen souple indolore. bruits hydro aériques bien perçus.

Sur le plan algique: Douleur en regard de l'épanchement pleural non soulagée par les antalgiques de palier 1.

Sur le plan neurologique: Conscient orienté dans le temps et l'espace.

Examens complémentaires :

-   Scanner CTAP du 14.12.25 : Majoration en taille et en nombre des adénomégalies nécrotiques sus-claviculaires gauches, médiastinales et hilaires. Régression partielle de l'hydropneumothorax droit avec drain pleural dont l'extrémité distale se situe au niveau du cul-de-sac pleuro-diaphragmatique. Majoration en taille et en nombre des épaississements pleuraux nodulaires. Majoration des adénomégalies sous-diaphragmatiques rétropéritonéales et de la racine du mésentère, nécrotiques. Majoration des lésions tissulaires lytiques vertébrales et costales. Nouvelle lésion: Apparition de nodules et de micronodule solides de l'hémichamp pulmonaire gauche avec pour exemple nodule sous-pleural du segment postéro-basal gauche de 9 mm. Apparition d'une lame d'épanchement péri-hépatique et pelvienne associée à une discrète infiltration de la graisse mésentérique, évocateurs de carcinose péritonéale. Pas de nodule péritonéal visible.

  Conclusion : IUPD sous immunothérapie avec progression des lésions ganglionnaires sus et sous-diaphragmatiques, pleurales, osseuses, pulmonaires et probable carcinose péritonéale. À confronter à une réévaluation précoce. Par ailleurs, régression partielle de l'hydropneumothorax droit avec drain thoracique en place.

Evolution dans le service

Pour rappel, fièvre chez un patient atteint d'un adénocarcinome pulmonaire KRAS G12D PDL1 90% métastatique en progression, en 3ème ligne sous immunothérapie seule, dernière cure le 02.12.23

Sur le plan infectieux :

PCR triplex négative, ECBU négatif, hémocultures PAC + périphériques négatifs.

Ponction pleurale exploratrice le 14 dcembre sur PAC pleural droit d'un liquide sérohématique, exsudatif, examen direct négatif, culture positive à Enterrococcus faecalis. Cytologie : 80% PNN.

Traitement par Augmentin 1g/125mg IV à partir du 12 décembre soir. Devant la persistance de la fièvre et la majoration du syndrome inflammatoire biologique avec CRP à 320 mg/L à 48h d'Augmentin, modification de l'antibiothérapie par Tazocilline 4g x 3 IV à partir du 14 décembre puis modification par MEROPENEM à partir du 16 décembre après réception de l'antibiogramme (résistant à la TAZOCILLINE mais sensible au MEROPENEM).

Après avis auprès des chirurgiens thoraciques, ponction sur PAC pleural avec aiguille de Hubert reliée au PLEUREVAC en aspiration douce pour évacuation du liquide pleural infecté. Drainage d'au total 1600 cc d'un liquide sérohématique.

Retrait du PAC pleural le lundi 16 décembre sous anesthésie locale. Refus de pose d'un nouveau drain post geste par le patient.

Évolution très lentement favorable par la suite, avec amendement de la fièvre à partir du 18 décembre mais persistance d'une oxygéno requérance à 2L/min.

Sur le plan oncologique :

Adénocarcinome pulmonaire KRAS G12D PDL1 90% en 3ème ligne de traitement par Pembrolizumab. Dernière cure le 02 décembre.

Réévaluation oncologique par CTAP le 14.12.25 : iUPD sous immunothérapie avec progression des lésions ganglionnaires sus et sous-diaphragmatiques, pleurales, osseuses, pulmonaires et probable carcinose péritonéale.

Discussion en RCP le 18.12 : Poursuite du Pembrolizumab pour C3. Réévaluation oncologique par scanner par la suite.

Évolution défavorable dans la nuit du 19/12 au 20/12, le patient est trouvé en arrêt cardiorespiratoire à 3h25 du matin par les infirmiers de la nuit. Devant l'âge avancé, l'état général altéré, l'absence d'évolution favorable sous MEROPENEM et l'absence d'heure précise de l'événement, il a été décidé après discussion entre les réanimateurs et le médecin référent de ne pas initier de mesures réanimatoires.

Conclusion

Patient de 83 ans hospitalisé pour pleurésie purulente à Enterrococcus faecalis BLSE probablement d'origine iatrogène post pose de PAC pleural dans un contexte d'adénocarcinome pulmonaires stade IV en L3 par Pembrolizumab.

Arrêt cardiorespiratoire, avec décès du patient dans la nuit du 19 au 20 décembre 2023.

Signataire : Dr Michel Ognard.
