Compte rendu de consultation de Chirurgie viscérale

Le 06/01/2023

Chère consoeur,

Je vois ce jour en consultation Madame Madeleine Roualec, 67 ans, dans le cadre de sa prise en charge d'un adénocarcinome de l'ampoule de Vater.

Madame Roualec a pour antécédents une hypertension artérielle sous PERINDOPRIL et une appendicectomie par McBurney il y a une quarantaine d'années. Elle a fumé, pour un total de 10 paquets-année, et ne boit pas d'alcool. Pas d'antécédents familiaux de cancer. Elle est G1P2, vit avec son mari dans une maison à étage. Elle était chirurgienne viscérale dans la région.

Son histoire médicale débute en Octobre 2022, par un amaigrissement de 15 kg et l'apparition d'un ictère avec bilirubine à 200. Elle a été hospitalisée à l'hôpital de Verchamps dans le service de gastroentérologie pour bilanter cet ictère : le scanner abdominopelvien retrouvait une masse de la tête du pancréas avec dilatation de la voie biliaire principale et des voies biliaires intrahépatiques, sans lésion secondaire. Une échoendoscopie haute avec CPRE a permis de retrouver une lésion bourgeonnante de l'ampoule de Vater avec obstruction de l'arbre biliaire, avec ensuite pose d'une prothèse biliaire plastique et biopsies. L'anatomopathologie retrouve un adénocarcinome de l'ampoule de Vater, pT1b. Les marqueurs tumoraux étaient dans la norme.

Depuis l'hospitalisation, Madame Roualec se porte bien. Elle reste OMS 1, mais n'est plus ictérique. Pour compenser son amaigrissement, elle est actuellement en support nutritionnel entéral par une sonde nasogastrique, bien tolérée. La dernière prise de sang ne retrouve pas de syndrome inflammatoire biologique, une bilirubine à 20, une albumine à 16 g/L, une préalbumine à 0,10 g/L. Je l'encourage à s'alimenter et à maintenir une activité physique autant que possible, en prenant en compte sa fatigue.

Devant l'extension de la tumeur, une résection endoscopique ou une ampullectomie chirurgicale ne sont pas envisageables. La seule option curative est une duodénopancréatectomie céphalique, que nous expliquons longuement à la patiente et à son mari. L'intervention se déroulerait par laparotomie, après exploration et échographie hépatique pour éliminer des lésions secondaires (ce qui entraînerait l'arrêt de la chirurgie et une prise en charge palliative). Le geste comprend la résection de la voie biliaire principale, du pancréas, du duodénum et de la partie distale de l'estomac, avant une reconstruction par trois anastomoses.

Nous expliquons le risque de fistule pancréatique (qui est plus élevé dans cette indication que dans une DPC pour adénocarcinome pancréatique) ainsi que ses conséquences (sepsis, collection nécessitant un drainage radiologique, pseudoanévrisme avec saignement nécessitant une embolisation en urgence vitale), le risque de fistule biliaire, de gastroparésie, de diabète, d'insuffisance pancréatique exocrine. Nous précisons que l'hospitalisation sera d'au minimum 15 jours et peut être beaucoup plus longue en cas de complication. Les premiers jours postopératoires seront en Unité de Soins Continus.

Madame Roualec comprend les risques et accepte la chirurgie. Nous lui donnons rendez-vous le 21/01/2023 pour l'intervention. Nous lui remettons une ordonnance pour le bilan préopératoire ainsi qu'une ordonnance de kinésithérapie motrice et respiratoire pour optimisation avant la chirurgie.

En vous remerciant de votre confiance,

Bien confraternellement

Dr Rene Donge .
