Compte rendu d'hospitalisation

Service de Néphrologie

Madame Mickaele Lacroix, 75 ans, est hospitalisée dans le service de Néphrologie du 9 au 21 novembre.

Motif d'hospitalisation

Bilan d'une insuffisance rénale chronique d'évolution rapide.

Antécédents médicaux

-   Maladie rénale chronique suivie depuis un an par le Docteur LOTTAZ, supposée d'origine mixte (diabétique et hypertensive) avec un débit de filtration de référence à 32 ml/min.

-   Diabète de type II connu depuis 5 ans, sans rétinopathie.

-   Syndrome coronarien aigu en 2021, pontée sur l'IVA.

-   Hypertension artérielle connue depuis plus de 30 ans, apparue a priori dans les suites de sa dernière grossesse.

-   Herpès labial récidivant.

-   Pneumopathie hospitalisée en 2023, pas de documentation.

-   Obésité.

Antécédents chirurgicaux

-   Double pontage sur l'IVA en 2021.

-   Appendicectomie.

-   Incontinence urinaire ayant bénéficiée de la pose de bandelettes en 2017.

Antécédents familiaux

-   Aucun.

Allergies

Non connues.

Mode de vie

Ancienne aide ménagère, à la retraite. Veuve, a 4 enfants dont 2 filles très présentes. Autonome dans les actes de la vie quotidienne. Pas d'intoxication alcoolo-tabagique.

Traitement à l'entrée

KARDEGIC 75 mg/j, RAMIPRIL 5 mg/j, FORXIGA 10 mg/j, LERCAN 20 mg/j, BISOPROLOL 2,5 mg/j, LIPTRUZET 10/80 mg/j, ABASAGLAR 12 UI/j, OZEMPIC 1,5/semaine.

Histoire de la maladie

Patiente suivie par le Docteur LOTTAZ dans le cadre d'une maladie rénale chronique de stade IIIb, supposée d'origine mixte (diabétique et hypertensive). Clairance stable au cours de l'année 2024, constatation d'une acutisation de la maladie rénale au cours de l'année 2025 avec une baisse de la clairance de 32 ml/min en octobre 2024, à 28 ml/min en février 2025, 24 ml/min en juin 2025 puis 17 ml/min en octobre 2025.

Dans le même temps, majoration de la protéinurie : 60 mg/mmol en octobre 2024, actuellement à 190 mg/mmol, sans anomalie du sédiment urinaire. Cliniquement, la patiente est asthénique, présence de volumineux oedèmes des membres inférieurs.

Hospitalisation demandée afin de faire le point sur cette aggravation de la maladie rénale et discussion de biopsie rénale.

Examen clinique :

Pression artérielle 187/102 mmHg, fréquence cardiaque 74 bpm, SpO2 93% en AA, apyrétique.

Examen général : asthénie.

Examen cardiovasculaire : bruits du cœur réguliers sans souffle audible, présence de volumineux oedèmes des membres inférieurs, d'allure mixte (insuffisance veineuse et surcharge).

Examen respiratoire : eupnéique au repos mais fatigabilité à l'effort, murmure vésiculaire bilatéral et symétrique sans bruit surajouté, diminué aux bases.

Examen abdominal : abdomen pléthorique souple dépressible indolore, pas de trouble du transit.

Examen uro-néphrologique : diurèse conservée sans signe fonctionnel urinaire.

Examen neurologique : G15, patient calme conscient orienté, pas de signe de focalisation.

Examens complémentaires :

Fonction rénale : créatininémie à 225 µmol/l, urée 19 mmol/l.

Ionogramme sanguin : natrémie à 132 mmol/l, kaliémie à 3,7 mmol/l, bicarbonatémie à 18 mmol/l, calcémie à 1,8 mmol/l, phosphatémie à 1,1 mmol/l, protides à 57 g/l, albuminémie 31 gl.

NFS : hémoglobine à 9,7 g/dl, VGM normal, réticulocytes 70 G/L, leucocytes à 10,4 G/L faite de 70% de PNN, plaquettes à 301 G/L.

CRP à 7 mg/L.

HbA1C 7,8%.

Bilan hépatique normal en dehors d'une cholestase modérée (2-3N), ancienne.

Dans les urines, protéinurie sur échantillon à 219 mg/mmol, recontrôlée à 1,4 g/j (créatininurie des 24h à 6,5 mmol/j), composée à 70% d'albumine. Rapport Na/K >1, FE Urée 54%. Sédiment urinaire calme, colonisation urinaire à Enterocoque faecium.

Bilan immunologique : AAN, ANCA, FR négatifs, pas de consommation du complément, électrophorèse des protides sériques notant une trace d'IgG kappa.

Bilan infectieux : sérologies VIH, VHC, VHB, syphilis négatives.

Evolution dans le service

Sur le plan néphrologique

-   Dégradation rapide de la fonction rénale au cours de l'année 2025 dans un contexte de probable glomérulopathie d'origine diabétique.

-   Le bilan immunologique et infectieux réalisé à la recherche d'un diagnostic différentiel est négatif, le diabète est globalement bien contrôlé pour l'âge (HbA1C 7,8%).

-   Dans ce contexte, discussion collégiale sur l'indication d'une ponction biopsie rénale chez cette patient sous antiagrégant plaquettaire pour cardiopathie ischémique pontée. Indication retenue du geste avec maintien du traitement antiagrégant.

-   Réalisation de la biopsie le 14 novembre après contrôle de la pression artérielle, mettant en évidence (au sein de 17 glomérules dont la moitié sont scléreux) une un épaississement mésangial nodulaire, sans prolifération, associé à des lésions de hyalinose segmentaire et focal au sein de 6 glomérules. S'y associent une fibrose interstitielle marquée évaluée à 50% avec lésions d'artériosclérose et de hyalinose artériolaire modérée à sévère. L'immunofluorescence note des dépôts d'IgM et de C3 glomérulaires.

-   Cette biopsie est en faveur d'une néphropathie diabétique et vasculaire évoluée avec lésions de HSF secondaire dans ce contexte de néphropathie chronique et d'obésité. A noter l'absence de complication post-biopsie.

-   Optimisation du traitement néphroprotecteur avec majoration du RAMIPRIL à 10 mg/j (couvert par KAYEXALATE), éducation thérapeutique (régime hyposodé, restriction protidique). Introduction de FUROSEMIDE 40 mg/j du fait du syndrome oedémateux.

-   Pression artérielle contrôlée après majoration de l'IEC et complément de traitement par EUPRESSYL.

-   A la sortie, créatinine à 255 µmol/l, kaliémie contrôlée à 4,7 mmol/l, protéinurie des 24h à 1,1 g/j.

-   Par ailleurs, hypocalcémie avc hypovitaminose D (24 ng/ml), supplémentée par CALCIUM+VItD3 1/j.

Sur le plan gynécologique

-   Anémie normocytaire arégénérative pour laquelle on retrouve une carence martiale relative (100 ng/l de ferritine, coefficient de saturation 22%), sans carence en vitamine B9/B12, sans argument pour une hémopathie.

-   La patiente relate des épisodes de saignement gynécologiques, pouvant contribuer à cette carence martiale. Elle verra en consultation de gynécologie le Dr GIBOULET le 4 décembre.

-   Supplémentation martiale par FUMAFER 1/j, pas d'introduction d'EPO pour le moment devant une anémie restant stable à 10-10,5 g/dl en fin de séjour.

Sur le plan diabétique

-   Discret déséquilibre de diabète ayant conduit à reprendre l'éducation nutritionnelle et majorer la dose d'ABASAGLAR.

Sur le plan traumatologique

-   Chute mécanique dans la nuit du 16 au 17 novembre, dans la salle de bain, avec traumatisme crânien. Absence d'anomalie neurologique au décours, pas de complication traumatique en dehors d'un hématome frontal droit.

-   Le scanner cérébral réalisé à H12 était sans particularité en dehors d'une atrophie cortico-sous corticale.

Traitement de sortie

KARDEGIC 75 mg/j, RAMIPRIL 10 mg/j, FORXIGA 10 mg/j, FUROSEMIDE 40 mg/j, LERCAN 20 mg/j, EUPRESSYL 30 mg matin midi et soir, BISOPROLOL 2,5 mg/j, LIPTRUZET 10/80 mg/j, ABASAGLAR 18 UI/j, OZEMPIC 1,5/semaine, KAYEXALATE 1 dose par jour, FUMAFER 1/j.

Conclusion

Dégradation progressive de la fonction rénale ayant motivé la réalisation d'une ponction biopsie rénale concluant à une néphropathie évoluée d'origine diabétique et vasculaire avec lésions de HSF secondaire.

Optimisation de la néphroprotection avec majoration du traitement antiprotéinurique, antihypertenseur et antidiabétique.

Syndrome oedémateux traité par FUROSEMIDE.

Hypocalcémie sur hypovitaminose D, supplémentée.

Anémie d'origine mixte avec part carentielle dans un contexte de saignements gynécologiques. Demande de consultation gynécologique.

Chute mécanique avec traumatisme crânien, sans complication.

Signataire : Dr Ellea Lottaz.
