Compte rendu de consultation de Gynécologie

Le 23/02/2023

Je vois ce jour en consultation Madame Daphne Djedje pour la prise en charge d'un cancer du sein droit chez une patiente de 76 ans.

Antécédents :

Familiaux :

-   Cancer du sein chez sa mère à 70 ans.

-   Cancer de l'utérus chez sa mère également, col ou corps ? Décédée.

Personnels :

-   Médicaux : 1 m 70, 120 kg. Tabagisme actif 20 cigarettes par jour environ, mais vient de diminuer. Hypercholestérolémie. Lombalgie ancienne.

-   Chirurgicaux : Opération des pieds en 1981. Appendicectomie. Canal carpien.

-   Gynéco-obstétricaux : 4 enfants dont 3 césariennes et 1 AVB. Patiente ménopausée à 48 ans.

Allergie à l'ASPARTAME et à la ROVAMYCINE.

Pas de traitement médicamenteux en cours.

Mode de vie :

Patiente de 76 ans. Vit à Lille avec son mari.

Patiente ancienne femme de ménage de profession

Histoire de la maladie :

Premier bilan sénologique ADEC en février 2023, Docteur LAOT :

-   Sein droit :

Mammographie : sein de densité trois, avec une masse spiculée de bonne taille dans le quadrant supéro-externe.

Echographie : masse mesurée à 22 mm avec une lésion plus interne de 7 mm, distance non notifiée par rapport à la première

Creux axillaire : adénopathie unique centimétrique ponctionnée

-   Sein gauche :

Mammographie : sein dense sans image suspecte.

Échographie : pas d'anomalie visualisée.

Microbiopsie sur la première masse :

Carcinome canalaire infiltrant de grade III, mitose 2, avec un Ki67 à 18%, RE 90% modéré, RP 95% intense, HER2 score 0.

Microbiopsie plus en interne sur l'aréole ,a priori sur la deuxième lésion :

Même histologie.

Ponction de l'adénopathie du creux axillaire :

Même histologie.

Examen clinique :

Patiente en surpoids, avec essoufflements dès le moindre mouvement, sans BPCO connue.

Essoufflements en relation avec le stress me dit-elle.

Amaigrissement de 20 kg ces derniers temps.

Les seins sont pour autant de volume moyen par rapport à son surpoids.

Rétraction de la peau cutanée au niveau du quadrant supéro-externe du sein droit avec une masse à la palpation de 6 x 6 cm.

Les aires ganglionnaires sont libres, mais les tissus sont très épais.

Pas d'anomalie du sein controlatéral.

Il n'est pas possible de réaliser un traitement conservateur au vu du rapport taille tumorale/taille du sein.

Je préviens la patiente qu'elle bénéficiera d'un traitement radical par mammectomie avec curage axillaire au vu de l'atteinte du creux axillaire.

La prise en charge chirurgicale aura lieu le 14/03/2023.

La patiente est au courant des risques de l'intervention et de son déroulement.

Dr Maite Callan .
