Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne

Madame Milka Ahassane, 63 ans, est hospitalisée dans le service de Médecine interne du 21/02 au 27/02/2025.

Motif d'hospitalisation

Anémie et syndrome inflammatoire inexpliqués.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Antécédents médicaux :

-   HTA

-   Anémie ferriprive

Antécédents chirurgicaux :

-   Aucun

Antécédents gynéco-obstétricaux :

-   G7P7, 7 AVB, naissances à terme

-   ménopausée à l'âge de 48 ans. Pas de THS.

-   dernière mammographie réalisée il y a plus de 10 ans.

Antécédents familiaux :

-   ne connaît ni sa mère, ni son père.

-   2 frères avec lesquels il n'y a plus de contact.

Allergies

NC

Mode de vie

Veuve, 7 enfants en bonne santé (1 fille de 40 ans, 1 fille de 38 ans, 1 fils de 36 ans, 1 fille de 35 ans, 1 fils de 32 ans, 1 fille de 27 ans, 1 fille de 23 ans).

Retraitée, ancienne ouvrière dans la fabrication de dérailleurs.

Femme au foyer.

Autonome pour les activités de la vie quotidienne.

Vit dans une maison sans étage.

Marche sans aide technique.

Pas de conduite automobile. Elle a tout de même le permis.

Poules, lapins, chiens, oiseaux sur le terrain de sa maison.

OMS 0.

Vaccinations :

-   rappel DTP à faire à 65 ans.

-   Vaccin anti-COVID19 réalisé -- 3 doses.

-   non vaccinée contre la grippe saisonnière.

Traitement à l'entrée

PERINDOPRIL 4 mg le matin

Histoire de la maladie

Patiente de 74 ans adressée aux Urgences le 21/02/2025 par son médecin traitant pour syndrome inflammatoire inexpliqué, avec anémie normocytaire à tendance macrocytaire, associés à une carence en folates.

En effet, un bilan biologique a été réalisé le 14/02 montrant une hémoglobine à 8.8g/dl, avec un VGM à 82 fl, des leucocytes à 9140/mm3, à prédominance de PNN, une VS à 120 mm, une CRP à 105 mg/l.

Une radio pulmonaire a été réalisée avec doute sur une infection pulmonaire.

La patiente reçoit donc une antibiothérapie probabiliste par AUGMENTIN associé à AZITHROMYCINE pendant 7 jours.

Un deuxième bilan biologique a été réalisé le 20/02 retrouvant une hémoglobine à 8.5g/dl, un VGM à 80 fl, des leucocytes à 8760/mm3, à prédominance de PNN, une VS à 120 mm, une CRP à 85 mg/l.

A noter qu'au nouvel an, survenue d'un épisode de gastroentérite, et depuis, persistance d'une AEG (perte de poids de 3 kg selon la patiente en 2 semaines) avec douleurs scapulaires d'horaire inflammatoire, avec réveils nocturnes et lombalgies basses.

Aux Urgences, le bilan biologique réalisé retrouve une CRP à 95 mg/l, sans hyperleucocytose. Le reste du bilan biologique était sans particularité. L'examen clinique n'a pas permis de localiser un point d'appel infectieux.

Elle est hospitalisée dans le service pour bilan d'un syndrome inflammatoire inexpliqué.

Examen clinique :

TA à 148/87mmHg, FC à 116bpm, saturation en oxygène à 96% en air ambiant, température à 37,4°C. Poids à 75 kilos, taille à 1.55 m.

-   Examen cardiovasculaire : absence de douleur thoracique, absence de palpitation, absence de signe de décompensation cardiaque gauche ou droite, absence de signe de TVP. Mollets souples et indolores. Bruits du cœur réguliers. Absence de souffle audible. Pouls périphériques perçus. Absence de marbrure.

-   Examen pulmonaire : toux sèche. Absence d'expectoration. Murmure vésiculaire bilatéral et symétrique. Absence de bruit surajouté.

-   Examen digestif : absence de nausée ou de vomissement, absence de trouble du transit. Abdomen souple, dépressible, indolore. Orifices herniaires libres.

-   Examen splénoganglionnaire : absence d'adénopathie palpée, absence de splénomégalie.

-   Examen urologique : absence de signe fonctionnel urinaire.

-   Examen neurologique : absence de signe de focalisation, absence de déficit sensitivomoteur aux 4 membres, absence de syndrome méningé, absence de céphalée.

-   Examen rhumatologique : claudication de la mâchoire, claudication des ceintures scapulaires et pelviennes. Absence de signe du peigne. Pas d'hyperesthésie du cuir chevelu. Pouls temporaux perçus. Artères temporales non indurées. Les autres articulations sont froides et non inflammatoires.

-   Examen cutané : absence de lésion cutanée évidente. Pas de nécrose du scalp, pas de nécrose de la langue.

-   Examen ophtalmologique : myodésopsies avec éclairs lumineux de l'œil gauche. Pas de diplopie.

Examens complémentaires :

-   Bilan biologique à l'entrée : NFS retrouvant une anémie à 9 g/dl, avec VGM à 81 fl, une thrombocytose à 597000/mm3. Absence de trouble de la coagulation. D-dimères positifs à 1.55μg/ml. Bilan hépatique non perturbé. Fonction rénale conservée avec créatinine à 45μmol/l soit une clairance selon MDRD à 120 ml/mn. Dénutrition profonde avec une hypoalbuminémie à 27.55g/l. HbA1c à 6.2%.

-   Facteur rhumatoïde négatif. Hyper IgG à 19.8g/l. Hyper IgA à 5.01g/l. TSH normale à 2.3mui/l. ANCA et anticorps anti-CCP négatifs.

-   Sérologies VIH, VHC négatives. Sérologie VHB en faveur d'une immunité post-infectieuse.

-   Angioscanner thoracique réalisé devant des d dimères positifs, à la recherche d'EP : absence de signe d'EP proximale. A la relecture du scanner, on retrouve cependant un aspect d'épaississement de la paroi de l'aorte ascendante

Evolution dans le service

-   Sur le plan étiologique : probable artérite à cellules géantes, avec probable aortite et atteinte oculaire, associées à un tableau de pseudo-polyarthrite rhizomélique chez une patiente présentant un syndrome inflammatoire prolongé depuis au moins 2 semaines, sans point d'appel infectieux évident, sans hyperleucocytose. Introduction d'un bolus de MÉTHYLPREDNISOLONE 120mg le 22/02, relayé le 23/02 par PREDNISONE 1mg/kg/jr, plafonné à 60mg/jr, associé à une anti agrégation plaquettaire avec KARDEGIC 75 mg/jr. Cette stratégie thérapeutique a permis une régression nette du syndrome inflammatoire avec une CRP à 22 mg/l le 26/02 versus 111 mg/l le 22/02. L'alimentation préconisée est donc sans sel et sans sucre.

  Une BAT bilatérale a été réalisée le 27/02/2024. Un angioscanner aortique est prévu le 01/03/2024 afin de confirmer l'aortite.

-   Sur le plan infectieux : nous préconisons la réalisation d'une vaccination anti-pneumococcique par PREVENAR 20 fait pendant l'hospitalisation. On rappelle à la patiente qu'elle devra bénéficier annuellement d'une vaccination anti-grippale saisonnière ainsi que d'un rappel du vaccin anti-COVID19.

-   Sur le plan osseux : nous avons demandé la réalisation d'une ostéodensitométrie à la recherche d'une ostéopénie ou d'une ostéoporose notamment dans le contexte de corticothérapie prolongée. Cet examen a été fait le 23/02 (en attente de compte rendu). Supplémentation vitaminocalcique débutée en hospitalisation.

-   Sur le plan dentaire : réalisation d'un panoramique dentaire le 23/02 retrouvant un aspect de pseudo-granulome de la dent 46, avec une carie de la dent 38. La patiente devra bénéficier régulièrement de soins dentaires notamment dans le cas où nous aurions besoin d'introduire un traitement par bisphosphonates selon le résultat de l'ostéodensitométrie.

-   Sur le plan ophtalmologique : la patiente a bénéficié d'une consultation ophtalmologique le 26/02 pendant laquelle il n'a pas été objectivé d'oedème papillaire.

Traitement de sortie

-   PERINDOPRIL 4mg/jr

-   DIFFU K 600mg -- 2 gélules/jr

-   CALCIDOSE -- 2 sachets/jr

-   CHOLECALCIFEROL 80000 UI -- 1 ampoule/semaine pendant 1 mois, puis 1 ampoule/mois au long cours

-   PREDNISONE 60mg jusqu'au 08/03 inclus, puis 50 mg jusqu'au 22/03 inclus, puis 40mg jusqu'au 05/04 à maintenir jusqu'au la consultation de suivi avec le Dr Worek

-   KARDEGIC 75 mg -- 1 sachet le midi

Conclusion

Probable artérite à cellules géantes (maladie de Horton), avec aortite et probable atteinte oculaire, associées à une pseudo-polyarthrite rhizomélique, cortico-sensible. Introduction d'une corticothérapie systémique à J1 par METHYLPREDNISOLONE 120 mg puis 1mg/kg/jr plafonné à 60mg/j de PREDNISONE. La corticothérapie sera à entretenir entre 12 et 24 mois.

Diagnostic en attente de confirmation histologique (BAT).

Signataire : Dr Aela Worek.
