Compte rendu d'hospitalisation du service de MEDECINE INTERNE

Monsieur Victor Toussaint est hospitalisé dans le service de MEDECINE INTERNE du 02 mai au 07 mai .

Motif d'hospitalisation: Malaise sans perte de connaissance

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

-Fibrillation atriale sous anticoagulation orale directe.

-Cardiopathie ischémique triple pontée en 2017

-Dyslipidémie

-HTA

-Ostéoporose non fracturaire

-BPCO stade II

-Cataracte bilatérale opérée

-Cancer du colon opéré (2010)

-Cancer de prostate traité par radiothérapie (2012)

Mode de vie

Ancien enseignant de Latin à Nanterre. Vit seul au domicile. Femme décédée, 3 enfants. Pas d'activité sportive. Ne sort plus du domicile. Aidé par ses enfants pour course, ménage et papier.

Ancien tabagisme 60 PA. 2 verres d'alcool par jour.

Traitement à l'entrée

-BISOPROLOL 5 mg, matin

-RAMIPRIL 5 mg, matin

-RIVAROXABAN 20 mg, matin

-ATORVASTATINE 80 mg, soir

-ULTIBRO 2 bouffées matin

- ALENDRONATE 70 mg, une fois par semaine

Histoire de la maladie

Patient de 74 ans admis au SAU via le SAMU pour malaise au domicile.

Le patient décrit des sueurs, avec oppression thoracique, vertiges et essoufflement alors qu'il est en train de cuisiner. Appel du SAMU dans ce contexte qui retrouve un patient asthénique, allongé au sol, sans défaillance hémodynamique, respiratoire ou neurologique par ailleurs (glasgow 15, PA 110/60, FC 54, FR 24, Spo2 94% en air ambiant). L'ECG initial est superposable avec d'anciens ECG et retrouve une onde Q en inférieur, un bloc de branche gauche, sans troubles de repolarisation nouveau.

Au SAU

Paramètres vitaux: FC 54 bpm, PA 114/73 mmHg, Spo2 95%, T 37,4°

Cliniquement: souffle systolique, pas de douleurs thoraciques, pas de signes d'insuffisance cardiaque, auscultation pulmonaire claire.

Biologiquement: Na 133 mmol/L, K 3,9 mmol/L, créatinine 110 micromoles/L, Hb 11,3 g/dL, Plq 290 G/L, leucocytes 4 G/L, bilan hépatique normal. Troponine 9 mg/L. D-dimères 555 mg/L.

ECG: rythme sinusal régulier lent, une ESA, 55 bpm, onde Q DII DIII aVF, bloc de branche gauche complet, troubles de repolarisation en rapport sans perte de la discordance appropriée.

Transfert dans le service de médecine interne le 02 mai pour suite de la prise en charge.

Examen clinique

Poids stable 92 kg, Taille 1,84m, IMC 27 kg/m2.

-Examen pulmonaire : eupnéique en air ambiant , pas de toux, pas de crachat, MV bilatéral et symétrique sans bruit surajouté, pas d'hippocratisme digital.

-Examen cardiovasculaire : pas de douleur thoracique, pas de palpitations, pas de signe d'insuffisance cardiaque droite, mollets souples et indolores, BdC lents réguliers avec souffle systolique au foyer aortique, pouls périphériques mal percus. Signe de Franck.

-Examen abdominal : abdomen pléthorique, pas de trouble du transit, pas de douleur abdominale, abdomen souple, dépressible et indolore, pas d'hépatosplénomégalie décelée, pas de signe fonctionnel urinaire.

-Examen neurologique : conscient et orienté, pas de céphalées, ROT présents de manière bilatérale et symétrique, RCP en flexion bilatérale, pas d'anomalie à l'examen des paires crâniennes, pas de syndrome méningé, pas de déficit sensitivomoteur

-Examen cutané : naevi multiples, lésions keratosiques du visage

Aires ganglionnaires libres.

- Etat buccodentaire précaire.

Examens complémentaires :

ECG : rythme sinusal régulier lent, une ESA, 55 bpm, onde Q DII DIII aVF, bloc de branche gauche complet, troubles de repolarisation en rapport sans perte de la discordance appropriée.

Radiographie thoracique: sans particularité, pas de foyer infectieux, pas de pathologie pleurale.

Evolution dans le service

Patient hospitalisé pour un malaise survenu au domicile.

Bilan éliminant une embolie pulmonaire, un syndrome coronarien aigu, une dissection aortique, un épanchement pleural et un pneumothorax.

Suspicion de troubles de conduction paroxystiques sous-jacents sur possible maladie rythmique de l'oreillette (antécédent de fibrillation atriale). ECG répétés ne mettant pas en évidence de bloc sinoatrial. Holter ECG en externe à réaliser (+/- pose de holter implantable). Une consultation chez le cardiologue traitant est prévue.

Anxiété à la reprise de la marche ayant nécessité une reprise de la marche avec l'aide du kinésithérapeute.

Transfert en SSR le 07 mai à Rougeaus-Sur-Yvonne compte tenu de l'autonomie altérée avant retour à domicile.

Traitement de sortie

-BISOPROLOL 2.5 mg, matin

-RAMIPRIL 5 mg, matin

-RIVAROXABAN 20 mg, matin

-ATORVASTATINE 80 mg, soir

-ULTIBRO 2 bouffées matin

- ALENDRONATE 70mg, une fois par semaine

Conclusion

Malaise avec douleur thoracique chez un patient aux antécédents de coronaropathie triple pontée et de FA.

Absence d'argument pour un syndrome coronarien aigu, une embolie pulmonaire, une dissection aortique, ou un trouble du rythme paroxystique.

Hypothèse de trouble conductif paroxystique, dans le cadre d'une maladie rythmique de l'oreillette. Indication à la réalisation d'un Holter-ECG chez le cardiologue traitant (RDV le 16 juin). Diminution des béta-bloquants.
