Compte rendu d'hospitalisation du service de Gastro-entérologie

Monsieur Gabin Garin, 63 ans, est hospitalisé en hôpital de jour de Gastro-entérologie le 21/07/2025.

Motif d'hospitalisation

Bilan endoscopique

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Médicaux:

-   Cardiopathie ischémique

-   AOMI

-   HTA

-   Cancer pulmonaire gauche opéré par Lobectomie moyenne en 2019

-   Hypertrophie bénigne de la prostate

Chirurgicaux:

-   Hernie inguinale gauche en 2009

Familiaux:

-   Schizophrénie chez le frère

Allergies:

Pénicilline (éruption cutanée)

Mode de vie

Intoxication tabagique non sevrée à raison d'un paquet par jour depuis ses 15 ans soit une consommation estimée à environ 48 PA

Intoxication éthylique à raison d'une bouteille de vin par jour.

Retraité, ancien mécanicien.

Vit avec sa compagne. Deux enfants peu présents. Autonome pour les actes de la vie quotidienne.

Traitement à l'entrée

KARDEGIC 75 mg: 1 sachet le matin

BISOPROLOL 10 mg: 1 cp matin

LANSOR 30 mg: 1 cp matin

RAMIPRIL 5 mg: 1 cp matin

XATRAL LP 10 mg: 1 cp soir

Histoire de la maladie

Patient ayant été hospitalisé en médecine infectieuse en juin pour une bactériémie à SAMS d'évolution favorable sous antibiothérapie. Réalisation dans ce contexte d'un TEP TDM à la recherche d'une porte d'entrée retrouvant une hyperfixation en regard de l'oesophage ainsi que des lésions ganglionnaires suspectes au niveau médiothoracique.

Pas de notion d'extériorisation digestive. Évoque une perte de 5 kg en 1 mois depuis la sortie d'hospitalisation pour un poids actuel à 75 kg.

Organisation d'une EOGD pour recherche d'une lésion suspecte +/- biopsies.

Examen clinique :

TA 142/83 mmgH, FC 64 bpm, Temp 36.8 °C, Sat 93 %

Conscient, orienté, Gsg 15

Abdomen souple dépressible indolore sans défense ni contracture

Pas de masse ni d'organomégalie palpée

Pas de signe d'insuffisance hépatocellulaire ni d'hypertension portale

Pas d'ictère

Aires ganglionnaires cervicales, axillaires et inguinales libres

Mollets souples et indolores

Pas d'OMI

MV perçus symétriques sans bruit surajouté

BDC perçus réguliers sans souffle

Eupnéique en AA

Examens complémentaires :

EOGD du 21/07/2025

Résultats:

Oesophage: Lésion bourgeonnante du tiers supérieur de l'oesophage saignant facilement au contact, franchissable. Biopsies multiples.

Cardia: Examen normal.

Vu en vision directe et en rétrovision.

Cardia et ligne Z alignés à 48 cm des arcades dentaires.

Grosse tubérosité: Examen normal

Fundus: Examen normal

Antre: Examen normal

Bulbe: Examen normal

D2: Examen normal

Conclusion:

Lésion suspecte du tiers supérieur de l'oesophage biopsiée.

Evolution dans le service

Patient pris en charge pour exploration d'un hypermétabolisme oesophagien par EOGD. L'examen retrouve une lésion suspecte biopsiée. Pas de complication immédiate.

Patient réalimenté au décours et informé de la présence d'une lésion au sein de l'oesophage et de sa nature suspecte.

Prélèvement d'un bilan pré chimiothérapie de principe (sérologies virales) et de marqueurs tumoraux.

Sera revu le 31/07 avec les résultats histologiques après présentation en RCP pour suite de la prise en charge.

Par ailleurs, dénutrition modérée pour laquelle il est prescrit des compléments nutritionnels oraux.

Traitement de sortie

Complément nutritionnel oral: 1 par jour, à adapter aux gouts du patient

Conclusion

Patient pris en charge pour exploration d'un hypermétabolisme oesophagien par EOGD révélant une lésion du tiers supérieur de l'oesophage:

-   Sera revu le 31/07 avec les résultats histologiques après présentation en RCP pour suite de la prise en charge

-   Dénutrition modérée prise en charge par CNO

Signataire : Dr Henri Roussel.
