Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne

Monsieur Serge Hewett, 83 ans, est hospitalisé dans le service de Médecine interne du 12 au 17 juin 2025.

Motif d'hospitalisation

Douleur du membre inférieur gauche

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

-   Hypertension essentielle sous trithérapie depuis 2009

-   Fibrillation auriculaire paroxystique

-   Diabète de type 2 sous INSULINE compliqué de rétinopathie diabétique modérée, de neuropathie sensitive jusqu'aux mollets, de néphropathie diabétique non biopsiée, d'une cardiopathie ischémique stentée et d'une AOMI avec antécédent de revascularisation chirurgicale.

-   Cardiopathie ischémique avec pose de stent sur la coronaire droite en 2004 suite à un SCA ST-

-   Insuffisance rénale chronique avec DFGe à 40 mL/mn

-   AOMI sévère avec antécédent de revascularisation par pontage fémoro-fémoral gauche.

-   Dyslipidémie sous ATORVASTATINE depuis 2012

-   Syndrome d'apnée obstructive du sommeil appareillé (inobservance)

Mode de vie

Retraité, vit à domicile avec aides. Autonomie limitée. Vit au premier étage sans ascenseur.

Aide pour la toilette par sa femme. Courses par ses enfants. Portage des repas par la mairie.

Bénéfice de l'APA. GIR 3.

Traitement à l'entrée

INSULINE NOVORAPID 6 UI matin - 8 UI midi - 6 UI soir

INSULINE ABSAGLAR 22 UI le soir

APIXABAN 5 mg matin, soir

ATORVASTATINE 40 mg soir

BISOPROLOL 5 mg soir

ASPIRINE 75 mg matin

RAMIPRIL 3,75 mg matin

Histoire de la maladie

Altération de l'état général au domicile dans un contexte de douleurs récidivantes du membre inférieur gauche revascularisé il y a plus de 10 ans. Aggravation dans ce contexte sur une semaine d'un syndrome évocateur d'ischémie critique avec membre pâle, douloureux, aggravé en position allongée. Chute la nuit du 10 Juin 2025 avec station au sol prolongée de 2 heures.

Transfert au service d'accueil des urgences par les pompiers sollicités via le fils.

Au SAU, apyrexie, pas de défaillance hémodynamique ou respiratoire. Confusion (glasgow 14/15) sans signes focaux. Membre inferieur gauche douloureux, pâle, pouls poplitée, tibial postérieur et tibial antérieur abolis à gauche, faibles à droite. Probable erysipèle du membre controlatéral.

Biologiquement, hyponatrémie a 131 mmol/L, syndrome inflammatoire à 54 mg/L de CRP, hyperleucocytose à polynucléaire neutrophiles (13 G/L). Hémocultures prélevées.

Angio-TDM AMI à l'entrée: réseau artériel gauche infiltré de façon diffuse, médiacalcose avancée, pontage semi-perméable avec sténoses multiétagées mais flux objectivé jusqu'en distalité. A droite, calcifications multiples et sténoses multiétagées sans occlusion. A compléter par une exploration hémodynamique non invasive en doppler.

Avis chirurgie vasculaire: traitement médical par HNF, réhydratation, optimisation médicale, compléter l'exploration par une écho-doppler, réevaluation à 24 heures. Pas de décision chirurgicale compte tenu du réseau grêle et de l'âge.

Transfert en médecine interne pour suspicion d'ischémie critique

Examen clinique :

Altération de l'état général, perte de 3 kg, poids 61 kg, IMC 19 kg/m2.

-Examen pulmonaire : râles, toux sèche, pas de crachat, murmure vésiculaire bilatéral et symétrique sans bruit surajouté, pas d'hippocratisme digital.

-Examen cardiovasculaire : pas de douleur thoracique, pas de palpitations, pas de signe d'insuffisance cardiaque droite, mollets souples et indolores, bruits du coeur irréguliers sans souffle audible, pouls du membre inférieur gauche abolis.

-Examen abdominal : pas de trouble du transit, , pas de reflux gastro-oesophagien, pas de douleur abdominale, abdomen souple, dépressible et indolore, pas d'hépatosplénomégalie décelée, pas de signe fonctionnel urinaire.

-Examen neurologique : confusion temporelle, pas de céphalées, ROT présents de manière bilatérale et symétrique, RCP en flexion bilatérale, pas d'anomalie à l'examen des paires crâniennes, pas de syndrome méningé, pas de déficit sensitivomoteur

-Examen cutané : membre inférieur droit rouge, chaud gonflé, évocateur d'erysipele avec intertrigo bilatéral.

Examens complémentaires :

Biologie: Hb 9.4 g/dl, plaquettes 252 G/L, leucocytes 14.5 G/L, CRP 62 mg/L, Na 131

mmol/L, K 4.3 mmol/L, créatinine 169 µmol/L, DFG 38 ml/min, bilan hépatique normal,

calcémie normale, albumine 34 g/L.

Electocardiogramme: FA 120 bpm, sans troubles de repolarisation.

Echocardiographie transthoracique: dysfonction diastolique avec trouble de la compliance, sans signes de surcharge. FEVG évaluée à 55%. Valve aortique calcifiée sans sténose. Hypertrophie ventriculaire gauche mesurée à 14 mm de SIV. Pas d'anomalie par ailleurs.

Echographie-doppler artères des membres inférieurs

Bifurcation aorto-iliaque et axes illiaques perméables

A gauche

Pontage perméable.

Occlusion de l'artère poplitée reprise avec flux sur les trois axes jambiers infiltrés mais perméables jusqu'en distalité. Sténose serrées des tibiales antérieures et tibiales posterieures proximales.

A droite

AFC, AFS et A.poplités siège de calcification étagées modérément sténosantes.

Trois axes jambiers retrouvés perméables, infiltrés, avec flux triphasiques mais d'amplitudes diminués.

Sténose significative de la tibiale postérieure à mi-jambe.

Au total : Occlusion poplitée gauche reprise.

Evolution dans le service

Suspicion d'ischémie critique du membre inférieur droit dans un contexte d'AOMI revascularisé chez un patient de 83 ans altéré suivi pour un diabète multicompliqué.

Prise en charge initiale

Anticoagulation par HNF IVSE 300 UI/kg et relai par HBPM 0.6 mL x 2 par jour. Reprise de l'APIXABAN avant la sortie.

Traitement de l'érysipèle par AMOXICILLINE IV 1 g x 3 par jour relayé per os pour une durée totale de 7 jours

Bilan étiologique: multiples étiologies possibles associées.

ECG en FA et AOMI sévère connue. Contexte infectieux.

Evolution

Evolution favorable sur le plan vasculaire et infectieux. Amélioration fonctionnelle subjective et contrôle favorable au niveau poplité avec début de reperméabilisation partielle.

Prise en charge medico-sociale et des co-morbidités

Retour au domicile sur volonté du fils et du patient.

Optimisation de la prise en charge médicamenteuse du diabète afin d'éviter les hypoglycémies. Introduction de DAPAGLIFLOZINE.

Traitement de sortie

INSULINE NOVORAPID 4 UI matin - 6 UI midi - 4 UI soir

INSULINE ABSAGLAR 20 UI le soir

APIXABAN 5 mg matin, soir

ATORVASTATINE 40 mg soir

BISOPROLOL 5 mg matin

RAMIPRIL 5 mg matin

DAPAGLIFLOZINE 10 mg matin

ASPIRINE 75 mg matin

Conclusion

Ischémie critique sur occlusion poplitée chez un patient diabétique multicompliqué.

Evolution favorable sous traitement médical.

Retour au domicile le 17 mai 2025.

Signataire : Dr Lisa-marie Noel.
