Compte rendu d'hospitalisation du service de Réanimation

M. Nehemie Lacroux, 67 ans, a été hospitalisé dans le service de Réanimation du 20/06/2025 au 26/06/2025.

Motif d'hospitalisation

Infarctus du myocarde

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

-   Hypertension artérielle

-   Dyslipidémie

-   Diabète de type 2 non insulino-dépendant

-   Athérome carotidien (dernière évaluation : sténose à 60 % de la carotide interne gauche)

-   Cancer du colon en rémission complète, traité par chirurgie et chimiothérapie en 2001

Antécédents chirurgicaux

-   Meniscectomie gauche

-   Colectomie droite

Mode de vie

Ingénieur informatique à la retraite. Tabagisme actif 25 paquets-années, pas de consommation d'alcool. Divorcé, 2 enfants.

Traitement à l'entrée

-   Perindopril 4 mg/j

-   Atorvastatine 40 mg/J

-   Metformine 1000 mg 2/j

-   Kardegic 75 mg

Histoire de la maladie

M. Lacroux s'est présenté aux urgences le 15/06/2025 pour une douleur thoracique d'apparition brutale le même jour vers 9h. La douleur est constrictive, latéralisée à gauche, irradiant à la mâchoire et à l'épaule.

L'examen clinique à son arrivée aux urgences retrouve une tachycardie à 132 bpm, TA 138/75 mmHg, SpO2 98 % en air ambiant, auscultation cardio-pulmonaire sans particularité.

L'ECG objective un sus-décalage du segment ST en antérieur de V1 à V4, avec miroir dans les dérivations inférieures DII-DIII-aVF, et onde Q en V2. La troponine est à 8546 ng/L.

Une anticoagulation par HNF est débutée (bolus 60 UI/kg puis 15 UI/kg/h). Dose de charge de Kardegic et de Ticagrelor à 13h.

Le patient est transféré en coronarographie. L'examen retrouve des lésions tritronculaires sévères non accessibles à une angioplastie (occlusion proximale complète de l'IVA ; sténose longue à 80 % de la 1re diagonale ; sténose serrée à 85 % de l'ACX distale ; sténose serrée à 90 % de l'ACD segment moyen).

Le patient est transféré à l'USIC dans l'attente d'une prise en charge chirurgicale.

Le 18/06/2025, son état se dégrade avec une instabilité hémodynamique. L'ETT met en évidence une FEVG altérée à 45 %, une hypokinésie antéro-latérale, pas de valvulopathie mitro-aortique, pas de dysfonction VD, pas de CIV, péricarde sec. Instauration de dobutamine qui permet une amélioration.

La chirurgie a lieu le 20/06/2025 : quadruple pontage aorto-coronarien avec prélèvement des 2 artères mammaires internes (chirurgien : Dr Tuillier, anesthésiste : Dr Vernay, cf CRO).

M. Lacroux est transféré en Réanimation pour la prise en charge post-opératoire.

Examen clinique à l'entrée

-   Sédaté par Propofol Rémifentanil

-   Hémodynamique stabilisée par Noradrénaline 2 mg/h et Dobutamine 5 μg/kg/min, pas de signe d'hypoperfusion périphérique. Bruits du cœur réguliers sans souffle.

-   Ventilé en VAC sous 50 % FiO2, auscultation pulmonaire libre et symétrique.

-   Drains perméables peu productifs.

Examens complémentaires

-   ECG : rythme sinusal régulier, axe gauche, hémibloc antérieur gauche, ondes T négatives de V1 à V4

-   RP : sonde d'intubation, VVC et drains en place, pas d'épanchement

-   Biologie : lactate 1,5 mmol/L, Hb 113 g/L, plq 443 G/L, pas de trouble ionique, pas d'insuffisance rénale, pas d'anomalie du bilan hépatique, troponine 9856 ng/L

Evolution dans le service

-   Sur le plan respiratoire : extubation à H+5, relai par oxygénothérapie aux lunettes sevrée à J4. Drains retirés à J2, radiographie de contrôle satisfaisante.

-   Sur le plan hémodynamique : support aminergique initial par Noradrénaline et Dobutamine. La Dobutamine est sevrée à J3 devant une amélioration des paramètres cliniques et échographiques : pas de signe d'hypoperfusion, débit cardiaque adapté (ITVssAo 22 cm pour une FC à 90/min), persistance d'une hypokinésie antéro-latérale mais amélioration de la FEVG visuelle > 50 %. La Noradrénaline est sevrée à J4.

  Passage en FA le 22/06/2025 réduite par Cordarone, sans récidive après introduction de Bisoprolol.

  Pic de troponine atteint à J2 à 11850 ng/L, en décroissance. Les ECG de contrôle sont superposables à l'entrée.

-   Sur le plan métabolique : insuffisance rénale aigue KDIGO 1 probablement en lien avec une surcharge, en amélioration après introduction de Furosémide. Supplémentation potassique à plusieurs reprises.

-   Sur le plan hématologique : arrêt de l'HNF et introduction d'une anticoagulation préventive par Lovenox. Poursuite du Kardegic, l'introduction d'un 2e antiagrégant plaquettaire sera à prévoir à distance du risque hémorragique. Supplémentation martiale IV.

-   Sur le plan neurologique : patient conscient et orienté après extubation, non déficitaire. Antalgie contrôlée par PCA morphine puis antalgiques PO.

M. Lacroux est transféré le 26/06/2025 en service de chirurgie cardiaque pour la suite de la prise en charge.

Traitement de sortie

-   Lovenox 4000 UI/j

-   Kardegic 75 mg/j

-   Bisoprolol 5 mg/j

-   Atorvastatine 40 mg/j

-   Insuline IVSE

-   Lasilix 20 mg/8h

-   Diffu K 600 mg 3/j

-   Macrogol 10 g/j

-   Paracétamol 1 g 4/j

-   Actiskenan 5 mg 4/j

Conclusion

Prise en charge post-opératoire d'un quadruple pontage aorto-coronarien dans les suites d'un IDM, compliqué d'un bas débit cardiaque initial ayant nécessité un support par Dobutamine.

Signataire : Dr Robert Joubin.
