Compte rendu d'hospitalisation du service de NEUROLOGIE

Monsieur Albert Bourdino, 73 ans, est hospitalisé dans le service de NEUROLOGIE du 01/05/2024 au 10/05/2024.

Motif d'hospitalisation

Troubles neuro cognitifs évolutifs

Antécédents

Médicaux

-   HTA traitée

-   Dyslipidémie

-   Constipation chronique

-   Cardiopathie ischémique stentée

-   Troubles neuro-cognitifs non étiquetés

Chirurgicaux

-   PTH G

-   Cholécystectomie 1998

Familiaux

-   Troubles neurocognitifs chez la mère, non étiquetés, vers 68 ans

Allergies

-   BACTRIM

Mode de vie

Vit avec sa femme en maison sans étage. 2 enfants.

Ne conduit plus. Besoin d'aide pour la toilette depuis le début d'année, aide au ménage au domicile avec auxiliaire de vie 2h/j. Sa femme gère ses traitements.

Ancien militaire

Tabagisme sevré 35PA.

Droitier.

Traitement à l'entrée

-   PERINDOPRIL 4mg 0-0-1

-   TAHOR 40mg 0-0-1

-   TERCIAN sb

Histoire de la maladie

Patient présentant des troubles neurocognitifs évolutifs depuis environ 4 ans, d'aggravation progressive notamment depuis le début de l'année avec besoin d'aide pour les AVQ. Épisodes de confusion et d'agitation rapportés par l'épouse, qui se seraient aggravés avec l'introduction de TERCIAN.

Hospitalisation ce jour en neurologie pour bilan et prise en charge.

Examen clinique :

Constantes : TA 128/56mmHg ; FC 81 bpm ; Sat 95%AA ; T°C 36,5

Examen neurologique :

Conscient, désorientée dans l'espace et le temps, dénomme les objets

Marche sans perte du ballant, à petits pas.

Pas de tremblement. Bradykinésie, amimie.

Pas de déficit moteur aux 4 membres (faiblesse musculaire globale)

Pas de syndrome cérébelleux. Pas de syndrome pyramidal. ROT perçus aux 4 membres.

Pas d'anomalie des paires crâniennes, pas d'anomalie de la verticalité du regard.

Examen général :

- Cardiologique : BDC réguliers, pas de souffle, pas de signe de TVP

- Pulmonaire : MV assourdi de manière bilatérale, pas de bruit surajouté

- Digestif : abdomen souple dépressible indolore

- Brûlures mictionnelles et fuites urinaires

Examens complémentaires :

ECG : RSR, pas de signe d'ischémie

Biologie 01/05/2024 : Hb 13,2g/dL Pq 446 G/L GB 18,1G/L PNN 15G/L , CRP 41, creatininnémie 110mmol/L, DFG 55umol/min/1.73m^2, Na 141mmol/L, K 4,3mmol/L, VB12 et B9 normales, sérologies VIH/VHC/VHB négatives, HBA1C 5,8%, LDLc 1,9g/l, HDLc 0,3g/L, TG 1,2 g/L, bilan hépatique normal,

IRM cérébrale 02/05/2024 : Leucopathie vasculaire FAZEKAS 3 ; atrophie hippocampique légère, Schneltens 1-2. Atrophie corticale postérieure modérée.

Bilan neuropsychologique 02/05/204 : MMSE 18. Mémoire épisodique globalement préservée à l'encodage initial, mais déficit modéré au rappel libre, compensé par l'indice (profil dysexécutif). Troubles marqués de l'attention soutenue et de la concentration. Atteinte significative des capacités visuo-constructives (copie de figures, jugement d'orientation spatiale). Expression et compréhension relativement préservées. Difficultés à manipuler mentalement des images visuelles. Variabilité importante des performances au cours du bilan : fluctuations cognitives notables. Au total, le profil cognitif met en évidence une atteinte pouvant s'inscrire dans un processus neurodégénératif de type Maladie à Corps de Lewy.

Evolution dans le service

L'ensemble du bilan oriente vers un trouble neurocognitif sévère sur maladie à corps de Lewy. D'abord, le patient présente une démence associée à des épisodes de confusion résolutifs, des hallucinations et un syndrome parkinsonien incomplet. Ensuite, l'IRM cérébrale montre une atrophie postérieure, pattern classique dans cette pathologie. Le BNP est également en faveur de cette étiologie. Dans ce contexte, arrêt du TERCIAN car contre indication aux neuroleptiques devant un risque de mauvaise tolérance et syndrome malin. Introduction de CLOZAPINE devant des hallucinations sévères : surveillance biologique de la NFS à réaliser toutes les semaines pendant 18 semaines puis tous les 15 jours pendant la durée du traitement.

Sur le plan général

-Hypotension orthostatique mise en évidence. Arrêt du PERINDOPRIL et introduction de bas de contention. En cas de persistance et d'intolérance, GUTRON à introduire.

-Prise en charge de la constipation selon protocole du service. Sortie sous MACROGOL.

Sur le plan social,

Majoration des aides au domicile, notamment des passages de l'auxiliaire de vie, mise en place d'un passage infirmier quotidien.

Traitement de sortie

-   TAHOR 40mg 0-0-1

-   CLOZAPINE 25mg 0-0-1

-   MACROGOL 4g 2/j

Conclusion

Patient de 73 ans présentant des troubles neurocognitifs s'inscrivant dans une probable maladie à corps de Lewy.

Introduction de CLOZAPINE. Suivi NFS à poursuivre.

Majoration des aides, retour au domicile autorisé le 10/05/2024.

Signataire : Dr Hemma Boucheny.
