Compte rendu d'hospitalisation de Gynécologie

Madame Raymonde Thily, 57 ans, est hospitalisée dans le service de Gynécologie du 03/09/2024 au 04/09/2024.

Motif d'hospitalisation : Zonectomie gauche et curage ganglionnaire axillaire gauche pour CCI SBR du quadrant supéro-externe du sein gauche

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Médicaux :

-   Diabète de type II.

-   Hernie hiatale.

-   Asthme.

Chirurgicaux :

-   PTG x2

-   Hernie ombilicale.

-   Hernie inguinale

Gynécologique-obstétricaux : Patiente G2 P1

-   1 fausse couche spontanée à la fin du premier trimestre de la grossesse

-   une grossesse obtenue par FIV de déroulement normal, accouchement par césarienne, il a 19 ans, allaitement artificiel.

Familiaux : Aucun

Allergie : Aucune

Tabagisme : néant.

Alcool : néant.

Stupéfiants : néant.

Activité physique : très modérée du fait de ses prothèses de genou.

Mode de vie : ancienne assistante maternelle en invalidité depuis 2020.

Mariée, bien entourée.

Traitements à l'entrée :

GAVISCON 1 sachet par repas si besoin

METFORMINE 500mg matin et soir

Histoire de la maladie :

Dans le cadre du dépistage organisé, réalisation d'un bilan sénologique.

Patiente très douloureuse et un seul cliché par sein réalisé.

À l'échographie, il est retrouvé une lésion de 12 mm sur le rayon de 02h00, à 5 cm du mamelon à gauche.

Pas d'anomalie des creux axillaires.

L'examen du sein controlatéral est sans particularité classé ACR2.

Microbiopsie réalisée retrouvant un carcinome canalaire infiltrant SBRII associé à du CCIS de bas grade.

RH 100% marquage intense.

Ki67 15%, HER2 score deux croix non amplifié

Examen clinique :

1 m 63 80 kg. Bonnet 100 B.

L'examen sénologique retrouve un empâtement en regard du quadrant supéro-interne avec un hématome présent.

Les aires ganglionnaires sont libres, l'examen du sein gauche est sans particularité.

Evolution dans le service

Suites opératoires simples

Antalgie correcte par antalgiques simples

Pansements propres

Pansement compressif en place

La patiente sort à J1 de la prise en charge devant un état clinique satisfaisant.

Traitement de sortie

PARACETAMOL

Pansement sec à réaliser par IDE tous les 2 jours jusqu'à cicatrisation complète

Retrait du compressif demain à J2

Consignes de reconsultation aux UGO

Rendez-vous post-opératoire prévu le 25/10/2024

Conclusion

Zonectomie gauche et curage ganglionnaire axillaire gauche pour CCI SBR du quadrant supéro-externe du sein gauche

Suites opératoires simples

Antalgiques simples, pansements tous les 2 jours par IDE et retrait du compressif demain

Etat clinique de la patiente permettant un RAD le lendemain de la prise en charge chirurgicale

Signataire : Dr Paulette Bourg.
