Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique

Monsieur Didier Belqasmi, âgé de 85 ans, a été hospitalisé en service de Médecine Gériatrique du 05/10/2023 au 20/10/2023.

Motif d'hospitalisation

Admission via le service des urgences pour une altération marquée de l'état général avec syndrome confusionnel, anorexie et majoration douloureuse d'un ulcère chronique de jambe dans un contexte d'isolement social.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Cardio-vasculaires :

Myocardiopathie ischémique chronique, suivie en cardiologie (dernier bilan en 2022).

Hypertension artérielle.

Porteur d'un stimulateur cardiaque double chambre implanté en 2017 pour bloc atrio-ventriculaire.

Artériopathie oblitérante des membres inférieurs, avec pose d'une endoprothèse vasculaire fémorale droite en 2019

Métaboliques et endocriniens :

Diabète de type 2 ancien, compliqué d'une polynévrite sensitivo-motrice des membres inférieurs.

Maladie rénale chronique stade 3A (DFG estimé à 45 ml/min/1.73m² à l'entrée).

Dyslipidémie mixte.

Anémie chronique multifactorielle (carentielle et inflammatoire).

Chutes à répétition

Chirurgicaux :

Implantation de stimulateur cardiaque (2017).

Pose d'endoprothèse fémorale droite (2019).

Allergies : Aucune allergie médicamenteuse connue à ce jour.

Mode de vie

Situation sociale : Patient veuf depuis 10 ans, vivant seul à son domicile (pavillon de plain-pied). Un fils unique vivant à l'étranger, contacts téléphoniques hebdomadaires.

Profession : Artisan maçon à la retraite.

Autonomie (évaluée avant l'épisode aigu) :

-   ADL (Activités de la vie quotidienne) : 4/6 (aide nécessaire pour la toilette et l'habillage).

-   IADL (Activités instrumentales de la vie quotidienne) : 1/8 (capable d'utiliser le téléphone, mais dépendant pour les courses, la préparation des repas, la gestion du traitement et des finances).

-   Aides humaines avant hospitalisation : Passage d'une aide-ménagère 2 heures par semaine. Pas de passage infirmier.

Mobilité : Marche difficile et lente, périmètre de marche limité à l'intérieur du domicile, réalisée avec l'aide d'un déambulateur. Anomalies de la démarche de type steppage

Toxiques : Tabagisme ancien sevré il y a 30 ans. Consommation alcoolique non significative.

Traitement à l'entrée

BISOPROLOL 2,5 mg : 1 comprimé le matin.

CLOPIDOGREL 75 mg : 1 comprimé le midi.

ATORVASTATINE 20 mg : 1 comprimé le soir.

METFORMINE 850 mg : 1 comprimé matin et soir.

FUROSÉMIDE 20 mg : 1 comprimé le matin.

PARACÉTAMOL 1g : pris de manière occasionnelle.

Histoire de la maladie

Le patient a été retrouvé à son domicile par l'aide-ménagère, prostré dans son fauteuil, confus et peu réactif. L'interrogatoire a posteriori retrouve une évolution sur une dizaine de jours marquée par une asthénie croissante, une anorexie totale et une adipsie, dans un contexte de majoration des douleurs de son ulcère de jambe gauche. Le médecin traitant n'avait pas été consulté récemment. Devant ce tableau de syndrome de glissement, le SAMU a été contacté et a organisé son transfert vers les urgences, où a été objectivée une déshydratation sévère avec insuffisance rénale aiguë fonctionnelle et des signes de surinfection locale de l'ulcère.

Examen clinique :

Constantes vitales : Pression artérielle à 95/60 mmHg, fréquence cardiaque à 105 bpm (rythme électro-entraîné), fréquence respiratoire à 20/min, SpO2 à 96% en air ambiant, température à 37.9°C. Poids : 58 kg pour 1m78 (IMC : 18.3 kg/m², dénutrition).

État général : Patient cachectique, fatigué. Pâleur cutanéo-muqueuse. Signes cliniques de déshydratation extra-cellulaire (pli cutané, sécheresse des muqueuses). État confusionnel fluctuant (score MMSE non réalisable à l'entrée).

Examen cardio-vasculaire : Bruits du cœur réguliers, tachycardes, pas de souffle surajouté. Pouls périphériques faibles, abolis en distalité aux membres inférieurs.

Examen pulmonaire : Murmure vésiculaire symétrique, sans bruit surajouté.

Examen abdominal : Abdomen souple, indolore, sans masse palpable.

Examen des membres inférieurs :

-   Ulcère de la malléole externe gauche de 4 cm de diamètre, à fond fibrineux, avec des berges inflammatoires et un écoulement purulent modéré [L97].

-   Amyotrophie majeure des quadriceps et des mollets.

-   Hypoesthésie en chaussettes et abolition des réflexes ostéo-tendineux achilléens (polynévrite).

Examen cutané : Escarre sacrée de stade II (phlyctène non rompue) sur 3 cm de diamètre

Examens complémentaires :

Biologie sanguine :

NFS : Anémie normocytaire à 10.2 g/dL. Leucocytes à 12 G/L avec polynucléaires neutrophiles à 9.5 G/L.

Ionogramme : Urée 18 mmol/L, Créatininémie 195 µmol/L (insuffisance rénale aiguë sur chronique, hypovolémie). Natrémie 147 mmol/L, Kaliémie 5.1 mmol/L.

Bilan inflammatoire et nutritionnel : CRP à 152 mg/L. Albumine à 22 g/L, Pré-albumine à 0.09 g/L (malnutrition protéino-énergétique sévère ).

Microbiologie :

Hémocultures : Stériles (2 paires).

ECBU : Stérile.

Prélèvement bactériologique de l'ulcère : Culture positive à Staphylococcus aureus sensible à la Cloxacilline.

Imagerie et autres :

ECG : Rythme électro-entraîné par stimulateur à 100/min. Pas de signe d'ischémie aiguë.

Radiographie thoracique : Cardiomégalie. Pas de foyer infectieux parenchymateux.

Écho-Doppler artériel des membres inférieurs : Confirme une artériopathie sévère, avec occlusion de l'artère tibiale antérieure gauche et des sténoses diffuses. Index de Pression Systolique (IPS) à 0.6 à gauche.

Evolution dans le service

1.  Tableau septique sur infection d'ulcère artériel de jambe gauche, compliqué d'un syndrome confusionnel aigu et d'une insuffisance rénale aiguë fonctionnelle.
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Contexte : Patient de 85 ans, artériopathe, diabétique et isolé, présentant une plaie chronique à haut risque infectieux. L'épisode aigu s'est manifesté par un tableau complet de décompensation multi-organes.

Bilan diagnostique : Le diagnostic de surinfection a été confirmé par l'aspect clinique de la plaie (écoulement purulent, inflammation des berges), le syndrome inflammatoire biologique marqué (CRP 152 mg/L, hyperleucocytose à PNN) et l'identification d'un Staphylococcus aureus sur le prélèvement local.

Le bilan étiologique du sepsis a permis d'éliminer une autre porte d'entrée : la radiographie thoracique était normale et l'ECBU stérile. Les hémocultures sont revenues négatives, écartant une bactériémie. Le syndrome confusionnel a été attribué à une origine multifactorielle (septique, métabolique sur déshydratation, iatrogène potentielle) après avoir éliminé une cause neurologique focale (examen clinique rassurant, pas d'indication de neuro-imagerie en urgence).

L'insuffisance rénale aiguë a été caractérisée comme fonctionnelle (pré-rénale) devant le contexte d'hypovolémie clinique évidente (hypotension, pli cutané) et l'absence de cause obstructive ou organique (pas d'anomalie à l'ionogramme urinaire, correction rapide après réhydratation).

Prise en charge :

Thérapeutique étiologique : Instauration d'une antibiothérapie par Cloxacilline 2g x 4/jour par voie intraveineuse.

Traitement des complications : Réhydratation intraveineuse par soluté salé isotonique 1.5L/24h, avec une surveillance rapprochée du poids, de la diurèse et du ionogramme sanguin.

Arrêt immédiat des médicaments à risque (Metformine, Furosémide).

Mise en place de mesures de réassurance et de réorientation spatio-temporelle pour le syndrome confusionnel.

Soins locaux : Détersion mécanique douce de la plaie par l'équipe infirmière, suivie de l'application d'un pansement hydrocellulaire argenté, renouvelé quotidiennement.

Évolution : L'évolution a été favorable sous traitement. Apyrexie obtenue à J3. Nette régression du syndrome inflammatoire biologique (CRP à 35 mg/L à la sortie).

Le syndrome confusionnel s'est amendé progressivement, avec une résolution complète à J5. La fonction rénale s'est normalisée en 48h, revenant aux chiffres de base du patient (créatininémie à 135 µmol/L).

L'antibiothérapie a été relayée per os à J7 pour une durée totale de 14 jours. L'ulcère présente en fin de séjour un aspect propre et bourgeonnant.

2.  Dénutrition protéino-énergétique sévère.
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Contexte : Dénutrition chronique sur un terrain d'isolement social, d'anorexie et de polypathologies, aggravée par l'épisode aigu hypercatabolique.

Bilan diagnostique : Le diagnostic repose sur l'association de critères phénotypiques (IMC à 18.3 kg/m², amyotrophie clinique massive) et étiologiques (syndrome inflammatoire majeur, anorexie). Le bilan biologique a confirmé la sévérité avec une hypoalbuminémie à 22 g/L et une pré-albumine effondrée. Une évaluation buccodentaire a éliminé une cause mécanique à l'anorexie.

Prise en charge : Avis spécialisé de l'équipe diététique. Mise en place d'une alimentation à texture molle puis normale, enrichie en protéines et en calories. Prescription de compléments nutritionnels oraux (CNO) hyperprotéinés et hypercaloriques (2 par jour). Stimulation et aide humaine lors des repas. Soins de bouche biquotidiens.

Évolution : Après une phase initiale difficile, les apports oraux ont progressivement augmenté. Le patient a accepté les CNO. Le poids s'est stabilisé, avec un gain de 1 kg en fin de séjour (59 kg), ce qui est un signe positif dans ce contexte. L'albuminémie reste basse à 26 g/L, son inertie étant attendue.

3.  Syndrome de désadaptation psychomotrice et risque de chute élevé.
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Contexte : Aggravation aiguë d'une dépendance préexistante (ADL 4/6) par l'alitement induit par l'épisode infectieux et la confusion, sur un fond de polynévrite et de sarcopénie.

Bilan diagnostique : L'évaluation par le kinésithérapeute dès J2 a objectivé une impotence fonctionnelle quasi-totale avec incapacité à réaliser les transferts et à tenir la station debout, une asthénie majeure à l'effort et un risque de chute jugé maximal.

Prise en charge : Programme de réhabilitation intensif et quotidien mené par le kinésithérapeute : mobilisation passive puis active-aidée au lit, verticalisation précoce et progressive, travail des transferts lit-fauteuil, renforcement musculaire des membres inférieurs et travail de l'équilibre en barres parallèles puis avec déambulateur.

Évolution : La récupération a été notable. À la sortie, Monsieur Belqasmi est capable de réaliser ses transferts avec supervision et de déambuler sur une dizaine de mètres avec son déambulateur, lui conférant une autonomie suffisante pour un retour à domicile sécurisé par les aides.

4.  Escarre sacrée de stade II

Contexte : Lésion d'appui développée à domicile ou en début de séjour, favorisée par l'immobilisation, la dénutrition sévère et l'artériopathie.

Bilan diagnostique : Le diagnostic est purement clinique, objectivant une phlyctène non rompue sur la zone d'appui sacrée.

Prise en charge : Mise en place immédiate d'un matelas à air dynamique pour la répartition des pressions. Application d'un protocole de changements de position réguliers par l'équipe soignante. Protection de la lésion par un pansement hydrocolloïde fin.

Évolution : Stabilisation de la lésion tout au long du séjour. Absence de signe d'aggravation, de rupture de la phlyctène ou de surinfection.

Traitement de sortie

CLOXACILLINE 500 mg : 2 gélules 3 fois par jour jusqu'au 23/10/2023.

BISOPROLOL 2,5 mg : 1 comprimé le matin.

ATORVASTATINE 20 mg : 1 comprimé le soir.

CLOPIDOGREL 75 mg : 1 comprimé le midi.

PARACETAMOL 1g : 1 comprimé 3 fois par jour systématiquement pendant 10 jours, puis si douleurs.

Arrêt définitif de la METFORMINE (risque d'acidose lactique sur insuffisance rénale).

Arrêt du FUROSÉMIDE (risque d'hypovolémie, à réévaluer si signes de décompensation cardiaque).

LANSOYL FRAMBOISE : 1 cuillère à soupe le soir si besoin.

Ordonnance de soins infirmiers :

-   Passage à domicile 2 fois par jour : surveillance des constantes, aide à la prise du traitement (préparation d'un pilulier hebdomadaire), réfection du pansement de l'ulcère de jambe gauche et surveillance de l'escarre sacrée selon protocole joint.

Ordonnance de kinésithérapie :

-   Séances de kinésithérapie à domicile 3 fois par semaine (entretien de la mobilité, renforcement musculaire, prévention des chutes).

Nutrition :

-   Poursuite des Compléments Nutritionnels Oraux (DELICAL HP/HC) : 2 flacons par jour, à adapter selon l'évolution du poids.

Conclusion

Ulcère de jambe gauche surinfecté : Bonne évolution clinique et biologique sous antibiothérapie et soins locaux. La cicatrisation sera longue et nécessitera un suivi infirmier rigoureux.

Décompensation hydro-électrolytique et rénale : Totalement résolue. La fonction rénale est revenue à son état chronique de base. Attention à maintenir des apports hydriques suffisants (>1.5L/j).

Dénutrition sévère : Prise en charge nutritionnelle initiée avec stabilisation du poids. La poursuite des CNO et une surveillance pondérale par vos soins sont indispensables.

Autonomie et projet social : Le retour à domicile a été sécurisé par la mise en place d'un plan d'aide renforcé (passage IDE matin et soir, kinésithérapie, portage de repas et augmentation des heures d'aide à domicile en cours via l'APA).

Signataire : Dr Jordan Perotti.
