Compte rendu d'hospitalisation du service de NEUROLOGIE

Monsieur Aurel Houmadi toumbou, 85 ans, est hospitalisé dans le service de NEUROLOGIE du 04/04/2023 au 07/04/2023 .

Motif d'hospitalisation

Chute à domicile

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Médicaux :

Cardiopathie ischémique stentée

RGO

Dyslipidémie

Chirurgicaux :

Aucun

Familiaux :

Aucun

Allergies :

Aucune

Mode de vie

Vit avec sa femme. Retraité, travaillait dans les usines Moulinex. Tabagisme sevré à 3 PA. Pas d'alcool quotidien.

Traitement à l'entrée

Kardegic 75mg un le matin

Bisoprolol 2.5mg un le matin

Tahor 40mg le soir

Pantoprazole 20mg le soir

Histoire de la maladie

Chute à domicile le 4 avril d'allure mécanique, le patient a buté sur son tapis dans le salon, avec un traumatisme crânien. Il est transféré aux urgences.

Examen clinique :

TA : 158/70 mmHg, apyrétique, eupnéique en air ambiant.

Désorienté dans le temps et l'espace (se croit à Briançon). Pas de déficit sensitivo moteur, pas d'atteinte des paires crâniennes. Pas d'HLH ou de troubles oculomoteurs.

Obéit aux ordres simples. Patient agité, pas de globe urinaire, pas de fécalome au toucher rectal.

Contusion sous cutanée fronto-orbitaire gauche nécessitant deux points de suture sur l'arcade.

Examens complémentaires :

-   TDMc 04/04/2024 : Contusion oedémato hémorragique basi frontale gauche en regard d'un hématome sous cutané frontal gauche. Pas de lésion de contre coup. Pas de fracture osseuse. Pas d'HSA. Pas d'hydrocéphalie.

-   TDMc 06/04/2024 : Pétéchie hémorragique en régression, stabilité de l'examen par ailleurs

-   ECG : Hémibloc droit, RSR, pas d'anomalie de l'onde T. Pas de BAV.

-   Examen biologique :

    -   ECBU : pas de leucocyturie significative.

    -   04/04 : CRP négative, pas d'hyperleucocytose, carence en vitamine D à 20 ng/ml, 13.2 g/dl d'hémoglobine. DFG 60.

Evolution dans le service

Confusion post traumatique transitoire < 24h, avec un patient qui retourne dans son état habituel au lendemain de l'entrée en hospitalisation. Le scanner cérébral de contrôle est rassurant, pas de syndrome post chute, pas d'anomalie sur la prise de sang ou d'infection urinaire.

Ainsi on autorise un retour à domicile le 5 avril.

Ordonnance délivrée de kinésithérapie.

Traitement de sortie

Kardegic 75mg un le matin

Bisoprolol 2.5mg un le matin

Tahor 40mg le soir

Pantoprazole 20mg le soir

Ajout d'une ampoule de ZYMAD 50 000 UI par mois

Conclusion

-   Chute mécanique avec trauma crânien compliqué d'une pétéchie hémorragique avec bonne évolution spontanée. Pas de surveillance particulière à prévoir. Retour à domicile.

Signataire : Dr Andre Nousse.
