Compte rendu d'hospitalisation du service de NEUROLOGIE

Madame Sylvie Pennel, 81 ans, est hospitalisée dans le service de NEUROLOGIE du 25 mai 2023 au 3 juin 2023 .

Motif d'hospitalisation

Déficit droit et aphasie d'apparition brutale.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Médicaux :

HTA

Obésité

FA

DNID

Chirurgicaux :

Aucun

Familiaux :

Aucun

Allergies :

Aucune

Mode de vie

Droitière, Vit avec son mari, ancienne professeure d'anglais au lycée à la retraite, 2 enfants dans la région. 4 petits enfants, pas de tabac ou OH.

Traitement à l'entrée

Eliquis 5mg matin et soir

Amiodarone un comprimé le matin les jours de la semaine

Bisoprolol 2.5mg le matin

Ramipril 5mg le matin

Metformine 1g matin et soir

Diamicron 60mg le matin

Histoire de la maladie

Patiente avec un CBC du nez qui avait comme projet d'être opérée le 26 mai 2023, contexte d'arrêt des anticoagulants sans relai par héparine dans l'intervalle.

Le 25 mai 2023 se lève sans déficit puis chute brutale en préparant le petit déjeuner à 7h30. Son mari contacte le 15. La patiente arrive aux urgences de Boulogne sur mer à 8h10. A vomi dans le transport par ambulance avec probable inhalation.

Examen clinique :

110 bpm, TA : 180/89mmHg, apyrétique, glycémie 1.2 g/L, 92% sous 3L.

Plégie droite aux 3 étages (2+4+4), avec un tableau de mutisme (2+2+3), HLH droite avec des yeux déviés non réductibles (2+2). Ataxie non testable, anesthésie droite (+2). N'obéit pas aux ordres simples (+2).

NIHSS à 25

La patiente est donc fibrinolysée à 9h et transférée en salle de thrombectomie ensuite, recanalisation en 1 passage mTICI 3 à 9h30.

Examens complémentaires :

-   Angio TDM cérébrale + séquences de perfusion + TSA 25/05/2023 : AVC ischémique sylvien profond gauche en cours de constitution avec pénombre ischémique majeure, avec Occlusion M1 gauche, infiltration mixte modérée non sténosante des TSA.

-   IRMc 26/05 : pas de transformation hémorragique, ischémie récente dans le territoire sylvien profond gauche ainsi qu'en fronto insulaire. Pas d'occlusion ou sténose intracrânienne. Leucopathie vasculaire Fazekas II.

-   Bilan biologique : LDL 1.6 g/L, Hb1ac à 6.8%. CRP 20 puis 80 le 26/05 puis 30 le 29/05. Hémoglobine à 12.5 g/dl avec VGM 88.

-   ECG d'entrée : FA, pas d'anomalie de l'onde T.

Evolution dans le service

-   Sur le plan neurologique :

Bonne amélioration clinique avec cependant à la sortie persistance d'une aphasie transcorticale motrice modérée (+1), un déficit principalement brachio facial droit avec dysarthrie (1+1+1) pas d'hypoesthésie, pas d'HLH pas de trouble oculomoteur. Pas d'ataxie, pas de chute au mingazzini. La marche se fait sans aide technique mais la patiente préfère une canne par réassurance. N'est pas complètement autonome pour les tâches comme l'habillage ou la toilette du fait du déficit brachio facial. NIHSS de sortie à 4.

Etiologie : cardio embolique sur défaut d'anticoagulation.

-   Sur le plan thérapeutique :

Au vu du volume ischémique plutôt faible et de la FA permanente, décision de reprise de l'anticoagulant à partir du 28/05 au matin.

Antibiothérapie par Augmentin pendant 7 jours pour une pneumopathie d'inhalation.

Reprise de ses traitements habituels avec à la sortie un rythme sinusal régulier aux alentours de 80 bpm, des tensions < 140/80 mmHg.

Ajout d'une statine pour un objectif de LDL < 0.7 g/L.

Il est décidé avec la patiente, son mari et ses enfants d'un retour à domicile avec mise en place d'un passage d'aide à la toilette le matin. Il est souhaité que le couple puisse aller en EHPAD sur le long terme. Les démarches sont faites, en attendant une réponse la patiente rentre à la maison.

Traitement de sortie

Eliquis 5mg matin et soir

Amiodarone un comprimé le matin les jours de la semaine

Bisoprolol 2.5mg le matin

Ramipril 5mg le matin

Diamicron 60mg le matin

Metformine 1g matin et soir

Conclusion

-   Infarctus cérébral par occlusion M1 gauche sur cause cardio embolique non anticoagulée traité par fibrinolyse et thrombectomie avec recanalisation mTICI 3. Amélioration clinique incomplète mais satisfaisante, NIHSS de sortie à 4

-   Retour à domicile avec aide, demande d'EHPAD faite en parallèle.

Signataire : Dr Appolonie Tamdi.
