Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique

Monsieur Orphee Blal, âgé de 77 ans, a été hospitalisé en service de Médecine Gériatrique du 04/04/2024 au 16/04/2024.

Motif d'hospitalisation

Admis pour désorientation aiguë, altération de l'état général sur troubles cognitifs connus, chutes à répétition et suspicion de malnutrition.

Antécédents médicaux :

Hypertension artérielle essentielle suivie et traitée.

Démence diagnostiquée depuis 2 ans (probable maladie d'Alzheimer).

Chutes à répétition (3 épisodes dans le trimestre précédant l'hospitalisation).

Malnutrition protéino-énergétique évoquée sur perte de poids et fonte musculaire.

Carence documentée en vitamine D.

Antécédents chirurgicaux :

Appendicectomie dans l'enfance.

Allergies connues : Aucune connue à ce jour.

Mode de vie :

Veuf, père de deux enfants résidant hors département, visites occasionnelles.

Logement individuel en centre urbain, appartement de plain-pied accessible par ascenseur.

Ouvrier électricien à la retraite depuis 12 ans.

ADL à 4/6 : indépendant pour toilette, habillage, transfert et repas. Aide total pour la continence et aller au WC.

IADL à 2/8 : autonome pour l'utilisation du téléphone, et la confection des repas. Dépendant pour la gestion des médicaments, finances, courses, transports, ménage, et lessive.

Déambulateur nécessaire à domicile, antécédent de 2 chutes avec contusions sans fracture dans les 3 derniers mois.

Passage quotidien d'une aide à domicile (2h/j pour repas, ménage, stimulation) et passage IDE pour surveillance tensionnelle 2 fois/semaine.

Traitement à l'entrée

Amlodipine 5 mg : 1 cp/j

Vitamine D3 80 000 UI : 1 ampoule/mois

Paracétamol 500 mg : 1 à 2 cp/24h en cas de douleur

Histoire de la maladie

Apparition progressive, sur les 2 dernières semaines, d'une désorientation spatio-temporelle plus marquée, perte d'intérêt pour les activités habituelles, diminution significative de l'alimentation et majoration d'une fatigabilité chronique.

Les aides à domicile rapportent des épisodes d'errance nocturne, des oublis répétés des repas et la survenue de deux chutes à domicile (sans perte de connaissance ni plaie profonde), ayant motivé la consultation du médecin traitant.

Une fragilité globale, un amaigrissement notable (estimation de perte de poids : 4 kg en 2 mois) et une aggravation de la confusion sont observés, motivant l'hospitalisation pour évaluation gériatrique globale et adaptation des prises en charge.

Examen clinique :

Paramètre : Température : 36,9°C ; Tension artérielle : 148/82 mmHg ; Fréquence cardiaque : 76 bpm, régulier ; FR : 18/min ; Saturation O2 : 97 % à l'air ambiant ; Poids : 56 kg (IMC 19,1 kg/m²)

Etat général altéré, amaigrissement noté, fonte musculaire des ceintures.

Cardio-vasculaire : Rythme régulier, souffles absents, pas de signes d'insuffisance cardiaque gauche.

Respiratoire : Pas de râles, auscultation libre.

Abdomen : Souple, indolore, pas d'organomégalie ni de masse palpable.

Neurologique : Etat de conscience fluctuant, désorientation temporo-spatiale, syndrome frontal léger, reflexes tendineux vifs sans déficit moteur ni sensitif.

Urologique : Mictions spontanées, pas de globe, pas de signes infectieux à ce stade.

Examen cutané : Absence de plaie, escarre ou hématome.

Mobilité : Marche difficile, nécessitant l'aide technique, non sécurisée sans surveillance.

Examens complémentaires :

Biologie :

Hémogramme : discrete anémie (Hb = 11,4 g/dL), pas de syndrome infectieux aigu (leucocytes, CRP dans les normes).

Ionogramme sanguin : discrète hyponatrémie (Na+ 132 mmol/L), kaliémie, calcémie normales.

Bilan rénal et hépatique : fonction conservée.

Vitamine D : taux effondré à 8 ng/mL.

Albumine : abaissée à 28 g/L, préalbumine à 160 mg/L.

ECBU : pas de signe d'infection urinaire, négatif.

Electrocardiogramme : rythmique régulier, aucune anomalie repérée.

Bilan neurocognitif :

MMSE (Mini-Mental State Examination) à l'entrée : 13/30, altération globale des fonctions mnésiques et exécutives, anosognosie.

Test de l'horloge pathologique.

Imagerie :

-   TDM cérébral (réalisé à visée étiologique) : atrophie corticale et sous-corticale diffuse, majorée aux régions temporo-pariétales, sans lésion aiguë ni volumineuse.

-   Radiographies de bassin et du rachis lombaire : pas de lésion post-chute, discrète ostéopénie.

Evolution dans le service

1.  Trouble neurocognitifs sévère, découvert à la faveur d'un épisode de confusion :

Contexte : Trouble cognitif préexistant, accentuation des troubles mnésiques et exécutifs, fluctuations de l'état de vigilance en lien avec infection, malnutrition, syndrome confusionnel aigu probable sur décompensation multifactorielle.

Bilan étiologique : Neuro-imagerie sans signe aigu, bilan biologique excluant infection patente, syndrome de glissement retenu sur contexte de dénutrition, chutes et isolement social.

Prise en charge : Surveillance neurocognitive, réorientation régulière, sécurisation du lit et environnement, stimulation régulière par l'équipe soignante, recours aux proches pour maintien du lien social.

Évolution : Amélioration partielle de l'attention et de la vigilance sous stimulation ; maintien d'un trouble cognitif sévère, nécessité d'un accompagnement rapproché au domicile à la sortie.

Malnutrition protéino-énergétique grave et carence vitaminique

Contexte : Perte de poids rapide, fonte musculaire, baisse d'appétit constatée.

Bilan étiologique : Albumine effondrée, vitamine D basse, trouble mnésique favorisant la négligence alimentaire.

Prise en charge : Renutrition progressive orale, compléments nutritionnels oraux hyperprotéinés et hypercaloriques, relai par une diététicienne au domicile, supplémentation vitaminique adaptée.

Évolution : Prise de poids limitée en cours d'hospitalisation (+1,2 kg), poursuite des mesures au domicile avec relais diététique.

Hypertension artérielle essentielle

Contexte : Antécédent suivi, observance parfois difficile du fait des troubles cognitifs et environnement peu sécurisant.

Bilan et surveillance : Automesure tensionnelle à l'entrée, pas de décompensation aiguë, bilan rénal stable.

Adaptation thérapeutique : Maintien de l'amlodipine, simplification de la prise et planification avec l'aide-soignante à domicile.

Évolution : Equilibre tensionnel satisfaisant sous surveillance à poursuivre par l'IDE.

Isolement social, besoin d'assistance accrue à domicile

Contexte : Perte récente du conjoint, enfants à distance, aides humaines insuffisantes initialement.

Prise en charge sociale : Renforcement des passages aide à domicile (3h/j), majoration du suivi IDE (3 passages/semaine), proposition d'une évaluation médico-sociale pour adaptation des droits.

Évolution : Retour à domicile validé après réunion multidisciplinaire, relais avec services sociaux organisé, fiche de liaison établissements/ville transmise.

Traitement de sortie

Amlodipine 5 mg : 1 cp/jour le matin

Vitamine D3 80 000 UI : 1 ampoule/mois (renouvelable 3 mois)

Compléments nutritionnels oraux HP/HC : 2 unités/jour à poursuivre 1 mois

Paracétamol 500 mg : 1 comprimé 2 fois/jour si douleurs

Surveillance régulière par IDE (tension/pouls, prise thérapeutique)

Coordination avec la diététicienne et assistante sociale

Suivi gériatrique rapproché à 1 mois

Conclusion

Démence évolutive associée à confusion et désorientation : Stabilisation partielle sous réorientation et stimulation, maintien des troubles cognitifs, accompagnement renforcé à domicile.

Malnutrition protéino-énergétique grave, carence en vitamine D : Renutrition progressive amorcée à l'hôpital, relais diététique à domicile, supplémentation poursuivie.

Hypertension essentielle : Stabilisée, observance renforcée par équipes d'aide à domicile.

Isolement social : Dispositif renforcé d'aide humaine mis en place, relais médico-social assuré.

Recommandations pour le suivi

Suivi gériatrique ambulatoire à 1 mois (consulter si trouble du comportement ou nouvelle chute).

Suivi diététique régulier à domicile, répétition de la biochimie à 1 mois.

Évaluation mémoire complémentaire en externe si stabilisation possible.

Signataire : Dr Stephane Le tertre.
