Compte rendu d'hospitalisation du service de NEUROLOGIE

Monsieur Gerard Hairon, 85 ans, est hospitalisé dans le service de NEUROLOGIE du 2 février 2023 au 11 février 2023.

Motif d'hospitalisation

Déficit hémicorporel droit et aphasie.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Médicaux :

Cardiopathie ischémique stenté avec FEVG 55% sur ETT 11/2022

HBP

Stent sur l'IVA en 2020

Syndrome depressif réactionnel au décès de sa femme

Chirurgicaux :

Canal carpien opéré 2010

Familiaux :

Aucun particuliers

Allergies :

Aucunes

Mode de vie

Droitier, Vit seul car veuf, ancien agriculteur. Vit encore à la ferme, mRS=0

Il a 2 enfants. Tabagisme sevré estimé à 15 PA. Un verre de vin rouge le soir.

Traitement à l'entrée

Kardegic 75mg un le matin

Bisoprolol 2.5mg le matin

Perindopril 4mg le matin

Tamsulosine LP 0.4mg un par jour

Paroxetine 20mg le matin

Tahor 40mg le soir

Histoire de la maladie

Alors que le patient est au marché en ville, chute brutale à 9h30 le 2 février 2023. Cliniquement le patient est mutique avec une hémiplégie droite, patient régulé 15. Il arrive aux urgences du CHU Montpellier à 10h30.

Examen clinique :

TA : 179/89 mmHg, apyrétique, 98% en air ambiant

NIHSS à 19

Hémiplégie droite aux 3 étages (2+4+4) avec mutisme (2+3+2), obéit aux ordres simples.

Hypoesthésie droite modérée (+1), cligne à la menace de manière bilatérale, déviation réductible des yeux vers la gauche (+1).

Ataxie non testable.

Rythme cardiaque irrégulier, discret souffle systolique aortique.

Pas d'anomalie à l'auscultation pulmonaire.

Abdomen souple, dépressible, sans masse palpable

Examens complémentaires :

-   ECG : FA

-   Examen biologiques : LDL 0.9 g/L, 13.5 g/dl d'hémoglobine, hb1ac à 6.0%, discrète élévation isolée des GGT à 1.4 fois la normale. Créatininémie à 70 micromol/L

-   Angio TDM cérébrale + TSA 02/02/23 : Occlusion M1 de l'ACM gauche, infiltration athéromateuse mixte non sténosante des TSA.

-   IRMc 03/02/23 : Ischémie du territoire sylvien profond gauche,avec M1 gauche recanalisé, pas de remaniement hémorragique. On voit par ailleurs une séquelle cérébelleuse inférieure droite. Pas de sténose intracrânienne. Pas d'hydrocéphalie.

-   Scanner cérébral de contrôle du 10/02/2023: pas de transformation hémorragique

Evolution dans le service

-   Sur le plan neurologique :

Devant un délai < 4h30 et une occlusion M1, le patient est fibrinolysé par Tenecteplase à 11h10 puis transféré en salle de thrombectomie. Recanalisation mTICI 3 en un passage à 11h40.

Bonne récupération clinique post recanalisation. A la sortie persistance d'une dysarthrie avec paralysie faciale centrale droite; le patient s'alimente en texture normale, avec de l'eau gazeuse de préférence.

Hémiparésie droite avec chute au Barré et Mingazzini sans atteinte du plan du lit, déficit à 4 / 5 sur les extenseurs et fléchisseurs des doigts. Pas d'ataxie ou de déficit sensitif. Pas d'HLH. Manque du mot discret avec bonne répétition : aphasie transcorticale motrice qui reste informative. NIHSS de sortie à 6.

-   Sur le plan diagnostique:

  AVC ischémique du territoire profond de l'ACM gauche de cause cardio embolique (FA permanente).

-   Sur le plan thérapeutique :

Introduction d'Eliquis à J7 soit à partir du 9 février 2023 devant le volume ischémique faible sur l'IRM cérébrale de contrôle et l'absence de remaniement hémorragique. Arrêt du Kardegic car pas de stent < 1an.

Majoration de la statine pour un objectif de LDL < 0.55 g/L (cardiopathie ischémique associée).

L'objectif tensionnel chez ce patient est < 130/80 mmHg, introduction d'Amlor 5mg.

Séances de kinésithérapie et d'orthophonie pendant l'hospitalisation. La rééducation se poursuivra en externe en ville,, le patient ne souhaitant pas aller en centre de rééducation. Ordonnance délivrées au patient. Ses enfants l'aideront à domicile pour l'instant. Des aides à domicile seront ensuite mises en place.

Information délivrée quant à la contre indication légale à la conduite automobile avec nécessité de consulter un médecin agréé dans un mois pour reprise.

Le patient sera revu en consultation post AVC (convocation sera envoyée au domicile) dans 6 mois.

Traitement de sortie

Eliquis 5mg un matin et soir

Tahor 80mg le soir

Bisoprolol 2.5mg le matin

Perindopril 4mg le matin

Amlor 5mg un le matin

Tamsulosine LP 0.4mg un par jour

Paroxetine 20mg le matin

Conclusion

-   Infarctus cérébral par occlusion M1 gauche traité par fibrinolyse et thrombectomie avec bonne récupération clinique. NIHSS de sortie à 6.

-   Cause cardio embolique retenue avec introduction d'Eliquis au long cours.

-   Kiné et orthophonie à poursuivre en externe

Signataire : Dr Yvonne Pommey.
