Compte rendu d'hospitalisation du service de NEUROLOGIE

Madame Micheline Massip, 27 ans, est hospitalisée dans le service de NEUROLOGIE du 20/01 au 23/01/2025.

Motif d'hospitalisation: céphalées post ponction lombaire

Antécédents: aucun

Allergies: Aucune

Mode de vie

Technicienne d'imagerie médicale, droitière

Autonome pour les activités de la vie quotidienne

Vit seule dans un appartement au 3e étage avec ascenseur

Non éthylique, non tabagique

Traitement à l'entrée

Doliprane 1g cp: 1 cp toutes les 6h

Histoire de la maladie

Patiente hospitalisée en unité post urgences du 15 au 18/01/2025 pour bilan de céphalées brutales revenu strictement normal (TDM cérébrale, PL, IRM cérébrale). Patiente retournée au domicile le 18/01/2025. Apparition le 19/01 de céphalées orthostatiques, en casque, associées à des nausées et vomissements mais calmées par le décubitus. La patiente est adressée par son médecin traitant.

Examen clinique :

-Bon état général, muqueuses palpébrales colorées, bulbaires anictériques

-TA 120/82 mmHg; FC 80Bpm; temp 37°C, Sa02 95%AA

-Examen neurologique:

Patiente consciente, orientée,

Pupilles isocores normodilatées, réactives

Nuque souple, pas de signes de Kernig ni de Brudzinski

Pas de déficit sensitivo-moteur

Pas d'ataxie

Céphalées orthostatiques apparaissant lors du lever de la patiente, l'obligeant à se recoucher

-coeur régulier

-Poumons libres, sas râles

Examens complémentaires :

Bilan biologique:

Gly à jeun 0,8 g/L; HbA1C 5,5%

créat 56µmol/L; ionogramme sanguin normal

Bilan hépatique normal TSH Us 2,8mUI/L NFS normale, CRP négative

B HCG negatif

ECG sinusal et régulier

Evolution dans le service

-   Sur le plan clinique::

  -neurologique: régression complète des céphalées à la sortie

  -extra-neurologique: pas d'affection intercurrente

-   Sur le plan étiologique:

  Un syndrome post ponction lombaire est évoqué

-   Sur le plan thérapeutique:

  -Perfusion de caféine 500 mg en IV lente par jour pendant 48h sans succès

  -Réalisation d'un Blood patch le 22/01/2025 avec amélioration clinique rapide

Retour au domicile le 23/01/2025. Pas de consultation neurologique de suivi.

Traitement de sortie

Aucun

Conclusion

Patiente de 27 ans, admise le 20/01/2025 pour céphalées orthostatiques post PL chez qui un syndrome post ponction lombaire est retenu. Réalisation d'un Blood patch le 22/01/2025 avec amélioration clinique rapide. Retour au domicile le 23/01/2025. Pas de consultation neurologique de suivi.

Signataire : Dr Philippe Guesdon.

Résumé structuré

Diagnostic principal motivant l'hospitalisation (code CIM 10) : Autre réaction secondaire à une rachicentèse [G971]

Durée de séjour : 03 jours

Diagnostics associés :

-   Sélection des diagnostics retenus dans la liste initiale :

-   Autres diagnostics que vous avez choisis (en texte libre, sans codage) :
