Compte rendu d'hospitalisation

Service de Médecine gériatrique

Madame Lenny Tamayo, 81 ans, est hospitalisée dans le service de Médecine gériatrique du 10/03/2024 au 26/03/2024.

Motif d'hospitalisation

Dyspnée aiguë, altération de l'état général et syndrome confusionnel dans un contexte fébrile.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Médicaux :

-   Hypertension artérielle essentielle, suivie et traitée.

-   Arthrose diffuse, prédominant aux genoux et aux hanches.

-   Cataracte opérée bilatéralement (2018).

-   Pas d'antécédent thromboembolique veineux connu.

-   Pas de diabète, pas de pathologie coronaire ou rythmique connue.

Chirurgicaux :

-   Prothèse totale de hanche droite (2015).

-   Cholécystectomie par laparoscopie (2009).

Allergies : Aucune connue à ce jour.

Mode de vie

Situation familiale et sociale : Patiente veuve depuis 15 ans, vivant seule à son domicile, une maison de plain-pied. Elle entretient des contacts téléphoniques réguliers avec sa fille unique qui réside à 100 km.

Aides à domicile : Passage d'une auxiliaire de vie 2 heures, 3 fois par semaine, pour l'aide au ménage et aux courses. Aide également à la toilette.

Autonomie (évaluation pré-morbide) :

  ADL : score à 5,5/6. Autonome pour la continence, le transfert, l'habillage et l'alimentation. Aide partielle nécessaire pour la toilette (dos, pieds).

  IADL : score à 4/8. Gère ses finances et le téléphone, mais ne fait plus les courses, la préparation complète des repas, le ménage ou le transport de manière autonome.

Mobilité : Marche avec une canne simple pour les déplacements extérieurs, sans aide à l'intérieur. Pas de chute signalée dans les 6 mois précédant l'hospitalisation.

Habitus : Sevrage tabagique ancien (> 30 ans). Consommation d'alcool nulle.

Historique gynéco-obstétrical : G1P1 (une grossesse, un accouchement). Ménopausée à 52 ans.

Traitement à l'entrée

AMLODIPINE 5 mg : 1 comprimé le matin.

PARACÉTAMOL 1 g : jusqu'à 3 fois par jour si douleurs arthrosiques.

Histoire de la maladie

L'histoire de la maladie débute environ une semaine avant l'admission, marquée par une asthénie croissante, une anorexie et une majoration de ses gonalgies, conduisant à un alitement quasi permanent. L'auxiliaire de vie note l'apparition progressive de propos incohérents et d'une désorientation temporelle depuis 48 heures.

Le jour de l'admission, la patiente contacte sa fille par téléphone, se plaignant d'une douleur thoracique droite et d'une difficulté respiratoire d'apparition brutale. Devant ce tableau, la fille alerte le SAMU qui, à son arrivée, objective une patiente confuse, polypnéique et désaturant à l'air ambiant.

La prise en charge au service des urgences a comporté : une mise sous oxygénothérapie nasale, la pose d'une voie veineuse périphérique, un bilan biologique initial et un angioscanner thoracique. Devant la confirmation d'une embolie pulmonaire et le tableau gériatrique complexe, son transfert en Médecine Gériatrique est organisé pour la suite de la prise en charge.

Examen clinique :

Constantes vitales : Poids : 48 kg, Taille : 160 cm (IMC : 18.75 kg/m²). Tension artérielle : 135/75 mmHg. Fréquence cardiaque : 110 bpm, régulière. Fréquence respiratoire : 24 cpm. Température : 38.2°C. SpO2 : 93% sous 2 L/min d'O2.

État général : Altéré, patiente somnolente mais réveillable, déshydratée (pli cutané, sécheresse des muqueuses).

Cardio-vasculaire : Tachycardie sinusale, bruits du cœur réguliers, sans souffle audible. Pas de signe d'insuffisance cardiaque droite (pas de turgescence jugulaire, pas d'œdème des membres inférieurs).

Respiratoire : Murmure vésiculaire diminué à la base droite, sans râles crépitants nets.

Abdominal : Abdomen souple, dépressible, non douloureux. Transit non évalué (confusion).

Neurologique : Syndrome confusionnel aigu avec désorientation temporo-spatiale marquée. Pas de signe de focalisation. Score MMSE non réalisable initialement.

Cutané : Peau pâle. Érythème sacré non squameux, sans rupture cutanée.

Locomoteur : Mobilisation difficile, station debout et marche impossibles sans aide majeure.

Examens complémentaires :

Biologie sanguine :

  NFS : Anémie normocytaire (Hb : 9.8 g/dL), hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles (14 G/L).

  Ionogramme : Hyponatrémie à 128 mmol/L. Urée : 12 mmol/L, Créatinine : 110 µmol/L (insuffisance rénale fonctionnelle).

  Bilan inflammatoire : CRP à 210 mg/L.

  Hémostase : D-Dimères > 4000 µg/L.

  Cardiaque : Troponine Us normale. BNP légèrement élevé à 350 pg/mL.

  Bilan nutritionnel : Albumine : 24 g/L, Pré-albumine : 0.10 g/L. Ferritine effondrée, Carence martiale confirmée.

Microbiologie :

  ECBU : Leucocyturie > 10⁵/mL, présence de Escherichia coli (> 10⁵ UFC/mL). Antibiogramme montrant une sensibilité à la Ceftriaxone et aux Fluoroquinolones.

  Hémocultures : Restées stériles après 5 jours d'incubation.

Imagerie :

  Angioscanner thoracique : Met en évidence une embolie pulmonaire bilatérale, segmentaire et sous-segmentaire, sans signe de cœur pulmonaire aigu. Révèle également un foyer de condensation alvéolaire du lobe inférieur droit, compatible avec une pneumopathie.

  Écho-Doppler veineux des membres inférieurs : Ne retrouve pas de signe de thrombose veineuse profonde.

Evolution dans le service

1. Embolie pulmonaire aiguë bilatérale

A.  Contexte : Survenue dans un contexte d'alitement prolongé et d'un syndrome infectieux sévère (facteurs de risque majeurs de maladie thromboembolique veineuse).

B.  Prise en charge : Initiation d'une anticoagulation à dose curative par HÉPARINE DE BAS POIDS MOLÉCULAIRE (ÉNOXAPARINE 100 UI/kg x2/jour) dès la confirmation diagnostique, avec relais au 3ème jour par un anticoagulant oral direct (APIXABAN 10 mg x2/j pendant 4 jours pour 7 jours de dose de charge au total, puis 5 mg x2/j). Surveillance de la tolérance clinique et biologique (absence de saignement, plaquettes).

C.  Évolution : Favorable, avec une amélioration progressive de la dyspnée et une normalisation de la fréquence respiratoire. Sevrage en oxygène réalisé au 5ème jour d'hospitalisation.

2. Tableau infectieux : Pneumopathie et infection urinaire à E. coli

A.  Contexte : Syndrome infectieux sévère, probable porte d'entrée urinaire avec greffe bactérienne pulmonaire concomitante (inhalation).

B.  Prise en charge : Instauration d'une antibiothérapie probabiliste par CEFTRIAXONE 2 g/jour par voie intraveineuse dès l'admission, secondairement adaptée à l'antibiogramme de l'ECBU. Durée totale de traitement de 10 jours.

C.  Évolution : Apyrexie obtenue en 48 heures. Nette régression du syndrome inflammatoire biologique (CRP de contrôle à 25 mg/L à la sortie).

3. Syndrome confusionnel multifactoriel

A.  Contexte : Déclenché par le tableau infectieux, la déshydratation, l'hyponatrémie, la douleur et le changement d'environnement.

B.  Prise en charge : Essentiellement étiologique (antibiothérapie, réhydratation intraveineuse prudente avec correction lente de l'hyponatrémie). Mesures non-médicamenteuses prioritaires : réorientation verbale fréquente, présence familiale encouragée, limitation des contentions, respect du cycle nycthéméral. Pas de recours aux neuroleptiques.

C.  Évolution : Régression complète de la confusion en 5 jours, avec retour à l'état cognitif de base (score MMSE réalisé à J10 : 25/30, pointant un léger déficit des fonctions exécutives). Natrémie de sortie à 135 mmol/l.

4. Évaluation et prise en charge gériatrique globale

A.  Sur le plan nutritionnel : Diagnostic de malnutrition protéino-énergétique sévère (IMC < 19, hypoalbuminémie). Prise en charge par la diététicienne avec introduction de compléments nutritionnels oraux hyperprotéinés et hypercaloriques, et mise en place d'une alimentation à texture enrichie. Correction de l'anémie par une supplémentation martiale orale (TIMOFEROL). Évolution pondérale stable durant le séjour.

B.  Sur le plan locomoteur : Prise en charge quotidienne par kinésithérapie dès que l'état clinique l'a permis (J3). Travail sur les transferts, le renforcement musculaire des membres inférieurs et la reprise de la marche, initialement avec un déambulateur puis retour à la marche avec sa canne en fin de séjour. Prévention des chutes active.

C.  Sur le plan social : Contact pris avec la fille de la patiente et le service d'aide à domicile. Organisation d'une augmentation des heures d'aide à domicile (passage quotidien matin et soir), mise en place d'un portage de repas et programmation du suivi par l'infirmière libérale pour la surveillance du traitement anticoagulant.

Traitement de sortie

APIXABAN 5 mg : 1 comprimé matin et soir (traitement anticoagulant pour une durée initiale de 6 mois).

AMLODIPINE 5 mg : 1 comprimé le matin.

FERO-GRAD 105 mg (SULFATE FERREUX) : 1 comprimé le matin, à poursuivre 3 mois.

PARACÉTAMOL 1 g : 1 comprimé jusqu'à 4 fois par jour si douleurs.

CLINUTREN HP/HC : 2 bouteilles par jour, à adapter selon la reprise pondérale.

Conclusion

Madame Tamayo a été hospitalisée pour une embolie pulmonaire bilatérale, compliquant un tableau infectieux sévère (pneumopathie et pyélonéphrite). Cette décompensation somatique aiguë a révélé un état de fragilité sous-jacent avec une malnutrition protéino-énergétique et une anémie par carence martiale.

L'évolution sous traitement a été favorable sur tous les plans :

1.  Thromboembolique : Bonne tolérance de l'anticoagulation curative, sans complication hémorragique.

2.  Infectieux : Résolution complète du syndrome infectieux sous antibiothérapie adaptée.

3.  Gériatrique : Régression du syndrome confusionnel, récupération de l'autonomie motrice antérieure (marche avec canne), et mise en place d'un plan d'aide renforcé pour sécuriser le retour à domicile.

Il conviendra d'assurer en ville :

A.  La surveillance de la bonne tolérance et de l'observance du traitement anticoagulant.

B.  Un suivi nutritionnel avec contrôle du poids mensuel et adaptation des compléments nutritionnels.

C.  Le contrôle de la numération formule sanguine et du bilan martial à 3 mois pour vérifier la correction de l'anémie.

D.  Une réévaluation de son autonomie et de ses fonctions cognitives à distance de l'épisode aigu.

Signataire : Dr Paulette Nigri.
