Compte rendu d'hospitalisation

Service de Médecine interne

Monsieur Thierno Delobel, 67 ans, est hospitalisé dans le service de Médecine interne du 13-10 au 20-10

Motif d'hospitalisation Grosse jambe rouge aiguë

Antécédents médicochirurgicaux

Fibrillation atriale traitée par Eliquis, bêtabloquant

Lombosciatique chronique infiltration 2023 dérivés cortisonés

Ulcère veineux

Prothèse totale de hanche droite sur ostéonécrose de hanche contexte d'éthylisme chronique

Hypertrophie bénigne de la prostate

Hypertension artérielle

SAOS appareillé

Obésité

Pas d'allergie déclarée

Mode de vie : vit seule, pas d'enfant, isolement, éthylisme chronique à risque 3 unités/jour, tabagisme sevré à 20 paquets année, pas de toxique, pas d'aide au domicile

Traitement d'entrée

Eliquis 5 mg matin et soir

Bisoprolol 5 mg matin

AINS à la demande

Doliprane à la demande

Tamsulosine

Périndopril

Histoire de la maladie

Survenue le 09/10 d'une plaie traumatique du pied droit de au domicile, absence de soins, port de chaussures fermées,

Douleurs du membre inférieur droit le 12/10,

Visite à domicile du médecin traitant le 13/10 constatant une impossibilité à la marche, il adresse le patient dans le service de médecine interne

Examen clinique d'entrée

Taille déclarée : 1,82 m

Poids : 123 kg

TA : 16/7

Pas d'anorexie, pas d'asthénie,

Pas d'adénopathie pas d'hépatosplénomégalie Pas de syndrome tumoral clinique pas de sueurs nocturnes

Bruits du cœur irréguliers sans souffle surajouté, pas de signe d'insuffisance cardiaque, pouls distaux perçus, absence de souffle sur les axes vasculaires

Auscultation pulmonaire claire, pas de toux pas de crachats

Absence de dyspnée

Abdomen souple dépressible indolore absence de trouble du transit, absence de nausée ou de vomissement

Pas de signe fonctionnel urinaire,

Grosse jambe rouge droite jusqu'à mi-cuisse, pas d'hypoesthésie, pas de plage de nécrose, pouls difficilement perçus

Pas d'argument franc pour une TVP ou une embolie pulmonaire associée.

Examen paraclinique : biologie réalisée en ville le 12/10 D-dimères 1000, ionogramme sanguin discrète insuffisance rénale créatinine 110 µmol/l.

Évolution dans le service

Suspicion de dermohypodermite non nécrosante devant un membre inférieur rouge chaud et oedématié dans un contexte de prise d'AINS, nécessitant l'introduction d'une antibiothérapie probabiliste par amoxicilline 50 mg/kg/j en trois prises I.V.

Avis orthopédique : pas d'indication à une imagerie de la jambe devant l'absence de critère clinique.

Ajout de clindamycine à partir de 15/10 devant l'extension de l'érythème

Traitement concomitant d'un intertrigo du membre inférieur droit et plis inguinaux par Éconazole.

Pas d'argument franc pour une TVP, augmentation des D-dimères sans syndrome inflammatoire biologique.

Écho-doppler vasculaire réalisé pour dépistage d'AOMI insuffisance veineuse associée normale.

Poursuite du traitement anticoagulant pour la fibrillation atriale.

Insuffisance rénale aiguë dans le contexte de sepsis, suspension des IEC profil normotendu au cours de l'hospitalisation à réévaluer à distance

Amélioration permettant un retour au domicile le 20/10

Traitement de sortie

Modification : suspension IEC, à reprendre selon avis médecin traitant

Introduction amoxicilline 2 g matin midi soir à poursuivre jusqu'au 22/10 compris

Conclusion

Érysipèle membre inférieur droit sur insuffisance veineuse, plaie traumatique, intertrigo du membre inférieur.

Traitement de l'intertrigo et de la dermohypodermite non nécrosante par amoxicilline jusqu'au 22/10.

Insuffisance rénale aiguë en contexte de sepsis et suspension des IEC à reprendre selon évolution profil tensionnel.

Signataire : Dr Soulaiman Guisgand.
