Compte rendu d'hospitalisation du service de Gastro-entérologie

Madame Alizee Onay, 48 ans, est hospitalisée en hôpital de jour de Gastro-entérologie le 27/05/2009.

Motif d'hospitalisation

Bilan de rectorragies.

Antécédents

Chirurgicaux :

Appendicectomie

Thyroïdectomie

Medicaux :

Colopathie fonctionnelle

Failliaux:

Mère décédée d'un cancer du côlon à 55 ans

Mode de vie

Travaille comme hôtesse de caisse

Tabagisme: non

Alcool: non

G3P3, en couple

Traitement à l'entrée

Levothyrox 75 µg : 1 cp le matin

Macrogol si constipation

Histoire de la maladie

Patiente de 48 ans, sans antécédent majeur, ayant consulté pour la survenue de deux épisodes de rectorragies fin avril 2009, avec anémie ferriprive (Biologie du 02/05/2009 : hb à 12.1 g/dl, PQ 250 G/L, créatininémie 69 µmol/l, ferritinémie 15 ng/ml). Rectorragies mélangées aux selles.

Premier épisode de ce type, pas de douleur abdominale, pas de douleur périanale, pas d'extériorisation sanguine haute ni méléna. Pas d'altération de l'état général.

A noter un antécédent familial au premier degré de cancer colorectal chez sa mère à 55 ans.

Indication à une coloscopie.

Examen clinique:

PA 120/90, FC 60, Poids 70 kg pour 1m70

Pas de douleur abdominale, pas de nausée ou de vomissement, pas de trouble du transit. Pas d'extériorisation sanguine récente haute ou basse.

Abdomen souple sans défense ni contracture.

Toucher rectal: pas de masse palpable.

Examens complémentaires:

Biologie 25/05/2009 :

Hb 11,3 g/dl

Leuco 5G/L

Bilan hépatique normal. Pas d'insuffisance rénale.

Coloscopie complète sous anesthésie générale :

Anus/Rectum : Polype sessile de 11 mm en regard du haut rectum, Paris IIa, Connect IIA/ IIC avec une zone déprimée en son centre, sans franche modification du pit pattern, réséqué par mucosectomie monobloc. Pas de saignement au décours. Pose d'un clip. Paquet hémorroïdaire interne congestif.

Colon gauche: Rare diverticules

Colon transverse: Pas d'anomalie

Colon droit : Pas d'anomalie.

Conclusion : coloscopie totale pour rectorragies ayant permis l'ablation par mucosectomie d'un polype de 11 mm du haut rectum, Connect IIA/IIC avec pose d'un clip hémostatique préventif. Diverticulose non compliquée. Un paquet hémorroïdaire interne congestif.

Traitement de sortie

Paracetamol 1gx3/j si douleurs.

Poursuite des traitements habituels.

Conclusion

Exérèse par mucosectomie d'un polype rectal de 11 mm d'allure adénomateuse avec une zone centrale déprimée suspecte.

Consultation dans 1 à 2 semaines après réception de l'histologie : si adénome simple, résection monobloc permettant un suivi par coloscopie à 3 ans. Sinon, suivi et explorations complémentaires selon l'invasion locale et le stade dysplasie.

Si persistance des rectorragies post exérèse, consultation en proctologie pour prise en charge des hémorroïdes internes congestifs.

Signataire : Dr Mourad Eboigbe.
