Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique

Madame Marcelle Brebant, 83 ans, est hospitalisée dans le service de Médecine gériatrique du 03/02/2024 au 20/02/204

Motif d'hospitalisation: Douleurs lombaires hyperalgiques chez un patiente aux antécédent de fractures tassement vertébrales

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Cardiopathie hypertensive, valvulaire et rythmique

- HTA

- FA paroxystique sous Xarelto. Dernière ETT en 09/2023 : FE 67%.

- Insuffisance mitrale de grade II et insuffisance aortique de grade I.

Fractures vertébrales ostéoporotiques T6-L1 anciennes et T8-T9 en janvier 2024 :

AVC ischémique en 2009 : hémianopsie gauche + trouble de la sensibilité distale des doigts de la main droite séquellaire

Pas d'allergie connue

Mode de vie

Médecin retraitée

Vit seule, autonome pour les actes de la vie quotidienne, active

physiquement. Pas d'aide à domicile, envisage d'introduire une aide-ménagère.

Son petit-fils habite avec elle la moitié de la semaine environ.

Pas d'intoxication alcoolo-tabagique.

Traitement à l'entrée

Lasilix 40 mg 1-0-0

Xarelto 15 mg 0-0-1

Tahor 20 mg 1-0-0

Cordarone 200 mg 0-0-1/2

Valsartan 40 mg 0-0-1

Levothyrox 75 µg 1-0-0

Actiskenan 5 mg si douleur, intervalle de 4 h entre les prises

Histoire de la maladie

1er passage au SAU , en janvier 2024, pour une douleur vertébrale postérieure.

-   L'examen clinique: douleurs dorsales d'allure mécanique au niveau de T8 non déficitaire. . Marche possible avec douleur à 2/10 mais douleurs invalidantes la nuit et au changement de position (9/10).

-   La radiographie : suspicion de fracture en T8.

-   TDM rachis : Fracture-tassement d'allure récente du corps vertébral de T8 avec perte de hauteur d'environ 30% sans recul du mur postéro-supérieur. Fracture-tassement d'allure ancienne des corps vertébraux de T6 et de L1 avec perte de hauteur de 50%.

La patiente rentre chez elle avec des traitements symptomatiques (morphiniques et Lamaline) et une consultation en Radio interventionnelle (fin janvier).

La Patiente se présente à nouveau au SAU le 02/02/2024 pour persistance de douleurs lombaires invalidantes et mauvaise tolérance des traitements antalgiques.

La patiente est hospitalisée dans le service de médecine gériatrique pour suite de la prise en charge

Examen clinique :

PAS : 177 mmHg PAD : 110 mmHg, FC : 81 FC/mn Saturation : 95 %, Apyrétique.

Poids 50 Kg

Patiente consciente et orientée dans le temps et l'espace.

Examen clinique en faveur d'une décompensation cardiaque globale : œdème des membres

inférieurs bilatéraux, blancs, prenant le godet. Turgescence jugulaire et reflux hépato jugulaire. Crépitants légers bilatéraux perçus.

Pas de dyspnée objectivée mais la patiente raconte une fatigue à domicile.

Eupnéique en air ambiant.

Pas de signe d'insuffisance respiratoire.

Pas de trouble du transit, pas de trouble sphinctérien, pas de douleur à trajet radiculaire, pas de déficit sensitivomoteur.

Douleur en ceinture niveau L2 prédominant à droite.

Examens complémentaires :

SANG

+---------------+----------------+-----------------------------------+
| Sodium        | 139 mmol/L.... | 136-146                           |
|               |                |                                   |
| Potassium     | 3,5 mmol/L.... | 3.5-4.5                           |
|               |                |                                   |
| Chlorure      | 102 mmol/L.... | 95-106                            |
|               |                |                                   |
| Bicarbonate   | 26 mmol/L..... | 22-29                             |
+===============+================+===================================+
|               |                |                                   |
+---------------+----------------+-----------------------------------+

Protéines L 56 g/L

Calcium 2,28 mmol/L

Urée H 10 mmol/L

Créatinine 76 µmol/L

DFG calculé par CKD-EPI 64 mL/mn/1,73m²

ASAT 22 U/L

ALAT 12 U/L

Phosphatases alcalines H 143 U/L

Gamma GT H 51 U/L

Bilirubine totale 11,6 µmol/L

Albumine plasmatique L 30 g/L

ELECTROPHORESE DES PROTEINES SERIQUES

Protéines sériques L 53 g/L

Albumine L 27,1 g/L

Albumine L 51,2 %

Alpha 1 globulines H 3,9 g/L

Alpha 1 globulines H 7,3 %

Alpha 2 globulines 8,2 g/L

Alpha 2 globulines H 15,4 %

Bêta 1 globulines 4,5 g/L

Bêta 1 globulines H 8,4 %

Bêta 2 globulines 3,9 g/L

Bêta 2 globulines H 7,4 %

Gamma globulines L 5,5 g/L

Gamma globulines L 10,3 %

TDM 04/02/24 qui montre fracture-tassement de T9 sans recul du mur postérieur.

TDM rachis le 09/02: Tassement du plateau supérieur de L2 avec perte de hauteur d'environ 20%. Pas de recul significatif du mur postérieur, pas de rétrécissement canalaire central.

ETT : FEVG : 65 %

-   VG non dilaté, de cinétique globale et segmentaire normale. Hypertrophie très atypique du VG, localisée sur le 1/3 basal de la paroi inférieure, et de la paroi antérolatérale, entre l'anneau mitral et les piliers, de 15-16 mm d'épaisseur semblant distincte des piliers;

-   Masse ventriculaire gauche non calculable; Strain VG non analysable,

-   Oreillette gauche Ectasique

-   Pressions de remplissage ventriculaire gauche peu exploitables, probablement élevées,

-   Valve aortique un peu remaniée, Aorte initiale mal vue, Valve mitrale franchement Myxoide, avec prolapsus bivalvulaire, responsable d'une fuite mitrale au moins moyenne, centrale,

-   Cavités droites non dilatées. Bonne fonction systolique longitudinale du ventricule droit. Pressions pulmonaires modérément élevées,

-   Veine cave inférieure fine et compliante.

-   Péricarde minime épanchement péricardique, non incident;

Evolution dans le service

1)  Cimentoplastie étagée de T7 à L5 Fractures tassements multiples

-   scanner 04/02/24 : fracture-tassement de T9 sans recul du mur postérieur (en plus de celles connues).

-   cimentoplastie de T7 à L1 en radiologie interventionnelle le 06/02/24.

Réapparition de douleurs aiguës importantes 48h après le geste, non soulagées par les antalgiques.

-   TDM rachis le 09/02: Tassement du plateau supérieur de L2 avec perte de hauteur d'environ 20%.

-   Au total, fracture tassement sous la Cimentoplastie en L2 traitée le 10/02 par une nouvelle Cimentoplastie de L2 à L5.

Amélioration des douleurs progressivement, avec poursuite de la décroissance des morphiniques. patch de Versatis tous les 12 heures.

séances de kinésithérapie: marche avec une aide humaine, réalise ses aller-retour sans pause.

2)  Ostéoporose fracturaire secondaire à une hyperparathyroïdie

Bilan d'ostéoporose :

-   Calcémie normal,

-   carence en vitamine D, PTH à 115 ng/l

-   EPP sans particularité

Indication à un traitement par Bisphosphonates, par ACLASTA

-   Evaluation dentaire : panoramique dentaire réalisée.

-   La patiente n'a pas encore bénéficié d'une consultation avec le stomatologue

Carence en vitamine D très légère à supplémenter n'expliquant pas l'élévation de la PTH

Au vu de la valeur de la PTH, des explorations biologique et échographiques sont à réaliser

chez cette patiente présentant un antécédent d'adénome de parathyroïdes

La patiente sera revue en HDJ pour: consultation avec le stomatologue, perfusion d'ACLASTA 5 mg et réalisation d'une échographie thyroïdienne;

3)  Décompensation cardiaque globale sur insuffisance thrapeutique

-   Tableau clinique et échographique de décompensation cardiaque globale

-   Majoration du traitement par Lasilix jusqu' à 80 mg/j.

-   Modification de son traitement antihypertenseur : ajour d'Amlodipine 5 mg.

L'évolution est marquée par la diminution des signes de surcharge avec une persistance légère des œdèmes des membres inférieurs et une perte de poids d'1 kg

Poid de sortie : 49.1 kg

ETT à contrôler en ville à distance de la déplétion.

Traitement de sortie

Xarelto 15 mg 0-0-1

Amiodarone 100 mg 1 comprimé le soir

Lasilix : 40 mg - 40mg - 0

Tahor 20 mg 1-0-0

Majoration du Valsartan 80 mg le matin

Levothyrox 75 µg 1-0-0

Ajout :

Lidocaïne 700 mg (versatis) 1 DTD tous les 12 heures

SKENAN LP 10 mg : 1 comprimé matin et soir, en cours de décroissance

ACTISKENAN 10 mg : à la demande

Paracétamol 1g 1 comprimé matin midi et soir

Naloxegol (12.5 mg) Moventig 1 comprimé le soir

Macrogol 10 1 sachet le matin

Conclusion

Cimentoplastie étagée de T7 à L5 pour fracture tassement compliquant une ostéoporose.

Ostéoporose probablement secondaire à une hyperparathyroïdie, en cours d'exploration. La patiente sera revue en HDJ pour consultation chez le stomatologue, perfusion d'ACLASTA et réalisation d'une échographie thyroïdienne.

Décompensation cardiaque globale sur insuffisance thérapeutique. ETT de controle à prévoir en ville.

Signataire : Dr Rene Cafarelli.
