Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne

Madame Therese Morati, 75 ans, est hospitalisée dans le service de Médecine interne du 12 au 19 mai 2025.

Motif d'hospitalisation

Nécrose du 3ème orteil du pied droit

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

-   Hypertension artérielle

-   Diabète de type 2 insulino-requérant diagnostiqué en 2005

-   AOMI de stade II

-   Fibrillation atriale anticoagulée par ELIQUIS

-   Troubles cognitifs au stade léger non explorés

-   Carcinome canalaire infiltrant du sein droit diagnostiqué en 2016 et traité par chirurgie, radiothérapie chimiothérapie, considéré en rémission

-   Hernie discale L4-L5 opérée en 2009

-   Sigmoïdectomie en 2023

Mode de vie

Ancienne restauratrice, retraitée.

Vit avec son mari à domicile. 3 enfants.

Autonome pour les actes de la vie qutodienne.

Tabagisme à 45 PA, sevré en 2009. Pas de consommation régulière d'alcool.

Traitement à l'entrée

LANTUS 18 UI le soir

METFORMINE 500 mg matin midi et soir

SITAGLIPTINE 50 mg le matin

ELIQUIS 5 mg 2 fois par jour

KARDEGIC 75 mg le midi

IZALGI à la demande

Examen clinique :

Fc 75 bpm, TA 147/92, SpO2 96% en air ambiant, T° 38,3°C. Poids 92 kg, taille 1.64 m.

Nécrose du 3ème orteil droit, érythème chaud au pourtout remontant jusqu'au médiopied. Pouls distaux non perçus des deux côtés, pouls poplités non perçus, pouls fémoraux perçus. Pas de souffle vasculaire.

Bruits du coeur irréguliers sans souffle audible. Pas de signe d'insuffisance cardiaque, pas de signe d'hypoperfusion périphérique.

Auscultation pulmonaire libre et symétrique;

Abdomen souple et indolore, sans trouble du transit.

Examen cutané et rhumatologique sans particularité.

Aires ganglionnaires libres.

Patiente consciente et orientée.

Examens complémentaires :

Bilan biologique d'admission

-   Hb 13.4 g/dL, plaquettes 489 G/L, leucocytes 12.5 G/L dont PNN 8.32 G/L

-   Ionogramme et fonction rénale normaux

-   CRP 147 mg/L

-   Bilan hépatique normal en dehors d'une élévation de la GGT à 135 UI/L

-   TP 87%, TCAr 1.1

-   HbA1C 9.8%

ECG : FA, aspect d'hémibloc antérieur gauche et BAV 1. ECG normal par ailleurs.

ETT : Cardiopathie hypertrophique à FEVG préservée à 55% strain VG subnormal à -17.5%. Bonne fonction ventriculaire droite. Insuffisance aortique et mitrale minimes. Euvolémie

Angioscanner artériel des membres inférieurs et de l'aorte :

-   Membre inférieur droit : Axe iliaque droit : Sténose post ostiale de l'AIC D à 30%, sténose serrée distale longue de l'AFS droite distale sur plaque mixte, estimée à 70%, débutant 15 mm au dessus du Hunter, puis occlusion au tiers proximal de l'' Artère Poplitée droite sus articulaire. Reprise en charge très grêle de la poplitée sous articulaire avec sténoses serrées étagées sur plaques mixtes et du trepied fémoral, très grêle et infiltré (tibiale postérieur perméable jusqu'en distalité, tibiale antérieure et fibulaire s'épuisant au tiers proximal)

-   Membre inférieur gauche : Infiltration athéromateuse mixte profuse, induisant de multiples sténoses étagées mesurées au maximum à 30-40%

Radiographies du pied droit : absence d'érosion osseuse, pas d'argument pour une ostéite.

Evolution dans le service

La patiente a été admise pour une nécrose du 3ème orteil droit, compliquant une AOMI dans un contexte de diabète de type 2 déséquilibré.

L'angioscanner a mis en évidence une sténose serrée de l'artère fémorale superficielle droite. Les chirurgiens vasculaires ont retenu l'indication d'une revascularisation, réalisée par thromboaspiration puis angioplastie stenting de l'AFS droite le 15/05/2025. L'intervention s'est déroulée sans complications et le contrôle artériographie réalisé en fin d'intervention était satisfaisant. Le KARDEGIC a été remplacé par du PLAVIX. Des soins locaux par simples pansements secs sont préconisés. Le suivi sera assuré en consultation de chirurgie vasculaire.

Sur le plan infectieux, devant une probable surinfection de la nécrose (inflammation locale et syndrome inflammatoire biologique), sans argument pour une ostéite, une antibiothérapie probabiliste par Augmentin a été instaurée à l'admission pendant 7 jours. L'évolution a été favorable.

Sur le plan du diabète, après avis auprès de l'équipe de diabétologie, la mise en place d'un schéma basal bolus et l'arrêt de la gliptine a été décidée.

Traitement de sortie

LANTUS 22 UI le soir

INSULINE RAPIDE 8 UI le matin, 6 UI le midi, 6 UI le soir, à adapter selon protocole

METFORMINE 500 mg matin midi et soir

ELIQUIS 5 mg 2 fois par jour

PLAVIX 75 mg le midi

Suite à donner :

Consultation avec Dr Cazatti (chirurgien vasculaire) le 07/06/2025 à 14h.

Conclusion

Nécrose du 3ème orteil droit secondaire à une AOMI avec sténose serrée de l'AFS droite. Revascularisation par thromboaspiration et angioplastie stenting de l'AFS. Antiagrégation par PLAVIX.

Surinfection de la nécrose traitée par Augmentin.

Diabète de type 2 déséquilibré : instauration d'un schéma basal-bolus.

Signataire : Dr Camilya Rosati.
