Compte rendu d'hospitalisation

Service de NEUROLOGIE

Madame Serife Wanquetin, 75 ans, est hospitalisée dans le service de NEUROLOGIE du 01/10/2025 au 08/10/2025 .

Motif d'hospitalisation

Troubles de la marche

Antécédents

Médicaux

-   Diabète de type 2 non insulino requérant

-   IRC de stade 3, vasculaire

-   HTA essentielle

-   Fibrillation atriale

Chirurgicaux

-   Cholécystectomie

Familiaux aucun

Allergies aucune

Mode de vie

Vit avec son mari en maison sans étage. Droitière. Pas de toxique. Autonomie conservée pour les AVQ.

Traitement à l'entrée

-   Eliquis 5mg x2

-   Amlor 5mg x1

-   Perindopril 4mg x1

-   Bisoce 1,25mg x1

-   Gabapentine 300mg x3

-   Metformine 1g x 2

Histoire de la maladie

Patiente adressée aux urgences pour chute sans perte de connaissance au domicile avec traumatisme crânien sous eliquis. TDM cérébrale ne retrouvant pas de saignement intracrânien.

La patiente rapporte depuis plusieurs mois un trouble de la marche évolutif, des sensations d'engourdissements distaux des pieds et brûlures nocturnes.

Depuis 5 jours, aggravation notable de l'équilibre, marche ralentie, besoin accru du déambulateur.

Examen clinique :

-   Constantes : TA 114/56mmHg FC 67 bpm sat 97%AA T°C 38,3

-   Neurologique = consciente, cohérente, orientée, marche pas d'atteinte des paires crâniennes, pas de trouble phasique, pas de trouble de déglutition, pas de déficit moteur aux 4 membres, pas de syndrome cérébelleux, ataxie proprioceptive des 2 MI, hypopallesthésie genou, apallesthésie malléoles internes bilatérales, Marche lente, instable, steppage bilatéral léger, ROT achilléens abolis, rotuliens diminués, Hypoesthésie « en chaussettes » jusqu'à mi-jambe.

-   Douleurs neuropathiques de la plante des pieds

-   Dermatologique : plaie de pied D avec intertrigo

-   Cardiologique : bruits du coeur réguliers, pas de souffle

-   Pulmonaire : murmure vésiculaire bilatéral symétrique sans bruit surajouté

-   Digestif : abdomen souple dépressible indolore

Examens complémentaires :

Biologie : GB 13,8 G/L à PNN, Hb 12,1 g/dL, PQ 434 G/L, ionogramme sans anomalie, DFG 56 mL/min/1,73^2, GAJ 1,56 g/L, HbA1c : 8,2 %, Vitamine D : 14 ng/mL, TSH normale, pas de carence VB12/B9/B6/B1, bilan hépatique sans anomalie

Scanner cérébral 01/10/2025 : pas de lésion ischémique ou hémorragique récente

ENMG 02/10/2025 : Polyneuropathie sensitivomotrice distale, symétrique, à prédominance axonale, compatible avec une polyneuropathie diabétique chronique. Vitesses de conduction diminuées. Potentiels sensitifs réduits.

Evolution dans le service

Sur le plan neurologique,

La patiente a présenté une stabilité clinique.

Sur le plan étiologique,

Le diagnostic de neuropathie diabétique est retenu devant la clinique, un diabète déséquilibré et l'ENMG retrouvant une polyneuropathie sensitivomotrice distale.

Pas d'argument pour une pathologie inflammatoire ou paranéoplasique.

Sur le plan extra neurologique,

Érysipèle du membre inférieur droit traité par soins locaux et amoxicilline 7 jours, de bonne évolution clinico-biologique.

Consultation ophtalmologique à prévoir pour recherche de neuropathie diabétique.

Carence en VD supplémentée.

Sur le plan thérapeutique,

Équilibration du diabète conjointement avec l'équipe d'endocrinologie : majoration de la metformine à 1gx3, ajout de trulicity 0,75 mg hebdomadaire (à augmenter dans 14j à 1,5mg selon tolérance). HBA1C de contrôle et rendez-vous en endocrinologie dans 3 mois. Objectif < 7%.

Majoration de la gabapentine à 1,2g (300-300-600 mg), à monitorer selon tolérance et efficacité jusqu'à 3,6g maximum.

Début de la rééducation kinésithérapique, à poursuivre en externe.

Sur le plan social

Mise en place d'auxiliaire de vie, avec 4h / semaine.

Passage IDE au domicile 1/j.

Traitement de sortie

-   Eliquis 5mg x2

-   Amlor 5mg x1

-   Perindopril 4mg x1

-   Bisoce 1,25mg x1

-   Gabapentine 300-300-600mg

-   Metformine 1g x 3

-   Trulicity 0,75mg le vendredi

-   Uvedose 50 000 UI / 15j

Conclusion

Patiente de 75 ans diabétique de type 2 compliqué d'IRC vasculaire présentant des troubles de la marche en lien avec une neuropathie diabétique. Érysipèle de bonne évolution sous amoxicilline : soins des pieds à poursuivre en ville (podologue). Douleurs neuropathiques en cours d'équilibration.

Signataire : Dr Jean Deroo.
