Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique

Monsieur Alain Delville, âgé de 72 ans, a été hospitalisé en service de Médecine Gériatrique en ambulatoire le 15/05/2024.

Motif d'hospitalisation

Admis pour évaluation gériatrique approfondie dans un contexte de troubles de la marche progressifs, d'instabilité posturale et de difficultés cognitives récemment aggravées.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Antécédents médicaux :
Hypertension artérielle essentielle.
Hypotension orthostatique symptomatique.
Trouble cognitif léger évolutif.
Leucoencéphalopathie vasculaire progressive.

Antécédents chirurgicaux :
Chirurgie de la cataracte bilatérale en 2018.
Herniorraphie inguinale droite en 2010.

Allergies : Aucune connue à ce jour.

Antécédents familiaux :
Père décédé d'AVC à 75 ans. Mère décédée de démence Troubles neurocognitifs ? à 82 ans.

Mode de vie

Situation familiale : Veuf, un enfant vivant dans une autre région. Contact hebdomadaire.

Habitat : Domicile isolé en zone rurale, plain-pied. Pas d'aménagements spécifiques.

Autonomie :

-   ADL : 4/6 4,5/6? (Toilette partielle 0, habillage partiel 1 0,5 ?, transfert 1, continence 1, mobilité 1, repas 1).

-   IADL : 3/8 (Téléphone 0, transports 0, courses 0, repas 0, ménage 0, suivi ordonnance 1, gestion budget partielle 1, lessive 1).

Aide humaine : Aide ménagère 3h/jour, 5j/semaine. Aucune aide infirmière.

Mobilité : Marche instable imposant l'utilisation permanente d'un déambulateur quadripode. Chutes mineures répétées (×2 dans le mois précédent).

Toxiques : Sevré tabagique depuis 25 ans (20 PA), alcool occasionnel (<1 verre/mois).

Retraite : Ancien agent administratif.

Traitement à l'entrée

Amlodipine 5 mg : 1 par jour matin

Aténolol 50 mg : 1 par jour matin

Oméprazole 20 mg : 1 comprimé matin jeûne

Histoire de la maladie

Patiente signalant une aggravation sur 3 mois des troubles de la marche et une difficulté aux tâches complexes. Deux épisodes de malaise à type de vertige en passant de la position assise à debout. Recherche de complications neuro dégénératives et vasculaires initiée par le médecin traitant, motivant l'admission pour bilan structuré en ambulatoire. Aucune urgence préhospitalière.

Examen clinique :

Constantes :
Poids : 70 kg (IMC 24 kg/m²) / T° 36.7°C / TA couchée : 145/85 mmHg / TA debout immédiate : 105/65 mmHg / Pouls 68/min régulier / SpO2 98% air ambiant

Cardio-vasculaire : BCR régulier, absence de souffle. Périphéries froides.

Pulmonaire : Vésiculaire symétrique, pas de râles.

Abdomen : Souple, non douloureux, peristaltisme conservé.

Neurologique : Troubles de l'équilibre significatifs (Tinetti 12/28). Syndrome parkinsonien axial prédominant. Discrète rigidité aux membres supérieurs.

Téguments : Pas de plaie ou escarre.

Examens complémentaires

Biologie :
Hémoglobine 13 g/dL / CRP 4 mg/L / Créat 95 μmol/L, DFG 64 mL/min
Ionogramme normal / TSH normale

Microbiologie/ECBU : Stérile

Imagerie :
IRM cérébrale : Leuco-encéphalopathie vasculaire étendue de stade de Fazekas 2.

Neuropsychologie : MMSE 24/30 (difficultés attentionnelles et exécutives). Test de l'horloge perturbé.

ECG : Rythme sinusal régulier, HVG non dilatée.

Evolution dans le service

1.  Syndrome neurodégénératif vasculaire complexe avec troubles de la marche et instabilité posturale

Contexte : HTA ancienne associée à une leuco-encéphalopathie extensive. Trouble cognitif léger évolutif.

Bilan :
IRM confirmant atteinte vasculaire diffuse, sans signe d'hydrocéphalie. Test d'inclinaison positif pour hypotension orthostatique. Exclusion de causes infectieuses/génétiques.

Prise en charge :
Adaptation thérapeutique : réduction de l'aténolol à 25 mg/jour pour aggravation constatée de l'hypotension orthostatique.
Prescriptions spécifiques : Éducation kinésithérapique centrée sur rééducation d'équilibre, utilisation sécurisée du déambulateur.

Évolution : Amélioration des symptômes orthostatiques après réduction thérapeutique. Stabilité de l'équilibre après 8 jours de kinésithérapie intensive. Satisfaction aux critères pour retour à domicile.

Altération des fonctions cognitives complexes

Contexte : Trouble cognitif léger aux épreuves antérieures dont l'ETP cognitive est suspectée.

Bilan :

MMSE stable à 24/30, sans agitation ni syndrome délirant observé.
Exclusion des causes réversibles : bilan thyroïdien normal, norme phosphatases alcalines. Dépression exclue par GDS 3/15.

Prise en charge :
Programme de stimulation cognitive démarré en séance orthophonie hebdomadaire à domicile.

Évolution : Patiente coopérante, acquisition satisfaisante des stratégies compensatoires.

Évaluation gériatrique pluridimensionnelle :

-   Locomoteur : Tinetti amélioré à 18/28 en fin d'hospitalisation.

-   Social : Renforcement de l'aide ménagère à 4h/jour et instauration d'une téléassistance.

-   Nutritionnel : IMC stable à 24, absence de syndrome carentiel. Peut préparer des repas élémentaires seule. Souffle dentaire partiel (appareillage déjà effectif).

Traitement de sortie

Amlodipine 5 mg : 1 cp matin

Aténolol : réduction à 25 mg/jour (1 comprimé matin) pour contrôle tensionnel et prévention orthostatisme

Oméprazole 20 mg : maintenu

Supplémentation Vitamine D 100 000 UI / 2 mois

Arrêt définitif : Benzodiazépines chroniques précédemment conseillées par erreur par un tiers (responsable des récents troubles de l'équilibre)

Conclusion

Leucoencéphalopathie vasculaire et trouble moteur : Aggravation récente des troubles de la marche corrigée par kinésithérapie et adaptation médicamenteuse. Absence de signes infectieux associés. Supervision à domicile renforcée.

Hypotension orthostatique secondaire : Liée à la polymédication. Baisse progressive du traitement au long cours recommandée. Éducation hydrique et mesures comportementales instaurées.

Trouble cognitif léger : Stabilité aux évaluations. Programme de stimulation ambulatoire en cours. Risque évolutif nécessitant un contrôle semestriel.

Signataire : Dr Solange Nogara.
