Compte rendu d'hospitalisation

Service de Médecine interne

Monsieur Tewfik Cilia, 56 ans, est hospitalisé dans le service de Médecine interne du 04 au 14 mars 2025.

Motif d'hospitalisation

Altération de l'état général - Asthénie

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

-   BPCO stade II sous ULTIBRO

-   Cardiopathie ischémique stentée en 2013, sous kardegic - bisoce 2,5 mg

-   Diagnostic en nov 2024 d'un carcinome pulmonaire épidermoïde T4N2M0 chez un patient tabagique > 40 PA. Diagnostic sur toux, hémoptysie et perte de 10 kg

-   Pas de possibilité de traitement local

-   Validation en RCP d'un traitement par carbo-taxol hebdomadaire sur altération de l'état général (PS = 2) - sans immunothérapie sur l'état de dénutrition et l'AEG concomittante.

-   2 cures réalisées, TDM après C2 : stabilité

-   Mauvaise tolérance de la chimiothérapie, toxicité générale et hématologique : arret de la chimiothérapie

-   Discussion en RCP : soins de confort exclusifs

Mode de vie

Patient vivant avec son épouse en appartement/ aucune aide au domicile. 2 enfants dont 1 vivant encore au domicile. En congés maladie, était serveur dans un restaurant routier.

Traitement à l'entrée

Kardegic 75 mg

Bisoce 2,5 mg

Ultibro 1 gel le matin

Paracetamol si besoin

Histoire de la maladie

Patient hospitalisé en médecine interne faute de place en pneumologie, suite à l'appel du médecin traitant témoignant de difficultés dans le maintien à domicile avec asthénie, anorexie et notion d'hémoptysie.

On rappelle qu'il s'agit d'un patient suivi par Dr MAE pour un carcinome épidermoïde, en soins palliatifs exclusifs après mauvaise tolérance d'une première ligne de chimiothérapie et altération de l'état général depuis le diagnostic.

Examen clinique :

TA 10/5 mmHg, T°c 38, Fc 80 bpm, Sat 92%

Auscultation retrouvant une diminution du MV en base gauche en lien avec la volumineuse masse connue, encombrement bronchique avec crachats maronnatres.

Bruits du coeurs réguliers, pas de douleurs thoraciques mais douleur costale gauche reproduite à la palpation.

Dysphagie aux solides modérée, installée depuis quelques semaines

Dépôts blanchâtres linguaux.

Examens complémentaires :

-   Radiographie thoracique : volumineuse condensation LIG en lien avec néoplasie connue, probable atelectasie LIG. adénopathies médiastinales.

-   Biologie : HB 10 g/dL, Leucocytes 20 G/L à prédominance de PNN, CRP 60 mg/L, BNP négatifs, Troponinémie non augmentée, Albuminémie 24 g/L, Calcémie corrigée normale à 2.5 mM, TSH normale.

Evolution dans le service

Monsieur TEWFIK est donc hospitalisé en répit du fait d'une asthénie et anorexie se majorant au domicile dans un contexte de cancer pulmonaire en soins palliatifs.

Devant la présence d'arguments pour une surinfection favorisée par l'obstruction tumorale (fébricule, atélectasie LIG, CRP augmentée) : introduction d'un traitement par Augmentin probabiliste, pour 5 jours au total.

Traitement d'une mycose orale par bains de bouche de funginzone, 10 jours au total.

Évaluation du patient et de son épouse par la psychologue du service. Devant la présence d'angoisse nocturne, introduction d'un traitement par Alprazolam 0,5 mg au coucher.

Prise en charge des douleurs thoraciques liées à la progression tumorale régionale : introduction d'un traitement par SKENAN LP 10 mg matin et soir permettant un bon contrôle antalgique.

Le patient a pu rencontrer l'équipe mobile de soins palliatifs, qui propose une prise en charge en relai par l'HAD soins palliatifs au domicile du patient en support du monsieur et de sa famille : il est prévu au début un passage IDE matin et soir, passage de la psychologue au domicile 1/15 jours. Une fiche samu pallia et des directives anticipées sont rédigées.

Évaluation par la diététicienne du service pour proposer des plateaux adaptés au goût du patient.

Décision de stopper le traitement par KARDEGIC du fait du risque hémorragique liée à la proximité tumorale avec les vaisseaux médiastinaux.

Traitement de sortie

SKENAN LP 10 mg matin et soir, ACTISKENAN 5 si besoin

DOLIPRANE 1 g toutes les 6H

BISOCE 2,5 mg matin et soir

Arret du KARDEGIC

ULTIBRO 1 gel / jour

ALPRAZOLAM 0,5 mg le soir

Aérosols de NaCl si encombrement au domicile

Conclusion

Surinfection bronchopulmonaire, non documentée, traitée par AUGMENTIN probabiliste.

Prise en charge palliative d'un carcinome pulmonaire épidermoïde en abstention thérapeutique : introduction de palier III sur des douleurs thoraciques, suspension du kardegic sur le risque hémorragique (balance B/R en défaveur de sa poursuite), accompagnement pluridisciplinaire (diet, emasp, psychologue)

Proposition de retour à domicile avec l'HAD.

Signataire : Dr Jean Reocreux.
