Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie viscérale

Monsieur Ernest Caillebotte, 53 ans, est hospitalisé dans le service de Chirurgie viscérale du 24/11/2022 au 30/11/2022.

Motif d'hospitalisation

Appendicite aiguë.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

- Colopathie fonctionnelle sur mégacolon

Allergie : pollen.

Mode de vie : chef de projet à la SNCF, autonome.

Traitement à l'entrée

- METEOSPASMYL au long cours.

Histoire de la maladie

Patient de 53 ans se présentant pour douleurs abdominales associées à des vomissements évoluant depuis 48h.

Il y a 72h, se serait déjà présenté au SAU pour le même tableau avec amélioration sous traitement symptomatique. Se représente aujourd'hui pour récidive des symptômes.

Examen clinique : apyrétique, FC 117bpm, normotendu.

Sur le plan abdominal : abdomen souple, sensible dans tous les cadrans sans défenses ni

contractures, et dépressible, pas de masse ni organomégalie palpée.

Plusieurs épisodes de vomissements, diarrhées non glairo-sanglantes associées, pas de

méléna ni hématémès.

Pas d'ictère, BHA +.

Pas de douleur à l'ébranlement lombaire, pas de brûlure mictionnelle, pas de dysurie, pas

de pollakiurie ni hématurie.

Examens complémentaires :

Biologiquement : CRP 219mg/L, leucocytes 20G/L, pas d'anémie, créatinine 125mg/L.

TDM AP : aspect scanographique en faveur d'une appendicite aiguë assez marquée, de

naissance médio caecale, se terminant sur le versant antérieur du sigmoïde, sans

stercolithe évident, avec réaction grêlique marquée sur inflammation.

Evolution dans le service

Bloc opératoire le 25/11/2022 (Dr Pousseler) : appendicectomie par voie

coelioscopique, prélèvements bactério/mycologiques. Pas de drainage.

Sur le plan infectiologique : instauration d'une antibiothérapie probabiliste par

TAZOCILLINE switchée par LEVOFLOXACINE adapté après résultats des prélèvements bactériologiques peropératoires retrouvant une Klebsielle Pneumoniae résistante à l'AMOXICILLINE et l'AUGMENTIN.

Sur le plan digestif : iléus post-opératoire traité par la mise en place d'une sonde

nasogastrique.

Devant la diminution du débit et la reprise du transit, la sonde nasogastrique a été retirée le 28/11/2022 avec une reprise progressive de l'alimentation bien tolérée, sans nausée, ni vomissement.

Sur le plan biologique, on note une décroissance importante du syndrome inflammatoire

avec une CRP passant à 45 mg/L sans hyperleucocytose associée. Le reste du bilan est

sans anomalie particulière.

Devant l'évolution favorable du patient, la sortie à domicile est autorisée le 30/11/2022.

Monsieur Caillebotte sera revu en consultation post-opératoire dans 1 mois.

Traitement de sortie

- Paracétamol 1 g x 4 par jour si douleur 2 Boites

- Contramal 50 mg x 4 par jour (Si douleur non calmée par le paracétamol) 2 Boites

- Spasfon 2 cp x 3 par jour si douleur 2 boites

- Lévofloxacine (per os) 500mg per os 1 fois par jour jusqu'au 30/11/2022

Conclusion

Appendicite aigüe avec péritonite localisée, prélèvements positifs à Klebsielle Pneumoniae

traité par LEVOFLOXACINE 5 jours, post-opératoire marqué par un iléus fonctionnel.

Signataire : Dr Claude Pousseler.
