Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne

Madame Brunhilde Klinzig, 29 ans, est hospitalisée en hôpital de jour de Médecine interne le 28/11/2025.

Motif d'hospitalisation

Bilan de syndrome de Rayaud

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Antécédents médicaux :

Aucun

Antécédents chirurgicaux :

-   Appendicectomie dans l'enfance

Antécédents gynéco obstétricaux :

-   G1P1 1 AVB naissance à terme

-   Contraception par LEELOO gé

Antécédents familiaux :

-   Maladie de Raynaud chez sa mère

-   Père sans problème de santé particulier

-   Cancer du sein chez sa grand mère âgé de 78 ans

-   Pas d'autres antécédents dans la famille

Allergies : NC

Mode de vie

Tabagisme actif 10 cigarettes par jour depuis l'âge de 19 ans soit 5 PA environ.

Pas de consommation éthylique régulière.

Agent comptable, travaille dans un bureau.

Vit en concubinage.

Traitement à l'entrée

Aucun

Histoire de la maladie

Patiente de 29 ans présentant depuis 1 an environ un tableau de polyarthralgies d'allure inflammatoire associée à une sécheresse oculo-buccale. Elle décrit par ailleurs la survenue d'un acrosyndrome en période hivernale et à l'exposition au froid touchant sa main gauche de façon unilatérale, son pouce aussi serait atteint par la phase syncopale et asphyxiante.

Elle est hospitalisée ce jour en HDJ pour la réalisation d'un bilan de syndrome sec associée à un phénomène de Raynaud.

Examen clinique :

Hémodynamique normale, pas de tachycardie, eupnéique en AA SpO2 99%.

Poids 55 Kg pour 1,75m.

Auscultation cardio pulmonaire claire.
Pas de douleur thoracique. Pas de palpitations.

Pas d'OMI. Mollets souples indolores. Pas de livédo.

Abdomen souple dépressible indolore. Pas de nausées, pas de vomissements, pas de troubles du transit.

Sécheresse vaginale et xérose.

Absence de SFU.

G15 bien orientée consciente, pas de signe de focalisation, absence d'anomalie à l'examen des paires crâniennes.

Absence d'acrosyndrome ce jour.

Examens complémentaires :

Réalisation d'un bilan auto-immun avec AAN, ENA, FR anti-CCP, anti-DNA, C3 C4 CH50, EPP + EIF, anticorps anti-Beta2GP1, anticorps anticardiolipines, recherche anticoagulant lupique circulant (en cours).

La NFS est sans particularité hormis une légère leucopénie à 3200/mm3.

Bilan hépatique non perturbé.

Ionogamme normal. Pas d'insuffisance rénale.

Test de Schirmer : 4 graduations millimétriques à l'oeil gauche, 3 graduations millimétriques à l'oeil droit

Débit salivaire : 0,8 ml en 10 minutes

Capillaroscopie : présence de capillaires légèrement dilatés isolés, dispersés, non groupés. Absence de mégacapillaires typiques des connectivites de type sclérodermie. Pas d'anses tortueuses en bouquet. Quelques hémorragies en flammèches ponctuelles, non extensives.

Evolution dans le service

-   La patiente a bénéficié d'un bilan exhaustif dans le cadre d'une suspicion de connectivite incluant polyarthralgies, syndrome sec oculo-buccal et acrosyndrome.

-   Elle devra bénéficier prochainement de radiographies des mains, des poignets, des pieds et des genoux.

Traitement de sortie

SULFARLEM 25 mg matin midi et soir

ARTISIAL 4 à 6 pulvérisation par jour

DOLIPRANE 1 g toutes les 6 heures si douleurs.

Conclusion

Suspicion de maladie de Sjogren dans un contexte de polyarthralgies inflammatoires sans synovite associées à un acrosyndrome et un syndrome sec oculo buccal objectif.

Signataire : Dr Paul Gelas.
