Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie

Monsieur Paul Bacetti, 48 ans, est hospitalisé en hôpital de jour de Pneumologie le 25/08/2024.

Motif d'hospitalisation

Bilan d'insuffisance respiratoire chronique

Antécédents :

Asthme suivi en ville

Trouble bipolaire sous Lithium

SAHOS non appareillé

Dyslipidémie

Allergie : non connue.

Mode de vie

Mariée, 2 enfants. Travaillé à la poste. Exposition possible à l'amiante.

Ancien fumeur à 30 PA. ancien fumeur de cannabis à raison de 2 joints par semaine.

Alcool occasionnel

2 chiens et 5 chats.

Traitement à l'entrée

. Atorvastatine (avant le Fenofibrate) pendant plusieurs années mais arrêté depuis 2018

. Fenobibrate depuis au moins 10 ans

. Fexofenadine

. Innovair 200 : 1-0-1

. Lithium 2 mg : 2 mg par jour

Histoire de la maladie

. Contexte : Adressé par son médecin traitant, pour une dyspnée croissante et une désaturation à 85 % persistante au moindre effort et remontant difficile à plus de 90% au repos

Réalisation d'un scanner thoracique injecté en 05/22 : pas d'embolie pulmonaire. Important épaississement interstitiel et réticulaire diffus des champs pulmonaires, prédominant en périphérie, avec un aspect partiellement en "rayon de miel" associé à des bulles d'emphysème certaines panlobulaire un nodule un peu irrégulier latéral du LID mesurant 9 x 10,9 mm. Nodule un peu triangulaire dorsal du LSD de 3.7 x 4.9 mm. Plusieurs ganglions et adénomégalies médiastino hilaires, la principale au niveau de fenêtre aorto pulmonaire de 20 x 21 mm. Une adénomégalie supra hilaire droite 17 x 18 mm.

Consultation avec Dr LAGER en 07/22 : pas d'antécédent familial de maladie hématologique ou hépatique, canitie à l'âge de 40 ans et son grand-père à l'âge de 30 ans. Le même grand-père qui aurait eu de l'emphysème pulmonaire mais dans un contexte de tabagisme actif important. Sur le plan respiratoire, il présente une dyspnée à l'effort au bout de 2 étages, pas de toux, pas d'expectoration sale, pas d'hémoptysie. Cette dyspnée est apparue en 2017 et s'est aggravée progressivement avec une limitation à l'effort qui se fait de plus en plus importante. Sur le plan extra thoracique, il présente des épisodes d'arthralgie passagère localisées au niveau du pouce d'allure mécanique, pas de syndrome sec buccal ou oculaire, pas de douleur musculaire spontanée, pas d'hippocratisme digital et pas de syndrome de Raynaud. L'examen clinique trouve une SpO2 fluctuante entre 90-92% au repos, avec des désaturations jusqu'à 84% à l'effort.

Décision de réalisation d'un bilan en hôpital de jour à la suite de la consultation avec le pneumologue du service.

Examen clinique :

Poids 95 kg (stable), TA 123/107 mmHg, FC 59 bpm, T° 36°C, SpO2 90% AA.

Pas d'hippocratisme digital. Pas d'arthralgie.

Dyspnée d'effort, pas de toux. Murmure vésiculaire avec léger crépitant aux bases.

Pas de douleur thoracique, bruit de cœur régulier, pas de signe d'insuffisance cardiaque droite.

Examens complémentaires :

- Biologie : sans anomalie, notamment pas de macrocytose, pas de thrombopénie ou d'anomalie du bilan hépatique (Hb 13.8 g/dl, VGM 90.2, PNN 3.05 G/L, PNE 0.32, Plaquettes 214 G/L, Créat 101 µmol/l (DFG 68 ml/min), bilan hépatique normal, hypovitaminose D à 23 (Nle> 30), Ac AAN/DNA négatif hormis FR légèrement positif à 26, pas de déficit en alpha 1 AT. ECA en cours.

- TDM thoracique 07/25 (en comparaison avec mai 2025), stabilité : des lésions d'emphysème des sommets et des bases, des lésions à type de rayon de miel des lobes supérieurs et inférieurs, des réticulations sous pleurales, quelques bronchectasies bi basales, pas de verre dépoli, pas de gradient des lésions. Stabilité des ganglions médiastinaux supracentimétriques (en 4L 1.8 cm), nodule infracentimétrique dorsale du culmen et centimétrique rond régulier non calcifié de la latérobasale D stables.

- EFR 07/25 : CVF 4.03L 61%, tiff 75%, VEMS 3.35L 88%, CPT 6.66L 74%, VR 87%, DLCO 42%, KCO 45%

- GDS AA: pH 7.43 PO2 58 mmHg PCO2 34 mmHg HCO3 26 mmol/L

- Test de marche 6 minutes : distance parcourue 650 m soit 106% théorique, désaturation franche de 94% à 82% avec lente récupération (SPO2 88% à T8', 94% à T9') score de dyspnée 0 à 4 en fin de test.

- ETT : FEVG 63%, VD non dilatée, PAPs 26 mmHg, VCI non dilaté.

Evolution dans le service

Discussion de son dossier en staff multidisciplinaire avec relecture du scanner par notre radiologue expert en pneumopathie interstitielle diffuse. Plusieurs lésions principales : signe de bronchopathie chronique, lésions emphysémateuses aux sommets, kystes sous pleuraux (paroi fine, multi couche) qui respectent l'intervalle sous pleurale, associé à:des réticulations et quelques lésions en rayon de miel prédominant en base gauche. Le tout est en faveur d'un aspect de lésions de SRIF au sommet, et PIC certaine au niveau des bases. Néanmoins, globale stabilité depuis 05/2025 sur le plan interstitiel, avec persistance d"adénomégalies centimétrique, dont la plus volumineuse est 4L.

Proposition du staff de réaliser un TEP TDM et ensuite de discuter de l'indication à réalisation d'une EBUS en cas d'hypermétabolisme des adénomégalies médiastinales.

Initiation d'une OLD à 1L/min, au vu de la PaO2 à 58 mmHg en air ambiant, sans argument pour une embolie pulmonaire ou signe infectieux. OLD de déambulation avec objectif de SpO2 > 92%.

Traitement de sortie

Pas de modification

OLD au repos à 1L /min et de déambulation (INOGEN G5 position 3) pour objectif de SpO2 > 92%

Conclusion

Patient de 48 ans, adressé pour bilan d'une insuffisance respiratoire chronique faisant découvrir un probable syndrome d'emphysème fibrose dans un contexte d'intoxication tabagique et cannabinoïde sevré.

Bilan étiologique des adénopathies médiastinales à poursuivre

Signataire : Dr Claudie Lager.
