Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie

Monsieur Michel Bouzellatat, 81 ans, est hospitalisé dans le service de Pneumologie du 03/02/2021 au 09/02/2021.

Motif d'hospitalisation

Insuffisance respiratoire aiguë sur chronique

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

- Obésité

- Syndrome de l'apnée du sommeil

- BPCO post-tabagique avec emphysème pulmonaire (EFR 2016 : VEMS 65%, PaCO2 33): OLD 1 L/min à l'effort

- Hypertrophie bénigne de prostate

- Insuffisance rénale chronique (DFG de base non connu)

- Anévrysme de l'aorte abdominale opéré avec pose d'endoprothèse

- Hypertension artérielle essentielle

- Sténose urètre et col vessie opérée (2021)

- Pose d'endoprothèse aortique abdominale (2014)

- Prothèse épaule gauche

Mode de vie

Vit avec son fils.

Autonome pour tous les actes de la vie quotidienne (sort de chez lui, prend le bus, déjeune au restaurant).

OLD de temps en temps, pas de trouble cognitif.

Tabagisme sevré à 35 PA

Pas d'intoxication alcoolique

Traitement à l'entrée

BISOPROLOL 1.25 mg: 1 matin et soir

COAPROVEL 150/12.5: 1 cp /j

RINOCLENIL: 1 pulvérisation dans chaque narine 2 fois par jour

Trospium chlorure 20 mg: 1 cp x 2/j avant les repas

TRELEGY ELLIPTA: 1 inhal x1/j

FORMOTÉROL BIOGARAN 12 µg: 1 gelure à inhaler en cas de gêne respiratoire

ZOCOR 20mg : 1 cp le soir

ASPIRINE 100mg : 1cp /j

ZYMAD : 1 ampoule/mois

OMEPRAZOLE 20mg

DAPAGLIFOZINE 10mg

Histoire de la maladie

Depuis plusieurs jours, le patient avait de la toux et des crachats.

Dans la nuit du vendredi 02/02 au samedi 03/02, le patient présente plusieurs crachats hémoptoïques avec une dyspnée d'aggravation rapide.

Il consulte son médecin traitant qui le trouve polypnéique à 40/min et SpO2 < 87% avec à l'auscultation pulmonaire des crépitants aux bases. Il l'adresse aux urgences

Aux urgences le 03/02/2021:

-Constante: GSG 15 ; TA= 102/80 mmHg et tachycarde à 104 bpm

- Cliniquement, le patient ne présente pas de signe de choc, les extrémités sont fraîches. Il est dyspnéique sous 4L d'O2 avec SpO2= 89-90%, avec crépitants bilatéraux majorés à droite et sibilants diffus.

-Hyperleucocytose avec 19 G/L à prédominance de PNN= 17 G/L ; CRP= 150 mg/L et PCT= 44,5 µg/L.

-Tropo= 63 ; BNP= 873 ; D dimère= 7000.

-Bilan rénal : créat= 218 et urée= 17 et DFG à 20.

-Bilan hépatique normal.

-GDS : pH 7.38, pO2 63 mmHg, PCO2= 35 mmHg et HCO3-= 20 mmol/L.

- Radio thoracique : foyer du lobe droit.

Transfert en pneumologie

Examen clinique :

L'état général est altéré.

La température est de 37.2°C

L'examen hémodynamique et cardiovasculaire retrouve un pouls à 117 bpm, une pression artérielle à 124/87 mmHg, sans amine.

L'auscultation cardiaque retrouve des bruits du cœur réguliers sans souffle.

L'examen respiratoire se fait en ventilation spontanée (Freq:32 mvt/min, SaO2: 95%).

Le patient présente des signes d'insuffisance respiratoire aiguë à type d'un tirage intercostal.

L'auscultation pulmonaire retrouve des sibilants, des crépitants bilatéraux et un foyer de crépitants à droite.

L'examen neurologique, sans sédation, retrouve une conscience normale, le score de glasgow est à (Y:4/4 V:5/5 M:6/6) 15/15.

L'examen abdominal retrouve un abdomen distendu, souple et indolore

Examens complémentaires :

Antigènes Urinaires Légionelle et Pneumocoques: NEG

PCR Multiplex: Grippes (PCR) : NEG, COVID 19 (PCR) : NEG, autres virus respiratoires (PCR) : NEG , PCR Mycoplasma Chlamydia: : NEG

Evolution dans le service

.D'un point de vue infectieux: initiation d'une antibiothérapie par CEFOTAXIME et SPIRAMYCINE débutée le 03/02. Arrêt de la SPIRAMYCINE le 04/02 devant antigénurie négative et absence d'argument franc pour une légionellose. Poursuite de la CEFOTAXIME pour une durée totale de 5 jours devant l'absence d'ECBC, l'amélioration rapide et la régression du syndrome inflammatoire biologique (CRP à 40 le 06/02)

.D'un point de vue respiratoire: oxygénothérapie aux lunettes initialement sous 4L/min. Sevrage en oxygène le 06/02, soit à 72h de l'antibiothérapie probabiliste

.D'un point de vue cardiaque: contrôle de la troponinémie en décroissance à 4h du premier dosage (36), témoignant d'une souffrance myocardique liée à l'hypoxie

. D'un point de vue néphrologique : amélioration de la fonction rénale après hydratation IV avec une créatinémie de sortie à 165 µmol/l. Par ailleurs, découverte d'une anémie à 10.5 g/dl normocytaire arégénérative sans carence martiale et vitaminique associée, probablement en lien avec son insuffisance rénale chronique.

Retour à domicile le 09/02/2021 avec mise en place de PRADO (pour kinésithérapie respiratoire et IDE pour administration traitement, dans le cadre de sa BPCO)

Traitement de sortie

Idem

Conclusion

Patient de 81 ans hospitalisé pour insuffisance respiratoire aiguë sur chronique, secondaire à une pneumonie aiguë communautaire non documentée.

Evolution favorable sous antibiothérapie probabiliste

Consultation de suivi à reprendre en ville avec son pneumologue

Consultation 1ère fois en néphrologie prévue le 15/03/2021

Remise d'une ordonnance pour mise à jour du vaccin pneumocoque

Mise en place d'un PRADO au vu de sa pathologie respiratoire chronique

Signataire : Dr Andre Bourry.
