Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie

Monsieur Chalom Makiese dikala, 85 ans, est hospitalisé dans le service de Pneumologie du 05/06/2025 au 11/06/2025 .

Motif d'hospitalisation

Insuffisance respiratoire aiguë

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

BPCO post tabagique stade II (dernier VEMS à 2L soit 60% de la théorique en novembre 2024)

Hypertension artérielle

AVC sylvien gauche profond en 2022

Hypertrophie bénigne de la prostate

Troubles neuro cognitifs débutants

Mode de vie :

Ancien sénateur, tabagisme à 30 paquets années sevré depuis 10 ans. Veuf, 2 enfants en région parisienne.

Traitement à l'entrée

ANORO 1 bouffée le matin

BRONCHODUAL 2 à 8 bouffées par jour si besoin

UROREC 8 mg soir

KARDEGIC 75 mg matin

ATORVASTATINE 40 mg soir

AMLOR 5 mg matin

Histoire de la maladie

Patient adressé par son médecin traitant pour dyspnée depuis 48 heures avec D-dimères positifs à 2 000 ng/ml sur une biologie faite en ville.

Admission directe dans notre service de pneumologie devant la suspicion d'embolie pulmonaire.

Examen clinique :

Tension artérielle 145/78 mmHg, saturation à 85 % en air ambiant, fréquence cardiaque 110/minute, température 36.8 degrés.

Murmure vésiculaire bilatéral diminué, sans bruit surajouté. Polypnée à 22/minute sans signe de lutte, pas de toux, pas d'expectoration.

Bruits du cœur réguliers, turgescence jugulaire, pas de reflux hépato jugulaire, pas d'oedème des membres inférieurs.

Abdomen souple dépressible indolore, diarrhées depuis plusieurs mois sans exploration.

Glasgow 15, cohérent, orienté.

Examens complémentaires :

Biologie : recontrôle des D-dimères à 3500 ng/ml, BNP augmentés à 1000 pg/ml, troponines négatives, hémoglobine 10.5 g/dl, pas d'hyperleucocytose, bilan hépatique sans particularité hormis lipase à 3 fois la normale, ionogramme normal, pas d'anomalie sur le bilan de coagulation.

Gazométrie sous 3 litres d'oxygène : pH 7.37, pO2 102 mmHg, pCO2 32 mmHg, bicarbonates 28 mmol/L.

Angioscanner thoracique : Embolie pulmonaire segmentaire lobaire supérieure droite sans dilatation des cavités droites. Nodules pulmonaires multiples d'allure secondaire.

Complément d'exploration à l'initiative du radiologue : Découverte d'une lésion de 7 cm de la tête du pancréas avec carcinose péritonéale. Pas de lésion osseuse, pas de lésion à l'étage encéphalique.

Evolution dans le service

Respiratoire :

Mis sous 3 litres d'oxygène à l'entrée sur la désaturation.

Diagnostic d'embolie pulmonaire de risque intermédiaire faible devant sPESI supérieur à 1 sans signe de cœur droit au scanner.

Anticoagulation par INNOHEP 175 UI/kg pendant 72 heures avec relais par ELIQUIS 10mg matin et soir lors du sevrage de l'oxygène le 08/06.

Surveillance scopée du 5 au 8/06.

Echo doppler des membres inférieurs le 7/06 : Thrombose veineuse profonde en regard de la veine poplitée à gauche. Contrôle à prévoir dans 3 mois. Pas de bas de contention en l'absence de symptôme.

Arrêt du Kardegic devant l'introduction d'Eliquis.

Abdominal :

Découverte de lésions d'allure secondaire au niveau pulmonaire associée à une lésion pancréatique et de la carcinose péritonéale.

Annonce faite au patient dès la réception des résultats.

Complément d'imagerie par IRM abdominale prévue le 16/06.

Retour à domicile et consultation de suivi en gastro entérologie avec les résultats de l'IRM.

Consultation de pneumologie pour le suivi de l'embolie pulmonaire dans 1 mois.

Traitement de sortie

ANORO 1 bouffée le matin

BRONCHODUAL 2 à 8 bouffées par jour si besoin

UROREC 8 mg soir

ELIQUIS 10 mg matin et soir jusqu'au 12/06 inclus puis relais par ELIQUIS 5 mg matin et soir

ATORVASTATINE 40 mg soir

AMLOR 5 mg matin

Conclusion

Patient de 85 ans, antécédent de BPCO stade II et AVC sylvien.

Hospitalisation pour insuffisance respiratoire aiguë sur embolie pulmonaire de risque intermédiaire faible.

Découverte d'une lésion pancréatique suspecte de néoplasie primitive avec lésions secondaires pulmonaires.

IRM abdominale et consultation de suivi dans 10 jours.

Signataire : Dr Bartholome Gouirand.
