Compte rendu d'hospitalisation

Service de Médecine interne - Aval des urgences

Madame Ginette Weil, 83 ans, est hospitalisée dans le service de Médecine interne - Aval des urgences du 10/10 au 18/10.

Motif d'hospitalisation

AVC ischémique

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

HTA

Insuffisance rénale chronique stade II sur néphropathie hypertensive

BPCO Gold II post-tabagique

Syndrome dépressif

Fracture du radius droit en 2022

Mode de vie

Vit seule à domicile en appartement. Aide ménagère 2 fois par semaine pour le ménage et les courses. Autonome pour le reste des AVQ. 3 enfants qui ne sont pas dans la région.

Traitement à l'entrée

RAMIPRIL 2,5mg le matin

AMLOR 10mg le matin

TRIMBOW 1 inhalation le matin

BRONCHODUAL si besoin

VENLAFAXINE 37,5mg le soir

SERESTA 10mg 3 fois par jour

Histoire de la maladie

Madame Weil a été admise aux urgences le 10/10 dans un contexte d'hémiplégie gauche constatée ce jour par son aide ménagère. La patiente rapporte s'être réveillée le matin vers 8h avec une plégie complète de l'hémicorps gauche, et donc l'impossibilité de se lever pour appeler les secours. Une dysarthrie est également constatée par l'aide ménagère qui appelle le SAMU à 10h30 dans ce contexte.

Elle est prise en charge par les pompiers et transportée aux urgences en alerte thrombolyse pour suspicion d'AVC du réveil.

A l'arrivée aux urgences à 11h25, il persiste une hémiplégie gauche avec une dysarthrie modérée (NIHSS côté à 9), sans autre déficit.

Une IRM cérébrale est réalisée en urgence, qui retrouve un AVC ischémique sylvien superficiel droit, avec FLAIR positif, datant de plus de 4h30 et moins de 24h.

Pas de thrombolyse intra veineuse réalisée au vu de l'apparition des symptômes supérieure à 4h30, ni de thrombectomie au vu de l'absence d'occlusion proximale.

Devant la découverte de cet AVC ischémique sylvien superficiel droit, une dose de charge de KARDEGIC 250mg est réalisée et la patiente est hospitalisée en médecine interne secteur Aval des Urgences, faute de place en neurologie.

Examen clinique :

Cstes : TA 199/107, FC 114, SpO2 94% en AA, apyrétique, dextro 1,18 g/L

Neuro : Hémiplégie gauche avec début de contraction des MS et MI droits, dysarthrie légère, pas d'aphasie, pas d'autre déficit par ailleurs G15, cohérent et orienté dans le temps et dans l'espace, pas de céphalées, pupilles IRS, pas de déficit des paires crâniennes

CV : BdC irreguliers sans souffle, pas de signes d'IC, pas de DT, pas de signes de TVP, pouls périph +/+, HD stable

Respi : MV +/+ avec quelques sibilants diffus, eupnéique en AA, pas de signes de lutte

Abdo : SDI BHA+, pas de troubles du transit

Examens complémentaires :

Bilan biologique du 10/10 :

Hb 12,1 g/dL, plaquettes 225 G/L, leucocytes 7 G/L

Pas de troubles de coagulation

Na 134, K 3,9

Créatinine 136umol/L (dernière connue à 130 en 06/2025)

CRP 3

TSH normale

BH normal

ECG : FA 115bpm, normoaxé, QRS fins, pas de troubles de repolarisation

IRM cérébrale du 10/10 : AVC ischémique sylvien superficiel gauche d'allure récente avec signal FLAIR positif datant la survenue de l'ischémie à plus de 4h30. Pas de remaniement hémorragique. En angioIRM, pas d'arguments pour une occlusion proximale.

Evolution dans le service

Sur le plan neurologique, NIHSS à 7 à l'arrivée dans le service. Récupération progressive sur le plan moteur au cours de l'hospitalisation avec persistance d'une main creuse au Barré et de troubles de la motricité fine après 7 jours de prise en charge.

Introduction initiale d'un traitement antiagrégant plaquettaire par KARDEGIC, puis au vu de la découverte de fibrillation atriale depuis l'admission, relais par anticoagulation curative à partir du 13/10.

Le scanner cérébral réalisé le 12/10 ne montrait pas de remaniement hémorragique.

EDTSA le 11/10 : pas d'arguments pour une sténose ou une occlusion des TSA. Donc patiente autorisée à se lever à partir du 12/10.

Sur le plan cardiovasculaire, découverte d'une FA autour de 110bpm aux urgences. Introduction d'une anticoagulation curative par ELIQUIS 2,5mg matin et soir dans ce contexte, ainsi que d'un traitement par BISOPROLOL 1,25mg le matin sur avis cardiologique, à augmenter progressivement selon la FC.

Bilan des facteurs de risque cardio-vasculaire réalisé au cours de l'hospitalisation : pas de diabète, tabagisme sevré depuis 20 ans. Introduction d'un traitement par statine devant un LDL-c à 1,3 g/L (pour objectif à 0,55 g/L). Bilan hépatique normal. HTA bien équilibrée sous le traitement habituel avec TA autour de 14/9 après les premières 48h d'HTA permissive dans le contexte d'AVC.

Sur le plan locomoteur, la patiente a bénéficié de kinésithérapie motrice quotidienne, avec récupération progressive du déficit et marche possible avec un déambulateur 4 roues en fin d'hospitalisation. Un séjour en SSR pour la suite de la rééducation a été proposé à la patiente, qu'elle a refusé.

Elle rentre donc à son domicile le 18/10 avec majoration des aides à domicile pour aide à la toilette et passage IDE quotidien. Prescription de kinésithérapie à domicile 3 fois par semaine.

Traitement de sortie

Poursuite du traitement d'entrée.

Ajout de :

-   ELIQUIS 2,5mg matin et soir

-   BISOPROLOL 1,25mg le matin

-   ATORVASTATINE 80mg le soir

Conclusion

Patiente de 83 ans, hospitalisée pour prise en charge d'un AVC ischémique sylvien superficiel droit dans un contexte de découverte de FA.

Introduction d'une anticoagulation curative par ELIQUIS.

Introduction d'un traitement par statine devant LDL-c au-dessus des normes. HTA bien équilibrée par ailleurs

Consultation de cardiologie pour réalisation d'une ETT dans 2 semaines.

Retour à domicile avec majoration des aides, au vu du refus du transfert en SSR par la patiente, avec consultation de neurologie prévue dans 1 mois.

Signataire : Dr Leopold Tulumello.
