Compte rendu d'hospitalisation

Service de Médecine interne - Aval des urgences

Monsieur Jacques Secouet, 76 ans, est hospitalisé dans le service de Médecine interne - Aval des urgences du 15 mai 2025 au 20 mai 2025 .

Motif d'hospitalisation

Déficit moteur

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

-   Hypertension artérielle

-   Hypertrophie bénigne de prostate

Chirurgicaux :

-   PTH droite

Allergie : non connu

Mode de vie : vit avec sa femme, 3 enfants, retraité, marche sans canne, autonome, pas d'aides à domicile, conduit encore. Pas de troubles cognitifs. Vit dans une maison de plein pied. Pas de tabagisme ou de consommation d'alcool.

Traitement à l'entrée

-   AMLOR 5mg :1 comprimé le soir

-   SILDOSINE 8mg : 1 comprimé matin

Histoire de la maladie

Apparition brutale d'un déficit de l'hémicorps droit et d'une dysarthrie le 15 mai vers 13h lors du repas.

Il est amené par les ambulanciers rapidement aux urgences à 14h30.

Examen clinique :

TA 130/87, FC 97bpm, SaO2 99% en air ambiant

Cohérent, orienté, répond aux ordres simples, pas d'aphasie, dysarthrie (2), pas de PFc, pas de négligence, oculomotricité ok, pas d'HLH, déficit moteur MI droit et bras droit (4+4), déficit sensitif associé (2), pas d'ataxie -> NIHSS 12

Auscultation cardiaque régulière sans souffle

Examens complémentaires :

-   ECG rythme régulier sinusal normoxé, PR 180ms, QRS fins, pas de troubles de la repolarisation

-   Biologie : pas de troubles ioniques, Hb 12,2, leuco 6, plaquettes 180, TP 90%, TCA 1,03

-   IRMc cérébrale : AVC ischémique sylvien profond gauche, positif en séquence de diffusion, négatif en séquence FLAIR, thrombus en M2. Microbleebds <10

Evolution dans le service

Devant cet AVC ischémique pris en charge précocement :

-   Réalisation d'une thrombolyse par actilyse à 0,9mg/kg IV

-   Thrombectomie dans la foulée, permettant l'exclusion du thrombus retrouvé en M2, perméabilité des autres axes.

Il est ensuite hospitalisée en soins intensifs de neurologie.

-la surveillance scopée n'a pas montré de troubles du rythme

- EDTSA a retrouvé de l'athériosclérose sur l'artère carotide interne droite sans obstruction (30%) et sur la carotide interne gauche (20%).

-le bilan lipidique retrouve une dyslipidémie, LDLc 2g/L, Hdl 0,6g/L

- HbA1c 5,9%

- la tension artérielle est stable <140/90mmHg sous AMLODIPINE

A 24h de la thrombectomie, devant l'origine athéromateuse de l'AVC, il est décidé d'introduire une antiagrégation simple par KARDEGIC 160mg au long cours, PLAVIX 75mg 6 semaines et un traitement hypolipémiant par ATORVASTATINE 80mg.

Sur le plan moteur, le patient récupère rapidement de son AVC grâce à la kinésithérapie et l'orthophonie, avec un NIHSS à J2 à 1 (dysarthie légère).

Il sort le 20 mai avec un NIHSS à 0 et sera revue en consultation avec le neurologue le 27 août 2025 et une ordonnance de contrôle du bilan lipidique à 3 mois.

Traitement de sortie

-   AMLOR 5mg :1 comprimé le soir

-   SILDOSINE 8mg : 1 comprimé matin

-   KARDEGIC 160mg : 1 matin

-   TAHOR 80mg : 1 cp matin

-   PLAVIX 75mg : jusqu'au 5 juillet 2025

Conclusion

Homme de 76 ans, ATCD HTA, hsopitalisé pour un AVC ischémique sylvien profond gauche sur un terrain athéromateux, NiHSS de départ 12, traité par thrombolyse et thrombectomie, permettant une régression du NIHSS à 0. Il sort sous KARDEGIC 160mg et PLAVIX 6 semaines puis KARDEGIC seul au long cours.

Signataire : Dr Evelyne Brassens.
