Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne

Monsieur Akeise Moussa, 69 ans, est hospitalisé dans le service de Médecine interne du 28/04 au 03/05/2025.

Motif d'hospitalisation

Nécrose du 5ème orteil du pied gauche.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Antécédents médicaux :

-   Diabète de type 2 évoluant depuis l'âge de 45 ans devenu insulinodépendant en 2018, compliqué d'une néphropathie diabétique avec microalbuminurie et insuffisance rénale chronique de stade IIIA, atteinte macrovasculaire

-   Hypercholestérolémie

-   Hypertension artérielle

-   Obésité modérée IMC à 34 kg/m2

-   Goutte

Antécédents chirurgicaux :

-   Appendicectomie dans l'enfance

-   Amputation du 2e orteil du pied droit

Antécédents familiaux :

-   Père décédé d'un accident vasculaire cérébral à l'âge de 82 ans

-   Mère âgée de 90 ans en bonne santé, hypertendue

-   Un frère âgé de 70 ans suivi pour un cholangiocarcinome

Allergies : NC

Mode de vie

Marié, vit avec son épouse dans une maison plain-pied.

Autonome pour les Actes de la vie quotidienne, passage d'une infirmière une fois par jour pour le relevé des glycémies le matin.

Marche avec une canne à l'extérieur, sans aide à son domicile.

Absence d'intoxication éthylo-tabagique.

Pas de voyage hors de France.

Vaccins à jour, notamment le DTP.

Pas d'animaux au domicile.

Traitement à l'entrée

TRESIBA 32 UI le soir

NOVORAPID 4 UI matin midi et soir à adapter selon le protocole en fonction des glycémies

METFORMINE 850 mg matin et soir

NOVONORM 1 mg le midi

TAHOR 80 mg le soir

ALLOPURINOL 200 mg le soir

PERINDOPRIL 8 mg le matin

AMLOR 5 mg le matin

Histoire de la maladie

Patient de 69 ans diabétique insulinodépendant avec atteinte rénale et macrovasculaire, suivi par le Dr DOLL son diabétologue, hospitalisé dans le service en urgence pour mauvaise évolution d'une plaie pulpaire du 5ème orteil droit devenue nécrotique avec extension jusqu'à la base de l'orteil.

Il a bénéficié il y a une semaine d'une antibiothérapie probabiliste instauré par AMOXICILLINE 1 gx3/j instaurée par son médecin traitant dans le cadre d'un probable erysipèle du MI droit.

Examen clinique :

T°37,2°C TA 135/77 mmHg FC 76 BPM SpO2 95% en AA Poids 107 kg Taille 1,78 m Glycémie capillaire HI sans cétone

Auscultation cardio pulmonaire claire.

Absence de douleur thoracique, absence de palpitations.

Mollets souples indolores. Absence de livédo.

Absence de nausées ou vomissements

Absence de troubles du transit

Absence de SFU

Absence de signe de focalisation, patient orienté dans le temps et l'espace.

Articulations froides non inflammatoires.

Aspect érysipéloïde du membre inférieur droit avec un érythème s'étendant du pied droit jusqu'au genou, oedème et chaleur locaux. Pli cutané, sécheresse des muqueuses.

5ème orteil nécrosé, pouls pédieux aboli à droite.

Examens complémentaires :

Bilan biologique à l'entrée : Anémie normocytaire avec une Hb à 10,3 g/dl VGM 88 fl Plaquettes à 152000/mm3, leucocytes à 10200/mm3 à prédominance de PNN à 55%, insuffisance rénale aiguë avec une créatinine à 320 µmol/l soit une clairance selon CKD-EPI à 18 ml/min, hypokaliémie à 3,2 mmol/l hyponatrémie à 132 mmol/l, bilan phosphocalcique satisfaisant, bilan hépatique non perturbé, syndrome inflammatoire avec une CRP à 42 mg/l, fibrinogène à 5 g/l, absence de trouble de la coagulation, carence en vitamine D à 12 ng/ml, bilan lipidique retrouvant une hypertriglycéridémie à 3 g/l, HDL à 0,55 g/l, LDL cholestérol à 1,9 g/l, ferritine à 133 µg/l, HbA1C 7,2%.

Echo-doppler artério-veineux des membres inférieurs : présence de plaques athéromateuses calcifiées bilatérales au niveau de l'artère fémorale commune et superficielle, sténose modérée de l'artère fémorale superficielle droite (40-50%) avec flux biphasique en aval, flux triphasique conservée à gauche. Au niveau des artères distales : artères tibiale antérieure droite avec flux monophasique diminuée compatible avec une atteinte sévère, artère tibiale postérieure droite avec flux monophasique, artère fibulaire droite avec flux difficilement perceptible, bas débit.

Au total, AOMI sévère des MI à droite avec atteinte multitronculaire distale, expliquant l'ischémie digitale du 5ème orteil droit. Système veineux indemne par ailleurs.

Evolution dans le service

-   Sur le plan diabétologique : diabète de type 2 insulinodépendant déséquilibré avec une HbA1C à 7,2%, glycémie capillaire indosable sans cétose, nécessitant la mise en place dès J1 de l'hospitalisation d'une insulinothérapie IVSE à la SAP selon le protocole du service. Relais par un schéma basal-bolus à partir de J5 avec majoration du TRESIBA à 38 UI le soir et de l'insuline rapide à 5 UI à chaque repas à adapter en fonction des glycémies. Le NOVONORM est majoré à 2 mg le midi.

-   Sur le plan nutritionnel : un avis auprès de la diététicienne du service a été sollicité. Un rappel des règles hygiéno-diététiques a été réalisé avec adaptation des plateaux-repas pendant l'hospitalisation.

-   Sur le plan rénal : patient déshydraté au début de l'hospitalisation ayant nécessité une réhydratation par SSI 1,5L/24H avec supplémentation potassique et magnésium, arrêt temporaire de la METFORMINE et du PERINDOPRIL. Une échographie rénale a été réalisée écartant une cause obstructive. La fonction rénale s'est progressivement améliorée, la créatinine atteignant un nadir à 140 µmol/l soit une clairance à 43 ml/min. À la sortie la posologie du PERINDOPRIL est réduite à 4 mg devant des tensions basses pendant l'hospitalisation, à réévaluer.

-   Sur le plan vasculaire : après discussion avec le Dr Takomushi, introduction d'une antiagrégation plaquettaire par KARDEGIC 75 mg/j. Le patient sera reconvoqué en consultation pour programmer une tentative d'angioplastie. Un protocole de soins de pansement par application de compresses bétadinées a été fourni au patient.

-   Sur le plan infectieux : une antibiothérapie probabiliste par AUGMENTIN 2g x3/j a été introduite pour une durée totale de 7 jours. Régression du syndrome inflammatoire pendant l'hospitalisation avec une CRP à la sortie à 7 mg/l.

Traitement de sortie

TRESIBA 38 UI le soir

NOVORAPID 5 UI matin midi et soir à adapter selon le protocole en fonction des glycémies

METFORMINE 850 mg matin et soir

NOVONORM 2 mg le midi

TAHOR 80 mg le soir

ALLOPURINOL 200 mg le soir

PERINDOPRIL 4 mg le matin

AMLOR 5 mg le matin

AUGMENTIN 2 g matin midi et soir jusqu'au 04/05 inclus

Conclusion

Diabète de type insulinodépendant déséquilibré, avec ajustement de l'insulinothérapie.

Insuffisance rénale fonctionnelle avec déshydratation ayant évolué favorablement après réhydratation et arrêt des traitements néphrotoxiques.

AOMI sévère à droite nécessitant l'introduction d'une antiagrégation plaquettaire et une discussion d'une angioplastie à distance.

Surinfection d'un pied diabétique nécessitant une antibiothérapie par AUGMENTIN pendant 7 jours, d'évolution favorable.

Signataire : Dr Dinis Felder.
