Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie viscérale

Monsieur Yves Viala, 62 ans, est hospitalisé dans le service de Chirurgie viscérale du 12/01/2025 au 18/01/2025

Motif d'hospitalisation : cholécystite aiguë lithiasique Tokyo 3 compliquée de péritonite biliaire

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

-   Diabète de type 2

-   Dyslipidémie

-   Hypothyroïdie supplémentée

-   Obésité IMC 37 kg/m²

Mode de vie

-   Marié, 2 enfants

-   Retraité, travaillait comme chauffeur à la SNCF

-   Tabagisme actif 40 PA, pas d'intoxication alcoolique

Traitement à l'entrée

-   LEVOTHYROX

-   METFORMINE

-   ATORVASTATINE

Histoire de la maladie

Consultation pour douleurs abdominales et fièvre évoluant depuis plusieurs jours avec recrudescence des douleurs depuis 24h.

Devant la présence d'une probable cholécystite aiguë lithiasique Tokyo 3 avec péritonite biliaire, avec début de choc septique, indication à une prise en charge chirurgicale en urgence. Début d'une antibiothérapie large spectre par TAZOCILLINE IV.

Examen clinique :

Cliniquement, il existe une défense en hypocondre droit et épigastrique. Le reste des cadrants est souple. Un épisode de vomissement le matin même. Fièvre à 39°C et tachycardie à 125 bpm. Hypotension à 85/64 mmHg nécessitant du remplissage.

Examens complémentaires :

Le bilan biologique retrouve un syndrome inflammatoire majeur avec hyperleucocytose à 18 G/L et CRP à 345 mg/L. Il existe également une insuffisance rénale aiguë avec créatinine à 184 µmol/L. Le bilan hépatique était normal.

Le scanner réalisé retrouve un épanchement de tout l'hypocondre droit, avec aspect fantomatique de la paroi de la vésicule biliaire au niveau du fond de la vésicule. A noté une macro lithiase de 2cm au niveau du collet vésiculaire. Absence de dilatation des voies biliaires.

Prise en charge chirurgicale en urgence le 12/01/2025

Evolution dans le service

-   Reprise d'une alimentation dès J1 bien tolérée

-   Reprise d'un transit à J3

-   Hémodynamique stable en post opératoire

-   Antibiothérapie par TAZOCILLINE IV 4gX3 relayé par AUGMENTIN per os 1gX3 pendant un total de 7 jours après adaptation sur les germes de l'antibiogramme des prélèvements per-opératoire.

-   Dosage de bilirubine sur le drain à J3 ne retrouvant pas de fistule biliaire et permettant son ablation

-   Anticoagulation préventive par LOVENOX 0,4 mL x1 par jour pendant 7 jours post opératoire

-   Kinésithérapie respiratoire et mobilisatrice permettant de retrouver une autonomie

-   Adaptation du traitement diabétique par les endocrinologues avec introduction d'un schéma basal bolus

Sortie autorisée à domicile le 18/01/2025.

Traitement de sortie

-   AUGMENTIN per os 1gx3 par jour jusqu'au 19/01/2025

-   PARACETAMOL 1g x4 par jour si douleurs QSP 2 semaines

-   LOVENOX sous cutanée 0,4 mL x 1 par jour jusqu'au 19/01/2025

-   LANTUS sous cutanée 4 UI le soir

-   HUMALOG sous cutanée 2-2-0 UI

Conclusion

-   Cholécystite aiguë lithiasique Tokyo 3 compliquée de péritonite biliaire ayant nécessité une cholécystectomie subtotale en urgence

-   Adaptation du traitement anti diabétique devant des glycémies déséquilibrées

Signataire : Dr Ivo Legendre.
