Compte rendu de consultation de Gynécologie

Le 02/12/2018

Je vois ce jour en consultation Madame Manaé Roux âgée de 50 ans accompagnée de sa fille pour discuter de la prise en charge d'une masse annexielle gauche de 14 cm.

Antécédents :

Médicaux :

o SAOS appareillé.

o Surpoids.

o Accident ischémique transitoire en 2015 sous KARDEGIC.

o Hypercholestérolémie familiale.

Chirurgicaux :

o Appendicectomie par Mac Burney.

Gynécologique-obstétricaux :

o G4P3 : une fausse couche et trois accouchements voie basse eutociques en 1986, 1987 et 1992, allaitement artificiel.

o Dernière mammographie il y a environ 2 ans.

o Ménarche à l'âge de 11 ans.

o Ménopausée à 44 ans, pas de THM.

Allergie : hypersensibilité aux pénicillines

Tabagisme : environ 50 paquets/année, sevré depuis 10 ans

Alcool : sevré depuis 10 ans

Stupéfiants : aucun

Activité physique : aucune

Mode de vie : Ne travaille pas. Trois enfants présents, vivent à proximité.

Histoire de la maladie :

Patiente adressée par l'urologie devant la découverte d'une pyélonéphrite obstructive gauche avec hydronéphrose sur une masse annexielle gauche de 14 cm.

Antibiothérapie par ROCEPHINE avec une dose d'AMIKLIN et pose de sonde JJ en novembre 2018.

Retour à domicile rapide dans les suites.

Bilan de cette lésion annexielle:

Scanner abdomino-pelvien :

- Urétéro-hydronéphrose gauche en amont d'un syndrome de masse annexielle gauche avec aspect de pyélite et quelques foyers de néphrite évoquant une pyélonéphrite obstructive.

- Volumineuse masse annexielle gauche kysto-tissulaire de 14 x 9 x 10 cm présentant un contingent tissulaire bas sur 4 cm.

IRM pelvienne :

- Aspect de dystrophie macro-antrale de l'ovaire droit avec masse de 5 cm, volumineux kyste d'allure mucineuse de l'annexe gauche mesuré à 15 x 9 x 13 cm. Pas d'épanchement.

- Ovaires droit et gauche classés O-Rads 3.

Bilan biologique :

- CA 125 = 12, CA 19-9 = 15, ACE négatif.

- Ionogramme sanguin et créatinine normal.

- Hémoglobine à 12,8 g/dl

Examen clinique :

PS = 0, IMC = 31.

Altération de l'état général avec perte de poids de 3 kg en 2 mois, anorexie et asthénie

Pas de toux ni de dyspnée.

Douleurs en fosse iliaque gauche depuis deux mois.

Pas de métrorragies.

Transit à type de constipation.

Auscultation pulmonaire libre et symétrique.

Pas d'adénopathie cervicale et sus-claviculaire.

Examen sénologique T0 N0.

Abdomen souple, dépressible, pléthorique mais pas de franche masse palpée.

Spéculum : fond vaginal d'aspect sain, sans lésion visible.

Toucher vaginal : pas de masse palpée.

Pas d'œdème des membres inférieurs.

Conduite à tenir :

Masses annexielles bilatérales de 15 cm à gauche et 5 cm à droite, classées O-Rads 3.

La prise en charge repose sur la réalisation d'une annexectomie bilatérale par cœlioscopie, monotrocart.

Une analyse extemporanée aura lieu dans le même temps opératoire.

Informations sur le déroulé l'intervention et les risques opératoires notamment le risque de saignement, le risque infectieux et le risque de la proximité avec les organes de voisinage.

En fonction de l'analyse extemporanée :

- En cas de lésion bénigne : une annexectomie seule sera réalisée.

- En cas de lésion borderline : le geste sera complété par la réalisation d'une omentectomie infra colique et des biopsies péritonéales multiples.

Je fixe la date d'intervention au 18/12/2018.

- L'intervention aura lieu sous anesthésie générale.

- Demande de consultation d'anesthésie.

- Je reverrai la patiente en consultation post-opératoire à quinze jours.

- Anticoagulants préventifs pendant un mois au décours.

- Antalgiques prescrits ce jour.

Confraternellement,

Dr Fernand Biol .
