Compte rendu d'hospitalisation du service de MEDECINE INTERNE

Monsieur Michel Germa est hospitalisé en hôpital de jour de MEDECINE INTERNE le 12/06/2025.

Motif d'hospitalisation

Bilan d'altération de l'état général

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

HTA

Diabète de type 2 non insulinorequérant

Mode de vie

Cariste

Tabagisme actif à 20 PA. Consommation de 1 à 2 verres d'alcool par jour

En couple, 2 enfants.

Traitement à l'entrée

TELMISARTAN 40 mg/jour

METFORMINE 500 mg 1-0-1

(oublis fréquents déclarés par le patient)

Histoire de la maladie

Depuis environ 3 mois, le patient présente une anorexie associée à un amaigrissement de 5 kg (poids 68 kg vs 73 kg). Il existe aussi une asthénie inhabituelle ainsi qu'une dyspnée plus ancienne.

Un bilan biologique a montré pour principale anomalie un discret syndrome inflammatoire biologique (CRP 12 mg/L).

Le médecin traitant du patient a contacté le service de médecine interne pour avis. Une exploration en HDJ a alors été organisée (bilan biologique, consultation diététique, scanner TAP).

Examen clinique

Constantes normales

Dyspnée mMRC 2, toux grasse à prédominance matinale, auscultation pulmonaire libre et symétrique

Bruits du coeur réguliers sans souffle audible

Abdomen souple et indolore, sans masse palpable

Aires ganglionnaires libres

Conscient et orienté, pas de déficit neurologique focal

Examens complémentaires :

Biologie : Hb 10.9 g/dl, leucocytes 7.8 G/L, plaquettes 226 G/L, créatinine 72 µmol/L, DFG 84 ml/min, natrémie 142 mmol/L, kaliémie 4.3 mmol/L, bilan hépatique normal, albumine 32 g/L, préalbumine 0.10 g/L, électrophorèse des protéines sériques normale, TSH normale, ferritine 369 µg/L, TP et TCA normaux.

Scanner TAP (conclusion) : masse du segment dorsal du lobe supérieur du poumon droit mesurant 35x21x26 mm, aux contours spiculés et avec attraction de la plèvre en regard. Adénopathies hilaires droites centimétriques. Absence d'autre anomalie notable et notamment de lésion suspecte de cancer dans le volume exploré.

Evolution dans le service

Le scanner TAP met en évidence une masse suspecte du lobe supérieur droit chez ce patient fumeur. Il n'y a pas de lésion évocatrice d'une localisation secondaire d'un éventuel cancer. Une biopsie guidée par scanner est organisée avec nos confrères radiologues interventionnels afin de caractériser la nature de cette masse ; elle aura lieu le 23/06/2025. Le patient sera hospitalisé la veille dans le service de médecine interne. Un complément d'exploration par PET-scanner et IRM cérébrale est d'ores et déjà demandé.

La consultation diététique a mis en évidence des apports énergétiques insuffisants comparativement aux besoins du patient. Des CNO sont prescrits.

Traitement de sortie

TELMISARTAN 40 mg/jour

METFORMINE 500 mg 1-0-1

Compléments nutritionnels oraux 2 fois par jour

Conclusion

Exploration d'une altération de l'état général (amaigrissement, asthénie) conduisant à la découverte d'un nodule suspect du lobe supérieur droit. Biopsie scannoguidée programmée le 23/06/2025 en hospitalisation.

Dénutrition protéinoénergétique. Prescription de CNO.
