Compte rendu d'hospitalisation

Service de Pneumologie

Monsieur Tristan Toplek, 78 ans, est hospitalisé dans le service de Pneumologie du 2 au 18 octobre 2025.

Motif d'hospitalisation

Altération de l'état général

Antécédents :

-   Hypertension artérielle

-   BPCO stade II avec emphysème centrolobulaire modéré

-   Hémopneumothorax gauche traumatique sur chute dans un contexte d'alcoolisation en 2004

-   Exogénose chronique sevrée

-   Appendicectomie

-   Fracture tbiopéronné droite en 1996

Mode de vie :

Il vit seul dans un appartement, au 1er étage. 2 enfants, avec qui il a peu de contact. Ancien plombier-chauffagiste. Consommation de tabac sevré depuis 2010 évalué à 55 PA. Consommation d'alcool sevré.

Traitement à l'entrée :

AMLOR 10 mg 1 comprimé soir

ENALAPRIL 12,5 mg 1 comprimé matin

ANORO 1 bouffée matin

VENTOLINE 1 bouffée si essoufflement

Allergie : Non connue.

Histoire de la maladie

Il consulte les urgences le 2 octobre pour dyspnée apparue progressivement, devenue au moindre effort.

Aux urgences,

Examen clinique :

TA 120/54 mmHg, pouls 110 bpm, SpO2 87 % en air ambiant, mis sous 4 L/min pour SpO2 92 %, apyrétique.

-   Examen pneumologique : polypnée à 24/min, pas de tirage sus-claviculaire, toux avec expectorations non purulentes, murmure vésiculaire diminué en base droite.

-   Examen cardiovasculaire : pas de douleur thoracique, bruit du cœur régulier tachycarde sans souffle, pas de signe d'insuffisance cardiaque, mollets souples et indolores.

-   Examen abdominopelvien : pas de nausée ni vomissement, pas de trouble de transit, abdomen souple dépressible et indolore.

-   Examen neurologique : pas de céphalée, pas de déficit sensitivomoteur.

Examens complémentaires :

-   Bilan biologique : hyponatrémie à 129 mmol/L, kaliémie normale à 4,2 mmol/L, créatinine 45 µmol/L. Syndrome inflammatoire biologique avec hyperleucocytose à 12 G/L à prédominance de PNN, CRP 63 mg/L. D-dimère positif à 1,1 ng/L.

-   Radiographie thoracique : atélectasie lobaire inférieure droite.

-   Angioscanner thoracique : pas d'embolie pulmonaire, atélectasie complète du lobe inférieur droit en lien avec une obstruction tumorale, nodules pulmonaires évocateur de lésion secondaire, adénopathies médiastino-hilaires bilatérales. Lésion hépatiques multiples sur les coupes abdominales hautes. Plage de condensation lobaire moyenne évoquant une surinfection pulmonaire.

Le patient bénéficie de la mise d'une antibiothérapie probabiliste par AUGMENTIN puis est transféré dans le service de pneumologie pour la suite de la prise en charge.

Evolution dans le service

Sur le plan pneumologique :

Il bénéficie d'une fibroscopie bronchique montrant une obstruction complète de la bronche lobaire inférieure droite, avec réalisation de 5 biopsies, saignement motivant l'instillation d'une ampoule d'EXACYL.

Une prothèse est évoquée, mais non réalisable en raison de l'absence de lit d'aval avec une obstruction distale.

Le bilan d'extension est complété avec une scanner thoraco-abdominopelvien et cérébral : atélectasie complète du lobe inférieur droit en lien avec une obstruction tumorale, nodules pulmonaires, adénopathies médiastino-hilaires bilatérales. Lésions hépatiques multiples, surrénaliennes droite. Pas de lésion encéphalique.

L'anatomopathologie met en évidence un carcinome épidermoïde, PDL1<1%, avec décision en RCP d'un traitement par CARBOPLATINE TAXOL. Les résultats des prélèvements, le bilan d'extension et la discussion en RCP, sont annoncés au patient.

L'ETT montre une FEVG conservée avec cinétique homogène, avec lame d'épanchement péricardique en regard du VD.

Une chambre implantable est posée le 17 octobre, sans complication.

L'antibiothérapie est poursuivie pour une durée totale de 7 jours. L'oxygénothérapie est sevrée.

Sur le plan général :

Le bilan nutritionnel montre une dénutrition sévère avec Albumine à 20 g/L, perte de 7 kg en 1 mois.

Il bénéficie de 2 CNO HP/HC, avec alimentation enrichie permettant de couvrir ses besoins caloriques.

Hypophosphorémie supplémentée par PHOSPHONEUROS et hypomagnésémie par MAG 2.

Passage de l'assistante sociale pour la mise en place d'aide à domicile : aide ménagère, portage des repas, passage IDE matin et soir pour aide à la toilette et médicament.

Il sera convoqué prochainement en HDJ d'oncologie pour sa première cure de chimiothérapie.

Traitement de sortie

AMLOR 10 mg 1 comprimé soir

ENALAPRIL 12,5 mg 1 comprimé matin

ANORO 1 bouffée matin

VENTOLINE 1 bouffée si essoufflement

PHOSPHONEUROS 50 gouttes matin et soir

MAG 2 1 comprimé matin et soir

CNO HP/HC 2/jours

Conclusion

Patient de 78 ans hospitalisé pour AEG :

-   Découverte d'un carcinome épidermoïde métastatique (poumon, ganglion, hépatique, surrénalien) avec indication à un traitement par chimiothérapie. Pose CIP.

-   Surinfection bronchique traitée par AUGMENTIN pendant 7 jours.

-   Dénutrition sévère.

-   Hypophosphorémie, hypomagnésémie supplémentées.

-   Mise en place aide à domicile.

Signataire : Dr Pierre-louis Present.
