Compte rendu d'hospitalisation de Gynécologie

Madame Roselyne Cordier, 76 ans, est hospitalisée dans le service de Gynécologie du 17/11/2025 au 21/11/2025 .

Motif d'hospitalisation : Prise en charge chirurgicale d'un carcinome canalaire infiltrant du sein droit par mastectomie partielle avec curage lymphonodal axillaire.

Antécédents :

-   Médicaux : Hypertension artérielle essentielle, équilibrée, polyarthrite rhumatoïde, troubles anxieux phobiques sous anxiolytique occasionnel.

-   Chirurgicaux : Pas d'antécédents chirurgicaux

-   Gynéco-obstétricaux : G0, ménopausée à l'âge de 49 ans sans THM.

-   Allergies : pas d'allergie connue

Mode de vie :

-   Retraitée, ancienne institutrice.

-   Vit seule, pas d'entourage proche.

-   Pas d'intoxication éthylo-tabagique.

-   Activité physique modérée.

Traitement à l'entrée :

-   AMLODIPINE 5 mg/j

-   PARACETAMOL 1 g si douleur

-   OXAZEPAM 10 mg le soir si anxiété

Histoire de la maladie :

Découverte d'un nodule mammaire droit lors du dépistage de septembre 2025.

Les examens successifs (mammographie, échographie, biopsie) ont confirmé un carcinome canalaire infiltrant RH+ HER2-, avec adénopathie axillaire métastatique cytologiquement prouvée.

La RCP du 22/10/2025 a conclu à une indication chirurgicale conservatrice avec curage axillaire.

Examen clinique à l'entrée :

-   Constantes :

    -   TA : 142/76 mmHg

    -   FC : 78 bpm

    -   T° : 36,8 °C

    -   Poids : 64 kg -- Taille : 1,62 m -- IMC : 24,4 kg/m²

-   Examen clinique :

    -   Sein droit : nodule ferme rétroaréolaire, 2 cm, mobile.

    -   Axillaire : adénopathie palpable de 2 cm.

    -   Cardio-pulmonaire : auscultation normale.

    -   Pas d'œdème ni de déficit fonctionnel articulaire majeur.

Examens complémentaires :

-   Bilan préopératoire (17/11/2025) :

    -   Hb 13,2 g/dL, leucocytes 7,8 G/L, plaquettes 245 G/L

    -   Créatinine : 74 µmol/L

    -   Ionogramme : normal

    -   Crase sans particularité

    -   GS : A négatif

Evolution dans le service :

J0 (17/11/2025) :

-   Entrée le soir, vérification du dossier anesthésique.

J1 (18/11/2025) :

-   Mastectomie partielle droite avec curage axillaire complet réalisée sous anesthésie générale.

-   Deux drains aspiratifs posés (aire mammaire et axillaire).

-   Suites immédiates simples, douleur bien contrôlée.

J2 (19/11/2025) :

-   Surveillance stable, pas de fièvre.

-   Débit des drains : 70 cc (mammaire) / 50 cc (axillaire).

-   Pansement propre.

-   Antalgie par PARACÉTAMOL et KETOPROFENE IV puis relais per os.

-   Mobilisation douce du bras homolatéral.

-   Décrit quelques nausées, prise alimentaire possible mais petites quantités.

-   Bilan biologique post-opératoire : Hb 12,9 g/dL, plaquettes 238 G/L, ionogramme normal.

J3 (20/11/2025) :

-   Diminution nette du drainage (30 cc au total).

-   Abolition des nausées, appétit repris.

-   Bon état général, cicatrice propre.

-   Drain mammaire retiré, maintien du drain axillaire jusqu'au lendemain.

-   Sortie prévue à J3 de l'intervention après ablation du dernier drain et pansement final.

J4 (21/11/2025) :

-   Drain axillaire retiré (débit < 30 cc/24h).

-   Douleur bien contrôlée, cicatrice sèche.

-   Aucune complication observée.

-   Sortie autorisée ce jour.

Traitement de sortie :

-   PARACÉTAMOL 1 g ×3/j si douleur

-   AMLODIPINE 5 mg/j

-   Soins de pansement par IDE à domicile toutes les 48h jusqu'à cicatrisation complète

-   Mobilisation douce de l'épaule droite

Conclusion : Mastectomie partielle droite avec curage axillaire complet réalisée sous anesthésie générale. Suites simples.

Consultation post-opératoire prévue le 10/12/2025.

Consultation oncologique programmée pour discussion de radiothérapie adjuvante.

Signataire : Dr Jean-Pierre Tutin.
