Compte rendu d'hospitalisation du service de Maladies infectieuses

Chère consoeur, cher confrère,

Votre patient Monsieur Remy Crohare né le 15/07/1980 a été hospitalisé dans le service de Maladies infectieuses (secteur conventionnel) du 01/02/2021 au 04/02/2021.

Motif d'hospitalisation : Pneumopathie hypoxémiante à SARS-COV2.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies :

  - Cardiopathie ischémique, sténose de l'IVA 70% revascularisée avec mise en place d'un stent actif (2018, Dr MOURLOUX, clinique Pasteur)

  - HTA, sous BISOPROLOL et RAMIPRIL

  - Obésité

  - Syndrome anxio-dépressif, sous PAROXETINE

  - Diabète de type II, sous METFORMINE

  - Allergies : pollen

Mode de vie : Patient de 40 ans, chauffeur-routier. Célibataire, vit à Limoges.

Tabagisme à 100 PA, consommation éthylique 2 verres de vin rouge par jour. Pas de consommation de drogues alléguée. Pas de voyage récent en zone tropicale. Matériel étranger : stent coronaire. Contact avec animaux : non. Vaccinations : à jour dTP. Non vacciné contre la grippe saisonnière et le pneumocoque. Facteurs d'immunodépression : non connus.

Traitement à l'entrée :

  - BISOPROLOL 2,5 mg matin

  - RAMIPRIL 5 mg matin

  - KARDEGIC 75 mg matin

  - TAHOR 40 mg soir

  - PAROXETINE 20 mg soir

  - METFORMINE 1000 mg matin et soir

  - PARACETAMOL 1g si besoin

  - En automédication pour diarrhées : SMECTA

Histoire de la maladie :

Mr Crohare présente une rhinorrhée et une toux sèche depuis le 27/01/2021 (DDS), apparues dans les suites d'un repas familial. Il s'installe rapidement une très importante asthénie, l'empêchant de se lever du lit. Il décrit également des céphalées, des diarrhées profuses (4 fois par jour, liquides), et l'apparition secondaire de frissons (fièvre non mesurée) et d'une dyspnée le 30/01/2021. Ceci le motive à consulter aux urgences de notre hôpital le 30/01/2021 soir. Il nécessite à son arrivée une oxygénothérapie à 4L/min aux lunettes (saturation 88% AA, FR 26/min). La PCR Covid revient positive, et l'angioscanner thoracique retrouve des lésions de Covid étendues à 50-75%, sans embolie pulmonaire associée. Une corticothérapie par DEXAMETHASONE 10 mg IV est débutée, ainsi qu'une antibiothérapie probabiliste par AUGMENTIN IV. Dans ce contexte, Mr Crohare est hospitalisé dans notre service de maladies infectieuses le 01/02/2021.

Examen clinique à l'entrée :

Poids habituel 107 kgs, poids d'entrée 110 kgs, taille 1m74 (IMC 36,3)

TA 150/87 mmHg, FC 99 bpm, température 39,3°C, satO2 88% AA remontant à 94% sous O2 4L/min, FR 26, GCS 15, orienté dans le temps et l'espace, pas de marbrures.

Auscultation cardiaque: bruits du coeur réguliers, pas de souffle cardiaque, mollets souples indolores sans signe de TVP, pas d'OMI, pas de signe d'ICG ni d'ICD

Toux sèche importante non productive. Auscultation pulmonaire : crépitants secs diffus bilatéraux remontant à mi-champ

Abdomen souple dépressible indolore, pas de défense, pas de contracture. Diarrhées liquides x 4/jour, pas de méléna, pas de rectorragies. Pas d'HPMG ni de SPMG

Pas de SFU, percussion des fosses lombaires indolores.

Examen neurologique sans particularité : pas de déficit sensitivo-moteur focal, pas de syndrome pyramidal, pas de déficit des paires crâniennes, pas de syndrome méningé.

Pas de lésion cutanée.

Examens complémentaires :

Biologie:

Hb 13 g/dL, plaquettes 420 G/L, leucocytes 10 G/L, PNN 8 G/L, lymphocytes 1.5 G/L, pas d'anomalie du reste de la formule. TP, TCA normaux, fibrinogène 5,5 g/L, D-dimères 750.

Na 132 mmol/L, K 3,4 mmol/L, RA 25 mmol/L, urée 12 mmol/L, créatinine 152 µmol/L (DFG 42 mL/min), CRP 235 mg/L, ferritine 1090 µg/L, LDH élevés à 700 UI/L

Gazométrie artérielle (AA): pH 7,38, pO2 55, pCO2 34, lactates 2.2 mmol/L

PCR SARS-CoV2 nasopharyngée (30/01/2025): positive, variant Alpha

Hémocultures (2 paires) : en cours, négatives à ce jour

ECBC : 10 leucocytes/champ, > 25 cellules épithéliales/champ, culture négative

Antigénurie légionelle négative

Protéinurie/créatininurie : 0,4 g/g ; ECBU : pas de leucocyturie, pas d'hématurie, culture négative

HbA1c : 8,0%

Sérologie VIH négative, VHB négative (patient non immunisé), VHC négative

ECG : rythme régulier sinusal, normoaxé, QRS fins, ondes Q séquellaires de nécrose en V1-V2-V3. Pas de signe ECG d'hypokaliémie

TDM thoracique APC (30/01/2021): Conclusion: Lésions en verre dépoli diffuses avec opacités multiples, typiques d'une pneumopathie Covid-19. Etendue des lésions estimée à 50-75%. Absence d'embolie pulmonaire.

Evolution dans le service:

Sur le plan infectieux:

Pneumopathie hypoxémiante à SARS-COV2 (variant Alpha) à J6 du début des symptômes (DDS=27/01/2021), chez un homme de 40 ans à risque de forme grave (obèse et présentant des comorbidités cardiovasculaires). La biologie retrouvait des marqueurs inflammatoires élevés (CRP 235 mg/L, hyperferritinémie 1090 µg/L, hyperfibrinémie 5,5 g/L). Le TDM thoracique à l'admission retrouvait des lésions parenchymateuses de Covid-19 étendues à 50-75%, sans embolie pulmonaire associée.

Mr Crohare a nécessité une oxygénothérapie jusqu'à 6L/min au masque en hospitalisation. Une corticothérapie par DEXAMETHASONE 10 mg/j IV a été mise en place à l'entrée, associée à une antibiothérapie probabiliste par AUGMENTIN 1g/125 mg x3/jour PO. Une thromboprophylaxie à doses renforcées (LOVENOX 0,4 mL x 2/jour SC) a été prescrite du fait de l'obésité et des facteurs de risque de forme de grave de Covid-19. Prévention de l'ulcère de stress sous corticothérapie et KARDEGIC par LANSOPRAZOLE 15 mg/jour. Du fait d'une auscultation spastique, des aérosols de BRICANYL et ATROVENT ont été également prescrits. Des NICOPATCH ont été prescrits pour l'aide au sevrage tabagique avec l'accord du patient.

L'évolution est favorable, avec une diminution des besoins en oxygène progressive (O2 2L/min le 04/02/2021), et une apyrexie obtenue à J3 d'hospitalisation le 03/02/2021. La CRP le 04/02/2021 est en baisse à 89,1 mg/L.

L'oxygénothérapie sera à sevrer progressivement (cible de saturation > 95% et FR < 25/min). La corticothérapie a été relayée par voie orale en sortie d'hospitalisation par CORTANCYL 100 mg PO le matin, à continuer jusqu'au sevrage de l'oxygène, pour une durée maximale totale de 10 jours. L'antibiothérapie par AUGMENTIN sera à maintenir pour un total de 5 jours.

Sur le plan néphrologique :

Insuffisance rénale aiguë d'allure fonctionnelle et hypokaliémie sur des diarrhées profuses en contexte de Covid-19. Une réhydratation par NaCl + 2g de KCl 1L/24h IV a été mise en place, associé à un traitement symptomatique par TIORFAN. Le traitement anti-hypertenseur habituel par RAMIPRIL a été mis en pause du fait de l'IRA, avec un relais par EUPRESSYL 30 mg si besoin (si HTA > 160/90). A noter également une hyponatrémie à 132 mmol/L à l'entrée, asymptomatique, en contexte de Covid-19 et de traitement par ISRS, qui a fait l'objet d'une restriction hydrique transitoire à 750 mL/jour.

Le 04/02/2021, la créatinine est en baisse à 113 µmol/L et la kaliémie normalisée à 3,9 mmol/L, natrémie normalisée à 137 mmol/L. Une surveillance du ionogramme sanguin et de la créatinine est à poursuivre en sortie d'hospitalisation.

Sur le plan métabolique :

Patient aux antécédents de diabète de type II, sous METFORMINE. Survenue d'un déséquilibre du diabète sous corticothérapie et en contexte de Covid-19 (HGT en hospitalisation à 2,0-2,5 g/L), ayant motivé la mise en pause de la METFORMINE, et un relais par insulinothérapie basal-bolus. L'HbA1c est dosée à 8,0%. Mr C. a bénéficié d'une consultation avec la diététicienne du service pour explications des règles hygiéno-diététiques sous corticothérapie et pour le diabète. En fonction de l'équilibre du diabète en SSR, le traitement anti-diabétique habituel sera potentiellement à réadapter avec un avis diabétologique en sortie d'hospitalisation.

Sur le plan vaccinal :

Indication à une vaccination anti-Covid, anti-grippale saisonnière et anti-pneumocoque au vu des comorbidités cardio-vasculaires et métaboliques. Mise à jour du statut vaccinal avec l'accord du patient, avec réalisation d'une dose de VAXIGRIP TETRA et de PREVENAR 13 en hospitalisation (04/02/2021). Il conviendra de réaliser une dose de PNEUMOVAX dans 2 mois, soit le 04/04/2021. Par ailleurs, la vaccination anti-Covid (COMIRNATY ou SPIKEVAX) pourra être réalisée 3 mois après cet épisode de Covid-19.

Sur le plan général :

Mr C. présente une altération de l'état général avec une asthénie importante dans le contexte de Covid-19. De la kinésithérapie pour reprise de la marche progressive a été entamée dans le service. Par ailleurs, il vit seul, avec sa famille qui est éloignée. Après discussion avec lui, nous convenons d'un transfert en SSR pour la suite de sa prise en charge, pour le sevrage complet de l'oxygénothérapie avant RAD.

Traitement de sortie :

  - CORTANCYL 100 mg per os le matin (J1 01/02/2021), jusqu'à sevrage de l'oxygénothérapie, et au maximum 10 jours

  - AUGMENTIN 1g/125 mg x 3/jour PO pendant 5 jours (J1 01/02/2021)

  - LOVENOX 0,4 mL matin et soir SC, à arrêter en sortie d'hospitalisation à reprise de déambulation complète

  - NaCl 0,9% IV : 1L/24h, à arrêter à la normalisation de la créatinine

  - O2 aux lunettes qsp satO2 > 95% et FR < 25/min

  - Aérosols BRICANYL/ATROVENT x 4/jour si besoin

  - BISOPROLOL 2,5 mg matin

  - RAMIPRIL 5 mg matin : en pause (IRA)

  - EUPRESSYL 30 mg : si besoin (si HTA > 160/90), maximum 3 fois par jour

  - KARDEGIC 75 mg matin

  - LANSOPRAZOLE 15 mg soir (introduit en prévention de l'UGD sous corticothérapie)

  - TAHOR 40 mg soir

  - PAROXETINE 20 mg soir

  - PARACETAMOL 1g si fièvre ou douleur, maximum 4 fois par jour

  - TIORFAN 100 mg si diarrhée, maximum 3 fois par jour

  - NICOPATCH 28 mg/jour transdermique

  - METFORMINE 1000 mg matin et soir : en pause (diarrhées, déséquilibre du diabète)

  - LANTUS 20 UI le soir

  - NOVORAPID 4-4-6 UI, à réadapter selon HGT pré-prandiales

  - PNEUMOVAX : 1 dose SC dans 2 mois

  - Vaccination Covid-19 COMIRNATY ou SPIKEVAX: 1 dose SC dans 3 mois

  - Précautions contact et gouttelettes (Covid-19) à maintenir jusqu'à J10 du DDS, soit jusqu'au 06/02/2021

  - Arrêt de travail prescrit pour 14 jours et remis au patient

Conclusion :

  - Pneumopathie hypoxémiante à SARS-COV2 (DDS=27/01/2021) chez un patient de 40 ans à risque de forme grave (obésité, comorbidités cardio-vasculaires), traitée par :

  o corticothérapie par DEXAMETHASONE IV, relayée à la sortie par CORTANCYL, à maintenir jusqu'à sevrage de l'oxygénothérapie, et au maximum 10 jours ;

  o antibiothérapie probabiliste par AUGMENTIN PO pendant 5 jours ;

  o thromboprophylaxie renforcée par LOVENOX 0,4 mL x 2/jour SC ;

  o aérosolthérapie par BRICANYL/ATROVENT.

  o Mise en place de précautions contact et gouttelettes, à maintenir pour une durée totale de 10 jours (soit jusqu'au 06/02/2021)

  o Rappel de vaccination anti-Covid à prévoir dans 3 mois. Vaccinations anti-grippale saisonnière et anti-pneumocoque réalisées dans le service (prévoir PNEUMOVAX dans 2 mois)

  - Diabète de type II sous METFORMINE, mise en pause devant les diarrhées et le contexte infectieux. Survenue d'un déséquilibre du diabète cortico-induit, pris en charge par protocole d'insulinothérapie basal-bolus, à réadapter selon la surveillance des HGT.

  - Insuffisance rénale aiguë fonctionnelle et hypokaliémie sur des diarrhées profuses dans le contexte de Covid-19. Mise en place d'une réhydratation IV par NaCl 0,9% avec supplémentation transitoire par KCl IV. Surveillance du ionogramme et de la créatinine à prévoir

  - Hyponatrémie modérée, asymptomatique, sur Covid-19 et traitement par ISRS. Natrémie normalisée en sortie d'hospitalisation.

  - Transfert le 04/02/2021 au SSR de la clinique Monié pour poursuite de la prise en charge et sevrage en O2 avant retour à domicile.
