Compte rendu d'hospitalisation

Service de Médecine interne

Monsieur Michel Masgonty, 62 ans, est hospitalisé dans le service de Médecine interne du 02 au 07 février 2023.

Motif d'hospitalisation

Oedème bilatéral des membres inférieur et fièvre

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Obésité IMC = 33,

HTA sous IEC,

Insuffisance veineuse chronique (varices connues non opérées, pas de contention).

Pas de diabète

Vaccinations à jour, non allergique connu

Mode de vie : magasinier encore en activité. Vit avec sa conjointe, pas d'enfants. 2 chiens. Sédentaire;

Traitement à l'entrée

Ramipril 2,5 mg

Doliprane SB

Gaviscon SB

Histoire de la maladie

Patient de 63 ans, présentant depuis plusieurs semaines des OMI bilatéraux, compliqués depuis 48h d'une rougeur douloureuse du mollet gauche.

Le bilan biologique montre d'emblée un syndrome inflammatoire et il est constaté une fièvre à 38.5 °C au SAU. Il n'y a pas de notion de traumatisme récent, pas de plaie cutanée évidente. Il n'y a pas de point d'appel pulmonaire / urinaire / digestive à la fievre.

Hospitalisation pour bilan des OMI et traitement d'un probable erysipèle.

Examen clinique :

TA 135/80 mmHg, FC 92 bpm, Température 38,1 °C, SpO₂ 97% AA.
OMI bilatéraux, prenant le godet, prédominant aux chevilles.
A gauche : érythème chaud, douloureux, bien limité, remontant jusqu'au tiers supérieur de la jambe, sans crépitation ni collection.

Pas de souffle cardiaque pathologique. Pas de dyspnée ni de crépitants..

Examens complémentaires :

Biologie à l'admission : CRP 95 mg/L, Leucocytose à 12.8 G/L à prédominance de PNN, HB 13.5 g/dL PQt normales, Creat 78 uM, Ionogramme sanguin normale, GàJ 6.4 mM. BH normal. BNP 450.

Doppler veineux des MI : pas de thrombose veineuse profonde ; reflux veineux superficiel compatible avec insuffisance veineuse chronique.

Evolution dans le service

Sur le plan du bilan des oedèmes bilatéraux :

-   doppler en faveur d'une insuffisance veineuse sans TVP, pas d'arguments pour une cause cardiaque (BNP normaux) rénale (créat normale et BU sans protéinurie) ou hépatique (BH normal). On retient une insuffisance veineuse chronique.

-   Mesures mises en place : surélévation des membres, soins cutanés locaux, contention de grade II prescrite, encourager la marche régulière et la perte pondérale, limiter les stations debout prolongées

Sur le plan infectieux :

-   On retient le diagnostic clinique d'érysipèle. Introduction d'un traitement par amoxicilline 1g x3 / jour permettant une amélioration clinique rapide dès 48H (apyrexie, régression du placard inflammatoire). 10 jours d'antibiothérapie sont à prévoir au total.

-   Bilan étiologique : sérologie VIH négative, pas de cytopénie à la NFS, Hba1c limite à 6% à prendre en charge à distance, pas de notion de traitement immunosuppresseurs, pas de plaie cutanée. On retient comme facteur favorisant l'obésité et l'insuffisance veineuse.

Traitement de sortie

Amoxiclline pendant 4 jours (= 10 jours au total)

Poursuite du ramipril

Bas de contention grade II

Conclusion

Érysipèle de jambe gauche favorisé par insuffisance veineuse chronique et obésité.

Poursuite de l'antibiothérapie pour 10 jours au total, réévaluation par médecin traitant à 1 semaine.

Mise en place de contention veineuse, éducation thérapeutique réalisée (règle d'hygiène veineuse et perte pondérale encadrée)

Signataire : Dr Prunille Lacoffrette.
