Compte rendu d'hospitalisation du service de MEDECINE INTERNE

Madame Micaela Steiner est hospitalisée en hôpital de jour de MEDECINE INTERNE le 14/02/2025.

Motif d'hospitalisation

Douleurs arthro-myalgiques diffuses.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Antécédents médicaux :

-   Hypothyroidie

-   Lupus cutanéo-articulaire depuis l'âge de 33 ans

Antécédents chirurgicaux :

-   appendicectomie à l'âge de 18 ans

Antécédents gynéco-obstétricaux :

-   G3P2 dont 1 AVB, 1 césarienne et une IVG médicamenteuse

-   porteuse d'un stérilet au cuivre MONA LISA

Antécédents familiaux :

-   père : âgé de 78 ans en bonne santé

-   mère : âgée de 77 ans, antécédent de cancer mammaire et de polyarthrite rhumatoïde

-   deux soeurs âgées de 38 ans et 36 ans

-   cancers du sein du côté maternelle (tantes, cousines)

-   grand-père paternel décédé à l'âge de 85 ans des suites d'un Alzheimer

Allergies : pénicilline (urticaire)

Mode de vie

Mariée, a deux enfants : un fils âgé de 12 ans et une fille âgée de 8 ans, en bonne santé.

Vit dans un appartement. Un chat au domicile.

Autonome pour les AVQ.

Absence d'éthylisme chronique.

Tabagisme sevré depuis l'âge de 33 ans, estimé à 7 PA environ (fumait 10 cigarettes par jour pendant 14 ans environ).

Pas de voyage hors d'Europe. Dernier voyage à Malte en été 2023.

Traitement à l'entrée

PLAQUENIL 200 mg par jour

METHOTREXATE 15 mg une injection par voie sous-cutanée une fois par semaine (mercredi)

SPECIAFOLDINE 5 mg 3 comprimés à prendre 48h après l'injection de METHOTREXATE (vendredi)

LEVOTHYROX 50 µg le matin

PARACETAMOL 1 g toutes les 6 heures si douleurs

Histoire de la maladie

Patiente de 42 ans aux antécédents de lupus cutanéo-articulaire traitée par PLAQUENIL 200 mg et METHOTREXATE 15 mg par semaine, hospitalisée en hôpital de jour de médecine interne pour douleurs athro-myalgiques diffuses évoluant depuis 2 semaines d'installation progressive, d'allure inflammatoire avec réveils nocturnes et un déverrouillage matinal estimé à 20 minutes. Elle a entrepris un traitement antalgique de palier 1 (PARACETAMOL), sans grand bénéfice.

A l'examen clinique on retrouve des articulations froides, non inflammatoires, avec douleurs en regard des IPD des deux mains, douleurs à la palpation des poignets, des genoux, sans mise en évidence d'épanchement synovial.

Examens complémentaires :

Bilan biologique réalisée ce jour : NFS retrouvant une lymphopénie modérée connue à 900/mm3 d'origine auto-immune, pas d'anémie, pas de thrombopénie, pas d'atteinte des autres lignées cellulaires. Ionogramme sanguin sans particularité, fonction rénale conservée avec une clairance selon CKD-EPI à 85 ml/min, absence de perturbation du bilan hépatique. Présence d'un syndrome inflammatoire modéré avec une CRP à 12 mg/l. Pas de trouble de la coagulation.

Radiographie des mains (face + profil) : absence d'érosion articulaire

Radiographie des genoux (face + profil) : Bon alignement des structures osseuses et respect des rapports anatomiques.

Absence de fracture ou d'autre lésion post-traumatique aiguë.

Minéralisation sans particularité.

Parties molles sans particularité, notamment pas d'épanchement intra-articulaire visible dans le récessus sous-quadricipital

Evolution dans le service

-   Sur le plan étiologique : réalisation des radiographies des mains et des genoux n'ayant pas décelé de signe d'érosion, pas de trait de fracture visualisé par ailleurs.

  Le bilan biologique objectivant un syndrome inflammatoire avec une CRP à 12 mg/l associé aux douleurs arthro-myalgiques d'allure inflammatoire pourrait correspondre à une poussée du lupus cutanéo-articulaire.

-   Sur le plan thérapeutique : réalisation d'un dosage de l'hydroxycholoroquinémie afin de vérifier l'atteinte de la cible thérapeutique.

  Par ailleurs, la posologie du PLAQUENIL a été majorée à 400 mg par jour et un traitement symptomatique par TRAMADOL 50 mg toutes les 6 heures si douleurs a été introduit.

-   Sur le plan du suivi : la patiente sera revue en consultation le 1er avril 2025 pour réévaluation de son traitement

Traitement de sortie

PLAQUENIL 400 mg par jour

METHOTREXATE 15 mg une injection par voie sous-cutanée une fois par semaine (mercredi)

SPECIAFOLDINE 5 mg 3 comprimés à prendre 48h après l'injection de METHOTREXATE (vendredi)

LEVOTHYROX 50 µg le matin

PARACETAMOL 1 g toutes les 6 heures si douleurs sans jamais dépasser 4 g par jour

TRAMADOL 50 mg toutes les 6 heures si douleurs

Conclusion

Poussée de lupus cutanéo-articulaire avec apparition d'arthromyalgies nécessitant la majoration du traitement par PLAQUENIL à 400 mg par jour et ajout d'un traitement antalgique de palier 2.

Absence d'épanchement articulaire ponctionnable ce jour.

Absence de signe d'érosion articulaire.
