Compte rendu d'hospitalisation

Service de Maladies infectieuses

Monsieur Didier Trabach, 79 ans, est hospitalisé dans le service de Maladies infectieuses du 02/02/2025 au 17/02/2025.

Motif d'hospitalisation

Fièvre, toux sèche et dyspnée d'aggravation progressive dans un contexte d'infection confirmée à SARS-CoV-2 avec désaturation à 88 % en air ambiant au domicile.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Hypertension artérielle essentielle traitée.

BPCO stade GOLD II sur ancien tabagisme (40 paquets-années), sevré depuis 10 ans.

Obésité, IMC 36 kg/m².

Trouble bipolaire organique stabilisé sous valproate.

Rétrécissement du canal lombaire opéré en 2018, lombalgies chroniques.

Carence en vitamine D connue.

Aucune allergie médicamenteuse connue.

Pas d'antécédent familial particulier.

Mode de vie

Vit à domicile avec son épouse, autonome pour les activités de base, marche avec une canne simple pour les lombalgies.

Retraité, ancien ouvrier du bâtiment.

Pas d'alcool à risque ni de toxicomanie.

Pas de voyage récent.

Traitement à l'entrée

Ramipril 5 mg le matin.

Hydrochlorothiazide 12,5 mg le matin.

Tiotropium inhalé 18 µg, une inhalation par jour.

Formotérol/budésonide inhalé, 2 bouffées matin et soir.

Valproate de sodium 500 mg matin et soir.

Cholécalciférol 80 000 UI per os toutes les 4 semaines.

Histoire de la maladie

Depuis 6 jours avant l'admission, fièvre, myalgies, toux sèche, anorexie. Un test RT-PCR SARS-CoV-2 est positif à J2 en ville. L'état est initialement géré à domicile par paracétamol. Les 48 heures précédant l'admission, aggravation de la dyspnée, orthopnée et majoration de la toux. L'IDE libérale retrouve une SpO₂ à 88 % en air ambiant, motivant un appel au SAMU et un transfert aux urgences.

Aux urgences, le patient est fébrile (38,9 °C), polypnéique (FR 26/min), SpO₂ 88 % en air ambiant, 94 % sous 3 L/min O₂. On note des râles crépitants bilatéraux prédominant en base droite, sans signe de choc. La radiographie thoracique montre des opacités interstitielles bilatérales avec foyer de condensation basal droit et petit épanchement pleural droit.

La biologie retrouve leucocytes 12,5 G/L, CRP 165 mg/L, PCT 1,2 µg/L, fonction rénale conservée. Deux séries d'hémocultures sont prélevées avant toute antibiothérapie. L'ECBU est stérile.

Une oxygénothérapie nasale à 3 L/min est mise en place, avec dexaméthasone IV 6 mg/j et énoxaparine en prophylaxie. Une antibiothérapie probabiliste par céfotaxime IV est débutée devant le foyer alvéolaire. Le patient est ensuite transféré en Maladies infectieuses.

Examen clinique

Température 38,2 °C, TA 130/70 mmHg, FC 92/min, FR 24/min, SpO₂ 93 % sous 3 L/min O₂.

Patient conscient, orienté, asthénique, sans signe de choc.

Râles crépitants bilatéraux, prédominant à droite, frottement pleural discret.

Auscultation cardiaque régulière, sans souffle.

Abdomen souple, indolore.

Pas de déficit neurologique focal.

Examens complémentaires

Biologie
À l'admission : CRP 165 mg/L, leucocytes 12,5 G/L à prédominance neutrophile, plaquettes 260 G/L. Ionogramme et fonction rénale sans particularité.

Microbiologie
RT-PCR SARS-CoV-2 positive sur prélèvement nasopharyngé.
Les deux séries d'hémocultures prélevées aux urgences poussent à Streptococcus pneumoniae. L'antibiogramme montre une sensibilité à la pénicilline G, à l'amoxicilline et aux céphalosporines de 3e génération, et une résistance à l'érythromycine.
ECBU stérile.
Les hémocultures de contrôle à 48 heures sont stériles.

Imagerie et autres examens
Angioscanner thoracique à J1 : pneumopathie virale COVID-19 bilatérale, foyer de condensation lobaire inférieur droit avec petit épanchement pleural droit réactionnel, pas d'embolie pulmonaire, pas d'abcès ni d'empyème.

Evolution dans le service

Pneumopathie à SARS-CoV-2 compliquée d'une pneumonie lobaire inférieure droite et d'une bactériémie non compliquée à Streptococcus pneumoniae, point de départ pulmonaire

Contexte
Patient de 79 ans, BPCO, obèse, hypertendu, à risque de forme grave de COVID-19 et d'infection respiratoire bactérienne associée.

Bilan
Pneumopathie virale bilatérale avec foyer lobaire inférieur droit et épanchement pleural droit discret.
Syndrome inflammatoire marqué à l'admission.
Bactériémie à Streptococcus pneumoniae documentée sur deux séries d'hémocultures, sans autre foyer que le foyer pulmonaire.
Angioscanner sans embolie ni collection parenchymateuse profonde.
Hémocultures de contrôle stériles confirmant une bactériémie non compliquée.

Prise en charge
Oxygénothérapie par lunettes nasales, ajustée entre 2 et 4 L/min selon la saturation et la clinique, avec sevrage progressif.
Dexaméthasone 6 mg/j IV relayée per os, pour une durée totale de 10 jours conformément aux recommandations COVID-19 chez patient oxygéno-requérant.
Anticoagulation préventive par énoxaparine 4000 UI/j pendant la phase d'alitement.

Antibiothérapie initiale par céfotaxime 1 g x 3/j IV. Après antibiogramme et amélioration clinique, relais à J3 par amoxicilline 1 g x 3/j per os, pour une durée totale de 7 jours

Évolution
Amélioration progressive de la dyspnée, sevrage complet de l'oxygène à J7 avec SpO₂ à 94 % en air ambiant au repos.
Diminution régulière de la CRP jusqu'à normalisation.

Traitement de sortie

Ramipril 5 mg le matin.

Hydrochlorothiazide 12,5 mg le matin.

Tiotropium inhalé 18 µg, une inhalation par jour.

Formotérol/budésonide inhalé, 2 bouffées matin et soir.

Valproate de sodium 500 mg matin et soir.

Cholécalciférol 80 000 UI per os une fois par mois, prochaine prise le 01/03/2025.

Paracétamol 1 g en cas de douleur ou fièvre, sans dépasser 3 g/j.

Conclusion

Pneumopathie à SARS-CoV-2 compliquée d'une pneumonie lobaire inférieure droite à Streptococcus pneumoniae avec bactériémie non compliquée, point de départ pulmonaire, chez un patient de 79 ans BPCO, obèse, et hypertendu.

La prise en charge a reposé sur oxygénothérapie, dexaméthasone, anticoagulation préventive et antibiothérapie ciblée par amoxicilline 7 jours après céphalosporine IV initiale.

L'évolution a été favorable avec normalisation clinique et biologique, sevrage de l'oxygène et retour à un état proche du niveau fonctionnel antérieur, permettant un retour à domicile avec suivi de ville.

Signataire : Dr Yolande Rautenberg.

Résumé structuré

Diagnostic principal motivant l'hospitalisation (code CIM 10) : COVID-19, forme respiratoire, virus identifié [U0710]

Mode d'entrée : Domicile

Mode de sortie : Retour à domicile

Durée de séjour : 15 jours

Diagnostics associés :

-   Sélection des diagnostics retenus dans la liste initiale :

    -   Autres pneumopathies virales [J128]

    -   Carence en vitamine D, sans précision [E559]

    -   Insuffisance respiratoire chronique obstructive [J961+0]

    -   Hypertension essentielle (primitive) [I10]

    -   Rétrécissement du canal médullaire - Région lombaire [M4806]

    -   Épanchement pleural au cours de maladies classées ailleurs [J91]

    -   Trouble bipolaire organique [F0631]

    -   Obésité sans précision de l'adulte avec indice de masse corporelle [IMC] égal ou supérieur à 35 kg/m² et inférieur à 40 kg/m² [E6695]

    -   Hypovolémie [E86]

    -   Antécédents personnels d'utilisation (actuelle) à long terme d'autres médicaments [Z922]

-   Autres diagnostics que vous avez choisis (en texte libre, sans codage) :

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