Compte rendu d'hospitalisation

Service de Pneumologie

Madame Aysegul Lamour, 84 ans, est hospitalisée dans le service de Pneumologie du 01/04/2025 au 05/04/2025

Motif d'hospitalisation : Majoration de dyspnée fébrile

Antécédents médicaux :

-   Cancer du sein droit traité par chirurgie, radiothérapie et hormonothérapie pendant 5 ans en 2002

-   FA anticoagulée par anticoagulant

-   Insuffisance rénale chronique sans étiologie retrouvée dans le dossier avec DFG à 20 ml/min

-   Troubles cognitifs étiquetés

Antécédents chirurgicaux :

-   Ablation du sein droit avec reconstruction mammaire par lambeau grand dorsal

Antécédents familiaux : aucun

Allergies : Non connues

Mode de vie

Veuve, deux enfants qui ne sont pas dans la région, institutionnalisée en EHPAD, classée GIR2. Pas de notion de tabagisme.

Traitement à l'entrée

-   Eliquis 2,5 mg deux fois par jour

-   Paroxetine 20 mg par jour

-   Vitamine D

-   Paracétamol si besoin

Histoire de la maladie

Majoration de dyspnée depuis une semaine sans notion de contage. Désaturation à 85 % en air ambiant ce jour motivant le passage du médecin de l'EHPAD et adressée directement dans le service de pneumologie pour prise en charge

Examen clinique :

PA 145/73 mmHg, 102 bpm, 93% sous 3L/min d'oxygène, 37,9°C

Dyspnée mmRC 3, sibilants diffus auscultatoires et quelques crépitants. Toux et pas d'expectoration.

Pas de signe d'insuffisance cardiaque droite.

Désorientée, consciente, Glasgow 15, pas de déficit sensitivomoteur

Abdomen souple dépressible indolore

Examens complémentaires :

Biologie : Hyperleucocytose à PNN à 13 G/L, CRP 123 mg/L, pas de trouble de la coagulation, créatinine à 167 µmol/L stable.

PCR COVID négative.

Radiographie pulmonaire retrouvant un syndrome bronchique bilatéral

ECG : FA connue

Evolution dans le service

Sur le plan pneumologique, mise en place d'une oxygénothérapie à 3L/min pour objectif de saturation > 92%.

Introduction d'aérosols de bronchodilatateur de Salbutamol 5 mg trois fois par jour et kinésithérapie respiratoire. Pas d'expectoration permettant la réalisation d'un ECBC. Antibiothérapie probabiliste par Augmentin pour 5 jours.

Évolution rapidement favorable, patiente sevrée de l'oxygénothérapie à 48h et retour en EHPAD autorisé. Poursuite des aérosols pendant 1 semaine.

Pas de traitement de fond mis en place et pas de consultation au vu des troubles cognitifs et de l'âge avancé de la patiente.

Traitement de sortie

-   Reprise des traitements habituels

-   Augmentin 1g matin midi et soir pendant 1 jour

-   Aérosol de Salbutamol 5 mg matin pendant 1 semaine

Conclusion

Bronchite aiguë avec probable surinfection bactérienne non étiquetée. Évolution favorable sous traitement symptomatique avec retour en EHPAD.

Signataire : Dr Faiza Geraudel.
