Compte rendu d'hospitalisation

Service de Médecine gériatrique

Monsieur Jean BIGOURD, âgé de 73 ans, a été hospitalisé en service de Médecine Gériatrique du 15/07/2025 au 28/07/2025.

Motif d'hospitalisation

Admission pour altération de l'état général fébrile avec syndrome confusionnel aigu et hématurie macroscopique dans un contexte de grabatisation.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Médicaux :

-   Hypertension artérielle.

-   Diabète de type 2 non insulino-requérant.

-   Hypertrophie Bénigne de la Prostate connue, avec suivi urologique.

-   Dyslipidémie.

-   Insuffisance rénale chronique modérée (stade 3a, créatinine de base autour de 120 µmol/L).

-   Infections urinaires masculines récidivantes.

-   Arthrose diffuse.

-   Carence connue en vitamine D, avec supplémentation irrégulière.

Chirurgicaux :

-   Prothèse totale de hanche droite en 2018.

-   Cure de hernie inguinale gauche en 2012.

Allergies : Allergie connue à la Pénicilline (manifestée par un rash cutané).

Mode de vie

Situation familiale : Veuf, vit seul à son domicile. Une fille unique, très présente, habite à proximité et est sa principale aidante.

Habitat : Maison individuelle de plain-pied, en milieu rural.

Profession : Agriculteur à la retraite.

Évaluation de l'autonomie (avant hospitalisation) :

  ADL à 2/6 : État grabataire. Toilette 0 (aide totale), habillage 0 (aide totale), continence 0 (incontinence urinaire et fécale gérée par protections), transferts 1 (aide de deux personnes et d'un lève-personne pour le passage lit-fauteuil), alimentation 1 (aide pour la préparation et la découpe des aliments).

  IADL à 0/8 : Totalement dépendant pour les activités instrumentales.

Aides humaines : Passage d'une Infirmière Libérale (IDE) matin et soir pour les soins d'hygiène et l'administration des traitements. Passage d'une auxiliaire de vie 2 heures par jour pour la préparation des repas et l'entretien du logement.

Mobilité : Alité ou au fauteuil. Pas de périmètre de marche. Pas d'antécédent de chute récent.

Toxiques : Tabagisme ancien sevré depuis plus de 20 ans. Consommation d'alcool nulle.

Traitement à l'entrée

RAMIPRIL 5 mg : 1 comprimé le matin.

METFORMINE 850 mg : 1 comprimé matin et soir.

ATORVASTATINE 20 mg : 1 comprimé le soir.

TAMSULOSINE LP 0,4 mg : 1 gélule le soir.

LACTULOSE 10 g : 1 sachet si besoin.

PARACETAMOL 1 g : jusqu'à 4 fois par jour si douleurs.

CHOLECALCIFEROL : prise irrégulière d'une ampoule.

Histoire de la maladie

L'histoire de la maladie débute environ quatre jours avant l'admission, marquée par une asthénie croissante, une anorexie et des frissons. Le patient a ensuite développé une fièvre à 39°C, des brûlures mictionnelles intenses et une hématurie macroscopique. Le jour de l'admission, l'infirmière libérale le retrouve prostré au lit, somnolent, tenant des propos incohérents, avec des urines très rouges dans sa protection. Elle contacte le médecin traitant qui, devant ce tableau de sepsis sur probable complication urologique, organise son transfert vers le service des Urgences.

Aux Urgences, le bilan initial objective un syndrome inflammatoire biologique majeur (CRP > 200 mg/L), une hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles, et une insuffisance rénale aiguë sur chronique (créatinine à 180 µmol/L). La bandelette urinaire est positive pour les leucocytes, le sang et les nitrites. Une sonde urinaire est mise en place, évacuant des urines purulentes et hématuriques avec présence de caillots. Après réalisation des prélèvements bactériologiques (hémocultures, ECBU), une antibiothérapie probabiliste par Cefotaxime est débutée. Le patient est ensuite transféré dans notre service pour la suite de la prise en charge.

Examen clinique :

Constantes : Température à 38,2°C, Pression artérielle à 100/60 mmHg, Fréquence cardiaque à 110 bpm, Fréquence respiratoire à 22/min, Saturation en oxygène à 94% en air ambiant.

Poids : 68 kg ; Taille : 1m75 ; IMC : 22,2 kg/m².

État général : Altéré. Patient somnolent mais réveillable, désorienté dans le temps et l'espace (syndrome confusionnel). Signes de déshydratation avec pli cutané persistant.

Examen cardio-vasculaire : Tachycardie sinusale, bruits du cœur réguliers sans souffle audible.

Examen pulmonaire : Murmure vésiculaire conservé et symétrique, pas de bruit surajouté.

Examen abdominal : Abdomen souple, sensible à la palpation de l'hypogastre. Le toucher rectal met en évidence une prostate augmentée de volume, indurée et très douloureuse, ainsi qu'une ampoule rectale pleine de selles dures (fécalome).

Examen neurologique : Syndrome confusionnel sans signe de focalisation. Pas de raideur méningée.

Examen cutané : Érythème sacro-coccygien non ulcéré (stade 1).

Examen uro-génital : Sonde urinaire en place drainant des urines hématuriques.

Examens complémentaires :

Biologie sanguine :

  NFS : Leucocytes à 18 G/L (PNN 85%), Hémoglobine à 10,5 g/dL (anémie normochrome normocytaire), Plaquettes normales.

  Ionogramme/Fonction rénale : Urée à 15 mmol/L, Créatinine à 180 µmol/L (IRA sur IRC).

  Bilan inflammatoire : CRP à 250 mg/L, Procalcitonine (PCT) à 8 µg/L.

  Dosage vitamine D : 15 ng/mL (carence).

Microbiologie :

  ECBU : Leucocyturie > 10⁵/mL, Hématurie > 10⁵/mL. Mise en culture positive à Escherichia coli (>10⁵ UFC/mL), dont l'antibiogramme révèle un phénotype de résistance par production de Bêta-Lactamase à Spectre Étendu (BLSE), avec une sensibilité conservée aux fluoroquinolones, aminosides et carbapénèmes.

  Hémocultures : Positives (2/2 flacons) à Escherichia coli présentant le même profil de sensibilité.

Imagerie :

  Échographie abdomino-pelvienne : Vessie de lutte à paroi épaissie. Prostate augmentée de volume (estimée à 80g), d'échostructure hétérogène, sans collection abcédée évidente. Absence de dilatation des cavités pyélocalicielles.

  Tomodensitométrie (TDM) abdomino-pelvienne : Confirme l'aspect de prostatite aiguë avec de multiples micro-abcès intra-prostatiques, mais sans collection drainable chirurgicalement.

Evolution dans le service

-   Sepsis secondaire à une prostato-cystite aiguë à Escherichia coli BLSE, compliquée d'une insuffisance rénale aiguë et d'un syndrome confusionnel.
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    -   Prise en charge : Au vu des résultats microbiologiques, l'antibiothérapie a été adaptée à J2 pour une Ciprofloxacine intraveineuse (400 mg x 2/j). Le drainage urinaire par sonde a été maintenu, nécessitant des lavages vésicaux manuels les premières 48h pour évacuer les caillots. Une réhydratation intraveineuse prudente a été menée, avec surveillance stricte de la diurèse et du bilan rénal.

    -   Évolution : Favorable, avec une apyrexie obtenue à J3 de l'antibiothérapie adaptée. Le syndrome confusionnel s'est résolu progressivement en 5 jours. La fonction rénale s'est améliorée (créatinine à 125 µmol/L à la sortie). Le bilan inflammatoire s'est normalisé (CRP < 20 mg/L). Le relais par Ciprofloxacine orale a été effectué à J6. La durée totale du traitement a été fixée à 21 jours.

-   Subocclusion intestinale sur fécalome.
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    -   Prise en charge : Le fécalome a été évacué manuellement, suivi de lavements évacuateurs. Un traitement laxatif par macrogol a été instauré de manière systématique et quotidienne.

    -   Évolution : Reprise d'un transit régulier dès J2. Une surveillance et des mesures préventives (hydratation suffisante, mobilisation passive, régime enrichi en fibres) ont été mises en place.

-   Évaluation gériatrique globale et plan d'aide.
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    -   Sur le plan nutritionnel : Diagnostic de dénutrition protéino-énergétique modérée (IMC limite, fonte musculaire, albumine à 28 g/L). Un avis diététique a été sollicité, conduisant à l'instauration de compléments nutritionnels oraux hyperprotéinés et à l'enrichissement de l'alimentation. Évolution pondérale stable durant le séjour.

    -   Sur le plan locomoteur : État grabataire confirmé. Prise en charge par kinésithérapie pour mobilisation passive des quatre membres, prévention des rétractions tendineuses et aide aux transferts. Mise en place d'un matelas à air anti-escarres et d'un protocole de changements de position, permettant la résorption de l'érythème sacré.

    -   Sur le plan cognitif : Après résolution du syndrome confusionnel, le score au MMSE (Mini-Mental State Examination) est de 22/30, en faveur d'un trouble neurocognitif léger sous-jacent.

    -   Sur le plan social : Un entretien avec l'assistante sociale et la fille du patient a permis d'organiser le retour à domicile en toute sécurité. Le plan d'aide a été renforcé : commande d'un lit médicalisé, renouvellement du lève-personne, et augmentation du volume d'aide humaine.

Traitement de sortie

CIPROFLOXACINE 500 mg : 1 comprimé matin et soir, pour une durée restante de 14 jours.

TAMSULOSINE LP 0,4 mg : 1 gélule le soir.

RAMIPRIL 2,5 mg : 1 comprimé le matin (posologie réduite par précaution).

ATORVASTATINE 20 mg : 1 comprimé le soir.

MACROGOL 10 g : 1 sachet matin et soir.

CHOLECALCIFEROL 100 000 UI : 1 ampoule à prendre, à renouveler dans 3 mois.

PARACETAMOL 1 g : 1 comprimé si douleurs, maximum 3 par jour.

Arrêt de la Metformine, à réévaluer par le médecin traitant à distance de l'épisode infectieux.

Soins à domicile :

Surveillance et gestion de la sonde urinaire par IDE à domicile.

Prévention d'escarre (surveillance cutanée, aide à la mobilisation).

Avis urologique programmé dans 3 semaines pour discuter de l'ablation de la sonde et de la prise en charge de l'hypertrophie prostatique.

Conclusion

A.  Sepsis sur prostato-cystite aiguë à E. coli BLSE : Évolution clinique et biologique très favorable sous antibiothérapie adaptée. Le traitement est à poursuivre jusqu'au 04/08/2025.

B.  Insuffisance rénale aiguë fonctionnelle et syndrome confusionnel : Complications résolutives avec le traitement de la cause infectieuse et la réhydratation. Un trouble cognitif léger sous-jacent est à surveiller.

C.  Fécalome : Évacué. La prévention de la récidive est assurée par un traitement laxatif au long cours.

D.  Dépendance majeure et dénutrition : Le retour à domicile a été sécurisé par un renforcement des aides humaines et matérielles. Un suivi nutritionnel et kinésithérapique à domicile est recommandé.

Signataire : Dr Alain Sava.
