Compte rendu d'hospitalisation

Service de HEMATOLOGIE CLINIQUE

Monsieur Lionel Bodilis, 77 ans, est hospitalisé dans le service de HEMATOLOGIE CLINIQUE du 24/11 au 01/12 .

Motif d'hospitalisation altération de l'état général, anémie

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies
Exogenose chronique
Cirrhose Child A4 en Octobre 2020, pas de suivi récent.

Mode de vie :
Contexte peu clair, hébergé chez un ami.
2 enfants qu'il ne voit plus.
Déclare consommer du ricard, plusieurs verres par jour mais évasif.

Traitement à l'entrée
Absence de traitement.

Histoire de la maladie
Patient de 77 ans, antécédent de cirrhose non suivie est adressé aux urgences par le SAMU. Retrouvé inanimé dans la rue.
A l'arrivée du VSAV, patient non cohérent, dysarthrie, déclare avoir consommé de l'alcool.
Refuse de souffler dans l'éthylotest.
Adressé aux urgences dans le contexte.

Examen clinique :
TA 10/8, 80bpm, apyrétique.
Sur le plan général, incurie, ictérique,
Sur le plan hématologique, pas d'adénopathie, hépatomégalie à 6 cm à bord tranchant, splénomégalie à 2 travers de doigts, circulation veineuse collatérale, a priori pas encéphalopathe.
Sur le plan abdominal, signe d'hypertension portale (cf hémato), quelques angiomes stellaires. Abdomen pléthorique, dépressible, non douloureux. Diarrhées.
Sur le plan cardiologique, bruits du cœur réguliers, sans souffle, insuffisance veineuse bilatérale, mollets souples et indolores, pas de décompensation cardiaque gauche, pas de TJ/RHJ.
Sur le plan pneumologique, MV+/+ assourdis, toux sans expectoration
Sur le plan neurologique,
Ébriété avec syndrome cérébelleux,
Sais dire l'année et le lieu.
Bouge les 4 membres
Pupilles isocore et réactives.

Examens complémentaires :
Hb 7g/dL, macrocytaire 110 fl, leucocytes 5 G/L, plaquettes 90 G/L.
Pas de carence martiale, B12 limite à 212 pg/mL, B9 2 ug/L
Créatinémie 100 umol/L
Bilan hépatique avec ASAT/ALAT 3N, cholestase 2N, biliT à 3N. Stabilité par rapport au bilan de 2020.
Pas de stigmate d'hémolyse
Electrophorèse des protéines avec bloc beta-gamma, hypoalbuminémie à 23 g/L
CRP froide
TP 55%, TCA 1.2
FV 60%

Transfert en hématologie faute de place en gastro-entérologie.

Evolution dans le service

Sur le plan hématologique,
Transfusion de 2 CGR, bon rendement transfusionnel avec Hb à 9 g/dL le 26/11.
Supplémentation par SPECIALFOLDINE 5 mg matin et soir ; B12 1 amp par jour pendant 7 jours.

Sur le plan gastro-entérologique,
Sérologies VIH/VHC négatives ; VHB en faveur d'une immunité post-vaccinale ; EBV/CMV en faveur d'une immunité acquise.
Echographie abdominale avec foie dysmorphique aux contours irréguliers compatible avec une cirrhose, parenchyme hétérogène, veine porte perméable à flux hépatopète, pas de lésion focale suspecte, pas d'ascite, splénomégalie.
Elastométrie compatible avec une fibrose avancée (≥F3)

Patient transféré en hépato-gastroentérologie pour suite de sa prise en charge.
Pas d'indication à un suivi hématologique.

Traitement de sortie

Cf prescription connecté

Conclusion
Patient de 77 ans, antécédent d'hépatopathie sans suivi, est adressé aux urgences pour altération de l'état général.
-Sur le plan hématologique, anémie carentielle avec probable part d'insuffisance hépatique. Supplémentation en folate/B12. Transfusion de 2CGR.
-Sur le plan abdominal, nécessité de reprise d'un suivi gastro-entérologie, fibrose F3 à l'élastométrie.
Transfert en gastro-entérologie le 01/12

Signataire : Dr Ives Jurczyk.
