Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie viscérale

Madame Josephine Robert, 18 ans, est hospitalisée dans le service de Chirurgie viscérale du 02/08 au 04/08.

Motif d'hospitalisation: Calcul de la voie biliaire principale

Antécédents

Aucun

Allergie: Non connue

Mode de vie: Étudiante en première année de commerce, vit chez ses parents.

Traitement à l'entrée

Aucun

Histoire de la maladie

Patiente de 18 ans se présentant aux urgences le 20/07 pour des douleurs abdominales en hypochondre droit sans défense, pas de nausée ni vomissement.

Biologiquement, on retrouve une cholestase à 2N sans syndrome inflammatoire biologique.

Un scanner abdomino pelvien est réalisé et retrouve un calcul enclavé de la voie biliaire principale mesuré à 8 mm, sans cholécystite ni angiocholite.

Il existe une indication à une prise en charge chirurgicale pour cholécystectomie par coelioscopie et cholédocotomie idéale.

Les principes et risques de l'intervention ( plaie de la voie biliaire, infection, hémorragie, hématome, drainage) sont expliqués à la patiente.

Cela est bien compris par la patiente qui consent à l'intervention.

Devant la régression des douleurs abdominales nous programmons l'intervention dans le mois.

Je conseille à la patiente de consulter si majoration des douleurs ou fièvre au domicile.

Intervention: Le 02/08 par le Dr BOETERS: Cholécystectomie par coelioscopie, cholédocotomie idéale et extraction d'un calcul de 8mm.

Evolution dans le service

Bonne évolution clinique.

Reprise d'une alimentation orale bien tolérée.

Reprise d'un transit.

Le bilan biologique de J1 est dans les normes attendues en post opératoire, pas de cholestase ni cytolyse.

Ablation de la lame de drainage à J2 cette dernière donnant un liquide sereux environ 50cc, pas de bile.

La sortie est autorisée au domicile le 04/08.

Traitement de sortie

Antalgiques si besoin

Conclusion

Patiente de 18 ans, cholécystectomie par coelioscopie et cholédocotomie idéale pour un calcul enclavé de la voie biliaire principale de 8mm. Suites simples.

Signataire : Dr Monique Boeters.
