Compte rendu d'hospitalisation du service d'HÉMATOLOGIE CLINIQUE

Monsieur Misha Cayla, 30 ans, est hospitalisé dans le service d'HÉMATOLOGIE CLINIQUE du 07.05.2025 au 09.05.2025

Motif d'hospitalisation: syndrome anémique

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Fracture de l'avant bras à l'âge de 13 ans avec traitement par broche

Mode de vie

Toxiques: Tabagisme actif 20 PA

Profession caissier

activité physique: sport 3 fois par semaine

Traitement à l'entrée: pas de médication

Histoire de la maladie:

L'histoire remonte à 3 jours par l'installation d'une dyspnée de repos associée à des palpitations, le tout évolue dans un contexte de conservation de l'état général.

Par ailleurs Mr M rapporte deux épisodes de melenas avec des épigastralgies intermittentes

Examen clinique :

Examen général: Patient conscient avec score de Glasgow 15/15, Apyrétique avec température à 36 °C, Tension Artérielle : 130/80 mmHg, Tachycardie à 120 battement par minute, Eupnéique

Examen cutanéo-muqueux: Pâleur cutanéomuqueuse, conjonctives décolorées

Examen cardiovasculaire: Choc de pointe en place, B1, B2 bien perçus, Rythme régulier, Pas de bruit surajouté, Pas de frottement péricardique, Pouls périphériques bien perçus

  Examen pleuro-pulmonaire: Thorax symétrique, Pas de déformation, Pas de CVC, VV bien transmises, Tympanisme normal/matité, Pas de râles

Examen abdominal: Abdomen mobile à la respiration, Pas d'hépatomégalie, pas de splénomégalie, Bruits intestinaux : normaux, Toucher rectal : non fait

Examen ganglionnaire: pas d'adénopathies périphériques

Examens complémentaires :

L'hémogramme objective une hémoglobine à 4 g/dl VGM 72 fl des plaquettes à 230 G/L, des leucocytes à 5,7 G/L avec PPN à 2,3 G/L. au frottis sanguin on note la présence une hypochromie avec microcytose

Bilan d'hémostase normal montre : TP : 100% TCA 30 s Fibrinogène : 3 g/l

Il n'existe pas de syndrome inflammatoire biologique (CRP à 4 mg/l).

Ferritine a 3 ng/ml

Ionogramme normal avec créatinine 110 umol/l

Evolution dans le service

Prise en charge initial

-   Transfusion par 3 CGR: anémie mal tolérée

-   Pantoprazole 40 mg matin et soir

-   Fer intraveineux: fer carboxymaltose 1000 mg dilué dans 250 cc du sérum salé 0.9% sur 30 min

-   FOGD: ulcere gastrique simple

-   Coloscopie: normal

-   Anapath de la biopsie gastrique: muqueuse digestive inflammatoire sans signes de malignité

Traitement de sortie

Pantoprazole 40 mg par jour

Consultation sevrage tabagique

Conclusion: Anémie ferriprive sur un ulcère gastrique

Signataire : Dr Philippe Eveillard.
