Compte rendu d'hospitalisation

Service de Pneumologie

Monsieur Michel Guaitella, 83 ans, est hospitalisé dans le service de Pneumologie du 10/10 au 15/10/25

Motif d'hospitalisation

Dyspnée

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Hypertension artérielle
Cardiopathie ischémique avec antécédent d'angioplastie coronaire et pose de stent en 2015
Insuffisance rénale chronique stade 4
Bloc de branche droit connu
Pneumopathie bactérienne ancienne (2022)

Chirurgicaux :

Angioplastie coronaire en 2015
Appendicectomie dans l'enfance

Allergies connues : Aucune connue

Familiaux :

Père décédé d'un infarctus du myocarde à 70 ans

Mode de vie

Monsieur Guaitella vit seul à domicile, en appartement au 1er étage sans ascenseur.

Ancien fumeur (30 PA), sevré depuis 2000.

Consommation d'alcool modérée (1 verre de vin par jour).

Activité physique limitée : marche quotidienne d'environ 20 minutes.

Pas de professionnel de santé à domicile.

Traitement à l'entrée

BISOPROLOL 5 mg : 1 cp le matin
RAMIPRIL 5 mg : 1 cp le matin
FUROSEMIDE 20 mg : 1 cp le matin
ATORVASTATINE 20 mg : 1 cp le soir
ASPIRINE 75 mg : 1 cp le matin

Histoire de la maladie

Le patient consulte aux urgences pour une dyspnée d'aggravation progressive apparue depuis 5 jours, associée à une toux sèche, sans fièvre ni douleurs thoraciques.

Pas d'exposition particulière, ni de contage infectieux rapporté.

L'évolution est marquée par une sensation d'oppression thoracique modérée.

Examen clinique :

A l'examen, hypertension artérielle, oxygénorequérance à 2 l avec saturation à 90%, fréquence cardiaque à 60 bpm, apyrétique.

Toux avec orthopnée, signe d'insuffisance cardiaque droite et un abolissement du murmure vésiculaire bi-basale associée à des crépitants.

Le reste de l'examen clinique est sans particularité

Examens complémentaires :

- Radiographie thoracique : pleurésie droite modérée associée un syndrome interstitiel.

- ECG : bloc de branche droit connu, pas de trouble de la conduction ou de la repolarisation

- Biologie : hyponatrémie à 130 mmol/l, créatinine à 234 µmol/l, DFG 25, BNP à 5000.

NFS sans particularité. CRP normale.

Evolution dans le service

Sur le plan respiratoire, évolution favorable sous cure de diurétiques (FUROSEMIDE 60 mg/jour pendant 5 jours) initialement par voie intraveineuse puis relais par voie per os avec perte de 3 kg durant le séjour, sans insuffisance rénale secondaire ou trouble ionique avec normalisation la natrémie à 135.

Régression de la pleurésie et sevrage de l'oxygene.

Réévaluation en consultation cardiologique pour suite de prise en charge.

Pas d'argument finalement pour une part infectieuse à la décompensation.

Sur le plan gériatrique, la patiente présente plusieurs chutes au cours du séjour justifiant d'un passage de l'équipe mobile de gériatrie réalisé un bilan de chute.

Traitement de sortie

Reprise traitement habituel

Conclusion

Patient de 83 ans, hospitalisé pour décompensation cardiaque globale avec pleurésie, sans argument pour une surinfection pulmonaire associée, d'évolution favorable sous cure de diurétiques.

Chute répétition avec bilan de chute réalisé par l'équipe mobile de gériatrie.

Retour au domicile avec adaptation des aides au domicile.

Consultation cardiologique en externe

Signataire : Dr Seth Zevaco.
