Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie viscérale

Monsieur Francisco Girard, 79 ans, est hospitalisé dans le service de Chirurgie viscérale du 28/04/2025 au 04/05/2025.

Motif d'hospitalisation

Colostomie de décharge par coelioscopie

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

-Médicaux : syndrome anxieux, fibrillation atriale, BPCO post-tabagique, dermatite atopique.

-Chirurgicaux : hernie inguinale bilatérale dans l'enfance.

-Familiaux : non connus.

-Allergies : non connues.

Mode de vie

-Fume la pipe une fois par jour.

-Pas de consommation d'alcool.

-Vit avec sa femme dans une maison.

Traitement à l'entrée

-HYDROXYZINE

-PROPRANOLOL

-AMIODARONE

Histoire de la maladie

-Adénocarcinome lieberkühnien du rectum avec métastases hépatiques synchrones découvert devant des troubles de l'exonération avec douleurs abdominales.

-Indication d'une radiochimiothérapie néoadjuvante.

-Réalisation d'une coloscopie de décharge à visée symptomatique.

Examen clinique :

-Constantes : tension 10/7, fréquence cardiaque 52 BPM, saturation 97% en air ambiant, température 36,4°C.

-Examen physique : pas de nausées, pas de vomissements. Dernière selle il y a 2 jours. Douleurs abdominales 2/10 sur l'ensemble du cadre colique. Palpation de selles sur le cadre colique. Toucher rectal retrouvant la tumeur à 8 cm de la marge anale, pas de sang au contact.

Examens complémentaires :

-Biologie : hémoglobine 110 g/L, albumine à 26 g/L, préalbumine à 0,15 g/L., ACE et CA19.9 à 4 fois la normale. Pas de trouble ionique, pas de syndrome inflammatoire biologique.

-Scanner : volumineuse masse du moyen rectum, lésions secondaires hépatiques localisées au foie gauche.

-Coloscopie : lésion quasi-sténosante étendue de 8 à 15 cm de la marge anale.

Evolution dans le service

-   Intervention le 28/04/2025 (Dr Nicolas Migliori) : colostomie gauche latérale par coelioscopie.

-   Suites simples.

-   Reprise d'un transit en selles le 29/04/2025. Douleurs abdominales s'amendant progressivement au cours du séjour. Appareillage de la stomie sans difficulté, en cours d'apprentissage par le patient et son épouse.

-   Sur le plan biologique, syndrome inflammatoire dans les normes attendues en postopératoire : CRP 20 mg/L et leucocytes 10 G/L le 02/05/2025.

-   Sur le plan nutritionnel, poursuite de la stratégie de renutrition par Compléments Nutritionnels Oraux. Le patient reprendra son suivi avec l'équipe de nutrition à domicile afin de rediscuter de la pose d'une sonde nasogastrique d'alimentation.

-   Devant la bonne évolution clinicobiologique et l'absence de doléance, retour à domicile autorisé le 04/05/2025.

-   Le patient reverra le Dr Nicolas Migliori en consultation le 30/05/2025.

Traitement de sortie

PARACETAMOL 1 g : 1 g x 4 par jour si douleurs 2 boîtes

SPASFON : 1 comprimé x 3 par jour si douleurs 1 boîte

LOVENOX 4000 UI : 1 injection sous-cutanée par jour jusqu'au 28/05/2025 inclus

Conclusion

Colostomie gauche latérale par coelioscopie pour adénocarcinome rectal préocclusif. Suites simples, retour à domicile le 04/05/2025.

Signataire : Dr Nicolas Migliori.
