Compte rendu d'hospitalisation

Service de Médecine interne - Aval des urgences

Madame Manuele Tidjani, âgée de 72 ans, a été hospitalisée dans le service de Médecine interne - Aval des urgences du 02/05/2024 au 17/05/2024.

Motif d'hospitalisation

Douleurs lombaires aiguës invalidantes apparues après une chute à domicile, avec difficulté à la marche et perte d'autonomie récente.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Antécédents médicaux
Hypertension artérielle essentielle ancienne, traitée.
Diabète de type 2 non insulino-requérant, connu depuis une dizaine d'années.
Dyslipidémie mixte.
Ostéoporose lombaire connue avec carence en vitamine D.
Lombalgies chroniques mécaniques intermittentes.
Gonarthrose bilatérale.

Antécédents chirurgicaux
Prothèse totale de hanche droite.
Hystérectomie par laparotomie.
Appendicectomie dans l'enfance.

Antécédents familiaux
Père décédé d'un infarctus du myocarde.
Mère ayant présenté une fracture du col fémoral sur ostéoporose.

Allergies : Aucune allergie médicamenteuse connue.

Mode de vie

Patiente veuve, vit seule à son domicile, appartement au deuxième étage avec ascenseur en milieu urbain. Deux enfants vivant dans la même ville, passages réguliers.

Avant l'hospitalisation, autonomie correcte pour les actes de base. ADL à 6/6.

IADL à 6/8 : téléphone 1, transports 1, médicaments 1, gestion de l'argent 1, courses 0 (aide de la fille), ménage 0 (aide ménagère).

Aide professionnelle à domicile 3 heures par semaine pour le ménage et quelques courses. Pas de passage infirmier.

Mobilité antérieure avec canne simple pour les sorties extérieures, marche sans aide dans le logement. Deux chutes dans les six derniers mois sans traumatisme majeur connu.

Tabac sevré depuis plus de 20 ans. Consommation d'alcool faible, verre de vin occasionnel. Pas d'autre toxique.

Traitement à l'entrée

Metformine 850 mg matin et soir.

Amlodipine 5 mg le matin.

Hydrochlorothiazide 12,5 mg le matin.

Atorvastatine 20 mg le soir.

Cholécalciférol 100 000 UI per os tous les 3 mois.

Paracétamol 1 g jusqu'à trois fois par jour en prise ponctuelle pour douleurs arthrosiques.

Histoire de la maladie

Quarante-huit heures avant l'admission, chute mécanique à domicile en arrière lors du port d'un sac de courses, sans malaise prodromique ni perte de connaissance rapportée. Impact principal au niveau du rachis lombaire et du bassin, sans traumatisme crânien, sans plaie. Douleurs lombaires intenses immédiates avec difficulté majeure à la station debout et à la marche, soulagées partiellement par le paracétamol à domicile.

Devant la persistance des douleurs évaluées à 8/10, l'impossibilité de se mobiliser seule et l'apparition d'une perte d'autonomie pour la toilette et l'habillage, le médecin traitant oriente la patiente vers les urgences.

Aux urgences, bilan clinique sans signe neurologique déficitaire, ni syndrome rachidien complexe, ni signe de gravité cardiorespiratoire. Analgésie de premier puis deuxième palier mise en route. Radiographies lombaires montrant un tassement vertébral récent suspect, décision de transfert en Médecine Interne - Aval des urgences pour prise en charge globale et optimisation du traitement de l'ostéoporose.

Examen clinique :

Constantes vitales à l'arrivée dans le service : température 37,1 °C, tension artérielle 142/78 mmHg en position couchée, fréquence cardiaque 78/min, fréquence respiratoire 16/min, saturation en oxygène 97 % à l'air ambiant. Poids 62 kg pour 1,60 m, indice de masse corporelle à 24,2 kg/m².

État général conservé, patiente algique mais stable sur le plan hémodynamique et respiratoire.

Examen cardio-vasculaire : bruits du cœur réguliers, pas de souffle évident, pas de signes d'insuffisance cardiaque clinique périphérique.

Examen respiratoire : murmure vésiculaire bien perçu, pas de râles crépitants, pas de sibilants.

Examen abdominal : abdomen souple, indolore, pas de masse palpée, pas de défense ni de contracture. Transit conservé.

Examen rachidien et locomoteur : douleur provoquée à la palpation des épineuses lombaires centrée sur L3, légère contracture paravertébrale, pas de déformation majeure. Mobilisation du rachis limitée par la douleur, particulièrement en flexion. Pas de douleur à la palpation des hanches ou du bassin.

Examen neurologique : force conservée aux quatre membres, pas de déficit sensitif, réflexes ostéotendineux présents et symétriques, pas de syndrome pyramidal ni de syndrome cérébelleux. Pas de trouble sphinctérien rapporté.

Examen cutané : pas d'escarre, peau fine, quelques hématomes superficiels aux membres inférieurs compatibles avec des chocs récents.

Sur le plan cognitif, patiente orientée dans le temps et l'espace.

Examens complémentaires :

Biologie à l'admission : hémoglobine à 12,5 g/dL, plaquettes et leucocytes dans les normes. Ionogramme sanguin normal, fonction rénale conservée, glycémie à jeun légèrement élevée en rapport avec le diabète connu. CRP basse, pas d'argument biologique pour un processus infectieux aigu. Calcémie dans les normes.

Bilan complémentaire ciblé pour recherche de pathologie sous-jacente maligne non en faveur d'un processus tumoral : électrophorèse des protéines sériques sans pic monoclonal, bilan hépatique normal.

Imagerie : radiographie du rachis lombaire montrant un tassement du plateau supérieur de L3 avec diminution de hauteur vertébrale d'environ 30 %, sans déplacement majeur. Scanner lombaire réalisé en seconde intention confirmant un tassement vertébral récent de L3, d'allure ostéoporotique, sans lyse osseuse focale, sans masse paravertébrale, sans atteinte du mur postérieur ni sténose significative du canal rachidien.

ECG de repos normal pour l'âge, sans trouble du rythme ni signe d'ischémie aiguë.

Aucune imagerie cérébrale réalisée, absence de signe neurologique ou de doute de traumatisme crânien.

Evolution dans le service

-   Tassement vertébral lombaire douloureux sur ostéoporose, avec retentissement fonctionnel

Contexte de patiente ostéoporotique, avec carence connue en vitamine D, chute de faible cinétique et lombalgies chroniques préexistantes. Les examens d'imagerie confirment un tassement L3 récent, sans signe de compression médullaire ni argument pour une origine tumorale. Bilan biologique sans anomalie inflammatoire ni signe de dyscrasie sanguine.

La prise en charge a reposé sur une analgésie progressive : paracétamol systématique, ajout transitoire de tramadol per os pour les pics douloureux, associé à un traitement laxatif de prévention de la constipation. Mise en place d'une ceinture de soutien lombaire en phase aiguë. Prévention de la maladie thromboembolique par héparine de bas poids moléculaire à dose préventive tant que la mobilité était réduite. Correction de la carence en vitamine D par une dose de charge pendant l'hospitalisation. Discussion d'un traitement de fond par bisphosphonate, initiation d'un traitement par alendronate hebdomadaire après vérification de la fonction rénale et information de la patiente.

Une mobilisation précoce a été organisée avec le kinésithérapeute, d'abord au fauteuil puis reprises de la marche avec déambulateur, puis canne. Les douleurs sont passées de 8/10 à 3/10 en fin de séjour, permettant des transferts et la marche sur de courtes distances avec aide technique. Aucun signe neurologique n'est apparu secondairement. L'autonomie pour la toilette et l'habillage reste partiellement diminuée mais compatible avec un retour à domicile avec adaptation de l'aide.

-   Chutes à répétition et risque de chute chez une patiente fragile

Contexte de deux chutes dans les six derniers mois, sans perte de connaissance, dans un environnement domestique non sécurisé de façon optimale. Terrain gériatrique avec ostéoporose, arthrose des membres inférieurs, prise d'un diurétique et d'un antihypertenseur. À l'admission, la patiente présente une marche ralentie, TUG allongé à 20 secondes, équilibre diminué, mais pas de syndrome extrapyramidal.

Le bilan étiologique a retrouvé une légère hypotension orthostatique (baisse modérée de la tension artérielle en orthostatisme sans malaise) probablement favorisée par l'association d'amlodipine et d'hydrochlorothiazide, une faiblesse musculaire proximale modérée, des facteurs environnementaux (tapis, éclairage insuffisant la nuit). Pas d'argument pour un trouble du rythme cardiaque ni pour une cause neurologique centrale.

La prise en charge a consisté à simplifier le traitement antihypertenseur avec arrêt de l'hydrochlorothiazide, maintien de l'amlodipine seul, objectif tensionnel adapté à l'âge. Renforcement des apports en vitamine D, programme de rééducation de l'équilibre et de renforcement musculaire débuté pendant l'hospitalisation, avec poursuite prévue en ambulatoire. Une évaluation sociale a permis d'organiser une augmentation temporaire de l'aide à domicile et l'intervention d'un ergothérapeute à domicile pour sécurisation du logement (retrait de tapis, installation de barres d'appui dans la salle de bain, veilleuse la nuit).

L'évolution est marquée par une amélioration de la stabilité à la marche avec déambulateur, sans nouvel épisode de chute pendant le séjour. Les consignes de prévention et les adaptations environnementales ont été expliquées à la patiente et à sa fille. Un suivi gériatrique en consultation mémoire-chutes a été planifié à distance pour réévaluer le risque et la poursuite du programme d'activité physique adaptée.

-   Comorbidités cardio-métaboliques chroniques (hypertension artérielle, diabète de type 2, dyslipidémie)

L'hypertension artérielle était globalement bien équilibrée à l'admission, mais la présence d'une hypotension orthostatique légère a motivé une adaptation thérapeutique. Après arrêt du diurétique thiazidique, les chiffres tensionnels se sont stabilisés autour de 130 à 140/70 à 80 mmHg, sans malaise ni sensation de vertige.

Le diabète de type 2 restait modérément équilibré, avec une hémoglobine glyquée en début de séjour autour de 7,2 %. Le schéma à base de metformine a été maintenu, complété par des conseils hygiéno-diététiques rappelés. Aucune hypoglycémie clinique n'a été rapportée pendant l'hospitalisation.

La dyslipidémie est restée traitée par atorvastatine à la même posologie, bilan hépatique resté normal.

Aucune complication cardio-vasculaire aiguë n'est survenue pendant le séjour. Les traitements ont été réévalués et maintenus dans une logique de prévention secondaire adaptée à l'âge, avec planification d'un suivi en médecine générale.

Traitement de sortie

Paracétamol 1 g, jusqu'à trois prises par jour en cas de douleur, à adapter en fonction de l'intensité.

Tramadol 50 mg per os, une à deux gélules par jour en cas de douleur non contrôlée par le paracétamol, pour une durée maximale de 7 jours, puis arrêt.

Metformine 850 mg matin et soir.

Amlodipine 5 mg le matin.

Atorvastatine 20 mg le soir.

Alendronate 70 mg per os, un comprimé une fois par semaine, à prendre le matin à jeun avec un grand verre d'eau, en position debout ou assise, en respectant les consignes d'usage.

Cholécalciférol 100 000 UI per os, une ampoule tous les 3 mois, première prise programmée un mois après la dose de charge.

Laxatif de type macrogol, un à deux sachets par jour en cas de constipation sous antalgiques.

Hydrochlorothiazide arrêté en raison de l'hypotension orthostatique et du risque de chute.

Conclusion

Tassement vertébral lombaire douloureux sur ostéoporose : diagnostic confirmé par imagerie, absence de signe neurologique, prise en charge antalgique, ceinture lombaire et mobilisation précoce, avec nette amélioration fonctionnelle autorisant un retour à domicile avec aide renforcée.

Chutes à répétition chez une patiente fragile : bilan multifactoriel montrant une contribution médicamenteuse et environnementale, adaptation du traitement antihypertenseur, renforcement de l'équilibre et de la force musculaire, mesures de sécurisation du domicile, sans nouvel épisode de chute durant le séjour.

Comorbidités cardio-métaboliques (hypertension, diabète de type 2, dyslipidémie) : pathologies chroniques stabilisées, traitement légèrement ajusté, pas de complication aiguë, poursuite de la prise en charge en ville avec surveillance clinique et biologique régulière.

Signataire : Dr Michele Fourcot.
