Compte rendu d'hospitalisation

Service de Médecine interne

Monsieur Jean Prka, 68 ans, est hospitalisé dans le service de Médecine interne du 01 au 8 juin 2024.

Motif d'hospitalisation

Découverte d'anémie à 8g/dL.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Rupture de suivi médical, patient isolé

Ethylisme chronique sans suivi

Notion d'HTA à recontrôler sur un précédent passage aux urgences pour éthylisme aigu.

Mode de vie

Patient isolé sur le plan social

Vit dans un studio.

Pas de contact avec frères et soeurs

Tabagisme non sevré 50 PA

Consommation éthylique excessive non suivie (1 bouteille de vin / jour)

Anciennement jardinier employé communal

Traitement à l'entrée

Aucun

Histoire de la maladie

Patient de 68 ans en rupture de suivi médical, vit isolé, consulte son médecin traitant le 24/05 2024 dans un contexte d'asthénie et dyspnée inhabituelle évoluant depuis 2 mois, invalidant pour les actes du quotidien. Il se plaint également d'une prise de poids (augmentation du périmètre abdominal et oedème des membres inférieurs). Réalisation d'un bilan biologique de débrouillage en ville par son médecin traitant retrouvant une anémie à 8 g/dL (pas d'antériorité), sans insuffisance rénale associée (créatinine à 50 µmol/l).

Il est orienté dans ce contexte en médecine interne pour bilan étiologique.

Examen clinique :

TA 14/9 mmHg, Fc 80 bpm, Saturation 95 % en AA

Poids 83 kg

Murmure vésiculaire bilatéral et symétrique, sans bruits surajoutés

Distension abdominale avec matité déclive dans les flancs, pas d'angiomes stellaires, pas d'érythème palmaire, pas de circulation veineuse collatérale.

Oedème des membres inférieurs modérés, prenant le godet. Discret RHJ. Pas de douleurs thoraciques, pas de palpitations. Pas de signes d'insuffisance veineuse

Pas de flapping, pas de somnolence, pas de céphalées

Pas de signes fonctionnels urinaires

Examens complémentaires :

Echographie abdominale : ascite non ponctionnable, prédominance dans les flancs. Foie dysmorphique

ETT (patient peu échogène) : VG légèrement dilaté 58 mm, OG modérément augmenté surface 25 cm², VD de taille normale, FEVG 50% hypokinésie diffuse légère, profil de remplissage pseudo-normal E/E' moyen à 12, IM fonctionnelle minipe, IT minime PAP estimée 35 mmHg. Au total légère cardiopathie dilatée avec fonction systolique minime, surcharge volémique compatible avec l'anémie. Pression pulmonaire légèrement augmentée

Biologie : ASAT et ALAT normale, Bilirubine normale, Albumine limite basse 32 g/L, TP 1.1, HB 7.7 g/dL, VGM 85, Ferritine 8 µg/L et Fer séique 4 µg/L, Pqt 140 g/L, Créat 50 µmol/L, BNP 3500 mmol/l, Tropo <5, Na 132 mM , K+ 3.7 mM.

Evolution dans le service

Patient éthylotabagique, admis pour bilan d'anémie normocytaire symptomatique (dyspnée, asthénie).

Sur le plan cardiaque :

-   Tableau d'insuffisance cardiaque clinique et biologique, à prédominance droite confirmée par les données d'une ETT.

-   Instauration d'une déplétion par FUROSEMIDE 40 mg par voie IV.

-   Réalisation d'une transfusion de 2 CGR devant l'anémie dans le contexte de cardiopathie et hémoglobine < 8 g/dL.

-   Nette amélioration du tableau oedémateux après déplétion et transfusion. Perte de 3 kg après déplétion.

-   Sur avis des cardiologues, instauration d'un traitement par BISOPROLOL à 2,5 mg et RAMIPRIL à 2,5 mg, bien toléré sur le plan tensionnel. Maintien d'un traitement par FUROSEMIDE 40 mg.

-   L'éthylisme chronique est l'étiologie principale privilégiée à cette myocardiopathie légèrement dilatée avec début d'altération de la FEVG. Réalisation d'un bilan auto-immun pour écarter un diagnostic différentiel, en cours le jour de la sortie.

-   Réévaluation avec un cardiologue en consultation prévue sous 6 semaines.

Sur le plan biologique :

-   Bilan biologique réalisé mettant en évidence une probable part ferriprive. Réalisation d'une perfusion de ferinject 1g par voie IV pendant son séjour.

-   Bon rendement transfusionnel avec une hémoglobine de contrôle à 10 g/dL après transfusion de 2 CGR et stabilisation au décours. Pas d'extériorisation digestive (TR normal, pas de rectorragies ni méléna).

-   Dans le contexte de consommation éthylique à risque, bilan complémentaire par écho abdominale en faveur d'un foie dysmorphique faisant évoquer un diagnostic de cirrhose sous jacent. Les sérologies virales VIH VHB et VHC réalisées sont négatives. Le bilan biologique est en faveur d'une cirrhose child B, sous réserve de l'ascite et de l'albuminémie à contrôler à distance de l'insuffisance cardiaque et de la prise en charge nutritionnelle pour l'albuminémie.

-   Programmation d'une consultation en hépatologie dans un délais de 6 semaines avec fibroscopie (à la recherche de signes d'HTP) et coloscopie pour exploration de la carence martiale.

Sur le plan nutritionnel :

-   rencontre de la diététicienne pour instauration de CNO devant dénutrition clinique et biologique modérée.

Traitement de sortie

BISOPROLOL 2,5 mg 1/jour

RAMIPRIL 2,5 mg 1/jour

FUROSEMIDE 40 mg

Conclusion

Anémie normocytaire symptomatique, dont le bilan étiologique est en faveur d'une carence martiale. Transfusion de 2 CGR et 1 perfusion de ferinject. FOGD et coloscopie en externe (convocation à venir).

Insuffisance cardiaque aiguë sur cardiopathie probablement chronique sous jacente méconnue, de profil IC dilatée à FEVG légèrement altérée, vraisemblablement d'origine toxique (éthylique). Amélioration après déplétion et correction de l'anémie. Bilan cardiologique à 6 semaines programmé.

Découverte d'une probable cirrhose d'origine éthylique CHILD B, à réévaluer sur le plan biologique à distance de l'épisode d'anémie et de décompensation cardiaque.

Dénutrition protéino-énergétique supplémentée.

Sortie en RAD avec passage IDE pour gestion du pilulier et aide à la toilette 1/ semaine.

Signataire : Dr Shaya Sauvage.
