Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique

Monsieur Andre Rajon, âgé de 84 ans, a été hospitalisé en service de Médecine Gériatrique du 10/05/2021 au 24/05/2021.

Motif d'hospitalisation

Admis pour majoration d'une dyspnée, apparition d'une fièvre et désaturation, sur altération de l'état général dans le contexte d'insuffisance cardiaque et rénale chroniques connues, avec antécédents cardio-vasculaires multiples.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Médicaux

Hypertension artérielle essentielle

Insuffisance cardiaque chronique à FEVG préservée (≥ 50 %), connue depuis 2018.

Myocardiopathie ischémique (syndrome coronaire chronique).

Fibrillation auriculaire permanente, anticoagulation orale au long cours (apixaban).

Maladie rénale chronique, stade 4 sur néphropathie diabétique, probable part vasculaire associée.

Diabète de type 2 non insulino-dépendant (diagnostiqué en 2012, HbA1c 7,1% en février 2021).

Artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) stade III sur diabète, claudication de repos, pas d'antécédent d'ischémie critique.

Syndrome d'apnées obstructives du sommeil (SAOS) appareillé par PPC, observance satisfaisante.

Ostéoporose dépistée (densitométrie en 2019), chutes à répétition, sans fracture.

Antécédents de confusion aigüe (de type syndrome confusionnel, épisode en 2019 sur infection urinaire). Pas de trouble neurocognitif depisté a distance de l'épisode.

Chirurgicaux

Pose d'un stimulateur cardiaque pour bradycardie sinusale (2019, contrôle régulier et fonctionnement normal).

Appendicectomie (1975), suites simples.

Allergies

Aucune connue à ce jour.

Mode de vie

Veuf depuis 2012, deux filles.

Maison individuelle de plain-pied

Interventions d'une aide-ménagère (5 fois/semaine) et passage IDE 2 fois/semaine pour surveillance Poids et TA

Profession antérieure: Retraité, ancien facteur.:

ADL à 6/6

IADL à 3/8 (Gestion téléphone: 1, Courses: 0, Préparation repas: 0, Entretien du linge:0,

Déplacements hors domicile: 0, Médicaments:1 ; Gestion budget: 1, Transport: 0)

Marche à domicile avec une canne, AOMI limitant le périmètre de marche à moins de 50 mètres, besoins de repos fréquents, deux épisodes de chutes en 2020 (sans fracture).

Ancien-fumeur (10 PA), absence de consommation d'alcool ou d'autres substances toxiques.

Traitement à l'entrée

Furosémide 60 mg/j per os (1cp 40 mg + 0,5cp 40 mg)

Bisoprolol 2,5 mg/j

Perindopril 4 mg/j

Apixaban 5 mg x2/j

Metformine 850 mg x2/j

Atorvastatine 20 mg le soir

Vitamine D 1000 UI/j

Acide acétylsalicylique 75 mg/j

Alfacalcidol 0,25 µg/j

PPC nocturne pour SAOS

Histoire de la maladie

Le patient a présenté, dans les 48 heures précédant l'admission, une fièvre à 38,5°C, associée à un essoufflement croissant, toux productive, douleurs thoraciques latéralisées à droite et asthénie majeure.

Aggravation rapide de la dyspnée avec désaturation à 88% en air ambiant, oedèmes des membres inférieurs apparus simultanément à la toux, prise de poids (+2 kg en 48h). Découvert prostré et polypnéique par sa fille, celle-ci a contacté le médecin traitant puis le SAMU qui a transféré le patient aux urgences.

Traitement initial en zone de déchocage par oxygénothérapie, monitorage tensionnel, et prélèvements infectieux (hémocultures, ECBU, prélèvements nasopharyngés, bilan biologique complet). Installation d'O2 par lunette nasale(3L/min).

Examen clinique :

Constantes vitales : Température:38,6°C ; Tension artérielle: 104/66 mmHg ; Fréquence cardiaque: 97 bpm (FA permanente) ; Fréquence respiratoire: 28/mn ; SpO2: 88% en air ambiant, 94% sous 3 L/min O2 ; Poids: 74 kg (prise de poids récente de 2 kg)

BDC réguliers, souffle systolique 2/6 apex. OMI bilatéraux, signe du Godet, turgescence jugulaire

Syndrome de condensation à la base droite (matité, crépitants, diminution du murmure vésiculaire). Toux grasse, et crachats sales

abdomen souple, sensible en hypochondre droit, pas de défense ni de choc

Syndrome confusionnel modéré (désorientation temporo-spatiale, trouble attentionnel, pas de déficit focal)

Intégrité cutanée respectée, pas d'escarre

Examens complémentaires :

Biologie :

Syndrome inflammatoire franc (CRP à 122 mg/L, leucocytose à 14 G/L, polynucléose neutrophile)

Décompensation hydro-électrolytique modérée (hyponatrémie, aggravation modérée de la clairance)

Fonction rénale altérée à l'entrée (DFG estimé à 19 mL/min)

Ionogramme : hyperkaliémie a 5,6mmol/L, autres paramètres corrects

Microbiologie :

Hémocultures en cours (stériles à 48h)

Antigénurie pneumocoque : positive

ECBU : négatif

Imagerie :

TDM thoracique : foyer de condensation lobaire inférieure droite, volumineux, sans épanchement pleural ni image suspecte d'embolie pulmonaire.

ECG : FA permanente, fréquence contrôlée, microvoltage, pas de trouble de repolarisation aigu.

Radiographie de thorax : opacité alvéolaire lobaire inférieure droite.

Autres examens :

Échographie cardiaque : FEVG conservée, dilatation OG, valves ok, pas d'argument pour endocardite.

Contrôle stimulateur cardiaque : fonctionnement normal.

Evolution dans le service

1. Décompensation cardiaque sur trigger d'infection respiratoire (pneumopathie à pneumocoque)

Contexte : Sujet hypertendu, diabétique, cardiopathie ischémique et rénale connue, décompensation aiguë dans un contexte infectieux hautement probable.

Bilan étiologique : Présence d'un foyer de pneumopathie lobaire inf. droite confirmé au TDM, CRP élevée, antigénurie pneumocoque positive, syndrome inflammatoire franc, aggravation rapide de l'insuffisance cardiaque et rénale.

Prise en charge :

Oxygénothérapie au masque à 3L/min (sevrée à J4 après amélioration clinique)

Furosémide IVSE a 250mg/24h (déplétion progressive sur 5 jours, adaptation de la balance hydrique, relais per os à J6)

Décroissance pour atteindre un equilibre a furosémide jusqu'à 125 mg par jour per os (initialement à 60 mg)

Surveillance étroite des constantes, poids, bilan ionique, fonction rénale

Surveillance de la PPC nocturne (SAOS)

Evolution :

Amélioration de la dyspnée et disparition des signes de surcharge à J7

Stabilisation de la fonction rénale à partir de J9 (DFG revenu au niveau basal) - contexte de syndrome cardiorénal.

Retour progressif à l'état antérieur à partir de J10

Furosémide poursuivi à la dose majorée à la sortie (125mg/jour)

2. Pneumopathie à pneumocoque (trigger de la décompensation)

Contexte : Fièvre, foyer de condensation clinique et radiologique clairement identifié, antigénurie pneumocoque positive.

Prise en charge : Instauration d'une antibiothérapie par amoxicilline 1 g x 3/j pendant 7 jours, débuté le jour de l'admission.

Evolution : Apyréxie à J3, régression des signes pulmonaires, contrôle infectieux correct, arrêt d'antibiotique à J7 avec normalisation de la CRP à la sortie.

3. Syndrome confusionnel aigu dans un contexte de décompensation cardiaque et infection

Contexte : Patient avec troubles cognitifs légers chroniques, survenue brutale d'une désorientation, troubles attentionnels et agitation à l'arrivée.

Prise en charge : Réorientation régulière, environnement apaisant, absence de recours à un traitement antipsychotique, équilibre hydro-électrolytique strict, investigation d'un facteur métabolique ou toxique aggravant (aucun retrouvé).

Evolution : Retour à l'état antérieur dès J5, pas de séquelles cognitives nouvelles.
Indication à renouveler un testing cognitif à distance de l'hospitalisation actuelle, pour dépistage d'un MCI a minima.

Traitement de sortie

Furosémide 125 mg/j

Bisoprolol 2,5 mg/j

Perindopril 4 mg/j

Apixaban 5 mg x2/j

Metformine 850 mg x2/j

Atorvastatine 20 mg/j

Acide acétylsalicylique 75 mg/j (AOMI)

Vitamine D 1000 UI/j

Alfacalcidol 0,25 µg/j

PPC nocturne

Paracétamol 500 mg si besoin

Conclusion

Décompensation cardiaque aiguë sur pneumopathie à pneumocoque : Bonne évolution clinique sous oxygénothérapie, antibiothérapie adaptée (amoxicilline 7 jours), correction rapide sous diurétique IV puis per os, adaptation posologique du traitement de fond, retour à l'état antérieur.

Pneumopathie basale droite à pneumocoque (trigger) : Contrôle clinique obtenu en 7 jours, guérison apyrétique, focus infectieux résolu sans complication pulmonaire secondaire.

Syndrome confusionnel aigu sur terrain fragile : Évolution rapidement favorable sous correction étiologique, troubles cognitifs légers antérieurs, surveillance recommandée à moyen terme.

A la sortie : orientation en service de Suite et Réadaptation (SMR) pour poursuite réhabilitation et réévaluation de l'autonomie, avant retour à domicile programmé selon évolution fonctionnelle.

Signataire : Dr Pierre-alban Ronceret.
