Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie viscérale

Monsieur Léon Parthenay, 64 ans, est hospitalisé dans le service de Chirurgie viscérale du

06/10/2025 au 19/10/2025 .

Motif d'hospitalisation : Amputation abdomino-périnéale pour adénocarcinome du bas rectum

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Antécédents médicaux :

-   Cardiopathie ischémique stentée

-   HTA

-   pneumopathie franche lobaire aiguë avec pleurésie drainée

-   syndrome queue de cheval sur multiples écrasements vertébraux lombaires + ostéoporose

Antécédents chirurgicaux :

-   Cholécystectomie

-   Pontage aorto bi fémoral

-   Éventration avec pose de prothèse rétro-musculaire

Aucune allergie connue.

Mode de vie

OMS 2, retraité de la SNCF, veuf, 2 enfants, 1 petit enfant.

IMC 30

Marche avec des cannes

Traitement à l'entrée

-   KARDEGIC 75mg

-   ATORVASTATINE ALTER 40mg

-   BISOPROLOL 1,25mg

-   PERINDOPRIL ARROW GENERIQUES 8mg

-   PRAVASTATINE 15mg

-   SKENAN LP 10 le matin

Histoire de la maladie

Patient de 64 ans chez qui on découvre dans le cadre du bilan de rectorragie une tumeur du très bas rectum.

Pour rappel, il présente comme principal antécédent un pontage aorto bifémoral par laparotomie et ayant des difficultés de déambulation associées qu'un IMC à 30. Il se déplace actuellement en cannes anglaises pour des problèmes de multiples fractures tassements des vertèbres lombaires dans un contexte d'ostéoporose.

La coloscopie réalisée au diagnostic objective tumeur circonférentielle du bas rectum étendue sur 8 cm de hauteur, l'analyse anatomopathologique est en faveur d'un adénocarcinome rectal Lieberkühnien bien différencié pMMR ; à noter la résection de 11 polypes dont deux supracentimétriques, statut de lésion est MSS, RAS - BRAF sauvages.

Le bilan complémentaire comprend :

-   IRM rectale :

    -   Tumeur circonférentielle du bas rectum étendue sur 8 cm de hauteur dont le bord inférieur est posé sur l'appareil sphinctérien avec envahissement focal du sphincter interne au niveau postérolatéral gauche.

    -   Perforation tumorale avec collection abcédée au sein du mésorectum postérolatéral gauche.

    -   Atteinte ganglionnaire anatomique mésorectale et extra-anatomique ilio-obturatrice droite et gauche.

    -   EMVI -

Au total, lésion classée mrT3d CRM 0 (mur postérieur de la prostate et fascia de Denonvilliers, fascia recti focalement franchi et faisceau iliococcygien gauche avec doute sur un envahissement focal) et N2b.

-   TDM TAP et TEP-TDM : pas de localisation tumorale à distance

-   ACE = 23

Validation en RCP d'un traitement néoadjuvant total type prodige 23, fin de traitement le 10/09/2025.

IRM de réévaluation : réponse radiologique partielle avec un site lésionnel du bas et moyen rectum étendu sur 5 cm (downsizing de -33 %) classé ymrT3c TRG3 et dont le pôle inférieur se situe à 15 mm du bord supérieur de l'appareil sphinctérien.

Lésion classée ymrT3c N1 M0 EMVI-.

Patient hospitalisé dans le service de chirurgie colorectale le 06/10/2025 en vue de sa prise en charge chirurgicale prévue le 07/10/2025.

Bloc opératoire le 07/10/2025 (Dr SOUCHU) : amputation abdomino périnéale par

laparotomie et abord périnéal. Colostomie gauche. Drainage du pelvis par 1 redon-blake.

Evolution dans le service

Hospitalisation dans le service de chirurgie colorectale selon le protocole ERAS où les suites sont marquées par :

Sur le plan général :

- Bon contrôle de la douleur par antalgiques de palier 1 et 2

- Reprise d'une alimentation par voie orale bien tolérée

- Reprise d'un transit régulier fait de gaz et de selles par la stomie.

- Mise en place de complément nutritionnel oraux devant la dénutrition post-opératoire (albumine 21, pré-albumine 0,12 le 11/10/2025)

Sur le plan chirurgical

- Survenue d'une déglobulisation à J2 post-opératoire (Hémoglobine à 6.8 contre 8.9 en préopératoire), pas d'instabilité hémodynamique, pas d'extériorisation. Prise en charge par transfusion de deux culots globulaires, supplémentation martiale. Bon rendement transfusionnel, hémoglobine de sortie à 8,5 g/dL

- Ablation du drain chirurgical le 17/10

- Cicatrices propres et non inflammatoires.

- Échec de désondage à deux reprises, poursuite d'une thérapie par XATRAL, le patient sera vu par nos collègues urologues pour organiser l'ablation de la sonde urinaire. (Rendez-vous en urologie en HDJ le 22/11)

Sur le plan biologique :

* J2 : CRP = 87 / GB = 4

* J4 : CRP = 37 / GB = 3.7

* J6 : CRP = 113 / GB = 5.5

Sur le plan infectieux :

Devant cette majoration du syndrome inflammatoire biologique à J6, associée à un pic hyperthermique à 38°8, réalisation de prélèvements bactériologiques ainsi qu'un scanner abdominopelvien retrouvant :

1. Collection sous-cutanée en regard du site opératoire mesurant 88 x 27 mm dans un plan axial et 130 mm dans un plan sagittal sans extension au plan musculaire pariétal.

2. Pas de collection intra-abdominale profonde.

Introduction d'une antibiothérapie probabiliste par Tazocilline continuée pendant 5 jours soit jusqu'au 18/10 inclus associée à 48h de Gentamicine du 13/10 au 15/10. Pas de documentation bactériologique : ECBU négatif et hémocultures également négatives. Décroissance du syndrome inflammatoire avec à la sortie : CRP = 45 et GB = 6.5

Traitement de sortie

- Paracétamol (per os) 1 g x 4 par jour si douleur

- Nefopam 30 mg - 1 à 6 cp par jour (Si douleur non calmée par le paracétamol)

- Spasfon (per os) 2 cp x 3 par jour si douleur

- Inexium (per os) 40 mg x 1 par jour QSP 7 jours

- Lovenox 4000 UI x 1 injection sous cutanée par jour jusqu'au 06/11/2025

- 2 Fortimel Protein compact par jour

- Permixon 160 mg matin et soir QSP 30 jours

- Xatral 10 mg le soir QSP 30 jours

-   Reprise du traitement habituel.

Conclusion

Patient de 64 ans pris en charge d'une amputation abdominopérinéale par laparotomie dans le cadre d'un adénocarcinome du bas rectum.

Suites opératoires marquées par la nécessité d'un support transfusionnel par deux culots globulaires, imputé aux pertes peropératoires. Sepsis d'origine indéterminée d'évolution favorable sous antibiothérapie probabiliste.

Echec de désondage post-opératoire motivant une consultation en HDJ d'urologie

Retour à domicile à J12.

DINDO II

Signataire : Dr Danielle Souchu.
