Compte-rendu d'hospitalisation

Monsieur Mourad Cabaret a été hospitalisé dans le service de cardiologie du 1er au 15 mai 225 pour fibrillation atriale rapide responsable d'une ischémie aiguë du membre inférieur droit sur embol fémoral.

Il s'agit d'un patient présentant comme facteurs de risque cardio-vasculaire un tabagisme actif évalué à 30 paquets année, une hypertension artérielle ancienne, un diabète non-insulino-dépendant sous traitement antidiabétique oral, une hyperlipémie traitée par statines ainsi une hyperuricémie.

Il présente comme principaux antécédents une hypertrophie bénigne de prostate avec plusieurs épisodes de prostatites, une cure de canal carpien bilatérale, un ulcère gastroduodénal ancien

Sur le plan cardiologique il s'agit d'un patient en fibrillation atriale permanente.

Sur le plan vasculaire, il est porteur d'une artériopathie oblitérante des membres inférieurs.

Son traitement actuel comporte de l'AMLODIPINE 5 mg/jour, ATORVASTATINE 40 mg/jour, ALLOPURINOL 100 mg/jour, METFORMINE 850 mg matin et soir, TAMSULOSINE 0.4 mg/jour, COUMADINE 5 mg/jour, EUPANTOL 20 mg par jour, BISOPROLOL 2.5 mg par jour

Il s'agit d'un patient vivant à domicile avec sa compagne, a deux enfants en bonne santé. Il travaillait à la poste. Son activité physique est limitée. Consommation d'alcool avouée à 3 verres/jour, tabagisme actif.

Il n'y a pas d'antécédent familial particulier.

Le patient est allergique à la pénicilline.

Le 3 mai dernier, ce patient appelle le SAMU pour des palpitations prolongées. l'électrocardiogramme réalisé retrouve une tachycardie à QRS larges. Pensant à une TV, le patient est admis à USIC.

A l'admission dans le service, pression artérielle 138/101 mmHg, fréquence cardiaque 137/min. Saturation 97% en air ambiant. Apyrétique

L'examen clinique retrouve des oedèmes bilatéraux des membres inférieurs, pas de signe droit, auscultation cardiaque retrouvant un rythme irrégulier rapide sans souffle, poumons normaux.

Quelques heures après son admission, le patient se plaint d'une violente douleur au niveau du membre inférieur droit avec une hypoesthésie au niveau du mollet, abolition des pouls distaux, membre froid et une impotence fonctionnelle.

Il va alors bénéficier en urgence d'un écho-Doppler artériel des membres inférieurs qui met en évidence une occlusion aiguë de l'artère fémorale commune sur un réseau artériel athéromateux puis d'un angioscanner confirmant le diagnostic d'ischémie aiguë du membre inférieur droit d'aspect thrombotique.

Un traitement par héparine IV : bolus de 50 mg IVD puis 240 mg par vingt-quatre heures est mis en route puis le patient est transféré au bloc opératoire pour prise en charge.

L'intervention a été réalisée par le Docteur Albert et a consisté à une thrombectomie de l'artère fémorale commune droite. En raison d'une lésion athéromateuse en regard
une endoprothèse couverte a été mise en place au niveau de l'artère fémorale profonde permettant de restaurer ainsi un flux artérielle satisfaisant. Mise en place d'un redon per opératoire.

Le patient est retransféré en USIC en post opératoire

L'électrocardiogramme s'inscrit en fibrillation atriale avec réponse ventriculaire aux alentours de 120/min, QRS 170 ms, axe du QRS + 60° aspect de bloc de branche gauche complet avec trouble de repolarisation d'allure secondaire.

Le cliché thoracique réalisé est satisfaisant.

Du point de vue biologique, l'hémoglobine est à 13,5 g/dl, leucocytes 8,2 giga/l plaquettes 251 giga/l. La créatinine sanguine est à 95 µmol/l. L'hémoglobine glyquée est à 7,2%. Le bilan lipidique retrouve un cholestérol total à 2,3 g/l, LDL cholestérol élevé à 1,5 g/l. L'uricémie est à 95 mg/l. L'INR est à 1,5 chez ce patient traité par COUMADINE. Le bilan hépatique est normal. Les troponines sont négatives. Le NT proBNP est à 365 ng/l.

Compte tenu de cette ischémie aiguë du membre inférieur droit chez un patient fibrillation atriale dont l'INR étant de sa de l'objectif le patient a bénéficié d'une échographie cardiaque couplée à une échographie trans-oesophagienne. Le ventricule gauche est de taille normale (DTD 50 mm). Il existe une hypertrophie ventriculaire gauche minime concentrique avec un septum une paroi peu nouveau non mesurée à 12 mm.
La fraction d'éjection est conservée. Il n'y a pas de trouble de cinétique segmentaire. Le ventricule droit de taille des cinétique normale. Les oreillettes sont très dilatées avec une oreillette gauche mesurée à 38 cm² et droite à 31 cm². En Doppler, le flux mitral est satisfaisant ou non on note une onde E unique. Les paramètres aortiques antérogrades sont normaux. La V max de l'IT permet d'estimer la PAPS à 45 mmHg.

L'échographie trans-oesophagienne réalisée retrouve la présence d'un thrombus au niveau de l'auricule gauche. Il n'y a pas d'athérome aortique.

D'un point de vue thérapeutique nous avons relayé l'héparine i.v. par de l'Apixaban 5 mg matin et soir. Nous avons médicalement renforcé l'ATORVASTATINE à 80 mg/jour chez ce patient porteur d'une artériopathie oblitérante des membres inférieurs.

Afin de mieux ralentir la FA, nous avons majoré le traitement bêta bloquant

Évolution favorable au niveau du membre inférieur droit permettant d'enlever le redon au bout de 48 heures et les agrafes à J 10. Un contrôle Doppler avant la sortie du patient retrouve un stent couvert fémoral perméable.

Au total, homme de 70 ans, multiples facteurs de risque cardio-vasculaire, artériopathie oblitérante des membres inférieurs, FA permanente.. Hospitalisé pour prise en charge d'une FA rapide responsable d'une ischémie aiguë du membre inférieur droit secondaire à un embole au niveau de l'artère fémorale commune droite, justifiant la réalisation en urgence d'une thrombectomie puis mise en place d'un stent couvert au niveau fémoral profonde droite. Suite simples. Arrêt du traitement par COUMADINE avec un INR inefficace et relais par ELIQUIS 5 mg matin et soir

Sortie sous ELIQUIS 5 mg matin et soir AMLODIPINE 5 mg/jour? ATORVASTATINE 81 mg/jour, METFORMINE 850 mg matin et soir ALLOPURINOL 100 mg/jour, TAMSULOSINE zéro 4 mg/jour, DOLIPRANE 1 g 3 fois par jour, SKENAN LP 30 mg/jour, BISOPROLOL 2.5 mg matin et soir, EUPANTOL 20 mg par jour

Un écho-Doppler de contrôle est prévu dans 1 mois ainsi qu'un rendez-vous avec le Docteur Albert

Bien cordialement

DR VALLS BERTAULT
