Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique

Madame Jeanne Julia, 82 ans, est hospitalisée en hôpital de jour de Médecine gériatrique le 03/12/2024

Motif d'hospitalisation

Evaluation gériatrique globale et plainte mnésique

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

-   Une bronchite chronique avec dilatation des bronches (les EFR en mai 2024 retrouvant une distension thoracique avec une capacité pulmonaire totale à 130%, VEMS 1,6l soit 93% de la normale),

-   Une thrombose veineuse profonde en 2022

-   Une cardiopathie ischémique avec pontage coronarien en 2004

-   cancer du sein droit (adénocarcinome infiltrant de type canalaire moyennement différencié, récepteurs hormonaux positifs, HER2 négatif, ganglions sentinels négatifs) ayant bénéficié d'une mastectomie avec curage axillaire droit en 2015 avec un suivi régulier au décours et une hormonothérapie par Femara.

Pas d'allergie

Tabac sevré depuis 1975

Mode de vie

vit seule en résidence logement, a trois enfants dont une fille habitant sur Paris et deux en Bourgogne.

Elle a exercé plusieurs métiers dont celui de secrétaire, d'agricultrice, et personnel de maison. Son niveau d'étude est le CAP.

Se déplace et sort seule du domicile.

Aidée pour quelques courses par sa fille, qui prépare également les médicaments une fois par semaine. Cette dernière prépare également les habits.

La gestion financière est effectuée par des prélèvements automatiques.

Elle bénéficie d'une aide ménagère 2h par semaine ainsi que de la téléalarme.

Traitement à l'entrée

-   Femara 1/j,

-   Eliquis 5 mg 2/j

-   Ventoline si besoin,

-   Preterax 2,5/0,625

-   Fortimel 1/j,

Histoire de la maladie

Patiente vue pour la première fois en consultation de gériatrie, il y a quelques semaines pour bilan gériatrie globale et évaluation d'une plainte mnésique. Organisation d'une HDJ pour IRM cérébrale, bilan biologique et tests neurocognitifs

A noter dans les événements récents

-   Elle a présenté au moins deux épisodes de chutes, d'allure mécanique, survenant dans la rue.

-   Elle se rend une fois par semaine dans un atelier mémoire, elle effectue des jeux et participe également à un club de lecture. Elle suit également des séances de kinésithérapie respiratoire et effectue seule ses exercices.

-   Sur le plan cognitif, elle exprime spontanément une plainte, principalement sur le langage avec un manque du mot, mais également sur la mémoire des faits récents

Examen clinique :

L'état général est stable, avec un poids à 66 kilos. La TA est à 115/40 mmHg, FC à 62/mn, saturation à 99% en air ambiant.

L'ECG s'inscrit en rythme sinusal, régulier, sans trouble de conduction ni repolarisation.

Les bruits du cœur sont réguliers, sans souffle. Il n'y a pas de signe de décompensation cardiaque en dehors d'une turgescence jugulaire. La symptomatologie respiratoire, toux et crachats, est stable. Pas de dyspnée. Ronchis bilatéraux aux deux bases. Pas de foyer auscultatoire. Les mollets sont souples et indolores.

Examens complémentaires :

Biologie

natrémie 131 mmol/l (stable par rapport aux bilans disponibles) kaliémie 3,4 mmol/l, créatinine 75 µmol/l soit un DFG selon MDRD à 64 ml/mn, calcémie 2,26 mmol/l avec une albumine à 33 g/l. Bilan hépatique strictement normal. Hémoglobine 11 g/dl, stable, leucocytes 11700/mm3, plaquettes 323000/mm3. Dosage en folates et B12 normaux. Hémostase normale, TSH également. Sérologies VIH et syphilis négatives.

IRM crâne : pas de lésion cérébrale ischémique récente. Leucopathie vasculo-dégénrative sus tentorielle stade III de Fazekas. Atrophie corticale, sous corticale

Evolution dans le service

1.  MMS est évalué à 27/30 avec perte d'un point au niveau de l'orientation spatiale, un point en rappel différé et un point au niveau du langage. Le test des 5 mots est à 3+2 en rappel immédiat et 4+0 en rappel différé. Le test de l'horloge est discrètement perturbé.

2.  Evaluation neurocognitive

Processus et capacités attentionnelles: Une nette réduction des ressources attentionnelles est observée au cours du bilan. Le test de barrage est marqué par plusieurs omissions et une vitesse d'exécution ralentie lorsque la tâche se complexifie.

Fonctions exécutives et mémoire de travail: Ce bilan met en évidence des difficultés exécutives. Le score à la BREF est faible (15/18) et révèle une faiblesse des capacités de conceptualisation et d'inhibition. Une altération des capacités de flexibilité mentale est observée au TMT forme B, le patiente échoue à réaliser l'épreuve dans sa totalité avec de nettes difficultés d'alternance chiffre/lettre. Des difficultés de planification sont aussi mises en évidence dans la stratégie utilisée lors de la copie de la figure de Rey. Les capacités d'évocation lexicale sont amoindries sur critère catégoriel. Les empans verbaux sont dans les normes.

Orientation: bien orientée dans le temps et dans l'espace.

Mémoire épisodique: Au RL/RI 16, les performances de la patiente sont globalement dans les normes, seuls les scores au premier rappel sont faibles mais la patiente normalise ses résultats par la suite avec une courbe d'apprentissage entre les trois rappels et un rappel différé où la totalité des items est retrouvée.

Langage et communication: pas de difficulté langagière significative lors de nos échanges verbaux même si la patiente se plaint au quotidien de difficultés à trouver ses mots.

Praxies: L'examen des praxies met en évidence de légères difficultés dans la reproduction des praxies gestuelles symboliques.

Capacités visuo-perceptives, visuo-spatiales et visuo-constructives: La copie de dessins simples est correcte. Il n'y a pas de signe d'atteinte visuo-spatiale ou visuoconstructive.

En conclusion

Difficultés cognitives, plus spécifiquement, son profil est caractérisé par une atteinte de la sphère attentionnelle et exécutive. De légères difficultés dans la reproduction des praxies gestuelles symboliques sont également retrouvées.

La mémoire épisodique, l'orientation temporo-spatiale, la mémoire de travail et les capacités langagières et visuo-spatiales apparaissent, dans ce bilan, préservées.

Le profil objectivé ce jour semble plutôt évocateur d'une étiologie vasculaire.

3.  Vaccination réalisée: vaccination anti-grippale et anti-pneumococcique Prevenar 20

Traitement de sortie

Poursuite des traitements habituels

Conclusion

Troubles cognitifs débutants d'allure vasculaire

Mise à jour des vaccination hivernales

La patiente sera revue en consultation de gériatrie pour remise des résultats et organisation du suivi

Mise en évidence de trouble cognitifs débutants d'allure vasculaire

Signataire : Dr Bartolomeo Hamidat.
