Compte rendu d'hospitalisation

Service de Médecine interne

Madame Josette Mentor, 83 ans, est hospitalisée dans le service de Médecine interne du 04 au 14 septembre 2022.

Motif d'hospitalisation

Chute avec douleur de cheville post traumatique

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

HTA
Dyslipidémie
Arthrose diffuse.

Mode de vie

Patiente veuve, 2 enfants vivant à Paris

Passage IDE 1/ semaine pour pilulier

Sort peu en dehors du domicile - pas d'aide mécanique à la marche

Conduit pour aller au supermarché

Traitement à l'entrée

Perindopril 4 mg / jour

Atorvastatine 20 mg / jour

Doliprane 1g si douleurs

Macrogol si constipation

Vitamine D3 80000 UI / 2 mois

Histoire de la maladie

Mme MENTOR a été admise dans le service de médecine interne après appel de son médecin traitant suite à une chute survenue dans son jardin.

Elle rapporte des prodromes à son malaise à type d'étourdissements alors qu'elle venait de se lever d'une chaise. Elle le décrit comme une perte d'équilibre avec vision floue lors du lever, sans traumatisme crânien ni perte de connaissance. Son pied gauche a heurté contre un muret dans la chute. Au décours, douleur aiguë de la cheville et impossibilité de se relever seule. Passage de son IDE qui l'a orientée au cabinet médical.

Examen clinique :

Apyrétique, TA 11/7, Fc 90 bpm régulier, Sat 95 % AA

G15, orientée et cohérente, pas de confusion, pas de signes de focalisation sur le plan neurologique, pas de stigmates de TC à l'examen clinique (pas de plaie, pas d'hématome).

Symptômes d'hypotension orthostatique à la mise en position debout (étourdissements).

Clinique en faveur d'une DEC : sensation de soif, discret pli cutané

Absence de signes fonctionnels urinaires ou digestifs

Bruits du cœur réguliers, pas d'OMI, pas de douleurs thoraciques.

Murmure vésiculaire +/+ sans bruits surajoutés

Cheville gauche : oedème latéral malléolaire, appui possible mais boiterie douloureuse, discrète ecchymose débutante

Examens complémentaires :

Biologie : Hb 9 g/dL VGM 78, fer sérique <10 uM, CST 12%, Leucocytes 5 G/L, Pqt 300 G/L, Na 145 mM K+ 5.2 mM CPK 800 UI Creat 100 uM BH normal

Radiographie de cheville gauche : normale, pas de fracture osseuse

Evolution dans le service

Patiente hospitalisée dans un contexte de chute avec traumatisme de cheville gauche

Sur le plan des conséquences de la chute :

-   Mise en évidence sur la biologie d'une rhabdomyolyse modérée avec début d'insuffisance rénale aiguë et hyperkaliémie non sévère sans signes ECG. Ceci est imputable à la station au sol prolongée >3H à l'anamnèse. Prise en charge par hydratation IV pendant 48H par NaCl 2L / jour, 1 cuillère-mesure de kayexalate à l'admission. L'évolution est progressivement favorable avec diminution des signes cliniques de DEC, normalisation biologique de la fonction rénale et de la kaliémie.

-   Entorse de cheville gauche sans critères de gravité, pas de fracture décelée sur la radiographie. Mise en place d'une attelle pour 21 jours, glaçage, surélévation autant que possible de la jambe, et anticoagulation préventive le temps de la limitation de mobilité. Kinésithérapie à prévoir au décours pour rééducation.

-   Mise en oeuvre d'emblée d'une kinésithérapie de mobilisation pour limiter le risque de syndrome post chute.

Sur le plan des causes de la chute :

-   Test d'hypotension orthostatique réalisé en fin de séjour, positif, justifiant la mise en place de bas de contention et la suspension du perindoprill (à réévaluer).

-   Anémie microcytaire avec carence martiale : supplémentation par FERINJECT 1g. Pas de critères transfusionnels. Bilan par fibroscopie + coloscopie prévue dans 15 jours en externe. Pas d'extériorisation en cours de séjour.

-   Réévaluation par l'équipe mobile de gériatrie demandée au domicile pour identifier d'autres facteurs de risque de chute (chaussage, environnement.. : évaluation prévue sous 10 jours au domicile.

Une inscription en résidence sénior est anticipée avec l'aide de l'assistante sociale. La patiente rentre au domicile avec mise en place d'un support par l'ADMR.

Traitement de sortie

Lovenox 4000 UI 1/jour le temps de l'attelle

Atorvastatine 20 mg / jour

Doliprane 1g si douleurs

Macrogol si constipation

Vitamine D3 80000 UI / 2 mois

Perindopril suspendu, à réévaluer

Conclusion

Chute au domicile compliquée d'une rhabdomyolyse avec insuffisance rénale aiguë améliorée après hydratation, et d'une entorse de cheville non grave.

Facteurs de risque identifiés : hypotension orthostatique, anémie ferriprive supplémentée avec exploration prévue en gastro-entérologie sous 15 jours.

Mise en place d'un accompagnement par ADMR et Equipe mobile de gériatrie pour le retour au domicile. Inscription anticipée en résidence sénior.

Signataire : Dr Eugene Delaunay.
