Compte rendu d'hospitalisation du service de Gastro-entérologie

Monsieur Sylvain Marecar, 60 ans, est hospitalisé dans le service de Gastro-entérologie du 11/07 au 22/07/25.

Motif d'hospitalisation

Ascite

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Médicaux:

-   Syndrome dépressif

-   Dyslipidémie

Chirurgicaux:

Aucun

Familiaux:

Non connus

Allergies:

Non connues

Mode de vie

Vit seul sans enfant. Habituellement autonome pour les actes de la vie quotidienne.

Travaille comme livreur, ancien horloger.

Consomme 1 bouteille de champagne et 2 bières tous les jours.

Fume 15 cigarettes par jour depuis ses 20 ans soit une consommation estimée à environ 30 PA.

Consommation d'Héroïne sevrée depuis 2023, substitué par Methadone.

Traitement à l'entrée

Methadone 20 mg: 1 cp par jour.

ATORVASTATINE 10 mg: 1 cp le soir

FLUOXETINE 20 mg: 1 cp par jour

Histoire de la maladie

Patient se présentant aux urgences pour dyspnée à l'effort évoluant depuis début juillet dans contexte de distension abdominale progressive depuis mars 2025. Il évoque également des oedèmes des membres inférieurs gênant sa mobilité au domicile. Pas de notion d'extériorisation digestive, de fièvre ou de douleurs.

Aux Urgences de MOMERY le 10/07/2025:

Constantes: TA 101/78 mmHg, FC 81 bpm, Temp 36.4 °C, Sat 95 %

Clinique: Ascite clinique, OMI prenant le godet

Pas d'ictère clinique

MV perçus symétriques, assourdis aux bases de façon bilatérale, sans bruit surajouté

Biologie: Hb 10.1 g/dl, GB 6 G/l, Pq 120 G/l

TP 63 %, TCA 0.98

Pas de trouble ionique, créatinine 53 µmol/l

AST 42 U/l, ALT 39 U/l, gGT 280 U/l, PAL 58 U/l, bilirubine totale 18 µmol/l

Radiographie thoracique: Épanchements pleuraux modérés bilatéraux

Patient hospitalisé en hépatogastroentérologie le 11/07/2025 pour suite de la prise en charge.

Examen clinique :

TA 99/76 mmHg, FC 79 bpm, Temp 36.6 °C, Sat 95 %

Conscient, orienté, Gsg 15

Abdomen tendu avec volumineuse ascite clinique, dépressible indolore sans défense ni contracture

Pas de masse palpée, hépatomégalie à bord dure

Présence de circulations veineuses collatérales et d'angiomes stellaires.

Pas d'ictère cutanéo-conjonctival

Mollets souples et indolores

Volumineux oedèmes des membres inférieurs prenant le godet

MV perçus symétriques sans bruit surajouté, moins bien perçus aux bases

BDC perçus réguliers sans souffle

Dyspnéique aux efforts, Eupnéique en AA au repos

Examens complémentaires :

Biologie du 12/07/2025:

Hb 10.3 g/dl, VGM 102 fl, GB 6 G/l, Pq 115 G/l

TP 58 %,

Magnésium 0.52 mmol/l, créatinine 56 µmol/l

AST 45 U/l, ALT 36 U/l, gGT 285 U/l, PAL 62 U/l, bilirubine totale 19 µmol/l

Ponction du liquide d'ascite:

Protides 12 g/l

Hémocultures stériles

Tube sec envoyé en anapath ne retrouvant pas de cellules anormales

Biologie du 15/07/2025:

Hb 9.8 g/dl, Pq 121 G/l

TP 56 %,

Magnésium 0.58 mmol/l, créatinine 60 µmol/l

AST 48 U/l, ALT 43 U/l, gGT 277 U/l, PAL 53 U/l, bilirubine totale 18 µmol/l

Biologie du 18/07/2025:

Hb 10.2 g/dl, Pq 105 G/l

TP 60 %,

Magnésium 0.81 mmol/l, créatinine 57 µmol/l

AST 35 U/l, ALT 27 U/l, gGT 263 U/l, PAL 46 U/l, bilirubine totale 16 µmol/l

Ionogramme urinaire retrouvant une Natriurèse à 38 mmol/l

Biologie du 21/07/2025:

Hb 10.5 g/dl, Pq 117 G/l

TP 59 %,

Magnésium 0.83 mmol/l, créatinine 55 µmol/l

AST 39 U/l, ALT 30 U/l, gGT 268 U/l, PAL 47 U/l, bilirubine totale 16 µmol/l

EOGD du 18/07/2025

Résultats:

Oesophage: Examen normal. Pas de VO.

Cardia: Examen normal.

Vu en vision directe et en rétrovision.

Cardia et ligne Z alignés à 43 cm des arcades dentaires. Pas de VCT.

Grosse tubérosité: Examen normal

Fundus: Aspect de gastropathie d'hypertension portale de stade 2

Antre: Aspect de gastropathie d'hypertension portale de stade 2

Bulbe: Examen normal

D2: Examen normal

Conclusion:

Examen retrouvant un aspect de gastropathie d'hypertension portale de stade 2. Pas de varice oesophagienne décelée.

TDM AP du 16/07/2025:

Conclusion:

Ascite volumineuse avec circulations veineuses collatérales et aspect de dysmorphie hépatique sans lésion de CHC. Pas de thrombose portale et veines sus hépatiques perméables par ailleurs.

Evolution dans le service

Patient de 60 ans hospitalisé pour ascite et oedèmes des membres inférieurs sans fièvre:

Sur le plan de l'ascite:

Découverte d'une ascite correspondant lors de la ponction à un transsudat non infecté.

Sur le plan étiologique:

-   Protéinurie des 24h normale

-   EPPS retrouvant un bloc bêta gamma avec une hypoalbuminémie à 31 g/l

-   BNP normal

-   Echographie abdominale : examen non contributif en raison de l'ascite abondante

-   TDM AP avec injection du 16/07: dysmorphie hépatique évocateur d'un foie d'hépatopathie chronique, pas de Budd Chiari ou de thrombose portale

-   Signes de cirrhose cliniques (CVC, angiomes stellaires), biologiques (thrombopénie, hypoalbuminémie) et radiologiques

Prise en charge par ponctions évacuatrices compensées par l'albumine et introduction de diurétiques (Lasilix 40 mg et Spironolactone 25 mg) permettant une bonne évolution avec régression progressive de l'ascite avec bonne tolérance tensionnelle et ionique.

Sur le plan de la cirrhose:

Découverte d'une probable cirrhose d'origine éthylique non sevrée Child B8

Concernant les complications:

-   Prévention primaire de l'hémorragie digestive par introduction progressive de Carvedilol après élimination des contre indications

-   EOGD réalisée le 18/07 retrouvant une gastropathie d'hypertension portale stade 2 sans varice oesophagienne.

-   TDM AP du 16/07 ne retrouvant pas de CHC

-   Pas d'infection du liquide d'ascite

-   Pas d'encéphalopathie hépatique

-   Pas de syndrome hépatorénal au cours du séjour

Sur le plan biologique:

Présence d'une anémie macrocytaire révélant une carence en vitamine B9 pour laquelle une supplémentation a été initiée. Par ailleurs, hypomagnésémie sur le bilan d'entrée corrigée.

Sur le plan addictologique:

Prévention lors de l'arrivée dans le service du syndrome de sevrage par hyperhydratation, vitaminothérapie et surveillance du score de Cushman avec administration de Valium si besoin. Pas de complication au décours.

Entretien du patient avec l'équipe d'addictologie le 20/07, coordonnées du CSAPA le plus proche de son domicile remises.

Poursuite d'une vitaminothérapie par PRINCI B pendant 1 mois avant arrêt.

Traitement de sortie

Lasilix 40 mg : 1 cp le matin

Spironolactone 25 mg: 1 cp le matin

PRINCI B: 1 cp par jour pendant 1 mois puis arrêt

SPECIAFOLDINE 5 mg: 1 cp par jour pendant 1 mois puis arrêt

CARVEDILOL 6.25 mg: 1 cp matin et soir

Methadone 20 mg: 1 cp par jour.

ATORVASTATINE 10 mg: 1 cp le soir

FLUOXETINE 20 mg: 1 cp par jour

Conclusion

Patient hospitalisé pour décompensation oedémato-ascitique faisant découvrir une cirrhose d'origine éthylique non sevrée:

-   Evolution favorable sous diurétiques

-   Prévention primaire des complications de l'hypertension portale par CARVEDILOL

-   Coordonnées du CSAPA le plus proche de son domicile remises

-   Le patient reverra en consultation en décembre le Dr DELAIGNE avec un bilan et une imagerie pour le suivi de son hépatopathie chronique

Signataire : Dr Gregoire Delattaignant.
