Compte rendu d'hospitalisation

Service de Médecine interne

Madame Julya Hasnaoui, 80 ans, est hospitalisée dans le service de Médecine interne du 3

au 11 novembre 2025 .

Motif d'hospitalisation

Ulcération chronique du membre inférieur droit sur artériopathie oblitérante distale, douloureuse et non cicatrisante.

Antécédents

Médicaux :

-   Diabète de type 2 non insulino-traité

-   Hypertension artérielle essentielle

-   Fibrillation auriculaire paroxystique, sous anticoagulant oral direct

-   Maladie rénale chronique stade 4 non dialysée

-   Douleurs neuropathiques chroniques des membres inférieurs

-   Constipation chronique

Chirurgicaux :

-   Implantation d'un stimulateur cardiaque double chambre

Allergies :

-   Aucune connue

Familiaux :

-   Sans particularité

Mode de vie

-   Vit seule à domicile, aidée par son fils et une aide à domicile quotidienne (aide à la toilette, confection des repas)

-   Ancienne fumeuse (20 PA, sevrée depuis 15 ans)

-   Pas d'alcool ni de toxiques

-   Activité physique limitée, déplacement avec canne

-   Régime sans sel

-   Sort du domicile tous les 2 jours environ, marche avec une canne à l'extérieur

Traitement à l'entrée

-   Apixaban 2,5 mg × 2/j

-   Bisoprolol 2,5 mg/j

-   Ramipril 5 mg/j

-   Furosémide 20 mg/j

-   Metformine 500 mg × 2/j

-   Gabapentine 300 mg × 2/j

-   Paracétamol 1 g × 3/j

-   Macrogol 1 sachet/j

-   Cholecalciferol 80 000 UI/mois

Histoire de la maladie

Depuis début octobre, Madame Hasnaoui présente une plaie douloureuse de la face latérale du mollet droit, apparue spontanément sur un terrain de diabète de type 2 ancien et d'artériopathie connue.

La plaie ne cicatrise pas malgré des pansements effectués par l'infirmière libérale. Les douleurs s'intensifient progressivement, surtout la nuit, sans fièvre ni écoulement purulent.

La patiente décrit une gêne à la marche et une fatigabilité accrue. Son fils note une perte d'appétit et une altération modérée de l'état général. Consultation aux urgences le 2/11 dans ce contexte.

Aux urgences (le 2 novembre 2025)

-   Constantes vitales :
    > TA 138/72 mmHg -- FC 70 bpm irrégulière -- Température 36,8 °C -- SpO₂ 97 % à l'air ambiant.

-   Examen clinique :
    > Ulcération superficielle de 2 cm de diamètre sur la face latérale du mollet droit, propre, non purulente, sans collection ni gangrène. Pouls fémoraux perçus, pouls distaux abolis. Pas d'œdème. Sensibilité diminuée en chaussette. Pas de signe d'infection systémique.

-   Biologie :
    > HbA1c 7,5 % -- CRP 14 mg/L -- Hémoglobine 10,5 g/dL -- Créatinine 220 µmol/L (DFG estimé à 20 mL/min/1,73 m²) -- Ionogramme normal.

-   Imagerie :
    > Écho Doppler artériel des membres inférieurs : athérosclérose distale bilatérale avec flux très diminué aux artères tibiales postérieures et péronières, sans occlusion complète.

-   Thérapeutique immédiate :
    > Réalisation d'un pansement hydrocolloïde stérile, antalgiques per os (paracétamol 1 g), maintien du traitement habituel dont anticoagulant oral.

→ Transfert en Médecine interne pour suite de la prise en charge diagnostique et thérapeutique.

Examen clinique à l'admission

-   TA : 135/70 mmHg ; FC : 68 bpm irrégulière ; Température : 36,8 °C ; SpO₂ : 97 % AA

-   Poids : 54 kg ; IMC : 20.5 kg/m²
    > Cardio-pulmonaire : bruits du cœur irréguliers, pas de signe d'insuffisance cardiaque.
    > Abdomen : souple, indolore.
    > Membres inférieurs : pouls fémoraux perçus, pouls distaux abolis ; ulcère superficiel du mollet droit, propre, sans collection, bord atone. Pas d'œdème majeur.
    > Neurologique : sensibilité diminuée en chaussettes, réflexes abolis.
    > État nutritionnel : albumine 33 g/L, pas de dénutrition sévère.

Examens complémentaires

Biologie :

-   HbA1c 7,5 %

-   Créatinine 220 µmol/L (DFG estimé 20 mL/min/1,73 m²)

-   CRP 12 mg/L

-   Hémoglobine 10,2 g/dL

-   Bilan lipidique : LDL 0,9 g/L, HDL 0,5 g/L

-   Ionogramme stable

-   Albuminémie 31 g/L

Échodoppler artériel (03/11/2025) :
Athérosclérose diffuse des artères tibiales et péronières, flux bas, sténoses infrapoplitées bilatérales sans occlusion complète.

Évolution dans le service

À son arrivée dans le service, Mme Julya Hasnaoui présente une ulcération chronique du bord interne de la cheville droite, douloureuse mais non surinfectée. L'état général est conservé, sans fièvre. La patiente reste autonome pour les soins de base avec aide partielle à la marche.

Sur le plan vasculaire, l'écho-Doppler confirme une artériopathie fémoro-poplitée bilatérale, plus marquée à droite, sans occlusion complète. La plaie est prise en charge par pansements hydrocellulaires et détersion mécanique douce, selon protocole local. Un relais par pansements gras est instauré en phase de bourgeonnement. L'évolution est favorable avec début de cicatrisation à 10 jours. Le traitement par Apixaban est poursuivi. L'équilibre tensionnel est satisfaisant sous ramipril 5 mg/j et furosémide 20 mg/j, sans hypotension ni déséquilibre électrolytique.

Sur le plan rénal, la fonction est stable avec une créatinine à 220 µmol/L, soit un DFG estimé à 20 mL/min/1,73 m² (MRC stade 4). La kaliémie reste à 4,7 mmol/L. Le traitement est adapté à cette fonction rénale. L'apixaban est maintenu à 2,5 mg × 2/j (indication : fibrillation auriculaire paroxystique, âge > 80 ans, DFG 20 mL/min), avec surveillance clinique et biologique. Une hydratation orale fractionnée est encouragée.

Sur le plan diabétologique, le diabète de type 2 est bien contrôlé sous metformine 500 mg × 2/j, dose adaptée à la clairance. Introduction de dapagliflozine 10 mg/j pour son effet néphroprotecteur et cardiovasculaire, conformément aux recommandations KDIGO 2024 (DFG ≥ 20 mL/min). Les glycémies capillaires oscillent entre 1,0 et 1,4 g/L. Aucune hypoglycémie ni déséquilibre métabolique n'est observé. Le régime est adapté, avec fractionnement des apports et contrôle des glucides rapides.

Sur le plan hématologique, il existe une anémie normocytaire (Hb 10,2 g/dL, VGM 90 fL). Le bilan étiologique retrouve une ferritinémie à 85 µg/L, CRP 15 mg/L, pas de carence martiale ni folique, ni de saignement occulte. L'anémie est donc attribuée à la maladie rénale chronique. Une supplémentation orale en fer n'est pas indiquée à ce stade. Une surveillance mensuelle est prévue.

Sur le plan de la douleur, les douleurs neuropathiques du membre inférieur sont contrôlées par gabapentine 200 mg × 2/j, dose ajustée à la fonction rénale, associée à paracétamol 1 g × 3/j. L'EVA est passée de 5/10 à 3/10, sans effet sédatif ni confusionnel.

Sur le plan nutritionnel, l'évaluation révèle une dénutrition protéino-énergétique modérée (albuminémie 31 g/L, IMC 20,5 kg/m², fonte musculaire aux ceintures). Une renutrition orale par complément hyperprotéiné 1/j est instaurée, avec surveillance du poids et des apports. L'appétit est conservé, la tolérance digestive satisfaisante. La patiente bénéficie d'une éducation nutritionnelle ciblée sur la limitation du sel et du potassium, compte tenu de la MRC.

Enfin, un accompagnement social est mis en place pour organiser la poursuite des soins de plaies à domicile via l'HAD, avec relais du suivi biologique (créatinine, potassium, Hb, INR si modification d'anticoagulation).
L'état clinique est stabilisé à la sortie, avec amélioration de la cicatrisation et maintien de l'autonomie partielle.

Traitement de sortie

-   Apixaban 2,5 mg × 2/j

-   Bisoprolol 2,5 mg/j

-   Ramipril 5 mg/j

-   Metformine 500 mg × 2/j

-   Gabapentine 200 mg × 2/j

-   Paracétamol 1 g × 3/j si douleur

-   Furosémide 20 mg/j

-   Macrogol 1 sachet/j

-   Cholecalciferol 80 000 UI/mois

-   Complément nutritionnel oral 1 bouteille/j

-   Pansement hydrocolloïde tous les 2 jours

Conclusion

Hospitalisation pour ulcère du membre inférieur droit sur artériopathie distale athéroscléreuse chez une patiente diabétique, polypathologique (MRC stade 5, FA, HTA).
Prise en charge médicale optimisée : introduction de Dapaglifozine, soins locaux, contrôle des facteurs de risque, renutrition, maintien du traitement chronique.
Retour à domicile avec HAD, suivi vasculaire, diabétologique et néphrologique coordonné.

Signataire : Dr Maissam Lagasse.
