Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine gériatrique

Monsieur Jacques Blocquaux, âgé de 80 ans, a été hospitalisé en service de Médecine Gériatrique du 02/05/2024 au 15/05/2024.

Motif d'hospitalisation

Admis pour altération de l'état général avec exacerbation d'un trouble anxio-dépressif sévère sur terrain de trouble cognitif léger dans un contexte d'isolement social.

Antécédents médicaux :

Trouble anxio-dépressif sévère chronique, suivi psychiatrique depuis plus de 10 ans, plusieurs hospitalisations psychiatriques sous contrainte (dernier épisode il y a 2 ans).

Hypertension artérielle essentielle, bien contrôlée.

Diabète sucré de type 2 non insulino-traité.

Constipation chronique.

Carence en vitamine D et vitamines du groupe B.

Antécédents chirurgicaux :

Appendicectomie (1967), sans complication.

Allergies : Aucune connue à ce jour.

Mode de vie
Vit seul à son domicile, appartement au 2e étage sans ascenseur. Famille éloignée, deux enfants (contacts téléphoniques hebdomadaires, visites ponctuelles).

Mesure de tutelle mise en place depuis trois ans pour la gestion des biens, en lien avec les troubles anxio-dépressifs persistants.
Ancien comptable, à la retraite depuis 15 ans.

ADL : 6/6 (toilette 1, habillage 1, alimentation 1, déplacements 1, continence 1, transferts 1) : totalement autonome pour les actes de la vie quotidienne.

IADL : 6/8 (autonomie complète sauf finances, délégation à la tutelle ; téléphone 1, courses 1, repas 1, ménage 1, lessive 1, transports 0, médicaments 1, finances 0).

Aide-ménagère deux fois par semaine.

Mobilité : marche avec canne à l'intérieur, sans aide technique extérieure ; antécédent de chute sans gravité il y a 2 mois.

Toxiques : Non-fumeur, absence d'alcool.

Traitement à l'entrée

Metformine 500 mg matin et soir

Amlodipine 5 mg 1 cp le matin

Hydrochlorothiazide 12,5 mg 1 cp le matin

Sertraline 50 mg 1 cp le matin

Vitamine D3 100 000 UI tous les 3 mois

Comprimé vitaminique B (B9/B12) 1 cp/jour

Macrogol 1 sachet/jour

Histoire de la maladie

Depuis plusieurs semaines, aggravation nette de l'anxiété, tristesse, perte d'appétit, repli social et idées noires sans passage à l'acte, dans un contexte de trouble anxio-dépressif chronique sévère.

Asthénie, perte d'intérêt marquée, désinvestissement progressif des relations familiales. Difficultés croissantes repérées par la gamme d'activités, alertant l'entourage et le service de tutelle.

Consultation médicale à domicile ayant motivé l'hospitalisation pour aggravation de l'état général, doute sur l'observance thérapeutique et surveillance du risque suicidaire.

Examen clinique

Parametre :

Température : 36,8°C ; Tension artérielle : 140/80 mmHg ; Pouls : 78/min, régulier ; Fréquence respiratoire : 18/min ; SpO2 : 97% à l'air ambiant ; Poids : 71 kg (IMC 25)

Cardiovasculaire : Bruits du cœur réguliers, pas de souffle audible, pas de signes d'insuffisance cardiaque droite (pas de oedème membres inférieurs) ni gauche (pas de râles crépitants, pas de dyspnée d'effort).

Respiratoire : Murmure vésiculaire bien perçu, absence de râle, pas de dyspnée au repos.

Abdomen : Souple, indolore, non distendu, pas d'hépato-splénomégalie ; transit ralenti sans douleur abdominale, pas de défense ni de masse palpable.

Neurologique : Vigilance normale, orientation temporo-spatiale globalement préservée, MMSE à 24/30, test de l'horloge altéré, pas de déficit focal, réflexes vifs et symétriques, marche lente et précautionneuse.

Cutané : Peau saine, pas de lésions, état d'hydratation correct, absence de plaies, d'escarres ou d'ulcères.

Ostéo-articulaire : Mobilité conservée, douleurs articulaires absentes, posture stable.

Examen psychiatrique :

Humeur triste, anxiété majeure, discours ralenti, tendance à la pleurnicherie ;

Idées noires rapportées sans passage à l'acte, absence de plan suicidaire immédiat, pas de délire ni d'hallucinations ;

Absence de syndrome confusionnel, pas d'agitation psychomotrice ;

Contact préservé mais repli, peu loquace en début de séjour.

Demande de prise en charge renforcée.

Examens complémentaires :

Biologie :

Hémogramme, bilan hépatique, rénal, ionogramme : dans les normes à l'exception d'une hyponatrémie modérée (Na+ à 134 mmol/L).

Glycémie à jeun à 1,25 g/L, HbA1c : 6,8 %.

CRP normale.

Bilan vitaminique : Vit D à 18 ng/mL, B9/B12 abaissées.

TSHus : normale.

Pas d'infection urinaire sur l'ECBU.

ECG : Rythme sinusal, normal.

Imagerie : Radio thoracique sans lésion.

Examens gériatriques :

MMSE à 24/30, test de l'horloge déficient, orientation générale correcte.

Evolution dans le service

1. Trouble anxio-dépressif sévère avec trouble cognitif léger

Contexte : antécédents anciens, hospitalisations psychiatriques passées sous contrainte pour crises anxio-dépressives majeures, épisodes récurrents aggravés récemment sur isolement social, décompensation sous surveillance.

Bilan : Exclusion d'un syndrome confusionnel, MMSE stagne à 24/30, GDS persistante haute, absence d'urgence suicidaire à l'admission mais idées noires chroniques, suivi psychiatrique rapproché.

Prise en charge : Majorations progressives de la sertraline jusqu'à 100 mg/j (après concertation psychiatrique), maintien d'un cadre structurant, ateliers de stimulation cognitive, accompagnement psychologique renforcé, intervention du service social pour repérage de relais à domicile.

Évolution : nette amélioration progressive de l'humeur, reprise de l'appétit et du sommeil, maintien de l'autonomie fonctionnelle, stabilisation du syndrome anxio-dépressif et du déficit mnésique, passage relais au psychiatre traitant à la sortie.

2. Pathologies chroniques associées

Diabète de type 2, HTA : surveillance étroite glycémique et tensionnelle, équilibre maintenu, pas de modification thérapeutique, suivi diététique poursuivi.

Carences vitaminiques D et groupe B : correction par supplémentation orale poursuivie.

Constipation chronique : optimisation thérapeutique (macrogol 2 sachets/j si besoin), prévention renforcée de la déshydratation et du ralentissement du transit.

Traitement de sortie

Metformine 500 mg matin et soir

Amlodipine 5 mg le matin

Hydrochlorothiazide 12,5 mg matin

Sertraline 100 mg le matin (après augmentation progressive)

Vitamine D3 100 000 UI tous les 3 mois

Complexe vitaminique B (B9/B12) : 1 cp/j

Macrogol 1 à 2 sachets/j selon besoin

Maintien de l'aide-ménagère (2x/semaine)

Suivi psychiatrique renforcé, organisation d'une visite à domicile

Contrôle biologique à 3 mois

Programme mémoire externe en consultation

Coordination avec la tutelle : rappel de l'importance de l'accompagnement pour la gestion financière

Conclusion

Trouble anxio-dépressif chronique sévère avec trouble cognitif léger : accentuation des troubles à l'admission, pas d'urgence suicidaire, augmentation de la sertraline (100mg/j), amélioration progressive sous cadre médicamenteux et intervention psychologique, maintien de l'autonomie, poursuite du suivi psychiatrique et bilan mémoire en externe.

Diabète de type 2 et HTA : pathologies stabilisées sans besoin d'ajustement thérapeutique, conseils hygiéno-diététiques renforcés.

Carence vitamine D et B9/B12, constipation : supplémentation poursuivie, optimisation du traitement laxatif, régulation du transit obtenue.

Surveillance nutritionnelle et sociale : situation pondérale stabilisée, appétit amélioré, coordination avec l'aide à domicile et la tutelle renforcée.

Signataire : Dr Ernesto Gosse.
