Compte rendu d'hospitalisation de Gynécologie

Madame Dehlia Franzone, 84 ans, est hospitalisée dans le service de Gynécologie du 05/02/2026 au 08/02/2026.

Motif d'hospitalisation : Prise en charge chirurgicale d'un carcinome du quadrant supéro-externe du sein droit, nécessitant mastectomie totale avec conservation des pectoraux et curage axillaire

Antécédents :

-   Médicaux : hypertension essentielle, hypercholestérolémie, ostéopénie, arthrose évolutive, pneumopathie ancienne résolue.

-   Chirurgicaux : appendicectomie, cholécystectomie, chirurgie de la cataracte bilatérale.

-   Gynéco-obstétricaux : G3P3, ménopause naturelle à 49 ans, pas de THM.

-   Allergies : Aucun antécédent allergique connu.

Mode de vie :

-   Vit seule, aidée ponctuellement par sa fille pour les courses.

-   Non fumeuse, ne consomme pas d'alcool.

-   Pas d'activité physique structurée.

-   Retraitée (ancienne employée administrative).

Traitements à l'entrée :

-   Losartan 50 mg/j

-   Atorvastatine 20 mg/j

-   Vitamine D mensuelle

-   Paracétamol 1 g si douleurs

Histoire de la maladie : Voir courrier de consultation pour le détail du diagnostic.

Hospitalisation réalisée pour la mise en œuvre de l'indication validée en RCP : mastectomie totale droite + curage axillaire dans le cadre d'un cancer infiltrant du QSE droit T2N1 (RH+, HER2-, Ki67 20 %).

Examen clinique à l'entrée :

-   TA 136/74 mmHg, FC 72 bpm, SpO₂ 98 % à l'air ambiant

-   Température 36.7 °C

-   Poids 63 kg (IMC 24.3)

-   Inspection des seins : nodule du QSE droit palpable, non inflammatoire.
    > Aire axillaire droite sensible, ganglion palpable.
    > Pas de détresse respiratoire. Mobilité des MS conservée.

Examens complémentaires :

-   Bilan préopératoire du 02/02/2026 : NFS normale, ionogramme normal, DFG 54 mL/min, bilan hépatique normal, crase normale.

-   Passage de l'équipe mobile de gériatrie : bilan satisfaisant.

Evolution dans le service

Jour 1 -- 05/02/2026 : Arrivée dans le service.

Jour 2 -- 06/02/2026 : Intervention

-   Mastectomie totale droite avec conservation des pectoraux et curage axillaire niveau I-II (QEFA020) sous AG.

-   Mise en place d'un drain aspiratif axillaire et d'un drain pré-pectoralis.

-   Peropératoire sans incident.

-   Transfert en salle de réveil puis retour en service stable.

Jour 3 -- 07/02/2026

-   Douleurs modérées bien contrôlées par paracétamol + tramadol en PRN.

-   Drainage séro-hématique modéré : 50 cc en pré-pectoralis, 30 cc en axillaire.

-   Mobilisation douce du membre supérieur droit initiée avec kinésithérapeute.

-   Apport d'informations concernant la prévention du lymphœdème.

Jour 4 -- 08/02/2026 : Sortie

-   Drain axillaire retiré (débit <20 cc/24 h).

-   Pansement propre, absence de signe d'infection.

-   Autonomie satisfaisante pour le retour à domicile.

-   Rendez-vous postopératoire fixé à J10 pour contrôle de cicatrice et résultats anatomo-pathologiques définitifs.

Traitement de sortie :

-   Paracétamol 1 g × 3/j

-   Tramadol 50 mg si douleurs intenses, maximum 3/j

-   Maintien des traitements habituels.

Consignes :

-   Immobilisation relative du membre supérieur droit 48 h

-   Pas de port de charge pendant 3 semaines

-   Surveillance du pansement

-   Prévention du lymphœdème

Conclusion : Carcinome canalaire infiltrant du QSE du sein droit T2N1 traité par mastectomie totale et curage axillaire.

Rendez-vous post-opératoire prévu le 03/03/2026.

Signataire : Dr Jacky Pourtoyan.
