Compte rendu d'hospitalisation du service de Cancérologie

Monsieur Warrick Kricej, 69 ans, est hospitalisé dans le service de Cancérologie du 15/04/2021 au 25/05/2021.

Motif d'hospitalisation : maintien au domicile difficile sur glioblastome frontal gauche.

Antécédents :

Médicaux :

- Flutter ablaté le 27/01

- Insuffisance cardiaque à FE Altérée

- Hypertension artérielle

- obésité grade II (IMC 37)

Chirurgicaux :

- Prothèse de genou gauche

Familiaux : aucun

Allergies connues : aucune

Traitement à l'entrée :

MEDROL arrêt 08/04/25 (rupture d'ordonnance)

PANTOPRAZOLE 20mg 1.0.0

BISOPROLOL 7.5mg 1.0.0

FORXIGA 10mg 1.0.0

VENLAFAXINE 150mg 1.0.0

KEPPRA 500mg 1.0.1 majoré le 08/04 à 1000mg 1.0.1

SERESTA 10mg si anxiété, 4/j

CORDARONE 200mg 1.0.0

DOLIPRANE si besoin

XARELTO 20mg 0.0.1

ENTRESTO 49/51mg 1.0.1

Habitus :

Le patient vit à domicile avec sa femme, ils ont eu 3 enfants. Il est autonome et marche sans aides techniques mais se déplace peu du fait de douleurs au niveau de sa prothèse de genou gauche. Droitier.Pas d'intoxication alcoolo-tabagique.

Histoire de la maladie :

En février 2021, le patient présente des malaises au domicile avec troubles mnésiques d'aggravation progressive, amenant à réaliser un scanner cérébral à Metz qui retrouve une plage infiltrative de la substance blanche frontale antérieure gauche et du genou du corps calleux avec hypodensité nodulaire postérieure.

Le patient est ensuite transféré au CHU pour la suite de la prise en charge.

Bilan initial :

- EEG du 18/02/2021 : tracé de veille normal sous réserve de nombreux artefacts

- IRM cérébrale 20/02/2021 : Masse frontale gauche infiltrant la substance blanche et le corps calleux, dépassant la ligne médiane dont les caractéristiques en accord avec le scanner sont compatibles avec un lymphome primitif du SNC bien que le profil spectroscopique est plutôt discordant, en faveur lui d'une tumeur gliale de haut grade.

- TEP TDM du 27/02/2021 : formations ganglionnaires cervicales bilatérales et une adénopathie axillaire gauche (cible biopsique la plus métabolique).

- Analyse LCR 25/02/2021 devant la suspicion de lymphome cérébral : absence d'élément suspect de malignité

- Biopsie ganglionnaire axillaire 03/03/2021 : aspect histologique et immunohistochimique dans les limites histologiques de la normale.

- IRM cérébrale du 17/03/2021 : Globale stabilité de la plage infiltrative frontale gauche franchissant la ligne médiane via le corps calleux dont les caractéristiques de signal restent évocatrices en première intention d'un lymphome cérébral primitif. On évoquera en seconde intention au vu des caractéristiques perfusionnelles mais de façon moins probable au vu du comportement en diffusion, une lésion gliale de haut grade en "ailes de papillon".

- Biopsie de la lésion cérébrale le 21/03/2021 : aspect histologique de glioblastome (grade IV de l'OMS). Méthylation en cours.

Le dossier est discuté en RCP le 04/04/2021 proposant la mise en place d'une radio-chimiothérapie, avec annonce du diagnostic de glioblastome frontal gauche par le Dr CABOCHE en neurochirurgie.

Une évaluation en consultation de radiothérapie retrouve un maintien à domicile difficile avec chutes à répétition devant des troubles de la marche de plus en plus marquées, une faiblesse motrice prédominante au membre inférieur droit, et une douleur au genou gauche majorée à cause des chutes.

Il présente également un syndrome polyuro polydipsique avec incontinence urinaire en aggravation

Il n'y a pas de troubles phasiques, pas de nausées ou vomissements, pas de céphalées mais une aggravation des événements comitiaux est suspectée. Le patient est PS 3.

Ils concluent ainsi à une indication déraisonnable de la radio-chimiothérapie et adressent le patient en oncologie pour réévaluation de la situation aux étages cérébral et médullaire en IRM et envisager un traitement par corticoïdes.

Examen clinique à l'entrée :

Patient Ps3,, TA 119/66mmHg; Temp 37°C; FC 72Bpm

Examen neurologique :

Patient conscient, orienté dans l'espace mais pas dans le temps (se trompe sur la date mais donne le bon mois et la bonne année). Déficit moteur prédominant au membre inférieur droit. Pas de signe d'HTIC.

Pas de dysarthrie, ni d'aphasie. Pas d'HLH, pas de POM

Sur le plan rhumatologique: Gonalgie bilatérale douloureuse à la palpation (prédominante à droite), genoux sans signe clinique inflammatoire.

Le reste de l'examen clinique sans particularités.

Paraclinique:

- EEG : activité de pointes lentes suivies d'une onde s'organisant de façon pseudo-périodique, peu ou pas réactive en région frontale gauche. Ces aspects pseudo-périodiques peuvent être de nature post-critique ou lésionnelle dans le contexte. Il n'a pas été enregistré de crise électrique ou électroclinique

- TDMc : Globale stabilité de la lésion infiltrante frontale gauche franchissant la ligne médiane jusqu'au corps calleux, dans les limites d'un examen non injecté. Majoration de l'œdème périlésionnel. Absence d'engagement cérébral.

- Radiographie des genoux:

Évolution pendant le séjour :

Sur le plan clinique : Le patient est apathique avec un ralentissement idéomoteur avec allongement du temps de réponse. Il ne présente pas de trouble phasique ni dysarthrie, compréhension des ordres simples et compréhension partielle des ordres complexes. Il existe une parésie du membre supérieur droit(biceps brachial 4/5).

Un tremblement de repos et d'attitude alternant entre main droite et gauche, menton, non franchement majoré à l'approche de la cible, est retrouvé, avec un bilan déjà réalisé par son neurologue en faveur d'une origine iatrogène sous amiodarone.

Présence d'une hypertonie oppositionnelle, d'un grasping bilatéral, pas de Hoffman, ROT diminués aux MI.

Pas d'anomalie du champ visuel, pas de paralysie oculomotrice.

Sur le plan infectieux : Apparition d'un pic fébrile le 16/04 avec réalisation d'hémoculture périphérique, un syndrome inflammatoire biologique avec une CRP montant jusqu'à 150 mg/L, sans hyperleucocytose et PCT négative. Pas de signe pulmonaire, digestif ni urinaire ou cutané, et bilan infectieux de porte d'entrée négatif.

Une PL est réalisée retrouvant un liquide trouble et hyperprotéinorachie à 0.89 mais glycorachie normale, leucocytes à 2700/mm3 avec 83% de PNN, sans germes identifiables.

Devant le syndrome infectieux sans étiologie retrouvée, un avis infectieux préconise l'instauration d'antibiothérapie probabiliste large spectre par MEROPENEME + VANCOMYCINE IV pour 14j, sur suspicion de méningite nosocomiale (biopsie réalisée le 21/03).

Régression du syndrome inflammatoire biologique le 20/04, avec diminution de la VANCOMYCINE et bonne tolérance rénale.

Sur le plan thérapeutique : prise en charge par kinésithérapie devant un patient clinophile sujette aux chutes. Une corticothérapie bolus de 3 jours avec relais MEDROL 5 jours puis décroissance progressive est indiquée après avis neurochirurgical, qui sera débutée après l'antibiothérapie.

Sur le plan du devenir : La famille est en accord pour refuser l'acharnement thérapeutique. L'assitante sociale est demandée.

Devant l'amélioration clinique sous antibiothérapie et la reprise des corticoïdes nouvelle, IRM le 23/04: Majoration en taille de la lésion infiltrante gliale de haut grade fronto temporo insulaire gauche Avec localisation satellite nodulaire thalamique postérolatérale gauche.

Nouveau passage en RCP le 25/04/2021: Avastin +/- Temodal.

CONCLUSION: Patient de 69 ans aux principaux antécédents une insuffisance cardiaque et un glioblastome frontal droit admise en cancérologie à la suite d'un maintien à domicile difficile avec nécessité d'une réévaluation neurologique. Amélioration de l'état général après antibiothérapie probabiliste à large spectre et reprise de la corticothérapie.

Le patient peut rejoindre son domicile et sera vu la semaine prochaine en HDJ d'oncologie pour la mise en place d'un traitement par Avastin et Temodal.

Signataire : Dr Rene Ritter.
