Compte rendu de consultation de Chirurgie orthopédique

Le 21/08/2024,

Je vois ce jour en consultation Monsieur Andrés Rinjonneau, 42 ans, qui consulte pour douleurs de l'épaule droite.

Antécédents

Médicaux Obésité (IMC à 32) non suivie, apnée du sommeil sous appareillage.

Chirurgicaux Opéré pour fracture des 2 os de la jambe droite en 2022 avec suites simples.

Familiaux HTA essentielle chez la fratrie, diabète de type 2 non insulinodépendant chez la mère.

Allergies Pas d'allergie médicamenteuse, ni alimentaire.

Mode de vie Tabagique à 20 PA, éthylisme occasionnel 1f/semaine, Travailleur manuel plombier, main dominante du côté droit, sédentaire ne pratique pas du sport, vit avec son épouse et ses 2 enfants dans un pavillon.

Cliniquement Examen général strictement normal. Poids: 93 kg, taille: 1m70 soit un IMC: 32. Examen orthopédique : Absence d'amyotrophie de la fosse supra-épineuse de l'épaule droite. Absence d'amyotrophie de la fosse infra-épineuse de l'épaule droite. Absence de signes inflammatoires locaux de l'épaule droite. Mobilité de l'épaule droite (actif/passif) : Antépulsion 120°/180°, Abduction 90°/180°, Rotation interne T12/T12, RE1 30°/60°, RE2 20°/60°. Mobilité de l'épaule gauche normale et indolore. Tests du conflit sous acromial de l'épaule droite : Test de Neer, Hawkins et Yocum positifs. Tests de la coiffe des rotateurs de l'épaule droite : Test de Jobe positif. Teste de Patte, Clairon et Portillon négatifs. Test de Gerber et Press-belly test négatifs. Test de la longue portion du biceps de l'épaule droite : Palm-up test positif. Examen de l'épaule gauche strictement normal. Par ailleurs, pas de déficit sensitivo-moteur du membre supérieur droit. Pouls périphériques présents et symétriques.

À l'imagerie : Radiographie de l'épaule droite de face en rotation neutre, rotation externe et rotation inter + Profil de l'omoplate droite : Arthrose acromio-claviculaire. Absence d'arthrose gléno-humérale. Espace sous acromial réduit en faveur d'un syndrome d'empiètement de l'épaule droite.. Critical shoulder angle à 36°>35°. Acromion crochu type 3 de Bigliani. Échographie de l'épaule droite : Rupture transfixiante du tendon supra-épineux avec rétraction modérée. Tendinopathie du long biceps avec aspect épaissi et hypoéchogène. Bursite sous acromiale significative. IRM de l'épaule droite : Rupture complète et transfixiante du tendon supra-épineux avec rétraction stade 1 de Patte. Présence de quelques stries graisseuses soit stade 1 de Bernageau et Goutallier. Oedème du tendon du long biceps sans rupture associée. Bourse sous acromiale épaissie en faveur avec un syndrome d'empiètement de l'épaule. Arthrose acromio-claviculaire modérée.

Dr Jean-claude Drumeaux .
