Compte rendu d'hospitalisation du service de Gastro-entérologie

Monsieur Micah Granie, 44 ans, est hospitalisé en hôpital de jour de Gastro-entérologie le 29/10/2025 .

Motif d'hospitalisation

Hématochézie

Antécédents médicaux

Aucun

Antécédents chirurgicaux

Fracture de la main gauche opérée

Antécédents familiaux

RCH chez une tante

Cancer du rectum chez son père à 70 ans

Allergies

Latex

Mode de vie

Habite à Belleville

Divorcé. 2 enfants dont il a la garde 1 week-end sur 2.

Fonctionnaire au conseil régional.

Pas d'intoxication alcoolo tabagique.

Traitement à l'entrée

Spagulax 1 sachet le soir

Histoire de la maladie

Patient adressé par son médecin traitant en consultation de proctologie pour des hématochézies de sang rouge vif depuis 3 semaines dans la cuvette. Pas de malaise, pas de douleurs thoraciques ni dyspnée. Douleurs abdominales diffuses chroniques. Absence de douleurs anales. Tendance à la constipation.

Pas de perte de poids. Arrêt de rectorragies spontanément. Abdomen souple dépressible et indolore.

Marge anale: pas de fissure

TR souple

Anuscopie : bas rectum normal, hémorroïdes circonférentielles et congestives

Biologie: Hb 14.5 g/dL, leucocytes 5 G/L, plaquettes 200 G/L, CRP 1 mg/L, Na 140 mmol/l, K 3.7 mmol/l, creat 75 micromol/L, ASAT 15 U/l, ALAT 23 U/l, GGT 34 U/l, PAL 67 U/l, bili 7 µmol/l

Au total, saignement d'allure hémorroïdaire et probable SII type constipation. Prescription d'un traitement par Spagulax. Compte tenu de l'âge et de l'antécédent familial de cancer colorectal, programmation d'une coloscopie sous AG en HDJ pour éliminer une pathologie colique. Les modalités et les risques de l'examen (hémorragie, perforation) sont expliqués au patient.

Examen clinique :

T 37.1°C _ PA 123/84 mmHg _ FC 61/min _ SpO2 99% en AA

Pas de nausée ni de vomissement. Une selle moulée tous les 1 à 2 jours. Abdomen souple, dépressible, indolore.

Pas de douleur thoracique. Bruits du cœur réguliers sans souffle perçu. Pas de signe

d'insuffisance cardiaque. Mollets souples et indolores.

Pas de toux, pas de dyspnée. Murmure vésiculaire bilatéral et symétrique sans bruit

surajouté.

Examens complémentaires :

Coloscopie le 29/10/2025

​​Appareil: C12

Type de préparation du patient : Moviprep fractionné

Résultat de la préparation : Score de Boston = 9 (côlon gauche : totalité de la muqueuse vue, côlon transverse : totalité de la muqueuse vue, côlon droit : totalité de la muqueuse vue).

Examen réalisé sous anesthésie générale. Insufflation : CO2

Tolérance à l'examen : Bonne

Anus : Hémorroïdes congestives

Rectum : Examen normal.

Sigmoïde : Examen normal.

Côlon gauche : Examen normal.

Côlon transverse : Examen normal.

Côlon droit : Examen normal

Caecum : Examen normal

Valvule iléo-caecale : Examen normal.

Iléon : Non vu

Conclusion:

Coloscopie totale bien préparée normale

Evolution dans le service

Absence de complication au décours immédiat de l'examen.

Poursuite de la régulation du transit.

Traitement de sortie

Spagulax 1 à 2 sachets par jour avec un grand verre d'eau

Conclusion

Coloscopie normale dans un contexte d'hématochézie sans signe de gravité.

On retient une origine hémorroïdaire au saignement qui s'est amendé spontanément.

Poursuite du traitement symptomatique de la constipation.

Indication à reconsulter en gastroentérologie dans 5 ans pour programmer une coloscopie de contrôle, ou avant si symptomatologie digestive.

Signataire : Dr Claude Do sacramento ruivo.
