Compte rendu d'hospitalisation de Gynécologie

Madame Jeannine Perret, 82 ans, est hospitalisée dans le service de Gynécologie du 18/11/2025 au 23/11/2025.

Motif d'hospitalisation : Prise en charge chirurgicale d'un carcinome canalaire infiltrant du sein gauche par mastectomie partielle avec curage axillaire.

Antécédents :

-   Médicaux : Hypertension artérielle essentielle, équilibrée sous bithérapie, glaucome chronique à droite, sous collyre.

-   Chirurgicaux : Appendicectomie à l'âge de 13 ans, reprise pour éventration au niveau de la cicatrice d'appendicectomie.

-   Gynéco-obstétricaux : G4P4, ménopause à 48 ans, THM 3 ans. Pas de suivi gynécologique depuis 15 ans.

-   Allergies : Pas d'allergie connue.

Mode de vie :

-   Retraitée, ancienne commerçante..

-   Veuve, aidée ponctuellement par deux de ses enfants.

-   Pas d'intoxication éthylo-tabagique.

-   Activité physique absente.

Traitement à l'entrée :

-   AMLODIPINE 5 mg/j

-   PERINDOPRIL 4 mg/j

-   Collyre de prostaglandine (1 goutte œil droit le soir)

Histoire de la maladie :

Découverte par la patiente, en août 2025, d'une masse du sein gauche.

Les examens d'imagerie et biopsies ont confirmé un carcinome canalaire infiltrant de grade II, RH+, HER2-, sans métastase.

La RCP du 15/10/2025 a retenu une indication chirurgicale conservatrice avec curage axillaire complet.

Examen clinique à l'entrée :

-   Constantes :

    -   TA : 138/70 mmHg, FC : 72 bpm

    -   T° : 36,8 °C

-   Examen clinique :

    -   Sein gauche : nodule ferme rétroaréolaire, 2 cm, mobile.

    -   Axillaire homolatéral : adénopathie palpable de 2 cm.

    -   Examen controlatéral sans particularité.

    -   Cardio-pulmonaire : auscultation normale.

Examens complémentaires :

-   Évaluation par l'équipe mobile de gériatrie : autonomie conservée, score MMS 28/30, IMC 26 kg/m², pas de dénutrition.

-   Bilan préopératoire (17/11/2025) :

    -   Hb 12,8 g/dL, leucocytes 7,1 G/L, plaquettes 285 G/L

    -   Créatinine : 78 µmol/L

    -   Ionogramme : normal

    -   Crase sans particularité

    -   GS : O positif

Evolution dans le service :

J0 (18/11/2025) :

-   Entrée en hospitalisation.

-   Bilan sanguin de contrôle : normal.

-   Passage de l'équipe gériatrique, RAS.

-   Préparation préopératoire classique.

J1 (19/11/2025) :

-   Mastectomie partielle gauche avec curage axillaire complet sous anesthésie générale.

-   Deux drains aspiratifs mis en place.

-   Suites opératoires immédiates simples, douleur bien contrôlée.

J2 (20/11/2025) :

-   Surveillance normale.

-   Débit des drains : 90 cc (mammaire) / 60 cc (axillaire).

-   Mobilisation douce du membre supérieur gauche.

-   Bilan biologique post-opératoire : Hb 12,3 g/dL, plaquettes 255 G/L, ionogramme normal.

J3 (21/11/2025) :

-   Diminution du drainage (50 cc au total).

-   Patiente levée, autonome.

-   Appétit conservé.

-   Pansement propre.

J4 (22/11/2025) :

-   Patiente victime d'une chute accidentelle dans sa chambre, lors d'un lever nocturne, avec choc occipital. Pas de perte de connaissance.

-   Examen clinique : conscience conservée, céphalée modérée, petite lésion superficielle du cuir chevelu, sans perte de connaissance prolongée.

-   Scanner cérébral réalisé en urgence : commotion cérébrale sans plaie intracrânienne ni hématome.

-   Surveillance neurologique stricte 24 h.

-   Drain axillaire retiré le soir.

-   Sortie différée d'un jour pour surveillance post-chute.

J5 (23/11/2025) :

-   État stable, céphalée résolutive.

-   Cicatrice mammaire propre, pas de sérome.

-   Douleur contrôlée.

-   Sortie autorisée ce jour

Traitement de sortie :

-   PARACÉTAMOL 1 g ×3/j si douleur

-   AMLODIPINE 5 mg/j

-   PERINDOPRIL 4 mg/j

-   Collyre oculaire habituel

-   Soins de pansement par IDE à domicile toutes les 48h jusqu'à cicatrisation complète

-   Mobilisation douce de l'épaule gauche

Conclusion : Carcinome canalaire infiltrant du sein gauche ayant nécessitée une mastectomie partielle gauche avec curage axillaire. Hospitalisation marquée par une commotion cérébrale post-chute sans lésion intracrânienne. Suites simples.

Consultation post-opératoire prévue le 11/12/2025.

Consultation oncologique programmée pour discussion de radiothérapie

Signataire : Dr Monique Mebli.
