Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie

Madame Micheline Choquel, 81 ans, est hospitalisée dans le service de Pneumologie du 15/05/2025 au 21/05/2025 .

Motif d'hospitalisation

Pneumothorax gauche à la suite d'une chute.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

-   Démence à corps de Lewy

-   Goutte

-   Dyslipidémie

-   PTH gauche

Mode de vie

Vit en EHPAD, 2 enfants présents. Elle était mère au foyer. Pas de tabac, pas d'alcool.

Traitement à l'entrée

ALLOPURINOL 100 mg une fois par jour

TAHOR 40 mg soir

SERESTA 10 mg en si besoin

Histoire de la maladie

Patient adressé par l'EHPAD le 14/05 pour chute avec traumatisme crânien.

Aux urgences :

Examen clinique :

Saturation 89% en air ambiant, fréquence cardiaque 70/min, tension artérielle 125/65 mmHg, température 36.5°C.

Murmure vésiculaire aboli à gauche, polypnéique 22/min, douleur costale gauche reproduite au toucher. Pas de toux ni crachat.

Bruits du cœur irréguliers, oedèmes des membres inférieurs d'insuffisance veineuse, pas de reflux hépato jugulaire.

Abdomen souple, dépressible, indolore, bruits hydro aériques présents.

Glasgow 14, confusion, interrogatoire non contributif. Pas de déficit sensitivo moteur, pupilles symétriques et réactives.

Examens complémentaires :

Biologie : Hémoglobine 11.2g/dl, leucocytes 8 G/L, pas d'anomalie du bilan de coagulation.

Insuffisance rénale aiguë sur probable déshydratation avec créatinine à 111 µmol/L, urée 18 mmol/L.

Pas d'anomalie du bilan hépatique.

ECG : Découverte d'une fibrillation atriale, pas d'autre anomalie, fréquence cardiaque 70/min.

Radiographie thoracique : Pneumothorax gauche complet avec fracture de K4 et K5 monofocale.

Scanner cérébral sans injection : Pas de saignement intracrânien.

Hospitalisation dans notre service de pneumologie pour la suite de la prise en charge.

Evolution dans le service

Sur le plan respiratoire :

Pose d'un drain 14F sous anesthésie locale en axillaire gauche avec mise en aspiration à -20 cm H2O.

Le drain est retiré le 18/05 après recollement du poumon à la paroi.

Antalgie par PARACETAMOL 1 gramme et ORAMORPH 3 mg toutes les 8 heures pour les fractures de côtes.

Sur le plan cardiologique :

Découverte d'une fibrillation atriale à son entrée aux urgences.

Contrôle de l'ECG après régression du pneumothorax : Rythme sinusal régulier, pas de trouble du rythme, pas de trouble de la repolarisation.

Pas d'indication à une anticoagulation surtout au vu des chutes à répétition.

Bilan de chute :

Pas d'hypotension orthostatique.

Changement des chaussons non adaptés.

Confusion tout au long de l'hospitalisation, état de base selon équipe de l'EHPAD.

Retour à l'EHPAD le 21/05.

Traitement de sortie

ALLOPURINOL 100 mg une fois par jour

TAHOR 40 mg soir

SERESTA 10 mg en si besoin

ORAMORPH 3 mg toutes les 8 heures

PARACÉTAMOL 1 gramme toutes les 8 heures

Conclusion

Patiente de 81 ans, démence à corps de lewy avec chute à répétition.

Hospitalisation pour pneumothorax gauche post traumatique avec fractures costales.

Drainage du pneumothorax d'évolution rapidement favorable.

Retour en EHPAD avec antalgiques.

Signataire : Dr Margarette Poupin.
