Compte rendu d'hospitalisation

Service de CARDIOLOGIE

Madame Thérèse Levignac, 81 ans, est hospitalisée dans le service de CARDIOLOGIE du 6 au 10 octobre 2025 pour prise en charge d'une douleur thoracique.

Il s'agit d'une patiente présentant comme facteurs de risque cardio-vasculaire outre l'âge une hypertension artérielle ancienne, une hyperlipémie traitée par statines ainsi qu'un diabète non-insulino-dépendant.

Elle présente comme principaux antécédents un syndrome du canal carpien, de l'arthrose, une cure de cataracte bilatérale, une mastectomie pour néoplasie mammaire en 2002, une hystérectomie pour fibrome, une insuffisance rénale chronique avec un DFG à 45 ml/minute, un stripping de varices, ainsi qu'un reflux gastro au oesophagien.

Il s'agit d'une patiente vivant seule à domicile. Le maintien à domicile devient difficile en raison d'une autonomie limitée. Une de ses fils réside à proximité. Il n'y a pas de consommation de toxiques.

Son traitement actuel comporte du TAHOR 20 mg/jour, ELIQUIS 5 mg matin et soir, BISOPROLOL 2,5 mg 2 fois par jour, RAMIPRIL 5 mg/jour, EUPANTOL 20 mg/jour, METFORMINE 1000 mg matin et soir

Sur le plan cardiologique il s'agit d'une patiente en fibrillation atriale permanente et porteuse d'une cardiopathie ischémique avec à la coronarographie réalisée en 2019 la présence de lésions tritronculaires ayant abouti à la mise en place d'un stent au niveau du segment proximal de l'artère coronaire droite.

Le 6 octobre 2025 elle va présenter une douleur thoracique justifiant son admission aux Urgences. L'électrocardiogramme réalisé retrouvait la présence de lésion sous-endocardique en latéral. Du point de vue biologique, on note une très minime ascension troponine à 42 ng/ml. La patiente est alors transférée dans notre service pour prise en charge.

A l'entrée dans le service la pression artérielle est à 153/77 mmHg, la saturation à 98% en air ambiant, la fréquence cardiaque à 85/min et la température à 37 degrés. Les douleurs thoraciques ont disparu. On note des minimes œdèmes des membres inférieurs d'insuffisance veineuse. L'auscultation cardiaque retrouve un rythme irrégulier sans souffle. L'auscultation pulmonaire est satisfaisante.

L'électrocardiogramme s'inscrit en fibrillation atriale avec réponse ventriculaire aux alentours de 85/min, QRS 120 ms, axe du QRS +30°, aspect de bloc de branche gauche complet avec trouble de repolarisation d'allure secondaire.

Compte tenu des antécédents de cardiopathie ischémique et du diabète, la patiente va bénéficier d'une coronarographie. Celle-ci a été réalisée le 7 octobre 2025 par voie radiale gauche. Les lésions coronariennes sont tritronculaires sans évolutivité par rapport au dernier examen est à traiter médicalement.

D'un point de vue thérapeutique nous avons majoré le BISOPROLOL à 5 mg 2 x par jour.

L'échographie cardiaque réalisée retrouve un ventricule gauche de taille normale (DTD 44 mm). Il existe une minime hypertrophie ventriculaire gauche à prédominance septale. La fraction d'éjection est conservée à 62%. Le ventricule droit est normal. Les oreillettes sont dilatées à 27 cm². En Doppler, le flux mitral est satisfaisant. Les pressions de remplissage sont basses. Les paramètres anortiques antérogrades sont normaux. Il n'y a pas d'hypertension artérielle pulmonaire

Du point de vue biologique la numération formule sanguine retrouve une hémoglobine à 12,1 g/dl, leucocytes 8,4 giga/l plaquettes 340 giga/l. La créatinine sanguine est à 132 µmol/l soit un DFG à 35 ml minute. Le bilan hépatique est normal. Le NT pro BNP est à 982 pg par millilitres. La TSH est normale à 1,32 mUI/l, pic de troponine est à 103 ng par millilitres. Hb glyquée 6.9 %

En l'absence de récidive douloureuse thoracique nous laissons la patiente regagner son domicile.

Au total femme de 81 ans, facteurs de risque cardio-vasculaire : âge,diabète non-insulino-dépendant, hypertension artérielle, hyperlipémie.Cardiopathie ischémique ancienne. Hospitalisée pour prise en charge d'un épisode de douleurs thoraciques avec minime ascension la troponine justifiant un contrôle coronarographique Lésions tritronculaires traitées médicalement. Majoration du BISOPROLOL à 5 mg matin et soir

Sortie sous TAHOR 20 mg/jour, ELIQUIS 5 mg matin et soir, BISOPROLOL 5 mg 2 fois par jour, RAMIPRIL 5 mg/jour, EUPANTOL 20 mg/jour, METFORMINE 1000 mg matin et soir

Signataire : Dr Gérard Raymond.

Résumé structuré

Diagnostic principal motivant l'hospitalisation (code CIM 10) : Douleur thoracique, sans précision [R074]

Mode d'entrée : Entrée par les urgences

Mode de sortie : 5 jours

Acte CCAM principal : Artériographie coronaire avec ventriculographie gauche, par voie artérielle transcutanée [DDQH012]

Diagnostics associés :

-   Sélection des diagnostics retenus dans la liste initiale :

    -   Diabète sucré de type 2 non insulino-traité [E11ni]

    -   Fibrillation auriculaire chronique [permanente] [I482]

    -   Myocardiopathie ischémique [I255]

    -   Personne vivant seule à son domicile [Z6020]

    -   Maladie rénale chronique, stade 4 [N184]

    -   Hypertension essentielle (primitive) [I10]

    -   Altération [baisse] de l'état général [R53+0]

    -   Cystite aiguë [N300]

    -   Présence d'implant et de greffe vasculaires coronaires [Z955]

    -   Athérosclérose des artères distales, sans gangrène [I7020]

-   Autres diagnostics que vous avez choisis (en texte libre, sans codage) :

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