Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie

Monsieur Alexis Ballihaut, 80 ans, est hospitalisé dans le service de Pneumologie du 05/05/2025 au 08/05/25.

Motif d'hospitalisation

Dyspnée aiguë

Antécédents

Médicaux :

Hypertension artérielle

BPCO post tabagique en rupture de suivi depuis 2018 (dernier VEMS connu 45%)

Fibrillation atriale rapide, 2 chocs électrique externe

Insuffisance cardiaque hypertensive à FEVG altérée 35%

Cirrhose CHILD B7

Diabète insulino dépendant

Syndrome anxio dépressif

Troubles cognitifs, bilan étiologique en cours: doute sur début de démence à corps de Lewy (courriers mentionnant cet antécédent).

Hypertrophie bénigne de prostate

Chirurgicaux :

Cataracte

Prothèse totale de hanche droite

Cholecystectomie

Allergie : à l'œuf.

Mode de vie:

Patient vivant seul au domicile. Passage IDE 1 fois par jour. Marche peu. Sa fille fait ses courses et prépare les repas. Alcoolo-tabagisme sevré, buvait 5 verres de vin par jour, tabagisme estimé à 50 PA sevré depuis 15 ans.

Traitement à l'entrée

BISOPROLOL 5 mg matin et soir

RAMIPRIL 10 mg une fois par jour

ESIDREX 25 mg une fois par jour

APIXABAN 2,5 mg matin et soir

FORXIGA 10 mg matin une fois par jour

TRELEGY 1 inhalation par jour

BRONCHODUAL en si besoin

PERMIXON 160 mg une fois par jour

SERESTA 100 mg matin midi soir

LANTUS 20 unités soir

IMOVANE 7,5 mg soir

THEAOLOSE 2 gouttes matin midi soir

MOVICOL 2 sachets par jour

DOLIPRANE 1 g 3 fois par jour en si besoin

ACTISKENAN 5 mg en si besoin

Histoire de la maladie

Le 5/05, à son passage à domicile, l'IDE retroube le patient confus et incohérent, avec des aliments mâchés sur la table ressemblant à des vomissements. Sa saturation en air ambiant est à 78%. Elle contacte le 15 qui après début d'une oxygénothérapie adresse le patient aux urgences.

Aux urgences,

Examen clinique :

TA 14/6 mmHg, FC 75 bpm, hyperthermie à 38,9°, saturation à 92% sous 2L.

G14 sur confusion, pas de signe de focalisation, pas de signe d'hypertension intracrânienne

Auscultation cardio pulmonaire : bruit du cœur irrégulier, pas de souffle audible, pas de signe d'insuffisance cardiaque droite ou gauche.
Crépitants base droite, encombrement bronchique majeur, toux grasse avec expectorations sales, pas de signe de thrombose veineuse profonde.

Abdomen distendu, difficilement dépressible, sensible. Quelques bruits hydro aériques présents.

Examens complémentaires :

Radiographie pulmonaire : Pneumopathie lobaire inférieur droite, pas de syndrome interstitiel

Biologie : CRP à 150 mg/L, NT pro BNP 2500 ng/L, troponine négative

Hémoglobine 12 g/dL, globules blancs 15 G/L, polynucléaires neutrophiles à 10 G/L. Pas de trouble ionique

Creatinine à 90 µmol/L

Légère cholestase < 3N, non ictérique. Pas de cytolyse.

Gazométrie artérielle réalisée sous 2L : pH 7,40, PCO2 38 mmHg, pO2 68 mmHg

ECG : FA connue, pas de trouble de la repolarisation.

Bladder scan : pas de globe

Devant ce tableau évocateur de pneumopathie d'inhalation, mise en place d'une antibiothérapie par AUGMENTIN 1g en IV, oxygénothérapie et transfert en pneumologie pour la suite de la prise en charge.

Evolution dans le service

Sur le plan respiratoire :

ECBC réalisé : pas de germe documenté.

Poursuite de l'antibiothérapie pendant par AUGMENTIN 1g 3 fois par jour en IV pendant 2 jours sur trouble de la déglutition puis en per os pour une durée totale de 7 jours.

Mise en place d'aérosol d'ATROVENT BRICANYL à raison de 3 fois par jour et kinésithérapie de drainage bronchique

Disparition de la fièvre à J2, diminution du syndrome inflammatoire. Amélioration de l'encombrement bronchique, sevrage de l'oxygénothérapie à J2.

Par ailleurs, la technique de prise du TRELEGY est évaluée et montre une mauvaise coordination main bouche. Le traitement est donc changé pour du TRIMBOW avec chambre d'inhalation.

Sur le plan cardiologue :

Devant l'absence de signe de surcharge cardiaque, pas de traitement déplétif instauré. NT proBNP antérieurs récupérés auprès de son cardiologue référent, base autour de 5000ng/l.

Sur le plan digestif

Absence de selles pendant 2 jours malgré MOVICOL 2 sachets par jour, faisant découvrir un fécalome. Réalisation d'un grand lavement évacuant le fécalome.

Disparition de la confusion par la suite. Le patient informe qu'il prend l'ACTISKENAN de façon systématique. Arrêt des morphiniques, pas de recrudescence de douleurs.

Sur le plan nutritionnel

Après avis auprès du diététicien du service, mise en place d'une alimentation moulinée permettant une amélioration de l'alimentation per os.

Sur le plan social

Épuisement de sa fille. Majoration du plan d'aide à domicile, avec passage infirmier 3 fois par jour. Portage de repas à domicile et mise en place d'un pilulier.

Sur le plan psychiatrique :

Adaptations des doses de SERESTA après avis du psychiatre de liaison, diminution à 50 mg matin midi soir et mise en place d'un traitement antidépresseur par MIRTAZAPINE 15 mg une fois par jour

Sur le plan gériatrique :

MMS 20/30.

Traitement de sortie

BISOPROLOL 5 mg matin et soir

RAMIPRIL 10 mg une fois par jour

APIXABAN 2,5 mg matin et soir

ESIDREX 25 mg mg une fois par jour

FORXIGA 10 mg matin

TRIMBOW 1 inhalation matin et soir avec chambre d'inhalation

BRONCHODUAL en si besoin

PERMIXON 160 mg une fois par jour

MIRTAZAPINE 15 mg une fois par jour

SERESTA 50 mg matin midi soir

LANTUS 20 unités soir

IMOVANE 7,5 mg soir

THEAOLOSE 2 gouttes matin midi soir

MOVICOL 2 sachets par jour

DOLIPRANE 1 g 3 fois par jour en si besoin

Conclusion

Patient de 80 ans, antécédents cardio-respiratoire, hospitalisé pour une dyspnée aiguë faisant découvrir une pneumopathie d'inhalation suite à des vomissements sur une occlusion intestinale (fécalome).

Bonne évolution sous antibiothérapie, kinésithérapie et aerosolthérapie, sevrage de l'oxygène. Évacuation du fécalome.

Adaptation des traitements habituels. Majoration des aides au domicile.

Retour au domicile

Consultation avec pneumologue référent dans 3 mois pour reprise de suivi de la BPCO.

Consultation avec médecin traitant dans 15 jours.

Consultation psychiatrique et gériatrique dans 3 mois.

Signataire : Dr John Boutan.
