Compte rendu d'hospitalisation

Service de Médecine gériatrique

Monsieur Christophe Giner Correas, âgé de 77 ans, a été hospitalisé en service de Médecine Gériatrique du 03/11/2025 au 17/11/2025.

Motif d'hospitalisation

Admis depuis les urgences pour majoration de dyspnée, oedèmes des membres inférieurs et altération de l'état général, évoluant depuis plusieurs jours.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Antécédents médicaux
• Hypertension artérielle ancienne.
• Fibrillation auriculaire paroxystique suivie en cardiologie.
• Insuffisance cardiaque chronique à FEVG modérée.
• Maladie rénale chronique stade 3a.
• Syndrome parkinsonien idiopathique diagnostiqué il y a 4 ans.
• Trouble cognitif majeur d'allure Alzheimer.
• Diabète de type 2 traité par insuline.
• Hypotension orthostatique intermittente.
• Carence en vitamine B9 découverte en 2023.

Antécédents chirurgicaux
• Cholécystectomie laparoscopique en 1998.
• Hernie inguinale droite opérée en 2015.

Allergies connues
• Aucune allergie médicamenteuse connue à ce jour.

Antécédents familiaux
• Père décédé d'un infarctus du myocarde à 72 ans.
• Mère suivie pour maladie d'Alzheimer.

Mode de vie

Monsieur vit à domicile en maison individuelle, plain‐pied, avec son épouse.
Deux enfants vivant à proximité, passages hebdomadaires irréguliers.

Autonomie
ADL : 4/6 (toilette 0, habillage 0, transferts 1, continence 1, alimentation 1, déplacements 1).
IADL : 2/8 (téléphone 1, médicaments 0, finances 0, ménage 0, lessive 0, courses 0, repas 1, transports 0).

Aide humaine : auxiliaire de vie 1 h/j, 7j/7 + IDE 3 fois/semaine pour injections d'insuline et surveillance pondérale.

Mobilité : marche avec déambulateur ; antécédent de chute à domicile il y a un mois, sans traumatisme.

Toxiques : non fumeur, consommation d'alcool occasionnelle (1 verre/semaine).
Profession antérieure : artisan retraité.

Traitement à l'entrée

Insuline glargine 18 unités le soir.
Insuline rapide selon schéma d'ajustement.
Furosémide 40 mg le matin.
Ramipril 5 mg/j.
Bisoprolol 2,5 mg/j.
Apixaban 5 mg × 2/j.
Lévodopa/carbidopa 100/25 : 1 cp × 3/j.
Vitamine D : 50 000 UI tous les 2 mois.
Paracétamol 1 g si douleurs.

Histoire de la maladie

Depuis environ 10 jours, apparition d'une majoration progressive de la dyspnée, d'abord aux efforts puis au repos, associée à une prise de poids de 4 kg, à des oedèmes bilatéraux et à une diminution de l'autonomie.
L'épouse rapporte également une confusion fluctuante depuis 48 h.
Aucun épisode fébrile, pas de douleur thoracique.

Aux urgences :
• Oxygénorequérant (SpO₂ 89 % à l'air ambiant).
• Créatininémie augmentée par rapport à son état basal.
• BNP élevé.
• Radiographie thoracique évocatrice d'un épanchement pleural droit modéré.
• Premier bolus de furosémide IV administré.
Transfert secondaire en gériatrie pour poursuite du bilan et prise en charge globale.

Examen clinique

Constantes : TA 112/64 mmHg, FC 98/min (irrégulière), FR 22/min, SpO₂ 93 % sous 2 L/min O₂, T° 36,6 °C.
Poids : 81 kg ; IMC : 27,9 kg/m² (prise pondérale récente rapportée).

Cardio-vasculaire : souffle systolique discret aortique, turgescence jugulaire, oedèmes bimalléolaires prenant le godet.
Respiratoire : râles crépitants basithoraciques, diminution du murmure vésiculaire à droite.
Abdomen : souple, indolore.
Neurologique : akinésie, bradykinésie, marche difficile, pas de déficit focal.
Cutané : peau sèche, pas d'escarre.
Bucco-dentaire : hygiène modérée, candidose légère de la langue.
Mobilité : marche à deux personnes, fatigabilité marquée.

Examens complémentaires

Biologie
Hémogramme : sans anomalie notable.
Ionogramme : hyponatrémie modérée (131 mmol/L) ; hyperkaliémie absente.
Fonction rénale : clairance estimée à 38 mL/min.
CRP : 12 mg/L.
BNP très élevé.
Glycémie : 2,1 g/L.
Bilan hépatique : normal.

ECBU Absence d'infection urinaire.

Hémocultures Négatives après 5 jours.

ECG Fibrillation auriculaire à fréquence ventriculaire modérée, sans signe de souffrance aiguë.

Radiographie thoracique Épanchement pleural droit modéré + surcharge interstitielle compatible avec décompensation cardiaque.

Échographie cardiaque (réalisée J2)
• FEVG estimée à 40 %.
• Cavités droites non dilatées.
• Pression artérielle pulmonaire modérément augmentée.

MMSE (réalisé après récupération du delirium)
Score : 18/30 (profil Alzheimer probable).

Evolution dans le service

1. Décompensation aiguë d'insuffisance cardiaque congestive avec surcharge hydro-sodée

Contexte
Terrain d'insuffisance cardiaque systolique connue, FEVG 40 %, prise pondérale récente et mauvaise adaptation hydrosodée.

Bilan diagnostique
BNP élevé, épanchement pleural droit, hyponatrémie de dilution, créatininémie augmentée, symptômes cliniques typiques.

Prise en charge
• Furosémide IV 40 mg × 2/j → puis relais per os à 80 mg/j.
• Restriction hydrique à 1 L/j.
• Surveillance pondérale quotidienne.
• Oxygénothérapie 2--3 L/min les premiers jours puis sevrage J4.
• Réévaluation du traitement de fond : maintien du bêtabloquant, ramipril diminué temporairement à 2,5 mg/j en raison de la fonction rénale.

Évolution
Perte de 3,8 kg au décours de la diurèse ; disparition des oedèmes à J5 ; retour à une SpO₂ 96 % à l'air ambiant ; épanchement pleural nettement diminué. Fonction rénale stabilisée. Critères de sortie validés.

2. Troubles hydro-électrolytiques : hyponatrémie de dilution et hyperosmolarité transitoire

Contexte
Apport hydrique excessif à domicile, fonction rénale altérée, syndrome de dilution.

Bilan
Natrémie 131 mmol/L à l'admission, osmolarité légèrement augmentée, exclusion d'hypothyroïdie ou d'insuffisance surrénalienne.

Prise en charge
• Restriction hydrique.
• Correction progressive sous surveillance ionogramme × 2/j.

Évolution
Retour à 136 mmol/L en J5. Stability en continu.

3. Fibrillation auriculaire chronique avec risque thromboembolique

Contexte FA connue, anticoagulation par apixaban.

Bilan ECG stable, sans tachycardie excessive.

Prise en charge
• Maintien apixaban.
• Maintien bêtabloquant.

Évolution
Régulation correcte de la fréquence, pas d'épisode de décompensation rythmique.

4. Chute récente à domicile dans un contexte de décompensation et d'hypotension orthostatique

Contexte
Épisode il y a un mois, sans traumatisme. Hypotension orthostatique intermittente rapportée.

Bilan
Orthostatisme mesuré J1 : chute tensionnelle significative. Pas de lésion traumatique.

Prise en charge
Adaptation de l'antihypertenseur ; bas de contention ; kinésithérapie à visée d'équilibre.

Évolution
Orthostatisme amélioré ; autonomie de marche partiellement récupérée (marche avec déambulateur sécurisée).

5. Malnutrition protéino-énergétique modérée

Contexte
Perte de poids chronique rapportée (−4 kg en 6 mois), apport oral diminué, maladie neuro-dégénérative limitant les capacités.

Bilan
IMC 27,9 mais sarcopénie manifeste : diminution force de préhension ; albumine basse (33 g/L). Candidose buccale contributive à une dysgueusie.

Prise en charge
• Début de deux compléments nutritionnels oraux/j.
• Traitement antifongique local (amphotéricine B orale).
• Consultation diététique : fractionnement alimentaire et enrichissement.
• Soins de bouche renforcés.

Évolution
Amélioration des apports ; disparition de la candidose à J6 ; maintien d'un apport quotidien suffisant.

Traitement de sortie

Furosémide 80 mg/j.
Ramipril 2,5 mg/j.
Bisoprolol 2,5 mg/j.
Apixaban 5 mg × 2/j.
Insuline glargine 18 U le soir + insuline rapide selon correction.
Lévodopa/carbidopa × 3/j.
Compléments nutritionnels oraux × 2/j.
Vitamine D selon protocole.
Amphotéricine B orale 4 fois/j pendant 7 jours (fin de traitement prévue au 24/11/2025).

Adaptations : diminution ramipril en raison de la fonction rénale ; mise en place CNO.

Conclusion

Insuffisance cardiaque congestive : majoration initiale, bonne réponse à la diurèse IV puis orale, stabilité hémodynamique, retour au poids habituel.
Hyponatrémie de dilution : correction progressive, normalisation durable.
FA chronique : stabilité rythmique sous traitement, anticoagulation maintenue.
Trouble de la marche / chute : amélioration après rééquilibration tensionnelle et kinésithérapie ; sécurisation à domicile indispensable.
Malnutrition modérée : optimisation alimentaire et CNO ; candidose buccale guérie.
Trouble cognitif : delirium résolutif ; besoin de supervision accrue au domicile.

Signataire : Dr Odette Plantier.
