Compte rendu d'hospitalisation du service de Maladies infectieuses

Cher confrère, chère consoeur,

Votre patient Monsieur Calogero Desvernois, 78 ans, a été hospitalisé dans le service de Maladies infectieuses du 06/06/2025 au 16/06/2025.

Motif d'hospitalisation: Pneumopathie aiguë bactériémiante à Klebsiella pneumoniae hypervirulente.

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

-   Embolie pulmonaire (2020)

-   ACFA paroxystique

-   HTA

-   HBP

-   Prostatite à E. coli (2023)

Mode de vie

Homme de 78 ans, vivant avec sa soeur dans un appartement au 1er étage à Toulouse. Célibataire sans enfant. Ancien postier. Autonome pour les actes de la vie quotidienne. Tabagisme actif 50 PA, consommation éthylique alléguée 1 bouteille de vin rouge par jour. Pas de contact avec des animaux. Voyages à l'étranger : Thaïlande (2022). Matériel étranger : aucun. Pas de notion de contage. Vaccins : ne sait pas

Traitement à l'entrée

-   XARELTO 20 mg : 1 comprimé le matin

-   BISOCE 2.5 mg : 1 comprimé le matin

-   TRIATEC 1.25 mg : 1 comprimé le matin

-   TAHOR 40 mg : 1 comprimé le soir

-   OMIX LP 0.4 mg : 1 comprimé le soir

Histoire de la maladie

Patient admis en hospitalisation le 06/06/2025 directement suite à un appel téléphonique de son médecin traitant à l'équipe mobile d'infectiologie. Fièvre à 38.5°C + expectorations marrons abondantes évoluant depuis le 01/06/2025, avec au bilan biologique pratiqué en ville le 05/06 un syndrome inflammatoire biologique avec CRP à 215 mg/L, et des hémocultures pratiquées en ville revenant positives à BGN (appel du laboratoire), identifié comme un Klebsiella pneumoniae hypermuqueux le 06/06. Une injection de ROCEPHINE 1g IM a été réalisée par le médecin traitant le 06/06.

Examen clinique :

TA 95/55, FC 115 bpm, température 38.6°C, FR 22/min, sat 96% AA, pas de marbrures, GCS 15, agité, désorienté dans le temps et l'espace

Poids d'entrée 63 kgs pour une taille de 1m75 (IMC 20.6). Amaigrissement récent de 3 kgs en 15 jours, asthénie OMS 2.

Au plan cardiologique, bruits du coeur réguliers rapides sans souffle, pas d'OMI, pas de signe d'ICG ni d'ICD, mollets souples indolores

Au plan respiratoire, douleur basithoracique gauche sans irradiation ; toux grasse productive d'expectorations marrons épaisses. Auscultation pulmonaire : large foyer de crépitants jusqu'à mi-champ gauche. Absence de syndrome pleural

Au plan digestif, ASDI, HPMG à 2 travers de doigts à bord dur, pas d'hépatalgie, SPMG à 1 TD, angiomes stellaires, pas d'ictère. Pas d'extériorisation digestive sanguine. Pas d'ascite

Au plan urinaire, pas de SFU, percussion des fosses lombaires indolore

Pas d'éruption cutanée

Pas d'arthrite, pas de douleur à la pression des épineuses rachidiennes

Au plan neurologique, pas de céphalées, pas de syndrome méningé, pas de DSM focal, pas de syndrome pyramidal. Tremblements modérés posturaux des 2 membres supérieurs

Au plan ophtalmologique, pas de BAV récente, pas de signe inflammatoire conjonctival ni dans la chambre antérieure

Etat bucco-dentaire médiocre

Examens complémentaires :

-   Biologie:

    -   Hb 13.4 g/dL, macrocytaire normochrome, plaquettes 180 G/L, hyperleucocytose totale à 16 G/L avec PNN 13.8 G/L, TP 70%, TCA normal, fibrinogène 6.5 g/L

    -   CRP 198 mg/L

    -   Na 134, hypokaliémie 3.4, HCO3 24, urée 8.0 mmol/L, créatinine 87 µmol/L (DFG 78 mL/min), TGO 125, TGP 92, PAL 262, GGT 525, bilirubine totale 28 µmol/L à prédominance de bilirubine directe

    -   NT proBNP 700, troponine 30

    -   Calcémie 2.23 mmol/L, phosphorémie 0.83 mmol/L

    -   Hypoalbuminémie 31.7 g/L, préalbumine 0.16 g/L

    -   Ferritine 889 µg/L, dosages de B9 et B12 normaux. Carences en vitamine C, B1 et B6. Transferrine désialylée (CDT) élevée à 5%

    -   EPP : hyperalpha2globulinémie avec bloc beta-gamma évocateurs de cirrhose ; absence de pic en immunofixation

    -   TSH normale à 3.2 mUI/L

    -   Microbiologie:

    -   Hémocultures sur périphérie (06/06/2025) : positives à Klebsiella pneumoniae hypervirulent (string-test positif), producteur de pénicillinase de haut niveau (résistant AMOXICILLINE, sensible AUGMENTIN, TAZOCILLINE, CEFTRIAXONE, CARBAPENEMES, FLUOROQUINOLONES, COTRIMOXAZOLE)

    -   ECBU négatif

    -   ECBC (06/06) : aspect macroscopique marron, > 25 leucocytes/champ, < 10 cellules épithéliales par champ, culture positive à 10^8 Klebsiella pneumoniae hypervirulent, même antibiogramme que sur les hémocultures

    -   1eres hémocultures négatives le 08/06/2025

    -   Sérologies VIH, VHB, VHC négatives

-   TDM TAP injecté (06/06/2025) : volumineuse condensation avec bronchogramme aérique du lobe inférieur gauche, avec excavation en son sein de 3 cm et niveau hydro-aérique, évocateurs d'un début d'abcédation pulmonaire. Absence d'autres foyers infectieux à l'étage abdomino-pelvien, notamment absence d'abcès hépatique.

-   Examen ophtalmologique (07/06/2025) : absence de signe inflammatoire oculaire dans la chambre antérieure ni dans la chambre postérieure évocateur d'une endophtalmie endogène.

-   TDM thoracique non injecté (13/06/2025) : persistance de la condensation lobaire inférieure gauche. Régression de l'excavation (1 cm de diamètre) et disparition du niveau hydro-aérique.

-   ECG d'entrée : tachycardie régulière sinusale, ECG normoaxé, pas de trouble de la conduction ni de la repolarisation. QTc normal à 360 ms

Evolution dans le service

1.  Sur le plan infectieux

Pneumopathie excavée du LIG bactériémiante à Klebsiella pneumoniae hyperviruleux (phénotype hypermuqueux). Pas d'abcès hépatique ni endophtalmie endogène ni autre localisation septique à distance sur le bilan d'extension réalisé.

A son entrée en hospitalisation, le patient présente des signes de sepsis ; il bénéficie d'une antibiothérapie probabiliste par CEFTRIAXONE 2g/j IV + une dose unique d'AMIKACINE 1,25g IV, ainsi qu'une remplissage vasculaire par 500 mL de NaCl 0.9% IV.

L'évolution est secondairement favorable, avec obtention d'une apyrexie durable à partir du 08/06, régression progressive des expectorations purulentes, et diminution de la CRP à 95 mg/L le 08/06 puis 41 mg/L le 15/06.

L'antibiothérapie est adaptée secondairement le 10/06 à l'antibiogramme pour de l'OFLOCET 200 mg matin et soir, associé à une couverture des germes anaérobies par FLAGYL 500 mg*3/jour per os du fait de la pneumopathie excavée. Cette antibiothérapie est bien tolérée, notamment sans signe clinique d'effet indésirable neuropsychique ou tendineux sous fluoroquinolone. Nous avons informé le patient du risque d'aggravation des signes de sevrage alcoolique sous métronidazole, imposant la poursuite d'un sevrage adéquat.

Nous proposons la poursuite de l'antibiothérapie pour une durée de 4 semaines du fait de l'excavation et d'un doûte sur un abcès pulmonaire sous-jacent, soit jusqu'au 6 juillet 2025. Nécessité de surveillance biologique hebdomadaire (NFS CRP ionogramme créatinine, bilan hépatique) qui nous sera adressée par fax.

Nous proposons un contrôle par TDM thoracique non injecté 1 mois après la fin de l'antibiothérapie, pour vérifier la bonne guérison de la pneumopathie et rechercher une éventuelle néoplasie broncho-pulmonaire sous-jacente. Rdv de TDM thoracique en externe prévu le 5 août 2025 à 14h50, suivi d'un rdv de consultation en infectiologie avec le Dr AVART le même jour à 17h.

L'hospitalisation a également été l'occasion de mettre à jour le statut vaccinal, avec une injection de rappel dtPCa (REPEVAX) et vaccination anti-pneumococcique PREVENAR 20 (du fait de la cirrhose) reçues le 15/06.

2.  Sur le plan hépato-gastro-entérologique

Découverte d'une cirrhose éthylique de stade Child-Pugh A, avec signes cliniques de cirrhose, hypoalbuminémie, absence de signe d'insuffisance hépato-cellulaire, d'encéphalopathie hépatique, d'ascite. Nous avons pris un rdv de consultation en hépato-gastro-entérologie auprès du Dr MOREAU pour initier un suivi et discuter d'un dépistage de VO par FOGD (rdv prévu en externe le 12/09/2025 à 11h45).

3.  Sur le plan addictologique

Syndrome de sevrage alcoolique à l'entrée, pris en charge par hyperhydratation par Polyionique 5% 1.5L/j IV, vitaminothérapie B1-B6 et anxiolyse par SERESTA 10 mg PO selon le score de Cushman. Une substitution nicotinique par NICOPATCH 28 mg/jour est également mise en place.

Mr D. a rencontré l'équipe mobile d'addictologie lors de son séjour en hospitalisation. Il a exprimé un intérêt pour un sevrage éthylique, mais pas tabagique. Des demandes de séjour post-cure ont été réalisées, et sont en attente. Mr D. sera recontacté directement en cas de proposition d'admission.

4.  Sur le plan général

Etat de dénutrition protéino-énergétique avec perte récente de 3 kgs et hypoalbuminémie, pour lequel une complémentation nutritionnelle orale par CLINUTREN 1/jour est mise en place par notre diététicienne.

Identification sur le bilan biologique de carences associées en vitamine C, B1 et B6, respectivement supplémentées par LAROSCORBINE 1g/j PO pendant 10 jours, BEVITINE et BECILAN 250 mg/jour pendant 1 mois.

Mr D. regagne son domicile le 16/06/2025.

Traitement de sortie

-   OFLOCET 200 mg : 1 comprimé matin et soir jusqu'au 06/07/2025 inclus, puis stop

-   FLAGYL 500 mg : 1 comprimé matin, midi et soir jusqu'au 06/07/2025 inclus, puis stop

-   PARACETAMOL 1g si fièvre ou douleur, maximum trois fois par jour

-   XARELTO 20 mg : 1 comprimé le matin

-   BISOCE 2.5 mg : 1 comprimé le matin

-   TRIATEC 1.25 mg : 1 comprimé le matin

-   TAHOR 40 mg : 1 comprimé le soir

-   OMIX LP 0.4 mg : 1 comprimé le soir

-   BECILAN 250 mg : 1 comprimé/jour pendant 15 jours, puis stop

-   BEVITINE 250 mg : 1 comprimé/jour pendant 15 jours, puis stop

-   CLINUTREN jus orange : 1/jour pendant 1 mois, puis stop

Conclusion

-   Pneumopathie excavée du lobe inférieur gauche bactériémiante, documentée à Klebsiella pneumoniae hypervirulent, avec doûte sur une évolution en abcès pulmonaire. Absence d'abcès hépatique et d'endophtalmie associés. Antibiothérapie par OFLOCET--FLAGYL pour 4 semaines. TDM thoracique de réévaluation et consultation de suivi prévue en infectiologie avec le Dr AVART prévus le 05/08/2025

-   Découverte de cirrhose de stade Child Pugh A. Consultation d'hépato-gastro-entérologie prévue avec le Dr MOREAU le 12/09/2025 à 11h45.

-   Dénutrition protéino-énergétique, mise en place de CNO

-   Syndrome de sevrage éthylique pris en charge par hyperhydratation et anxiolyse par benzodiazépine. Carences en vitamines B1 et B6, supplémentées

Signataire : Dr Joelle Avart.
