Compte rendu d'hospitalisation du service de NEUROLOGIE

Monsieur Jean-baptiste Castagnier, 74 ans, est hospitalisé en hôpital de jour de NEUROLOGIE le 10/07/2025.

Motif d'hospitalisation: troubles de la mémoire

Antécédents:

HTA

Goutte

Allergies: Aucune

Mode de vie

Droitière, ancien responsable de bureau de poste

Marié, vit avec son épouse dans une maison plain-pied, père de 2 enfants vivant dans la région

Autonome pour les activités de la vie quotidienne, marche avec une canne en extérieur, mRS=1; une aide ménagère une fois par semaine

Non éthylique, non tabagique

Traitement à l'entrée:

Irbesartan 75mg cp: 1cp le matin

Allopurinol 100mg cp: 1cp matin et soir

Histoire de la maladie

Evolution depuis environ un an de troubles portant sur la mémoire antérograde. Le patient oubliait régulièrement avoir fait les courses et avait tendance à les refaire. Il lui arrivait régulièrement d'oublier où il a déposé les clés de voiture ou de payer 2 fois l'aide ménagère. Devant ce tableau, son médecin traitant l'adresse pour un bilan neurologique en ambulatoire en Hôpital de jour le 10/07/2025.

Examen clinique :

-Bon état général, muqueuses palpébrales colorées, bulbaires anictériques; TA 125/75 mmHg; FC 76 Bpm; Temp 36°5C; Sa02 98%AA

-Examen neurologique:

Patient conscient, orienté

Pupilles isocores normodilatées, réactives

Nuque souple, pas de signes d'appel méningés

Pas de déficit sensitivo-moteur

ROT présents et symétriques, RCP en flexion

Pas d'atteinte des paires crâniennes

Tests cognitifs de débrouillage: MMSE 23/30; 5 mots de Dubois 5/10; BREF 17/18

-Coeur régulier, sans souffle;

-Poumons libres

-Abdomen souple, indolore, sans masse palpable

Examens complémentaires :

-Bilan biologique:

Gly à jeûn 0,8 g/L; HbA1C 5,5%

créat 56µmol/L; ionogramme sanguin normal

Bilan hépatique normal

TSH Us 2,8mUI/L

NFS normale, CRP négative

Sérologies HIV, syphilis,, Hépatites B et C négatives

Dosages folates, Vit B1-B6-B12 normaux

PL: LCR clair, eau de roche; Leucocytes 1/mm3; Hties 1/mm3, PNI sans BOC; peptide Beta amyloid, p-Tau et T-Tau en cours

-IRM cérébrale: Pas d'AVC; leucopathie vasculaire FAZEKAS 1. Atrophie hippocampique Scheltens 2.

-Bilan neuropsychologique:

l'examen neuropsychologique objective la fragilité de la mémoire épisodique antérograde. Les performances en planification s'avèrent inconstantes bien qu'il n'existe pas de perturbation significative du processus. Il existe une pauvreté du langage avec diminution de la fluence verbale. Mais les fonctions praxiques et attentionnelles sont préservées.

Evolution dans le service

-   Sur le plan clinique: examen inchangé à la sortie

-   Sur le plan étiologique:

  Une maladie d'Alzheimer débutante est évoquée

-   Sur le plan thérapeutique:

  -introduction de Donépézil 5mg cp le matin

  -rééducation neurocognitive en HDJ mémoire demandée

  -Poursuite du reste du traitement habituel

Retour à domicile le 10/07/2025. Cs neurologique de suivi dans 3 mois.

Traitement de sortie

Donépézil 5mg cp le matin

Irbesartan 75mg cp: 1cp le matin

Allopurinol 100mg cp: 1cp matin et soir

Conclusion

Patiente de 74ans, admise en HDJ pour troubles de la mémoire chez qui le diagnostic de maladie d'Alzheimer débutante est évoqué. Introduction de Donépézil 5mg cp le matin et une rééducation neurocognitive en HDJ mémoire est demandée. Retour à domicile le 10/07/2025. Cs neurologique de suivi dans 3 mois.

Signataire : Dr Monique Seigle.
