Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne

Madame Aida Ribes, 50 ans, est hospitalisée en hôpital de jour de Médecine interne le 19/09/2023.

Motif d'hospitalisation RITUXIMAB J14 pour PTI chronique

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Ochronose responsable de destructions articulaires ayant nécessité la pose d'une PTG droite en 2004 et PTH gauche en 2010 suivi par le Dr. Pillai à La Charité.

Remplacement valvulaire mitral sur maladie de Barlow en 2020 (Dr. Milaih, Hôpital Jacques Chirac).

Delirum tremens en contexte de sevrage alcoolique en 2020. Suivi au CMP de Clessy-Sur-Marche.

Pneumopathie non documentée oxygénorequerante en 2012.

Mode de vie

Tabagisme sevré depuis 7 ans, estimé à 25 PA

Addiction à l'alcool avec consommation chronique depuis 35 ans, évaluée à 40 g par jour.

Vit seule à Garches-sur-Marnes, en appartement au 3ème étage.

Autonome.

Pas d'animaux, pas de voyages récents.

Vaccination antipneumococcique (PREVENAR 13 et PNEUMO23 en 2021)

Vaccination Sars Cov 2 (2020, 2021, 2022)

Vaccination antigrippalle annuelle.

Traitement à l'entrée

BISOPROLOL 2,5 mg matin

ASPIRINE 75 mg matin

Histoire de la maladie

Diagnostic de PTI en Mars 2023

Tableau clinique initial de purpura petechial et bulles hemorragiques.

Pas de complications hemorragiques par ailleurs

Corticosensibilité initiale avec multiples rechutes et echec des ARTPO (Romiplostim et Eltrombopag) malgré un doute sur l'observance.

Décision collégiale de proposer la mise sous RITUXIMAB en septembre 2023

J1 le 03/09/2023. Bonne tolérance, hospitalisation pour J14

Examen clinique :

Bon état général, poids stable

-Examen pulmonaire : eupnéique en air ambiant , pas de toux, pas de crachat, MV bilatéral et symétrique sans bruit surajouté, pas d'hippocratisme digital.

-Examen cardiovasculaire : pas de douleur thoracique, pas de palpitations, pas de signe d'insuffisance cardiaque droite, mollets souples et indolores, BdC normaux et réguliers sans souffle audible, pouls périphériques mal perçus et possible début de claudication après longues marches.

-Examen abdominal : pas de trouble du transit, pas de reflux gastro-oesophagien, pas de douleur abdominale, abdomen souple, dépressible et indolore, pas d'hépatosplénomégalie décelée, pas de signe fonctionnel urinaire.

-Examen neurologique : tremblement d'attitude modéré, consciente et orientée, pas de céphalées, ROT présents de manière bilatérale et symétrique, RCP en flexion bilatérale, pas d'anomalie à l'examen des paires crâniennes, pas de syndrome méningé, pas de déficit sensitivomoteur

-Examen cutané : pas de lésion cutanéomuqueuse active, pas de bulles hémorragiques, pas d'exteriorisation urinaire, digestive ou ORL, aires ganglionnaires libres.

-Examen rhumatologique : pas de troubles liés aux prothèses, pas de syndrome de Raynaud, pas de douleurs musculaires, pas de syndrome sec oculaire ou buccal

-Etat buccodentaire précaire

Examens complémentaires :

Biologie du 16/09/2023

Hb 12,3 g/dL, leucocytes 11 G/L, plaquettes 45 G/L. CRP 4 mg/L. Bilan hépatique complet normal sans cytolyse.

Evolution dans le service

Bonne tolérance immédiate du RITUXIMAB

Vaccination antigrippale à réaliser dans 1 mois

Prochaine cure dans 6 mois

Traitement de sortie

Inchangé

Conclusion

PTI chronique sous RITUXIMAB (J1-J14, J14 ce jour)

Bonne tolérance immédiate du RITUXIMAB

Surveillance rapprochée de la NFS et consultation avec Dr. Redelberger dans 3 semaines.

Signataire : Dr Chantal Redelberger.
