Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique

Madame Jeannine Renaud, 64 ans, est hospitalisée dans le service de Chirurgie orthopédique du 01/08/2025 au 05/08/2025 .

Motif d'hospitalisation : fracture-luxation de L2, classée B2 selon AO Spine - Prise en charge chirurgicale

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies : aucun

Mode de vie :

-   Tabac 20 PA

-   Vit seule à domicile

-   Retraité

Traitement à l'entrée :

-   Kardegic 75mg

Histoire de la maladie :

patiente de 64 ans admise à la suite d'un traumatisme dorsal survenu lors d'une chute dans les escaliers à son domicile. Elle présente depuis une lombalgie aiguë intense, invalidante.

L'examen clinique montre une douleur élective en L2-L3 à la palpation, sans signe neurologique associé. Les réflexes sont conservés, pas de déficit moteur ni trouble sphinctérien. Aucun syndrome de la queue de cheval n'est observé.

Le scanner met en évidence une fracture-luxation de L2, classée B2 selon AO Spine, avec perte de hauteur du mur antérieur, déplacement antérieur du corps vertébral, sans effraction du canal rachidien. L'IRM montre une atteinte du ligament longitudinal postérieur mais sans compression médullaire.

En raison du caractère instable de la fracture et du risque de déformation secondaire, une prise en charge chirurgicale est indiquée.

Evolution dans le service

Madame Jeannine Renaud a été opérée par voie postérieure avec réalisation d'une arthrodèse segmentaire L1--L3 à l'aide de vis pédiculaires, tiges et greffe osseuse locale. L'intervention s'est déroulée sans incident.

Les suites postopératoires ont été simples. La douleur a été contrôlée par paracétamol 1 g x3/j, en association avec tramadol ponctuellement. Le lever au fauteuil a été autorisé dès J+1, la marche avec déambulateur à J+2. Une orthèse rigide dorso-lombaire a été prescrite, à porter 6 semaines.

Le drain a été retiré à J+2. La cicatrice est restée propre, sans signe d'infection. Il n'y a pas eu de fièvre ni d'anomalie biologique. Aucun trouble neurologique n'a été observé.

La sortie a été autorisée à J+5, avec retour à domicile. La patiente est autonome pour les gestes de la vie courante avec aide initiale.

Les consignes post opératoire sont les suivantes :

-   paracétamol 1 g x3/j pendant 10 jours, tramadol 50 mg si besoin

-   enoxaparine 4000 UI/j pendant 15 jours.

-   Port d'un corset lombaire rigide pendant 6 semaines.

-   Pansements tous les deux jours jusqu'à cicatrisation complète.

-   Ablation des fils à J+15 par infirmière libérale.

-   Pas de rééducation active immédiate.

Une consultation de contrôle est prévue à 6 semaines avec radiographies du rachis lombaire de face et de profil pour vérification du montage et de la consolidation avec Dr CONSTANT

Traitement de sortie :

-   paracétamol 1 g x3/j

-   tramadol 50 mg si besoin

-   Lovenox 4000 UI/j pendant 15 jours.

Conclusion : patiente de 64 ans admise en chirurgie orthopédique pour prise en charge chirurgicale d'une fracture instable de L2, survenue à la suite d'une chute. Suites simples.

Signataire : Dr Danielle Constans.
