Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie orthopédique

Monsieur Mattew Auvachez, 76 ans, est hospitalisé dans le service de Chirurgie orthopédique du 01/08/2025 au 03/08/2025 .

Motif d'hospitalisation : Canal lombaire de L3 à L5 schizas D - prise en charge chirurgicale

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies :

-   Diabète

-   AIT

Mode de vie :

-   Retraité

-   Pas d'intoxication alcoolo-tabagique

-   Vit seul à domicile

Traitement à l'entrée :

-   Metformine 1000mg

-   Kardegic 160mg

Histoire de la maladie:

patient de 76 ans adressé pour bilan de lombalgies chroniques évoluant depuis plusieurs années, aggravées depuis 8 mois avec apparition d'une claudication neurogène limitant le périmètre de marche à moins de 50 mètres.

Il décrit également des paresthésies bilatérales des membres inférieurs, prédominant à gauche, et une sensation de faiblesse dans les jambes lors des efforts prolongés.

Cliniquement il existe une raideur lombaire globale, douleur à la palpation des épineuses L3 à L5. Il n'y a pas de déficit moteur, pas de signe pyramidal. Il y a une hypoesthésie en bande L4-L5 bilatérale avec une marche antalgique avec légère flexion du tronc

Dans ce cotexte une IRM lombaire est effectuée et retrouve un rétrécissement sévère du canal lombaire de L3 à L5 schizas D avec hypertrophie des articulaires postérieures, épaississement du ligament jaune, protrusions discales L3-L4 et L4-L5.

Dans ce contexte radioclinique, il est proposé au patient une chirurgie.

Evolution dans le service

Monsieur Mattew Auvachez a été hospitalisé pour prise en charge chirurgicale d'un canal lombaire étroit pluri-étagé L3-L5 le 01/08/2025 par le Dr Therese Reignier. L'intervention s'est déroulée sans incident.

Les suites postopératoires ont été simples : douleur bien contrôlée par paracétamol 1 g x4/j et tramadol ponctuel, reprise du transit à J+2, mobilisation avec ceinture lombaire dès J+2 avec kinésithérapeute. Les drains ont été retirés à J+3, cicatrice propre et sèche.

Les consignes post opératoire sont les suivantes :
-- Paracétamol 1 g x3/j
-- Tramadol 50 mg si besoin
-- Énoxaparine 4000 UI/j pendant 21 jours
-- Port de ceinture lombaire lors des déplacements pendant 6 semaines
-- Reprise progressive de la marche, éviter le port de charges > 3 kg
-- Pansement tous les 2 jours, ablation des agrafes à J+15

Contrôle clinique et radiographique prévu à 6 semaines.

Traitement de sortie :

-- Paracétamol 1 g x3/j
-- Tramadol 50 mg si besoin
-- Énoxaparine 4000 UI/j pendant 21 jours

Conclusion : patient de 71 ans hospitalisé pour prise en charge chirurgicale d'un canal lombaire étroit pluri-étagé L3-L5 le 01/08/2025 par le Dr Thérèse Reignier. Suites simples

Signataire : Dr Therese Reignier.
