Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie viscérale

Madame Claudine Hais, 81 ans, est hospitalisée dans le service de Chirurgie viscérale du 31/12/2023 au 11/01/2025 .

Motif d'hospitalisation

Diverticulite sigmoïdienne

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

-Médicaux : arythmie.

-Chirurgicaux : aucun.

-Allergies : non connues.

Mode de vie

-Pas d'intoxication éthylotabagique.

-Vit seule en maison.

-3 enfants.
-Activité physique : marche, jardinage.

Traitement à l'entrée

-SOTALOL

Histoire de la maladie

-Douleurs abdominales en fosse iliaque gauche d'apparition brutale le 31/12/2024 au matin.

-Douleurs rapidement croissantes faisant consulter aux urgences.

Examen clinique : constantes vitales, examen physique,...

-Constantes : tension 11/8, fréquence cardiaque 100 BPM, saturation 98%, température 36,7°C.

-Examen physique : pas de nausées, pas de vomissements, arrêt des gaz depuis le 31/12/2024 au matin. Défense en fosse iliaque gauche, flanc gauche et hypogastre, reste des quadrants souple et indolore.

Examens complémentaires : biologie, autres examens éventuels (CR de radiologie ou anatomo pathologie (conclusion et éventuellement détail))

-Biologie : CRP 168 mg/L, leucocytes 20 G/L, hémoglobine 126 g/L, albumine 34 g/L, pas de trouble ionique ni d'insuffisance rénale.

-Scanner : diverticulite sigmoïdienne perforée avec pneumopéritoine de faible abondance et épanchement liquidien dans le Douglas et en fosse iliaque gauche.

Evolution dans le service

-   Intervention le 31/12/2024 (Dr Cilia Muto) : laparotomie exploratrice, colectomie gauche avec libération de l'angle gauche, anastomose colorectale haute terminoterminale mécanique non protégée. Pas de drainage.

-   Sur le plan digestif, iléus réflexe avec maintien de la sonde nasogastrique jusqu'au 07/01/2025 pour plusieurs épisodes de vomissements. Reprise d'un transit le 06/01/2025. Régression du météorisme et des douleurs abdominales après la reprise du transit.

-   Sur le plan cognitif, épisode de confusion avec agitation le 02/01/2024, sans étiologie organique identifiée. Amendement de la confusion le lendemain.

-   Sur le plan biologique, pic du syndrome inflammatoire biologique le 02/01/2025 (CRP 220 mg/L, leucocytes 16 G/L). Régression par la suite (CRP 98 mg/L et leucocytes 10 G/L le 04/01/2025).

-   Sur le plan infectieux, antibiothérapie initiale par CLAFORAN FLAGYL le 31/12/2024. Prélèvements peropératoires revenant positifs à E. coli, permettant un switch par AUGMENTIN du 03/01/2025 au 08/01/2025.

-   Sur le plan nutritionnel, dégradation des paramètres biologiques (albumine 29 g/L le 04/01/2025), faisant introduire une nutrition parentérale par SMOFKABIVEN puis relais par Compléments Nutritionnels Oraux dès la réalimentation.

-   Sur le plan cutané, cicatrice propre sans écoulement, laissée à l'air.

-   Sur le plan de l'autonomie, kinésithérapie respiratoire et motrice bien suivie, permettant une mobilisation en chambre dès le 03/01/2025 et dans le service dès le 08/01/2025.

-   Devant la bonne évolution clinicobiologique, la résolution de l'iléus et l'absence de doléance, retour à domicile le 11/01/2025 après introduction d'aides à domicile.

-   La patiente reverra le Dr Cilia Muto en consultation de suivi le 29/01/2025 avec une biologie de réévaluation.

-   Agrafes à retirer le 15/01/2025. Cicatrice à nettoyer à l'eau et au savon, protection solaire pendant un an, pas de port de charges lourdes pendant un mois.

Traitement de sortie

-PARACETAMOL : 1 g x 4 par jour si douleurs 2 boîtes

-SPASFON : 1 comprimé x 3 par jour si douleurs 2 boîtes

-LOVENOX 4000 UI : 1 injection sous-cutanée par jour jusqu'au 15/01/2025 inclus

-FORTIMEL COMPACT : 1 brique x 2 par jour QSP 1 mois

Conclusion

Colectomie gauche avec anastomose colorectale mécanique non protégée par laparotomie pour péritonite diverticulaire Hinchey III. Suites marquées par un iléus, une confusion et une altération des paramètres nutritionnels biologiques, retour à domicile le 11/01/2025.

Signataire : Dr Cilia Muto.
