Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie viscérale

Madame Claudette Mairin, 27 ans, est hospitalisée dans le service de Chirurgie viscérale du 18/01/2024 au 20/01/2024

Motif d'hospitalisation : cholécystectomie coelioscopique

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

-   Aucun antécédents médicochirurgical

-   Absence d'allergies connues

-   Son grand-père maternel a été traité pour un cancer de prostate et son oncle maternel pour un cancer de l'estomac

Mode de vie

- Absence d'intoxication alcoolo tabagique

- Travaille comme assistante qualité

- Célibataire, 1 enfants

Traitement à l'entrée : pilule oestro progestative

Histoire de la maladie

L'histoire de sa maladie remonte à 5 ans où elle a présenté des douleurs abdominales intenses quelques mois après son accouchement. Un bilan biologique avait été réalisé retrouvant une cytolyse avec des ASAT à 148 et des ALAT à 110, associée à une cholestase anictérique avec des Gamma GT à 202 U/L et des phosphatases alcalines à 170 U/L, sans syndrome inflammatoire associé. Une échographie avait été réalisée retrouvant de la boue biliaire dans la vésicule. Suite à cette échographie un contrôle biologique a été réalisé retrouvant une normalisation du bilan hépatique.

Depuis 2023 il existe une recrudescence des douleurs notamment après des repas riches en graisses. Les douleurs sont moins intenses qu'il y a 5 mois. Elle a réalisé un nouveau bilan biologique ne retrouvant pas d'anomalie, et une échographie du 23 octobre 2023 retrouve une vésicule biliaire micro-lithiasique avec du sludge ainsi qu'un épaississement vésiculaire important faisant évoquer une cholécystite lithiasique. Cette cholécystite lithiasique semble avoir été objectivée lors d'un bilan réalisé en 2021 par échographie et par IRM qui retrouvaient un aspect rétracté de la vésicule biliaire ainsi que des parois épaissies.

Examen clinique :

Constantes :

Pouls : 64 b.min-1

TA gauche : 117 | 89 mmHg

Température : 36.1 °C

Saturation : 98%

Absence d'anomalie à l'auscultation cardiopulmonaire et à la palpation abdominale.

Examens complémentaires :

-   Biologie 20/12/2023 : absence d'anomalies

-   Echographie 23/10/2023 : cholécystite aiguë, vésicule présentant un sludge vésiculaire et une macrolithiase

Evolution dans le service

-   Intervention chirurgicale le 19/01/2024 : cholécystectomie coelioscopique

-   Absence de douleurs, de fièvre ou d'ictère en post opératoire

-   Réalimentation le jour même bien toléré

-   Anticoagulation préventive par LOVENOX 0.4 x 1 par jour étant donné la prise de contraception oestro progestative

-   La sortie a été autorisée à J1 au domicile

-   Consultation de suivi avec son chirurgien dans 1 mois

Traitement de sortie

- Paracétamol (per os) 1 g x 4 par jour si douleur 2 Boites

- Contramal (per os) 50 mg x 4 par jour (Si douleur non calmée par le paracétamol) 2 Boites

- Spasfon (per os) 2 cp x 3 par jour si douleur 2 boites

- Lovenox 4000 UI une injection sous cutanée par jour QSP 7 jours

Conclusion

Cholécystectomie coelioscopique pour pathologie lithiasique biliaire compliqué de cholécystite, pas de complications

Signataire : Dr Mayana Medawar.
