Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie viscérale

Monsieur Envel Vauthier, 78 ans, est hospitalisé dans le service de Chirurgie viscérale du 14/12/2024 au 23/12/2024.

Motif d'hospitalisation

Colectomie droite par coelioscopie pour adénocarcinome lieberkühnien du côlon ascendant

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

-Médicaux : hypertension artérielle, hypercholestérolémie, apnée du sommeil, asthme, hépatite C guérie, obésité grade I.

-Chirurgicaux : aucun.

-Familiaux : cancer colique chez le père à l'âge de 70 ans.

-Allergies : protéines de poulet, latex.

Mode de vie

-Pas d'intoxication éthylotabagique.

-Vit en appartement avec sa compagne, 4 enfants.

-Ancien serrurier.

-Score G8 : 15.

Traitement à l'entrée

-CANDESARTAN

-HYDROCHLOROTHIAZIDE

-AMLODIPINE

-SIMVASTATINE

-VENTOLINE

-IPRATROPIUM

-BROPAZEPAM

-ESOMEPRAZOLE

Histoire de la maladie

-Consultation aux urgences en Septembre 2024 pour rectorragies : anémie à 67 g/L avec nécessité de transfusion.

-Découverte d'une lésion colique droite suspecte.

Examen clinique :

-Constantes : tension artérielle 14/10, fréquence cardiaque 87 BPM, saturation 99%, température 36,9°C.

-Examen physique : pas de nausées ni de vomissements, pas de trouble du transit, pas de rectorragies ni de méléna. Abdomen souple, dépressible, indolore.

Examens complémentaires :

-Biologie : hémoglobine 106 g/L, leucocytes 7 G/L, ACE <5, CA19.9 <37, albumine 32 g/L, préalbumine 0,23 g/L, pas de trouble ionique ni d'insuffisance rénale.

-Coloscopie Septembre 2024 : lésion ulcérobourgeonnante du côlon ascendant saignant spontanément et au contact, pas d'autre lésion sur le cadre colique. Anatomopathologie : adénocarcinome lieberkühnien bien différencié pMMR RAS sauvage.

-Scanner thoraco-abdominopelvien : pas de lésion secondaire.

-IRM hépatique : pas de lésion secondaire.

Evolution dans le service

-   Intervention le 14/12/2024 (Dr Marie Grasset) : colectomie droite oncologique avec anastomose iléocolique latérolatérale manuelle par voie coelio-assistée. Pas de drainage.

-   Sur le plan digestif, iléus avec vomissements nécessitant la pose d'une sonde nasogastrique le 15/12/2025. Devant la persistance de douleurs abdominales fébriles et la hausse du syndrome inflammatoire, scanner en urgence le 17/12/2024 retrouvant des bulles de pneumopéritoine au contact de l'anastomose iléocolique avec infiltration liquidienne, sans collection ni lâchage anastomotique. Evolution favorable sous antibiothérapie avec reprise d'un transit le 21/12/2024. Ablation de la sonde nasogastrique et réalimentation sans difficulté par la suite.

-   Sur le plan biologique, pic du syndrome inflammatoire biologique le 17/12/2024 (CRP 200 mg/L, leucocytes 15 G/L) faisant réaliser le scanner retrouvant la fistule anastomotique. Régression sous antibiothérapie (CRP 85 mg/L et leucocytes 6 G/L le 21/12/2024).

-   Sur le plan infectieux, antibiothérapie initiale par TAZOCILLINE le 17/12/2024. Hémocultures revenant négatives. Maintien de l'antibiothérapie pour une durée totale de 5 jours.

-   Sur le plan nutritionnel, amaigrissement de 1 kg suite à l'iléus. Introduction d'un support parentéral initial par SMOFKABIVEN puis relais par Compléments Nutritionnels Oraux dès la reprise de l'alimentation.

-   Sur le plan cutané, cicatrices propres et sèches, laissées à l'air.

-   Devant la bonne évolution clinicobiologique, l'amélioration des douleurs et l'absence de doléance, retour à domicile le 23/12/2024.

-   Monsieur Vauthier reverra le Dr Marie Grasset en consultation le 16/01/2025 avec une biologie de réévaluation.

-   Ablation des agrafes le 29/12/2024 puis protection solaire pendant un an. Pas de port de charges lourdes pendant un mois.

Traitement de sortie

-PARACETAMOL : 1 g x 4 par jour si douleurs 2 boîtes

-SPASFON : 1 comprimé x 3 par jour si douleurs 2 boîtes

-LOVENOX 4000 UI : 1 injection sous-cutanée par jour jusqu'au 13/01/2025 inclus

-FORTIMEL COMPACT : 1 brique x 2 par jour QSP 1 mois

Conclusion

Colectomie droite oncologique avec anastomose iléocolique latérolatérale manuelle par voie coelio-assistée. Suites marquées par un iléus réflexe sur fistule anastomotique d'évolution favorable sous antibiothérapie, retour à domicile le 23/12/2024.

Signataire : Dr Marie Grasset.
