Compte rendu opératoire de Chirurgie viscérale

Date de l'intervention : 21/01/2023

Chirurgien : Dr Rene Donge.

Contexte clinique : Patiente de 67 ans avec antécédent d'hypertension, présentant un adénocarcinome de l'ampoule de Vater découvert devant un ictère et un amaigrissement majeur. Drainage biliaire puis bilan d'extension ne retrouvant pas de lésion secondaire. Indication à une prise en charge chirurgicale par duodénopancréatectomie céphalique.

Intervention : Duodénopancréatectomie céphalique par laparotomie pour adénocarcinome de l'ampoule de Vater

Sous anesthésie générale, après préparation anesthésique par cathéter artériel et cathéter central en veine jugulaire interne gauche.

Installation en décubitus dorsal, bras droit le long du corps, billot rond sous la pointe des scapulas.

Badigeon à la povidone iodée, champage stérile.

Incision médiane sus-ombilicale sur 6 cm jusqu'à pénétrer la cavité péritonéale. On ne palpe pas de lésion secondaire. Le foie ne paraît pas nodulaire. Extension de l'incision selon Rio-Branco (L inversé).

Décollement coloépiploïque à la pince de thermofusion Enseal jusqu'à l'angle colique droit. On accède à l'arrière-cavité des épiploons, où on ne retrouve pas de carcinose. La palpation du pancréas retrouve un parenchyme mou avec une tumeur située dans la tête.

Décollement du bloc duodénopancréatique par manœuvre de Kocher avec abaissement de l'angle colique droit. Cette manœuvre de Kocher est poursuivie jusqu'au bord de l'aorte, exposant l'artère mésentérique supérieure.

Dissection de l'artère mésentérique supérieure de son origine jusqu'au bord supérieur de la veine rénale gauche. Dissection au bord inférieur du pancréas en suivant la veine mésentérique supérieure, permettant de libérer l'artère mésentérique supérieure de la lame rétroporte. Il n'y a pas d'envahissement contre-indiquant un geste de résection. Tunnelisation rétro-isthmique sans difficulté.

Curage du pédicule hépatique : dissection de l'artère hépatique jusqu'à l'origine du tronc coeliaque, difficile en raison d'une infiltration des tissus. Dissection de l'origine de l'artère gastroduodénale avec test de clampage retrouvant un bon flux hépatique confirmé à l'échodoppler. Cholécystectomie antérograde avec ligature du canale cystique au fil de soie 2/0. Individualisation des différents éléments du pédicule hépatique, permettant le curage du pédicule. On visualise aisément les branches droite et gauche de l'artère hépatique ainsi que les branches portales droite et gauche. Ligature appuyée de l'artère gastroduodénale par un point de Prolène 4/0 et section. Section du cholédoque sous la convergence biliaire, prélèvement de bile pour analyse bactériologique et mycologique puis extraction de la prothèse biliaire.

Libération de la veine porte au bord supérieur du pancréas. Il n'y a pas d'infiltration du carrefour porto-mésentérique.

Section de l'antre gastrique à l'agrafeuse GIA 100 verte. Section de la première anse jéjunale à l'agrafeuse GIA 100 verte. Ligature appuyée des premières veines jéjunales puis libération de la première anse pour la manœuvre de décroisement.

Section pancréatique à la lame froide, avec hémostase de la tranche pancréatique par points en X de Prolène 5/0. Dissection de la lame rétroporte avec ligature-section au Prolène 5/0 des branches duodénopancréatiques.

Envoi en examen extemporané des tranches pancréatique et cholédocienne : pas de malignité.

Reconstruction : mobilisation sur 3 cm du moignon pancréatique. Anastomose pancréaticojéjunale selon Blumgart modifié avec adossement pancréaticojéjunal au Monocryl 3/0 puis anastomose duct-to-duct par points séparés de PDS 5/0. Intubation de l'anastomose par un drain perdu dans le Wirsung, estimé à 4 mm.
Réalisation d'une anastomose hépaticojéjunale terminolatérale par points séparés de PDS 5/0 sur l'anse jéjunale montée en transmésocolique.
Réalisation d'une anastomose gastrojéjunale à 40 cm en aval de l'anastomose hépaticojéjunale par deux hémisurjets de PDS 3/0.

Fermeture des brèches mésentériques. Patch de ligament rond sur l'anastomose pancréaticojéjunale, fixée par deux points de Vicryl 4/0.

Drainage par une lame multitubulée bifide de part et d'autre de l'anastomose pancréaticojéjunale et un drain tubulaire au contact de l'anastomose pancréaticojéjunale.

Fermeture de la partie médiane de la cicatrice en un plan de Stratafix 1 avec points d'arrêt au Vicryl 1. Fermeture de la partie transversale de la cicatrice en deux plans de Stratafix 1 avec points d'arrêt au Vicryl 1.

Fermeture sous-cutanée par des points inversants de Vicryl 3/0.

Agrafes à la peau puis pansement sec.

Le compte des compresses est exact. Pertes sanguines estimées à 200 mL.
