Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie viscérale

Madame Mawa Antoi, 67 ans, est hospitalisée dans le service de Chirurgie viscérale du 28/10/2024 au 07/11/2024.

Motif d'hospitalisation

Colectomie gauche par coelioscopie à froid pour diverticulose colique compliquée

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

-Médicaux : syndrome anxiodépressif, asthme, gastrite, carence en Vitamine D

-Chirurgicaux : aucun

-Familiaux : non connus

-Allergies : PENICILLINE

Mode de vie (toxiques, profession, autres - par exemple activité physique, nombre de gestités et parités chez les femmes, situation sociale)

-Tabac : 5 cigarettes/j, 10 paquets-années

-Pas d'activité physique

-G0PO

-Retraitée, ancienne experte-comptable

Traitement à l'entrée

-FLUOXETINE

-VENTOLINE

-LANSOPRAZOLE

-CALCITRIOL

Histoire de la maladie

Diverticulose sigmoïdienne compliquée avec nombreuses crises, dont une nécessitant une hospitalisation en Avril 2024, sans abcès. Indication à une prise en charge chirurgicale devant le retentissement sur la qualité de vie

Examen clinique : constantes vitales, examen physique,...

-Tension 12/8, fréquence cardiaque 80 BPM, 37,4°C.

-Abdomen souple, dépressible, indolore.

-Légère angoisse en lien avec la chirurgie.

Examens complémentaires :

-Biologie : CRP à 10 mg/L, leucocytes 7 G/L, hémoglobine 120 g/L.

-Coloscopie à froid : résection de trois polypes, pas de lésion suspecte.

Evolution dans le service

-   Intervention le 28/10/2024 (Dr Ellina Dumont) : sigmoïdectomie avec anastomose colorectale terminoterminale mécanique non protégée par coelioscopie. Pas de drainage, extraction de la pièce par incision de Pfannenstiel.

-   Sur le plan digestif, iléus réflexe avec vomissements nécessitant la pose d'une sonde nasogastrique le 30/10/2024. Devant des douleurs abdominales avec défense en hypogastre, réalisation d'un scanner en urgence retrouvant un épanchement du Douglas avec bulles d'air au contact de l'anastomose, posant le diagnostic de fistule anastomotique. Patiente hémodynamiquement stable (tension 13/9 fréquence cardiaque 85 BPM température 37,2°C), faisant débuter un traitement médical initial par TAZOCILLINE 4 g x 4/j. Amélioration des douleurs et reprise d'un transit le 05/11/2024, permettant l'ablation de la sonde nasogastrique et la réalimentation.

-   Sur le plan infectieux, hémocultures revenant positives à Enterococcus faecium sensible au LINEZOLIDE, permettant un relai antibiotique le 02/11/2024 pour une durée totale de 7 jours.

-   Sur le plan biologique, pic du syndrome inflammatoire le 02/11/2024 (CRP 180 mg/L, leucocytes 16 G/L), régressant sous antibiothérapie (CRP 67 mg/L et leucocytes 10 G/L le 04/11/2024).

-   Sur le plan nutritionnel, dénutrition (albumine 27 g/L et préalbumine 0,11 g/L le 28/10/2024), faisant introduire un support nutritionnel parentéral puis par Compléments Nutritionnels Oraux une fois la réalimentation autorisée.

-   Sur le plan cutané, cicatrices propres, sans écoulement ni aspect inflammatoire.

-   Devant la bonne évolution de la fistule anastomotique sous antibiothérapie, la reprise d'un transit, de l'alimentation et la décroissance du syndrome inflammatoire, retour à domicile autorisé le 07/11/2024.

-   La patiente reverra le Dr Ellina Dumont le 04/12/2024 en consultation.

Traitement de sortie

PARACETAMOL : 1 g x 4 par jour si douleurs 2 boîtes

ACUPAN : 1 comprimé x 3 par jour si douleurs non soulagées par le PARACETAMOL 1 boîte

SPASFON : 1 comprimé x 3 par jour si douleurs 1 boîte

LOVENOX 4000 UI : 1 injection sous-cutanée par jour jusqu'au 11/11/2025 inclus

-   Reprise du traitement habituel

Conclusion

Colectomie gauche avec anastomose colorectale non protégée par coelioscopie à froid pour pathologie diverticulaire compliquée. Suites marquées par une fistule anastomotique d'évolution favorable sous antibiothérapie et un iléus réflexe, retour à domicile le 07/11/2024.

Signataire : Dr Ellina Dumont.
