Compte rendu opératoire de Chirurgie viscérale

Date de l'intervention : 09/10/2024

Chirurgien : Dr Denise Ronde.

Contexte clinique : patiente de 76 ans sans antécédent chirurgical consultant aux urgences pour douleurs en fosse iliaque gauche fébriles. Diagnostic de péritonite diverticulaire avec hypotension et tachycardie. Décision d'une prise en charge chirurgicale en urgence.

Intervention : sigmoïdectomie avec anastomose colorectale iléoprotégée par coelioscopie laparoconvertie pour péritonite diverticulaire Hinchey III.

Sous anesthésie générale. Installation en décubitus dorsal, bras en croix.

Badigeon à la povidone iodée. Champage stérile.

Réalisation d'une open-coelioscopie sus-ombilicale. Introduction du trocart optique sous contrôle de la vue et insufflation.

Exploration de la cavité péritonéale : on retrouve de nombreuses fausses membranes ainsi qu'un abondant épanchement purulent dans les quadrants inférieurs et en flanc gauche. Décision de conversion en laparotomie.

Exsufflation du pneumopéritoine, incision médiane sous-ombilicale remontant 3 cm au-dessus de l'ombilic. On prélève le pus que l'on envoie en analyse bactériologique et mycologique avant de l'aspirer.

On retrouve un sigmoïde très diverticulaire et épaissi, avec une perforation d'un diverticule d'environ 5 mm. Il n'y a pas de contamination fécale.

Incision du péritoine du mésosigmoïde en regard du promontoire. Dissection autour du tronc des sigmoïdiennes, sectionné entre deux HEM-O-LOK. Idem pour la partie distale de la veine mésentérique inférieure.

Section du fascia de Toldt pour libérer le sigmoïde : on remontera jusqu'à l'angle colique gauche qui sera mobilisé par décollement coloépiplooïque et section de la corne de l'épiploon.

Dissection vers le bas, prudente pour ne pas léser l'uretère gauche : celui-ci est repéré et pariétalisé.

Section du mésosigmoïde au ras du tube jusqu'en-dessous de la charnière rectosigmoïdienne. Dissection pour libérer toute la circonférence du tube. Section du sigmoïde diverticulaire et de la charnière par 3 agrafages d'Endo-GIA 60 mm violet.

Lavage abondant et aspiration des fausses membranes et pus résiduel.

Décision de faire une anastomose colorectale iléoprotégée. Dilatation de l'anus par têtes fantômes jusqu'à un diamètre suffisant. Choix d'une PCEA 29 mm.

Introduction de l'enclume dans le côlon gauche. Réalisation d'une bourse de fil de soie 2/0 autour de l'enclume. Introduction de la tête de l'agrafeuse dans le rectum, la pointe de l'agrafeuse transperce le rectum en antérieur de la ligne d'agrafes. Anastomose colorectale terminoterminale sans incident. Vérification des collerettes qui sont complètes. Test d'étanchéité à l'air qui revient négatif.

Repérage de la dernière anse iléale, qui est mise sur lac à environ 50 cm de la valvule iléocaecale.

Drainage par un Redon-lame Charrière 14, placé dans le Douglas au contact de l'anastomose et extériorisé en flanc gauche.

Incision circulaire à mi-distance entre ombilic et épine iliaque antérosupérieure droite, sur le site repéré en préopératoire. Exérèse d'un cône cutanéo-sous-cutané, ouverture de la gaine du muscle droit au bistouri électrique, discision des muscles puis ouverture du plan péritonéal afin de laisser passer deux doigts. Sortie de l'intestin grêle repéré par lac, l'amont placé en crânial.

Fermeture aponévrotique de la ligne médiane par deux hémi-surjets de Maxon 2/0. Fermeture sous-cutanée par des points inversants de Vicryl 2/0. Fermeture cutanée par agrafes.

Ouverture du tube digestif dans le sens transversal. Fixation de la stomie avec éversion par 4 points cardinaux de Vicryl 3/0 puis 8 points pour compléter la fixation. Toucher stomial : la stomie accepte le doigt.

Appareillage de la stomie et pansement sec sur la cicatrice médiane.

Le compte des compresses est exact. Les pertes sanguines sont estimées à 60 mL.
