Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie viscérale

Madame Helene Clement, 74 ans, est hospitalisée dans le service de Chirurgie viscérale du 29/09/2025 au 4/10/2025.

Motif d'hospitalisation : Prise en charge chirurgicale d'une cholécystite aiguë lithiasique non compliquée

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

-   Hypertension artérielle essentielle

-   Diabète de type 2 non insulino-traité

-   Obésité modérée (IMC = 32)

-   Cardiopathie ischémique stable

-   Appendicectomie et hystérectomie antérieures

Mode de vie :

-   Vit seule à domicile (Z6020)

-   Régime libre sans suivi diététique structuré

-   Activité physique limitée

-   Pas de consommation tabagique ni d'alcool connue

-   Autonome pour les activités de la vie quotidienne

Traitement à l'entrée

-   Amlodipine, Metformine, Kardégic, Vitamine D

Histoire de la maladie

Douleurs de l'hypochondre droit fébriles, bilan biologique et scanner abdomino-pelvien compatibles avec une cholécystite aiguë lithiasique.

Indication de cholécystectomie cœlioscopique.

Examen clinique et Examens complémentaires : cf consultation

Evolution dans le service

Suites opératoires selon protocole ERAS marquées par :

Sur le plan chirurgical :

-   Douleurs bien soulagées par paracétamol et tramadol

-   Reprise d'une alimentation orale à J1 bien tolérée

-   Reprise du transit à J2 (G+ / S+)

-   Retrait de la sonde vésicale à J1 sans incident, reprise d'une miction spontanée efficace

-   Cicatrices propres, sèches et non inflammatoires à la sortie

Sur le plan biologique :

-   Bilan de contrôle à J2 : CRP 65 mg/L, Leucocytes 10,1 G/L

-   Bilan à la sortie : CRP 22 mg/L, Leucocytes 7,8 G/L → Décroissance du syndrome inflammatoire

-   Kaliémie normalisée à 3,8 mmol/L

Sur le plan infectieux :

-   Apyrétique tout au long du séjour

-   Pas d'antibiothérapie postopératoire nécessaire

Sur le plan nutritionnel :

-   Albumine à 36 g/L à la sortie

Traitement de sortie

-   Paracétamol 1 g x 3/j pendant 3 jours

-   Pas d'antibiotique de relais

-   Reprise du traitement habituel

-   Règles hygiéno-diététiques (régime sans résidu, pauvre en graisses les 7 premiers jours)

BMR/BHRe :

-   Porteur de BMR/BHR/LHR à l'entrée : Non

-   Découverte durant le séjour : Non

-   À la sortie : Non

-   Résultats hygiène : RAS

Suites :

-   Consultation de contrôle à 1 mois avec chirurgien

-   Surveillance du pansement à J7 par IDE libérale

-   Reprise des activités quotidiennes progressives, éviter le port de charges lourdes pendant 3 semaines

Conclusion :

Hospitalisation pour cholécystite aiguë lithiasique non compliquée. Prise en charge chirurgicale coelioscopique selon protocole ERAS avec suites simples.

Patiente apyrétique, bilan inflammatoire en régression, cicatrices propres.

Sortie à domicile avec suivi chirurgical programmé.

Signataire : Dr Marcelle Smektalski.
