Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie viscérale

Madame Marie-louise Poncet, 57 ans, est hospitalisée dans le service de Chirurgie viscérale du 26/05/2025 au 27/05/2025.

Motif d'hospitalisation : cholécystectomie coelioscopique

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

-   HTA

-   Appendicectomie par Mac Burney

-   Pas d'allergies

Mode de vie : Elle est divorcée, mère d'une fille. Elle travaille comme secrétaire. Elle ne présente pas d'intoxication alcoolo tabagique. Elle pèse 56 kg pour 1m63.

Traitement à l'entrée : LERCAN

Histoire de la maladie

Elle a présenté il y a 1 mois une épisode de douleurs en hypochondre droit durant 24h. Un bilan biologique a été réalisé en ville retrouvant un syndrome inflammatoire avec CRP 14 G/L et leucocytose à 13 G/L, sans perturbation du bilan hépatique. Une échographie a été réalisée en faveur d'une cholécystite débutante en lien avec un macrocalcul du collet. L'évolution a été favorable après 7 jours d'antibiothérapie.

Examen clinique :

Retour de SSPI :

-   Non douloureuse

-   Diurès reprise

-   TA 125/65 mmHg, FC 85 bpm, SpO2 98% en AA, T 36,7°C

Examens complémentaires :

-   Biologie 20/05/2025 : leucocytes 6 G/L, CRP 3 mg.L, bilan hépatique normal, Hémoglobine 14 g/dL

-   Echographie : cholécystite aiguë lithiasique, macrocalcul du collet vésiculaire, absence de dilatation biliaire.

Evolution dans le service

-   Reprise d'une alimentation normale le soir même bien tolérée

-   Gaz présents

-   Absence de fièvre, de douleurs, d'ictère

-   Biologie le jour de la sortie sans anomalie

-   Cicatrices propres

Sortie autorisée le 27/05/2025 à domicile.

Consultation avec son chirurgien dans 1 mois.

Traitement de sortie

- Paracétamol (per os) 1 g x 4 par jour si douleur 2 Boites

- Nefopam 30 mg - 1 à 6 cp par jour (Si douleur non calmée par le paracétamol) 1 Boite

- Spasfon (per os) 2 cp x 3 par jour si douleur 2 boites

+ reprise du traitement habituel

Conclusion : cholécystectomie coelioscopique de suites simples

Signataire : Dr Suzanne Claveau.
