Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie viscérale

Monsieur Philippe Guerreiro, 69 ans, est hospitalisé dans le service de Chirurgie viscérale du 14/05/2025 au 20/05/2025

Motif d'hospitalisation : cholécystite aiguë lithiasique Tokyo 1

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

-   apnée du sommeil appareillée,

-   hypertension essentielle

-   pas d'allergies connues.

Mode de vie : Il est retraité, et travaillait comme chauffeur livreur. Il est marié, père de 3 enfants. Il ne présente pas d'intoxication alcoolotabagique. Il pèse 89 kg pour 1m72.

Traitement à l'entrée : RAMIPRIL

Histoire de la maladie

Il consulte aux urgences le 14/05/2025 pour douleurs abdominales associée à une anorexie et des vomissements.

L'examen clinique retrouvait une défense en hypochondre droit, une fièvre à 38,4°C.

Le bilan biologique retrouvait un syndrome inflammatoire avec une CRP à 80 mg/L et une hyperleucocytose à 12 G/L. Le bilan hépatique était perturbé avec une cytolyse à 4N et une cholestase anictérique à 2N.

L'échographie réalisée retrouvait une cholécystite aiguë non compliquée en lien avec de multiples lithiases vésiculaires. Absence de dilatation biliaire.

Intervention chirurgicale le 14/05/2025 (Dr Tyra Cachoir)

Cholécystectomie coelioscopique - Cholangiographie - Extraction de calculs cholédociens

Examen clinique : au retour de SSPI

-   Apyrétique

-   Pas de douleurs

-   Absence de diurèse et globe vésicale à 600cc au Bladder scanner

-   TA 136/98 mmHg, FC 98 bpm, spO2 1L 98%

Examens complémentaires :

Le bilan biologique retrouvait un syndrome inflammatoire avec une CRP à 80 mg/L et une hyperleucocytose à 12 G/L. Le bilan hépatique était perturbé avec une cytolyse à 4N et une cholestase anictérique à 2N.

L'échographie réalisée retrouvait une cholécystite aiguë non compliquée en lien avec de multiples calculs vésiculaires. Absence de dilatation biliaire.

Evolution dans le service

-   Mise en place d'une sonde vésicule devant un globe urinaire associé à du XATRAL LP 10 mg x1 par jour

-   Désondage à 48h avec reprise d'une miction satisfaisante

-   Confusion liée au globe vésicale résolutif spontanément après sondage vésical

-   Antibiothérapie par CEFTRIAXONE 2g x1 par jour pendant 72h (E. Coli multisensible)

-   Reprise d'une alimentation normale bien tolérée

-   Transit reprise à J3

-   Anticoagulation préventive par LOVENOX 0,4 mL x1 par jour pendant 7 jours

-   Normalisation du bilan biologique le jour de la sortie

Sortie autorisée au domicile le 20/05/2025.

Il reverra en consultation son chirurgien à 1 mois.

Traitement de sortie

- Paracétamol (per os) 1 g x 4 par jour si douleur 2 Boites

- Nefopam 30 mg - 1 à 6 cp par jour (Si douleur non calmée par le paracétamol) 1 Boite

- Spasfon (per os) 2 cp x 3 par jour si douleur 2 boites

+ reprise du traitement habituel

Conclusion

Cholécystectomie coelioscopique et extraction de lithiases cholédociennes pour cholécystite aiguë et migration lithiasique

Globe vésicale compliqué d'une confusion résolutif après sondage urinaire et XATRAL LP 10mg

Antibiothérapie par CEFTRIAXONE 2g x1 par jour pendant 72h pour un E. Coli multisensible

Signataire : Dr Tyra Cachoir.
