Compte rendu de consultation de Chirurgie viscérale

Le 21/08/2025

Cher confrère,

Je vois ce jour en consultation Monsieur Yves Justamon (né 12/02/1961)

Veuillez trouver ci-joint le compte rendu de consultation.

En vous remerciant de votre confiance

Je vous prie d'agréer, Cher Confrère, l'expression de mes salutations confraternelles

Dr Andre Kleitz.

CONSULTATION DU 21/08/2025

Motif de consultation : Rectorragies récidivantes et gêne proctologique liées à une pathologie hémorroïdaire.

Antécédents médicaux :

-   Dernière coloscopie de contrôle en mars 2025

Antécédents chirurgicaux :

-   Polypectomie colique endoscopique en 2016.

Traitement habituel :

-   Fer per os ponctuel en cas d'anémie modérée.

Histoire de la maladie :

M. Justamon présente depuis plusieurs années une maladie hémorroïdaire interne, responsable d'épisodes hémorragiques récidivants, parfois associés à une protrusion muqueuse. Les rectorragies sont devenues plus fréquentes ces derniers mois, responsables d'une anémie ferriprive modérée, justifiant une prise en charge spécifique.

  Le patient se plaint également d'une gêne proctologique quotidienne avec sensation d'inconfort anal.

  Il a réalisé dans le cadre de son suivi proctologique une coloscopie complète en mars 2025 qui ne retrouve pas de lésion suspecte au niveau de bas rectum et sur l'ensemble du cadre colique.

Examen Clinique :

  A l'examen clinique, on retrouve au niveau de la marge anale des marisques et une hémorroïde interne se prolabant légèrement à la poussée au niveau postérieur droit. Il n'y a pas de chute du pelvis faisant évoquer de rectocèle associée.

  Le toucher rectal : tonus anal conservé, absence de masse.

  On complète la consultation d'une anuscopie confirmant la présence d'hémorroïdes internes prolabées de grade III, saignant au contact. Pas de fissure ni de fistule anale associée.

Au total : Patient présentant une pathologie hémorroïdaire responsable de saignements et de douleurs pour lesquels une prise en charge chirurgicale se justifie.

Informations données au patient :

Explication de la pathologie hémorroïdaire et des mécanismes responsables des saignements.

Présentation des options thérapeutiques (mesures hygiéno-diététiques, traitement médical, gestes instrumentaux) et les bénéfices attendus de la prise en charge chirurgicale.

Indication retenue d'une ligature des artères hémorroïdaires sous guidage Doppler avec mucopexie (HAL-RAR) par voie basse, schéma explicatif donné au patient

Information sur les risques opératoires : douleurs post-opératoires, saignements secondaires, rétention urinaire, récidive possible.

Consentement éclairé recueilli.

En pratique :

  Je programme avec le patient la chirurgie le 19/09/2025 en ambulatoire, avec une entrée le matin et une sortie le jour même. Je lui remets les ordonnances d'antalgiques pour le postopératoire immédiat. Il voit aujourd'hui mes collègues anesthésistes.
