Compte rendu de consultation de Chirurgie viscérale aux urgences

Le 31/10/2025

Cher confrère,

Je vois en consultation aux urgences Madame Martine Vaque.

Veuillez trouver ci-joint le compte rendu de consultation

En vous remerciant de votre confiance

Je vous prie d'agréer, Cher Confrère, l'expression de mes salutations confraternelles

Dr Olive Rialland .

Motif de consultation :
Douleurs de l'hypochondre droit évoluant depuis quelques jours, associées à des épisodes fébriles et des nausées.

Antécédents médicaux :
Aucun

Antécédents chirurgicaux :
Aucun

Traitement habituel :
Aucun

Histoire de la maladie :
Madame Martine Vaque, âgée de 40 ans, consulte pour douleurs de l'hypochondre droit apparues de façon aiguë, associées à des vomissements itératifs avec de la fièvre depuis 48h. Les douleurs évoluent par intermittence depuis 3 mois.

Son médecin traitant avait fait réaliser un bilan biologique la semaine dernière qui retrouve une perturbation du bilan hépatique avec une bilirubine ascensionnée à 76. Il existe également une cholestase avec des gamma-GT à 3N sans cytolyse. Il n'y avait pas de syndrome inflammatoire.

Le bilan réalisé ce jour en consultation retrouve un syndrome inflammatoire biologique avec une CRP à 132 et une hyperleucocytose à 15000. Le bilan hépatique est modérément plus perturbé avec une bilirubine à 89. Il n'y a pas de cytolyse et la cholestase est stable. La lipase est normale.

Le bilan a été complété d'un scanner AP qui retrouve une vésicule biliaire avec une macrolithiase avec une paroi légèrement épaissie. On retrouve une dilatation de la voie biliaire principale à 13mm avec deux calculs dans le bas cholédoque. Il y a également une dilatation du cystique et de la voie biliaire intra-hépatique. Pas d'autre anomalie décelée sur l'examen.

J'explique à la patiente le tableau d'angiocholite qu'elle présente même si l'on ne retrouve pas exactement la chronologie de la triade de Charcot.

Compte tenu du contexte d'angiocholite une prise en charge chirurgicale en semi-urgence a été décidée avec la patiente et qui consistera en une cholécystectomie par voie coelioscopique avec extraction des calculs de la voie biliaire.

Examen clinique :
Patiente apyrétique, abdomen souple avec douleur localisée à l'hypochondre droit, Pas de défense, sensibilité accrue à l'inspiration profonde. Ictère conjonctival clinique.

Au total :
Tableau d'angiocholite avec VBP dilatée sans signe de pancréatite aiguë nécessitant une cholécystectomie et un nettoyage de la voie biliaire principale par voie coelioscopique

Informations données au patient :
Information sur le diagnostic, les modalités opératoires, les risques de la chirurgie (lésion biliaire, hémorragie, infection) et le déroulement post-opératoire. Consentement éclairé recueilli.

En pratique :
Hospitalisation ce jour pour cholécystectomie sous coelioscopie avec exploration de la voie biliaire principale le 1/11/2025. Consultation avec l'anesthésiste en suivant.
