Compte rendu de consultation de Chirurgie viscérale

Le 29/09/2025

Cher confrère,

Je vois ce jour en consultation Monsieur Andre Luoni (78 ans).

Veuillez trouver ci-joint le compte rendu de consultation

En vous remerciant de votre confiance

Je vous prie d'agréer, Cher Confrère, l'expression de mes salutations confraternelles

Dr Yvette Predal .

Motif de consultation :
Douleurs de l'hypochondre droit évoluant depuis 24 à 48 heures, associées à des nausées et un fébricule.

Antécédents médicaux :

-   Hypertension artérielle essentielle.

-   Diabète de type 2 non insulinotraité.

-   Pontage aorto-coronaire ancien (2014).

-   Dyslipidémie.

-   Pas d'allergie médicamenteuse connue.

Antécédents chirurgicaux :

-   Pontage aorto-coronaire (triple) en 2014.

-   Herniorraphie inguinale droite.

Traitement habituel :

-   Inhibiteur de l'enzyme de conversion (IEC).

-   Metformine 850 mg x2/j.

-   Atorvastatine 40 mg/j.

-   Kardégic 75 mg/j.

-   Bêta-bloquant (Bisoprolol 2,5 mg/j).

Mode de vie :

-   Vit à domicile avec son épouse.

-   Régime alimentaire équilibré, sans suivi diététique particulier.

-   Activité physique modérée (marche quotidienne).

-   Ancien fumeur, sevré depuis 15 ans.

-   Pas de consommation d'alcool.

Histoire de la maladie :
Monsieur André Luoni, âgé de 78 ans, a consulté aux urgences pour des douleurs de l'hypochondre droit apparues depuis 48 heures, d'installation progressive, devenues continues et majorées à l'inspiration profonde.
Ces douleurs se sont accompagnées de nausées, d'une perte d'appétit et d'un fébricule (38°C).
Il n'a pas présenté de vomissements ni de signes de cholestase (pas d'ictère, selles normales).
Absence d'épisode similaire antérieur connu.
Devant la persistance des douleurs et la fièvre, il a été adressé par son médecin traitant pour prise en charge en urgence.

Examen clinique :

-   Température : 38,1°C

-   TA : 140/80 mmHg

-   FC : 88 bpm

-   FR : 18/min

-   SpO₂ : 97 % à l'air ambiant

-   Abdomen souple, sensible à la palpation de l'hypochondre droit, défense localisée.

-   Signe de Murphy positif.

-   Absence de masse palpable ou d'ictère.

-   Auscultation cardio-pulmonaire : RAS.

-   Pas de signes de sepsis sévère ni d'hypotension.

Examens complémentaires réalisés :

Bilan biologique :

-   Hyperleucocytose à 14 200/mm³

-   CRP : 110 mg/L.

-   Bilan hépatique : ASAT/ALAT : x2 N, PAL/GGT : normales, Bilirubine totale : normale.

-   Iono sanguin : sans anomalie significative.

Scanner abdomino-pelvien (temps portal) :

-   Vésicule biliaire distendue, paroi épaissie et rehaussée (>4 mm).

-   Présence de multiples calculs vésiculaires, dont un enclavé au col.

-   Infiltration de la graisse périvésiculaire.

-   Absence de dilatation des voies biliaires.

-   Pas de collection ni de signe de péritonite.

-   Foie homogène, sans abcès.

-   Pas d'anomalie pancréatique ni colique associée.

Conclusion du scanner : Aspect en faveur d'une cholécystite aiguë lithiasique non compliquée.

Au total :
Cholécystite aiguë lithiasique non compliquée chez un patient de 78 ans, avec des antécédents de diabète de type 2 et cardiovasculaires, sans signe de gravité clinique ou biologique, ni complication loco-régionale au scanner.

Informations données au patient :

-   Explications détaillées sur le diagnostic de cholécystite aiguë lithiasique.

-   Nécessité d'une prise en charge chirurgicale en hospitalisation complète pour réalisation d'une cholécystectomie cœlioscopique

-   Risques et bénéfices exposés, notamment en lien avec les antécédents cardiaques.

-   Consentement éclairé recueilli.

En pratique :

-   Admission dans le service de chirurgie digestive pour prise en charge opératoire en urgence différée.

-   Mise à jeun et perfusion d'hydratation IV.

-   Antalgiques adaptés

-   Antibiothérapie probabiliste instaurée selon protocole (amoxicilline-acide clavulanique IV).

-   Bilan préopératoire standard (NFS, plaquettes, hémostase, glycémie, ECG, groupe et RAI).

-   Consultation d'anesthésie

-   Programmation au bloc opératoire pour cholécystectomie cœlioscopique le jour même
