Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie viscérale

Monsieur Andre Luoni, 78 ans, est hospitalisé dans le service de Chirurgie viscérale du 29/09/2025 au 03/10/2025

Motif d'hospitalisation :
Prise en charge chirurgicale d'une cholécystite aiguë lithiasique non compliquée.

Synthèse des antécédents :

-   Hypertension artérielle essentielle.

-   Diabète de type 2 non insulinotraité.

-   Antécédent de pontage aorto-coronaire (2014).

-   Dyslipidémie.

-   Herniorraphie inguinale droite.

-   Ancien fumeur, sevré depuis 15 ans.

Traitement habituel :

-   Metformine 850 mg x2/j

-   IEC (Ramipril 5 mg/j)

-   Atorvastatine 40 mg/j

-   Kardégic 75 mg/j

-   Bisoprolol 2,5 mg/j

Histoire de la maladie :
Monsieur André Luoni, 78 ans, a été hospitalisé suite à la découverte d'une cholécystite aiguë lithiasique non compliquée, diagnostiquée aux urgences devant un syndrome douloureux de l'hypochondre droit fébrile, associé à un syndrome inflammatoire biologique (CRP 110 mg/L, leucocytes 14 200/mm³) et un scanner abdomino-pelvien évocateur.

Le patient a été admis en hospitalisation complète en vue d'une prise en charge chirurgicale par cholécystectomie cœlioscopique

Compte rendu opératoire : cf CROP
Cholécystectomie réalisée par voie coelioscopique, sans incident opératoire. Pas de drainage. Monocril 4/0 à la peau.

Évolution dans le service :
Suites opératoires dans le service de chirurgie hépato-biliaire selon le protocole ERAS, marquées par :

Sur le plan chirurgical :

-   Douleurs modérées, bien soulagées par les antalgiques usuels (paracétamol + néfopam si besoin).

-   Reprise d'une alimentation per os le jour même, bien tolérée.

-   Reprise du transit à J2 (gaz + selles).

-   Retrait de la sonde vésicale à J1, reprise d'une miction spontanée efficace.

-   Cicatrice propre, sèche, sans écoulement ni signe inflammatoire.

Sur le plan biologique :

-   Bilan de contrôle à J2/J4 : bonne décroissance du syndrome inflammatoire

-   Bilan à la sortie : CRP 15, Leucocytes 6,7G/L

-   Pas de perturbation du bilan hépatique

Sur le plan infectieux :

-   Apyrétique tout au long du séjour.

-   Pas d'antibiothérapie prolongée après l'intervention (traitement arrêté à J2).

Sur le plan nutritionnel :

-   Reprise d'une alimentation complète et bien tolérée.

-   Albumine de contrôle à 37 g/L à J4.

Événements indésirables :
Aucun incident ou complication post-opératoire n'a été observé.

Transfusion durant le séjour :
Aucune.

Administration de produits dérivés du sang :
Aucune.

BMR/BHRe :

-   Porteur à l'entrée : Non.

-   Découverte durant le séjour : Non.

-   Porteur à la sortie : Non.

-   Résultats service d'hygiène : Négatifs.

Traitement de sortie :

-   Paracétamol 1 g si douleur.

-   Reprise du traitement habituel à l'identique.

-   Pas d'antibiothérapie.

-   Prévention thromboembolique arrêtée à la sortie (non indiquée prolongée).

Sortie / destination :
Retour à domicile le 05/10/2025, avec un bon état général.

Suivi du patient :

-   Consultation chirurgicale de contrôle prévue à J30 post-opératoire avec un bilan biologique de controle.

-   Surveillance de la cicatrice et de la reprise pondérale et digestive.

-   Recommandations hygiéno-diététiques : reprise progressive de l'alimentation normale, éviter les repas trop gras, hydratation suffisante.

-   Pas de reprise d'activité physique intense avant 3 semaines.

Conclusion :
Hospitalisation dans le cadre d'une cholécystite aiguë lithiasique non compliquée, traitée par cholécystectomie cœlioscopique, avec suites simples sous protocole ERAS, sans complication infectieuse ni chirurgicale.
Patient sorti à domicile à J5 en bon état général, apyrétique, avec cicatrice propre et bilan inflammatoire normalisé.
Un suivi chirurgical à un mois est programmé.

Signataire : Dr Yvette Predal.
