Compte rendu de consultation de Chirurgie viscérale

Le 29/09/2025

Cher confrère,

Je vois ce jour en consultation Monsieur Amaël Philipps (25 ans).

Veuillez trouver ci-joint le compte rendu de consultation

En vous remerciant de votre confiance

Je vous prie d'agréer, Cher Confrère, l'expression de mes salutations confraternelles

Dr Reine Jaouen .

CONSULTATION DU 29/09/2025 -

Motif de consultation :
Douleurs anales chroniques avec rectorragies minimes

Mode de vie :
Non fumeur
Consommation d'alcool occasionnelle
Alimentation équilibrée et riche en fibres
Activité physique régulière

Antécédents médicaux :
Aucun antécédent médical notable.

Antécédents chirurgicaux :
Aucun antécédent chirurgical.

Traitement habituel :
Lidocaïne gel topique en utilisation ponctuelle
Diltiazem topique en utilisation ponctuelle

Histoire de la maladie :
Le patient rapporte des épisodes de douleurs anales récidivantes, associées à des douleurs à la défécation depuis plusieurs mois. Il avait consulté aux urgences pour ce motif mais aucun examen complémentaire n'a été réalisé. Les douleurs avaient cédé spontanément sous traitements locaux.

Le patient consulte ce jour pour recrudescence des douleurs depuis plusieurs semaines ce qui affecte la qualité de vie.

Examen Clinique :
Inspection : on retrouve une muqueuse péri-anale ulcérée associée à une fissure anale postérieure avec papille hypertrophique et marisque sentinelle.
Tonus sphinctérien augmenté.
Pas d'abcès ni d'infection locale.

Au total :
Fissure anale symptomatique, nécessitant traitement chirurgical.

Informations données au patient :
Explication du geste chirurgical (excision de la fissure avec anoplastie muqueuse), des risques (douleur post-opératoire, saignement, récidive, incontinence transitoire) et bénéfices attendus. Consentement éclairé recueilli.

En pratique :
Hospitalisation complète programmée pour excision de la fissure anale avec anoplastie muqueuse le 29/10/2025 avec une hospitalisation la veille
