Compte rendu opératoire de Chirurgie viscérale

Date de l'intervention : 29/09/2025.

Chirurgien : Dr Marguerite Tristan.

Intervention : Résurgence d'un adénocarcinome du bas-rectum avec atteinte du canal anal et un deuxième cancer synchrone sous-angulaire gauche, le tout avec métastases hépatiques synchrones déjà traitées par chimiothérapie première et radio-chimiothérapie (dernière cure de radiothérapie en août 2024). Stratégie décidée de réverse avec hépatectomie droite première, thermoablation du foie gauche, puis poursuite d'une chimiothérapie par Folfiri-Avastin. Les tumeurs colique et rectale étaient en réponse complète.

Au cours de la surveillance, il a été constaté une résurgence des deux tumeurs, rectale basse avec atteinte du canal anal sténosante, et de la tumeur sous-angulaire gauche qui est tatouée et repérée par un clip.

Décision validée en staff et en RCP d'une amputation abdomino-périnéale élargie au colon gauche sous-angulaire.

AMPUTATION ABDOMINO-PERINEALE ELARGIE A L'ANGLE COLIQUE GAUCHE, PAR VOIE COELIOSCOPIQUE AVEC CONVERSION EN LAPAROTOMIE SOUS-OMBILICALE. COLOSTOMIE ILIAQUE PRE-PERITONISEE

DEROULEMENT OPERATOIRE

Sous anesthésie générale.

Décubitus dorsal, position double équipe, les deux bras le long du corps, cale d'épaule en place, billot en place, sonde urinaire en place, sonde rectale en place.

Badigeon à la Bétadine alcoolique et champage stérile.

Incision péri-ombilicale selon open coelioscopie. La pénétration intra-abdominale se fait sans problème particulier. L'inspection intra-abdominale retrouve quelques adhérences épiploïques avec l'ancienne incision de Makuuchi. Pas de lésion secondaire. Le foie n'est pas explorable du fait des adhérences et d'un saignement dès que nous avons essayé de commencer une dissection de l'épiploon.

Nous commençons par l'angle gauche.

Repérage de l'angle de Treitz, incision du péritoine et du mésocolon. Repérage de la veine mésentérique inférieure qui sera clippée par un Hem-O-Lock puis sectionnée. L'atteinte du mésocolon angulaire est difficile avec des saignements en nappes dont l'hémostase est difficile à contrôler.

Poursuite de la dissection jusqu'à mobilisation de l'angle colique gauche. Hémostase sur une plaie centimétrique de la capsule de la rate.

Nous passerons un Surgicel fibrillaire en sous-splénique.

Le pancréas caudal est visualisé et respecté.

Mobilisation de l'angle colique gauche et du colon transverse gauche après décollement colo-épiploïque.

Poursuite de la dissection vers le bas. Le repérage du promontoire et de l'artère mésentérique inférieure est difficile du fait d'adhérences et d'une fibrose sous le méso-sigmoïde. L'uretère gauche est visualisé après une section du ligament de Toldt et dissection du mésocolon de la périphérie vers le centre. Clip sur le tronc des sigmoïdiennes par Hem-O-Lock puis section. Visualisation de l'artère rectale supérieure qui sera clippée par Hem-O-Lock puis sectionnée. Poursuite de la dissection vers le bas dans le pilier du mésorectum en postérieur, puis en antérieur, puis latéralement. Cette dissection du mésorectum est très difficile du fait de la fibrose et de la masse tumorale.

Une effraction centimétrique de la paroi antérieure du rectum au niveau du bas-rectum est constatée.

Désinfection à la Bétadine au niveau du pelvis.

Décision de poursuivre par voie basse le temps périnéal : fermeture de l'anus par un point de Vicryl 1 en X. Incision périanale. Dissection du ligament du canal anal en antérieur de manière circonférentielle. Poursuite de la dissection dans le plan du mésorectum qu'on retrouve en postérieur, puis en antérieur, puis latéralement. La prostate est visualisée et respectée. La dissection se poursuit jusqu'au plan abdominal.

Extraction de la pièce opératoire par voie trans-périnéale.

Vérification de l'hémostase.

Mise en place d'un redon de 16 en aspiration dans le périnée.

Fermeture des releveurs par des points séparés de Vicryl 1.

Fermeture cutanée par des points séparés de Vicryl 2/0.

Nous retournons au temps abdominal en confectionnant une colostomie avec passage pré-péritonéal en flanc gauche.

Fermeture pariétale par deux hémisurjets de PDS 1. Fermeture cutanée par agrafage.

TAP block postopéraroire.

Pertes sanguines évaluées à 1,300 litre.

Compte des compresses : exact.
