Compte rendu d'hospitalisation de Chirurgie viscérale

Madame Maele Rousselot, 39 ans, est hospitalisée dans le service de Chirurgie viscérale du 14/11/2025 au 21/11/2025

Motif d'hospitalisation :
Lithiase voie biliaire principale

Synthèse des antécédents :
Aucun antécédent médical ou chirurgical notable.

Traitement habituel :
Aucun traitement chronique.

Histoire de la maladie :
Madame Maele Rousselot, 39 ans, présente des douleurs de l'hypochondre droit évoluant depuis plusieurs semaines, survenues dans un contexte de colique hépatique typique avec nausées et intolérance alimentaire.

L'échographie abdominale met en évidence une vésicule biliaire lithiasique à paroi épaissie, associée à une légère dilatation des voies biliaires intrahépatiques et extra-hépatiques à 12 mm sans authentifier de calcul hyperéchogène. Le bilan a été complété d'un scanner AP qui retrouve une voie biliaire dilatée à 14 mm et qui met en évidence des calculs dans la vésicule biliaire ainsi qu'un calcul enclavé dans le bas cholédoque.

Le bilan biologique retrouve un discret syndrome inflammatoire, avec une hyperbilirubinémie à 65 sans cytolyse majeure. La lipase est négative

Indication à une prise en charge chirurgicale rapide compte tenu du risque majoré d'angiocholite. Hospitalisation le 14/11/2025.

Compte rendu opératoire :
Cholécystectomie + cholédochotomie idéale avec extraction du calcul. Réparation sur un drain de Kehr

Évolution dans le service :
Suites opératoires simples selon le protocole ERAS.

Sur le plan chirurgical :
Douleurs bien contrôlées par antalgiques de palier I et II.
Reprise d'une alimentation orale à J1, bien tolérée.
Reprise du transit à J2 (G+/S+).
Drain de Kehr perméable, sérosités claires. Cholangiographie par le drain à J4 normal avec bon passage duodénal sans fuite permettant le retrait du drain de Kehr à J5 et retrait du drain de Blake à J6.
Cicatrice propre et non inflammatoire.

Sur le plan biologique :
Bilan de contrôle à J1/J3/J5 avec normalisation du bilan hépatique

Bilan à la sortie : CRP 12 mg/L, leucocytes 7,8 G/L, Bilirubine 43, Pas de cytolyse, pas de cholestase.

Sur le plan infectieux :
Apyrétique tout au long du séjour.
Pas d'antibiothérapie en post-opératoire

Événements indésirables :
Aucun.

Transfusion durant le séjour :
Non.

BMR/BHRe :
Porteur à l'entrée : non.
Découverte durant le séjour : non.
Porteur à la sortie : non.

Anatomopathologie :
Pièce de cholécystectomie

Traitement de sortie :
Antalgiques simples (paracétamol ± tramadol si besoin).

Sortie / destination :
Retour à domicile à J7 postopératoire.

Suivi du patient :
Consultation chirurgicale de contrôle à 4 semaines, avec un bilan biologique de controle

SYNTHÈSE DU SÉJOUR :

Patiente de 39 ans opérée d'une cholécystectomie par voie coelioscopique avec extraction d'un calcul cholédocien par cholédochotomie. Suites simples, cicatrice propre, évolution favorable. Sortie à J7.

Signataire : Dr Lucie Marie.
