Compte rendu d'hospitalisation de Gynécologie

Madame Suzanne Janocha, 65 ans, est hospitalisée dans le service de Gynécologie du 16/03/2025 au 20/03/2025 .

Motif d'hospitalisation : Mastectomie partielle avec curage lymphonodal axillaire gauche.

Antécédents :

-   Antécédents médicaux : Lymphome malin non hodgkinien diagnostiqué en 2013, actuellement en rémission.

-   Antécédents chirurgicaux : Sans particularité notable en dehors des biopsies mammaires récentes.

-   Antécédents familiaux : Non contributifs pour les cancers du sein ou de l'ovaire d'après les données recueillies.

-   Allergies : Aucune allergie médicamenteuse connue.

Mode de vie :

-   Toxiques : Non fumeuse, consommation d'alcool occasionnelle.

-   Profession : Retraitée.

-   Activité physique : Marche quotidienne.

-   Gynécologie : Patiente ménopausée.

-   Situation sociale : Vit avec son conjoint, autonomie complète aux activités quotidiennes.

Traitement à l'entrée :

-   Paracétamol 1 g ponctuellement.

-   Aucun traitement anticancéreux en cours.

Histoire de la maladie :

Madame Janocha est suivie dans le cadre d'un dépistage organisé du cancer du sein.

-   03/01/2024 : Mammographie montrant une anomalie classée ACR3 au sein gauche.

-   04/2024 : IRM mammaire révélant deux lésions ACR3 du quadrant supéro-externe et du quadrant inféro-externe, mesurant environ 2 cm.

-   27/02/2025 : Mammographie + échographie :

    -   Anomalie de 1 cm à 2 h, 7 cm du mamelon.

    -   Kyste de 9 mm à 3 h, 7 cm du mamelon.

-   Microbiopsies échoguidées :

    -   Rayon 2 h : carcinome canalaire in situ (CCIS).

    -   Rayon 3 h : cellules atypiques.

Les éléments sont présentés en RCP sénologique, qui retient l'indication d'une chirurgie conservatrice avec curage axillaire.
La veille de l'intervention, un repérage radiologique est réalisé : deux fils et deux repères cutanés identifient deux lésions finalement situées à plus de 5 cm l'une de l'autre.

Examen clinique :

-   Constantes vitales :

-   TA : 128/72 mmHg

-   FC : 78 bpm

-   Température : 36,7 °C

-   Saturation : 98 % à l'air ambiant

-   Examen physique :

-   Palpation mammaire gauche : zones repérées sans adénopathie axillaire clinique.

-   Pas de signes infectieux, pas d'œdème des membres supérieurs.

-   Examen cardio-pulmonaire sans anomalie.

Examens complémentaires :

-   Biologie préopératoire :

-   NFS : normale

-   Plaquettes normales

-   Bilan d'hémostase : normal

-   Ionogramme sanguin normal

-   Imagerie : descriptions comme mentionnées dans l'histoire de la maladie.

-   Anatomopathologie (biopsies préopératoires) :

-   CCIS sur lésion de 2 h

-   Atypies canalaires sur lésion de 3 h

Evolution dans le service :

Arrivée dans le service la veille de l'intervention.

Intervention le 17/03/2025 non incidentée. Analgésie adaptée par paracétamol et néfopam selon besoin.

-   Mobilisation précoce dès J1.

-   Surveillance des pansements : pas d'hématome, pas de saignement anormal.

-   Débit des redons progressivement décroissant :

    -   Redon axillaire ayant donné 15cc et mammaire 20 cc à J2

    -   Retrait des redons à J3 de l'intervention après vérification d'un débit inférieur à 20 ml/24 h.

L'évolution est favorable, sans fièvre, sans douleur excessive, et sans signes d'infection ou de lymphocèle.
La patiente reçoit une information détaillée concernant la prévention du lymphœdème du membre supérieur gauche.

Traitement de sortie :

-   Paracétamol 1 g si douleur, maximum 3 g/j.

-   Soins locaux selon protocole remis à la patiente.

-   Pas d'anticoagulation préventive nécessaire au vu du profil de risque.

Conclusion :

Madame Suzanne Janocha a été hospitalisée dans le cadre de la prise en charge d'une tumeur maligne du sein gauche. Elle a bénéficié d'une mastectomie partielle associée à un curage axillaire, sans complication. L'évolution postopératoire a été simple, permettant un retour à domicile au troisième jour.

Elle sera revue en consultation dans 10 à 15 jours pour contrôle clinique et récupération des résultats anatomopathologiques définitifs, qui orienteront la suite du traitement (radiothérapie et/ou hormonothérapie selon statut tumoral et ganglionnaire). La date du rendez-vous lui sera communiquée ultérieurement.

Signataire : Dr Camylle Donnadille.
