Compte rendu d'hospitalisation de Gynécologie

Madame Marie Cerqueira do lago, 77 ans, est hospitalisée dans le service de Gynécologie du 03/12 au 06/12 .

Motif d'hospitalisation : tumorectomie et curage axillaire droit

Antécédents :

Médicaux : ostéoporose sous supplémentation vitaminocalcique simple

Chirurgicaux : hystéroscopie diagnostique

Gynéco-obstétricaux : G3P1 (1 AVB, 1 GEU, 1 IVG)

Allergie : PENICILLINE

Mode de vie : ancienne travailleuse sociale

Traitement à l'entrée : CACIT VIT D3

Histoire de la maladie :

Patiente de 77 ans, chez qui a été découvert un CLI de grade 1, RH+, Ki67 à 5%, HER2-, N+ de 12mm se situant dans le QSE du sein droit.

On programme donc une tumorectomie avec curage axillaire droits.

Evolution dans le service

Les suites opératoires sont simples, Mme Cerqueira présentant des constantes stables ainsi que des douleurs modérées bien soulagées par des antalgiques de palier adapté.

Le retrait du pansement compressif à J2 retrouve un sein ainsi qu'un creux axillaire souples, sans collection ni hématome en regard. Les cicatrices sont fines et non inflammatoires. Le drain de redon donne une quantité non inquiétante de liquide sérosanglant, il sera retiré lorsque sa production sera inférieure à 20cc par 24h.

Devant cette bonne évolution, nous autorisons Mme Cerqueira à regagner son domicile le 06/12, soit à J3 de son intervention.

Traitement de sortie

Poursuite traitement personnel
Antalgiques de palier 1

Soins IDE à domicile

Conclusion

Tumorectomie et curage axillaire pour CLI du QSE droit, N+. RAD à J3, suites simples.

Signataire : Dr Henri Borel.
