Compte rendu de consultation de Gynécologie

Le 26/08/2025.

Je vois ce jour en consultation Madame Simone Lebouil, 59 ans, en vue d'une préparation à une mastectomie totale gauche sans curage axillaire, dans le cadre d'un carcinome in situ intracanaliculaire étendu, diagnostiqué à la suite d'un dépistage systématique.

Antécédents :

-   Médicaux : Ostéoporose sévère avec antécédent de fracture pathologique du col fémoral droit (2023), malnutrition protéino-énergétique grave actuellement prise en charge par diététicien et équipe de nutrition.

-   Chirurgicaux : Amygdalectomie et appendicectomie dans l'enfance

-   Gynéco-obstétricaux : Ménarches 11 ans. G1P1, 1 césarienne pour stagnation à 3 cm, allaitement artificiel. Ménopause 53 ans, sans THM.

-   Allergie : Pas d'allergie médicamenteuse connue.

-   Mode de vie : patiente vivant seule, sans entourage.

Histoire de la maladie :

-   Mammographie de dépistage (03/05/2025) : microcalcifications groupées au sein gauche, quadrant supéro-interne, classées ACR 4.

-   Biopsies stéréotaxiques (08/05/2025) : carcinome canalaire in situ (CCIS) de type comédonique, haut grade nucléaire, nécrose centrale.

-   IRM mammaire (12/05/2025) : rehaussement étendu sur 5 cm au sein gauche, sans lésion controlatérale.

-   Échographie axillaire : absence d'adénopathie suspecte.
    > → Pas d'argument pour envahissement ganglionnaire.

-   Anatomopathologie :

-   Récepteurs hormonaux positifs (ER 95 %, PR 80 %).

-   HER2 négatif.

-   Ki-67 à 10 %.

RCP oncologique du 20/05/2025 :

-   Proposition mastectomie totale gauche sans curage axillaire, les ganglions axillaires étant cliniquement et radiologiquement indemnes.

-   Reconstruction différée envisagée selon l'évolution nutritionnelle.

-   Prise en charge préopératoire pluridisciplinaire (chirurgie -- anesthésie -- nutrition -- assistance sociale).

Lors de mon évaluation pré-opératoire ce jour, la patiente est en état nutritionnel précaire (IMC 17 kg/m², albumine 26 g/L).

Devant le risque majoré de retard de cicatrisation, et l'absence d'entourage, une prise en charge hospitalière prolongée et un suivi nutritionnel et infirmier à domicile à la sortie me semble justifié.

Mme Lebouil a été informée de la nature de l'intervention, de ses objectifs et de ses risques : hématome, infection, retard de cicatrisation, désunion, sérome, altération de l'image corporelle, complications anesthésiques, ainsi que du risque majoré lié à son état nutritionnel et à son ostéoporose.
Elle a compris les explications, posé des questions, et a donné son accord écrit à l'intervention qui a été scanné ce jour dans le dossier.

Nous programmons le geste le 18/09/2025 avec entrée la veille en hospitalisation conventionnelle dans notre service.

Dr Youcef Peel .
