Compte rendu d'hospitalisation de Gynécologie

Madame Simone Lebouil, 59 ans, est hospitalisée dans le service de Gynécologie du 17/09/2025 au 24/09/2025 .

Motif d'hospitalisation : Prise en charge chirurgicale d'un carcinome canalaire in situ (CCIS) étendu du sein gauche par mastectomie totale sans curage axillaire, dans un contexte de malnutrition protéino-énergétique grave et d'ostéoporose connue.

Antécédents :

-   Médicaux : Ostéoporose sévère avec antécédent de fracture pathologique du col fémoral droit (2023), malnutrition protéino-énergétique grave actuellement prise en charge par diététicien et équipe de nutrition.

-   Chirurgicaux : Amygdalecotmie et appendicectomie dans l'enfance

-   Gynéco-obstétricaux : Ménarches 11 ans. G1P1, 1 césarienne pour stagnation à 3 cm, allaitement artificiel. Ménopause 53 ans, sans THM.

-   Allergie : Pas d'allergie médicamenteuse connue.

Mode de vie :

-   Vit seule, en logement individuel.

-   Assistance ménagère 2h/jour.

-   Non fumeuse, non alcoolisée.

-   Ancienne secrétaire, actuellement sans activité professionnelle.

-   Une grossesse, un enfant adulte qui habite à l'étranger.

-   Activité physique très limitée depuis fracture fémorale.

Traitement à l'entrée :

-   Metformine 850 mg × 2/j

-   Vitamine D3 80 000 UI/mois

-   Alendronate 70 mg/sem

-   Supplémentation nutritionnelle orale (Renutryl 2 flacons/jour)

-   Paracétamol 1 g si douleur

Histoire de la maladie :

Découverte fortuite d'un foyer de microcalcifications à la mammographie de dépistage (mai 2025).

Les biopsies ont confirmé un carcinome canalaire in situ de haut grade.

Le bilan d'extension a éliminé toute atteinte ganglionnaire ou métastatique.

En raison de l'étendue des lésions (≈5 cm) et de la malnutrition sévère, la reconstruction immédiate a été écartée.

La décision de mastectomie totale sans curage axillaire a été validée en RCP.

Examen clinique à l'entrée :

-   Constantes :

-   TA : 110/70 mmHg

-   FC : 78 bpm

-   T° : 36,7 °C

-   SpO₂ : 98 % AA

-   Poids : 44 kg -- Taille : 1,60 m -- IMC : 17,2 kg/m²

-   Examen clinique :

-   Inspection mammaire : sein gauche avec multiples microcalcifications repérées radiologiquement, sans masse palpable. Pas d'adénopathie axillaire ni sus-claviculaire.

-   Reste de l'examen somatique : souffle cardiaque absent, auscultation pulmonaire claire, abdomen souple, non douloureux.

-   Examen locomoteur : cicatrice ancienne hanche droite, marche lente, prudente.

Examens complémentaires :

-   Bilan biologique préopératoire (17/09/2025) :

-   Hb : 11,3 g/dL

-   GB : 6,3 G/L

-   Plaquettes : 280 G/L

-   Albumine : 26 g/L

-   CRP : 3 mg/L

-   Créatinine : 68 µmol/L

-   Glycémie : 6,8 mmol/L
    > → Compatible avec état nutritionnel précaire, fonction rénale et hémostase normales.

-   Imagerie :

-   Mammographie et IRM : CCIS étendu du sein gauche, pas d'atteinte controlatérale.

-   Échographie axillaire : absence d'adénopathie suspecte.

-   Anatomopathologie (biopsies 08/05/2025) :

-   Carcinome canalaire in situ, haut grade, type comédonique, étendu, sans effraction de la membrane basale.

-   RH +, HER2 -.

Evolution dans le service

J1 -- 18/09/2025 :

-   Mastectomie totale gauche sans curage axillaire réalisée sous AG, sans incident.

-   Drain aspiratif posé, pansement compressif.

-   Surveillance postopératoire en SSPI puis retour en chambre.

-   Antalgie multimodale : Paracétamol 1 g ×4/j + Kétoprofène 50 mg ×2/j.

-   Supplémentation nutritionnelle et hydratation IV 1,5 L/24h.

J2 -- 19/09/2025 :

-   Suites simples, douleur bien contrôlée.

-   Apyrétique.

-   Drainage séreux clair (90 mL/24h).

-   Pansement refait, cicatrice propre.

-   Début de réalimentation orale enrichie.

-   Bilan biologique post-opératoire : Hb 10,9 g/dL, plaquettes 295 G/L, ionogramme normal

J3 -- 20/09/2025 :

-   Patiente stable, apyrétique, pansement sec.

-   Drain toujours productif (60 mL).

-   Diététicienne : maintien du régime hyperprotéiné.

-   Mise en place du suivi par assistante sociale pour organisation des soins à domicile.

J4 -- 21/09/2025 :

-   Fatigue importante, mais tension stable. Apyrétique.

-   Apport oral correct.

-   Drain toujours en place (40 mL).

-   Reprise progressive de la marche avec kinésithérapeute.

J5 -- 22/09/2025 :

-   Patiente stable, apyrétique.

-   Drain retiré (débit <30 mL/24h).

-   Cicatrice propre, non inflammatoire.

-   Douleur modérée, contrôlée par paracétamol seul.

-   Maintien de la surveillance en raison de la fragilité nutritionnelle.

J6 -- 23/09/2025 :

-   Patiente stable, apyrétique, alimentation orale bien tolérée.

-   Pansement simple quotidien.

-   Reprise d'autonomie partielle pour la toilette.

-   Coordination finalisée avec SSIAD pour soins à domicile et suivi diététique.

J7 -- 24/09/2025 :

-   Patiente stable, apyrétique.

-   Plaie propre, cicatrisation satisfaisante.

-   Education thérapeutique réalisée (hygiène de la cicatrice, surveillance, alimentation).

-   Sortie validée après évaluation pluridisciplinaire.

Traitement de sortie

-   Paracétamol 1 g ×3/j pendant 5 jours si douleur.

-   Renutryl 2 flacons/j pendant 1 mois.

-   Alendronate 70 mg/sem + Vitamine D3 80 000 UI/mois.

-   Tardyferon 50 mg, 1 cp/j pendant 3 mois

-   Soins infirmiers à domicile : pansement quotidien, surveillance température et écoulement.

-   Suivi diététique hebdomadaire.

Conclusion : Carcinome canalaire in situ (CCIS) du sein gauche ayant nécessité une mastectomie totale réalisée le 18/09/2025, non incidentée.

Rendez-vous de contrôle chirurgical le 15/10/2025.

Reprise du suivi oncologique et diététique en coordination avec le médecin traitant.

Signataire : Dr Youcef Peel.
