Compte rendu de consultation de Gynécologie

Le 01/10/2025.

Je vois ce jour en consultation Monsieur Claude Schuh, en vue d'une préparation à une mastectomie totale droite avec conservation des muscles pectoraux et curage lymphonodal axillaire, indiquée pour carcinome canalaire in situ (CCIS) avec suspicion d'extension lobulaire adjacente.

Antécédents :

-   Médicaux : Hypertension artérielle essentielle, équilibrée sous bithérapie, hypercholestérolémie essentielle, traitée. Obésité modérée (IMC 32 kg/m²). Crise de goutte récidivante, dernière poussée en mai 2025, sous traitement hypouricémiant.

-   Chirurgicaux : Pas d'antécédent chirurgical.

-   Allergies : Pas d'allergie connue.

Histoire de la maladie :

-   Constatation d'une rétraction inhabituelle du mamelon droit ayant motivé un bilan sénologique

-   Mammographie (04/09/2025) : microcalcifications groupées rétroaréolaires droites, ACR 4.

-   Échographie mammaire (04/09/2025) : lésion nodulaire mal limitée de 8 mm, sans adénopathie axillaire suspecte.

-   Biopsies (09/09/2025) : carcinome canalaire in situ (intracanaliculaire), grade II, sans effraction de la membrane basale.

-   IRM mammaire (15/09/2025) : rehaussement localisé à la zone rétroaréolaire droite, pas de lésion controlatérale.

RCP oncologique du 23/09/2025

-   Diagnostic confirmé : carcinome canalaire in situ du sein droit, étendu, haut grade.

-   Pas d'atteinte ganglionnaire détectée à l'imagerie, mais curage axillaire systématique retenu compte tenu du risque d'envahissement microfocal.

-   Proposition : mastectomie totale avec conservation des muscles pectoraux et curage axillaire homolatéral.

-   Pas de reconstruction immédiate envisagée.

-   Suivi post-opératoire pluridisciplinaire prévu.

Le patient a été informé de la nature de l'intervention, de ses objectifs et des risques associés (hématome, infection, désunion, sérome, altération de la sensibilité thoracique, lymphœdème du membre supérieur, complications anesthésiques), ainsi que du risque accru de complications cicatricielles du fait de l'obésité et de l'âge.

M. Schuh a donné son consentement éclairé à l'intervention, une fiche d'information lui a été remise. Le consentement écrit a été signé.

Le geste est programmé le 21/10/2025 en hospitalisation conventionnelle.

Une consultation préalable à l'intervention avec notre équipe de gériatrie sera planifiée en vue d'une évaluation globale.

M. Schuh sera adressé secondairement dans un autre établissement (Centre Oncologique du Midi) pour prise en charge complémentaire, incluant évaluation radiothérapeutique et consultation diététique.

Dr Roger Duflos .
