Compte rendu d'hospitalisation de Gynécologie

Monsieur Claude Schuh, 80 ans (22/01/1945), est hospitalisé dans le service de Gynécologie du 21/10/2025 au 25/10/2025 .

Motif d'hospitalisation : Réalisation d'une mastectomie totale droite avec conservation des muscles pectoraux et curage lymphonodal axillaire pour carcinome canalaire in situ (CCIS).

Antécédents :

-   Médicaux : Hypertension artérielle essentielle, équilibrée sous bithérapie, hypercholestérolémie essentielle, traitée. Obésité modérée (IMC 32 kg/m²). Crise de goutte récidivante, dernière poussée en mai 2025, sous traitement hypouricémiant.

-   Chirurgicaux : Pas d'antécédent chirurgical.

-   Allergies : Pas d'allergie connue.

Mode de vie :

-   Retraité, ancien artisan.

-   Vit avec son épouse âgée dépendante.

-   Non fumeur, pas d'alcool.

-   Activité physique limitée (marche lente quotidienne).

-   Régime alimentaire riche, peu équilibré.

Traitement à l'entrée :

-   Candesartan 8 mg/j

-   Hydrochlorothiazide 12,5 mg

-   Atorvastatine 20 mg/j

-   Allopurinol 200 mg/j

-   Paracétamol 1 g si douleur

Histoire de la maladie

Découverte de microcalcifications rétroaréolaires droites (septembre 2025) dans un contexte de rétraction mamelonnaire droite inhabituelle.
Biopsies confirmant un carcinome canalaire in situ intracanaliculaire, grade II.
IRM : extension limitée sans atteinte controlatérale.
RCP (23/09/2025) : indication opératoire retenue.

Examen clinique :

-   Constantes :

-   TA : 135/80 mmHg

-   FC : 76 bpm

-   T° : 36,5 °C

-   SpO₂ : 97 % AA

-   Poids : 91 kg -- Taille : 1,69 m -- IMC : 31,9 kg/m²

-   Examen clinique :

-   Seins : induration rétroaréolaire droite sans adénopathie palpable.

-   Axillaire : souple.

-   Cardio-pulmonaire : bruits réguliers, auscultation claire.

-   Articulations : discret gonflement du gros orteil droit séquellaire de crise de goutte.

Examens complémentaires :

-   Bilan préopératoire (20/10/2025)

-   Hb : 13,4 g/dL

-   GB : 7,2 G/L

-   Plaquettes : 270 G/L

-   Créatinine : 75 µmol/L

-   Cholestérol : 2,3 g/L

-   Acide urique : 420 µmol/L

-   Crase sans particularité

-   RAI négative

-   Imagerie :

-   Mammographie + IRM : CCIS rétroaréolaire droit, pas d'extension controlatérale.

-   Anatomopathologie préopératoire :

-   Carcinome canalaire in situ, grade II, sans franchissement de la membrane basale.

-   RH +, HER2 -.

Evolution dans le service

J1 -- 21/10/2025 :

-   Admission et vérification du dossier.

-   Mastectomie totale droite avec conservation des pectoraux et curage axillaire réalisée sous AG.

-   Deux drains aspiratifs posés (aire mammaire et axillaire).

-   Surveillance postopératoire simple, douleur modérée.

-   Mise en route de l'antalgie multimodale (Paracétamol + Kétoprofène).

J2 -- 22/10/2025 :

-   Suites simples, sans fièvre.

-   Débit des drains : 90 mL/24h (mammaire) et 70 mL/24h (axillaire).

-   Pansement refait, cicatrice propre.

-   Mobilisation douce de l'épaule droite.

-   Reprise de l'alimentation normale.

-   Bilan biologique post-opératoire : Hb 13,1 g/dL, plaquettes 288 G/L, ionogramme normal

J3 -- 23/10/2025 :

-   Diminution du drainage (40 mL + 30 mL).

-   Bon état général, douleur bien contrôlée.

-   Contrôle tensionnel satisfaisant.

-   Éducation du patient sur les gestes de prévention du lymphœdème.

J4 -- 24/10/2025 :

-   Drain axillaire retiré (débit <30 mL/24h).

-   Pansement refait, cicatrice sèche.

-   Pas de fièvre ni d'hématome.

-   Coordination effectuée avec l'établissement référent (Centre Oncologique du Midi) pour la poursuite du suivi oncologique.

-   Sortie validée le 25/10/2025 après contrôle médical final.

Traitement de sortie

-   Paracétamol 1 g ×3/j si douleur.

-   Candesartan 8 mg/j.

-   Atorvastatine 20 mg/j.

-   Allopurinol 200 mg/j.

-   Pansement stérile quotidien par IDE à domicile ×10 jours.

-   Mobilisation douce de l'épaule droite, kinésithérapie à partir de J+10.

Conclusion : Carcinome canalaire in situ du sein droit ayant nécessité une mastectomie totale droite avec curage axillaire. Suites simples.

Consultation post-opératoire prévue le 18/11/2025.

Consultation de relais au Centre Oncologique du Midi (radiothérapie/oncologie) programmée le 03/11/2025.

Signataire : Dr Roger Duflos.
