Compte rendu d'hospitalisation de Gynécologie

Madame Yvette Dattin, 43 ans, est hospitalisée dans le service de Gynécologie du 22/10/2025 au 26/10/2025 .

Motif d'hospitalisation : Réalisation d'une mastectomie totale droite avec conservation des muscles pectoraux et curage lymphonodal axillaire pour carcinome canalaire in situ (CCIS).

Antécédents :

-   Médicaux : Tuberculose à l'âge de 9 ans, avec séquelles articulaires.

-   Chirurgicaux : Pas d'antécédent chirurgical.

-   Gynéco-obstétricaux : ménarches 13 ans, cycles réguliers. G4P4, 4 AVB. Non ménopausée, pas de contraception.

-   Allergies : Latex.

Mode de vie :

-   Mère au foyer

-   Vit avec son conjoint et ses 4 enfants de 4, 5, 9 et 13 ans.

-   Non fumeuse, pas d'alcool.

-   Activité physique : pilate

Traitement à l'entrée :

-   Paracétamol 1 g si douleur

Histoire de la maladie

Découverte de microcalcifications rétroaréolaires droites ACR4 dans le cadre du dépistage organisé du cancer du sein (septembre 2025).
Biopsies confirmant un carcinome canalaire in situ intracanaliculaire, grade II.
IRM : extension limitée avec adénopathies suspectes sans atteinte controlatérale.
RCP (23/09/2025) : indication opératoire retenue.

Examen clinique :

-   Constantes :

-   TA : 131/72 mmHg

-   FC : 78 bpm

-   T° : 36,2 °C

-   SpO₂ : 98 % AA

-   Poids : 62 kg -- Taille : 1,65 m -- IMC : 22,8 kg/m²

-   Examen clinique :

-   Seins : induration rétroaréolaire droite avec palpation de deux adénopathies homolatérales. Examen contro-latéral sans particularité.

-   Cardio-pulmonaire : bruits réguliers, auscultation claire.

Examens complémentaires :

-   Bilan préopératoire (20/10/2025)

-   Hb : 12,8 g/dL

-   GB : 5,2 G/L

-   Plaquettes : 285 G/L

-   Crase sans particularité

-   RAI négative

-   Imagerie :

-   Mammographie + IRM : CCIS rétroaréolaire droit avec deux adénopathies suspectes, pas d'extension controlatérale.

-   Anatomopathologie préopératoire :

-   Carcinome canalaire in situ, grade II, sans franchissement de la membrane basale.

-   RH +, HER2 -.

Evolution dans le service

J0 -- 22/10/2025 :

-   Admission et vérification du dossier.

-   Mastectomie totale droite avec conservation des pectoraux et curage axillaire réalisée sous AG, non incidentée

-   Deux drains aspiratifs posés (aire mammaire et axillaire).

-   Surveillance postopératoire simple, douleur modérée.

-   Mise en route de l'antalgie multimodale (Paracétamol + Kétoprofène).

J1 -- 23/10/2025 :

-   Suites simples, sans fièvre.

-   Débit des drains : 100 mL/24h (mammaire) et 80 mL/24h (axillaire).

-   Pansement refait, cicatrice propre.

-   Mobilisation douce de l'épaule droite.

-   Reprise de l'alimentation normale.

-   Bilan biologique post-opératoire : Hb 12,3 g/dL, plaquettes 261 G/L, ionogramme normal

J2 -- 24/10/2025 :

-   Diminution du drainage (50 mL + 30 mL).

-   Bon état général, douleur bien contrôlée.

-   Contrôle tensionnel satisfaisant.

-   Éducation de la patiente sur les gestes de prévention du lymphœdème.

J3 -- 25/10/2025 :

-   Drain axillaire retiré (débit <30 mL/24h).

-   Pansement refait, cicatrice sèche.

-   Pas de fièvre ni d'hématome.

J4 -- 26/10/2025 :

-   Patiente apyrétique, stable, pas de doléance

-   Sortie autorisée.

Traitement de sortie

-   Paracétamol 1 g ×3/j si douleur.

-   Pansement stérile quotidien par IDE à domicile ×10 jours.

-   Mobilisation douce de l'épaule droite, kinésithérapie à partir de J+10.

Conclusion : Carcinome canalaire in situ du sein droit ayant nécessité une mastectomie totale droite avec curage axillaire. Suites simples.

Consultation post-opératoire prévue le 19/11/2025.

Signataire : Dr Serge Le Guillou.
