Compte rendu d'hospitalisation

Service de HEMATOLOGIE CLINIQUE

Monsieur Jean Quesnel, 23 ans, est hospitalisé dans le service de HEMATOLOGIE CLINIQUE du 15 au 20 septembre

Motif d'hospitalisation: douleur osseuses diffuses

Antécédents:

-   Ostéonécrose due à une hémoglobinopathie: Région pelvienne et cuisse

-   Syndrome de dépendance au tabac, utilisation actuelle

-   Drépanocytose [D572]

Mode de vie

chauffeur de taxi

Tabagisme actif

Traitement à l'entrée: tramadol 50 mg, acide folique 5 mg

Histoire de la maladie: remonte à 5 heures de son admission, par l'installation de douleur thoracique basale droite avec sensation de fièvre. Puis généralisation des douleurs. Par ailleurs le patient rapporte un syndrome grippal il y 6 jours

Examen clinique :

Examen général:

- Patient conscient avec score de Glasgow 15/15

- Fébrile avec température à 39 °C

- Tension Artérielle : 120/80 mmHg

- tachycardie à 115battement par minute

- SaO2: 94%

Examen cutanéo-muqueux:

- ictère muqueux

Examen pleuro-pulmonaire:

- Thorax symétrique

- Pas de déformation

- Pas de CVC

- VV bien transmises

- Tympanisme normal/matité

- râles crépitants basale droite

Examen cardiovasculaire:

- Choc de pointe en place

- B1, B2 bien perçus

- Rythme irrégulier

- Pas de bruit surajouté

- Pas de frottement péricardique

- Pouls périphériques bien perçus

Examen abdominal:

- Abdomen mobile à la respiration

- Pas d'hépatomégalie

- pas de splénomégalie

- Bruits intestinaux : normaux

Examen ganglionnaire: ras

Examens complémentaires :

L'hémogramme objective une hémoglobine à 8,4 g/dl VGM 95 fl des plaquettes à 245 G/L, des leucocytes à 11,0 G/L avec PPN à 8.2 G/L.

au frottis sanguin: cellules falciforme

Ferritine 330 ng/ml

syndrome inflammatoire biologique: CRP à 106 mg/l

Ionogramme normal avec DFG 105 ml/min

Bilan d'hémostase normal montre : TP : 100% TCA 30 s Fibrinogène : 3 g/l

Troponine: négative

Radiographie du poumon: pneumonie basale droite avec lame de pleurésie

Hemocultures negative

ECBU sterile
ECBC non conrtributif

Evolution dans le service

-   Amoxicilline acide clavulanique 1 g x 3

-   Paracetamol 1g chaque 6 heures

-   Pompe de morphine 5 mg/h avec bolus de 0.5 mg chaque 20 min

-   Hydratation alcaline 3 l par jour

-   Oxygénothérapie: 3L

-   Amélioration des douleurs 9/10 → 2/10: baisse du morphine

-   Obtention de l'apyrexie

-   CRP de controle 62 mg/l

Traitement de sortie

Hydratation alacaline

Acide folinique

Consultation centre anti-tabac.

Conclusion: crise drépanocytaire sur pneumonie basale

Signataire : Dr Jean Bonnecarrere.
