Compte rendu d'hospitalisation

Service de HEMATOLOGIE CLINIQUE

Madame Marguerite Dubourg, 71 ans, est hospitalisée dans le service de HEMATOLOGIE CLINIQUE du 29/09 au 02/10 .

Motif d'hospitalisation Anémie symptomatique

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies
Pas d'antécédent
Allergie aux pénicillines

Mode de vie
Vit seule, veuve,
Pas d'enfant, sors peu
Aide ménagère 2h/semaine. Aides pour faire les courses
Portage de repas.

Traitement à l'entrée
Doliprane si besoin.

Histoire de la maladie
Patiente se présente aux urgences pour dyspnée, asthénie évoluant depuis 1 mois. Peu de contacts sociaux, n'est pas aller consulter.
Pas de fièvre, pas de perte de poids récente, pas de sueurs nocturnes.
Pas de douleurs.

Aux urgences,
TA 10/6, apyrétique, mise sous 1 L de confort.
Sur le plan cardiologique, bruit du cœur réguliers sans souffle, pas de signe d'insuffisance cardiaque droite ou gauche, pas de signe de MTEV.
Sur le plan pneumologique, MV+/+ sans bruit surajouté, dyspnée d'effort

Pas de détresse respiratoire aiguë.
Sur le plan abdominal, souple, dépressible, indolore, pas de signe d'HTP/IHC, pas de trouble du transit, pas d'organomégalie.
Sur le plan hématologique, pâleur cutanéo-muqueuse, pas d'adénopathie.

Examen clinique

Examens complémentaires :
Hb 9g/dL, macrocytaire 105 fl, normochrome, arégénérative. Plaquette 140 G/L, leucocytes 4 G/L.
Bilan hépatique sans particularité, thyroïde sans particularité.
Fonction rénale avec créatinine 40 mmol/L.
Electrophorèse des protéines avec albumine 30g/L, pas d'autre atypie.
CRP froide.
Carence B9 5 mmol/L, pas de carence B12 ni anomalie du bilan martial.
Pas de carence vitamine D.

Evolution dans le service

Sur le plan hématologique,
Transfusion 1 CGR sur mauvaise tolérance clinique à l'entrée avec asthénie marquée.
Supplémentation B9 5 mg matin et soir pendant 1 mois à réévaluer.
Myélogramme : Moelle érythroblastique montrant une mégaloblastose typique, avec asynchronisme nucléocytoplasmique, en faveur d'une carence en folates (vitamine B9) (ou B12).

Absence d'argument pour une hémopathie maligne ou une dysplasie franche.

Sur le plan nutritionnel,

Fiche de surveillance alimentaire, apports estimés à 1800 Kcal, 1200 Kcl ingérés par la patiente. Mise en place de CNO.
Stabilité clinique, patiente retourne au domicile le 02/10 avec majoration du plan d'aide à domicile.

Traitement de sortie

SPECIAFOLDINE 5mg matin et soir pendant 3 mois.

Conclusion

Anémie par carence en acide folique sur carence d'apport

Signataire : Dr Germaine Telmoune.
