Compte rendu d'hospitalisation du service de Gastro-entérologie

Monsieur Jean Zerriahen, 74 ans, est hospitalisé en hôpital de jour de Gastro-entérologie le 24/0725

Motif d'hospitalisation

Bilan de douleurs épigastriques

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Personnels :

Douleurs des genoux sur arthrose

HTA

DT2

Fractures multiples sur un AVP il y a 20ans

Familiaux:

Adénocarcinome gastrique chez sa mère

Mode de vie

Habite seul, veuf, deux enfants avec qui il a peu de contact

Ancien professeur de mathématiques à la retraite

Pas d'allergie

Pas de tabac, pas d'alcool

Traitement à l'entrée

RAMIPRIL 5mg le matin

DIAMICRON 60 matin et 30 le soir

PROFENID 100mg en cas de douleurs articulaires

INEXIUM 20 mg le matin depuis deux mois

Histoire de la maladie

Patient adressé par le médecin traitant après avis téléphonique en gastro pour douleurs épigastriques depuis 2 mois résistant aux IPP simple dose dans un contexte d'antécédent familial au premier degré de cancer gastrique.

Pas d'extériorisation hémorragique.

Pas de perte de poids.

Pas de temporalité avec l'alimentation.

Les douleurs se majorent la nuit et au cours des efforts sportifs

Le patient vient pour bilan biologique, échographie abdominale et FOGD sous anesthésie locale.

Examen clinique :

Pa 140/50, FC 65 BPM, T 37 °, EVA1/10, Sa02 100%

Abdomen souple dépressible sensible en épigastre

Pas de masse ni d'organomégalie

Pas de défense ni de contracture

Pas de signe d'insuffisance hépatocellulaire ni d'hypertension portale

Pas d'ictère

Examens complémentaires :

Biologie: Hb 14 g/dl, plaquettes 400 G/L, ionogramme et fonction rénale normale, CRP 2 mg/l, bilan hépatique normal.

Echographie abdominale: pas d'anomalie hépato-biliaire, vésiculaire biliaire alithiasique, pas d'épanchement abdominal.

FOGD: Oesophagite érosive grade A.

Hernie hiatale par glissement de 3 cm,

Gastrite érythémateuse intense, quelques polypes glandulo-kystiques dans le fundus

Pas d'anomalie bulbo duodénale

Biopsies dans l'antre, le fundus et dans le duodénum à la recherche d'helicobacter pylori

Evolution dans le service

Pas d'événement dans le service

Traitement de sortie

Identique au traitement habituel

Eviter AINS

INEXIUM majoré à 40 mg 30mn avant le petit déjeuner

Conclusion

Bilan endoscopique retrouvant un aspect de gastrite érythémateuse d'allure sévère et une oesophagite grade A.

Majoration des IPP.

Le patient sera revu en consultation gastro-entérologique dans un mois pour réévaluation et résultats histologiques.

Signataire : Dr Gisele Duparc.
