Compte rendu d'hospitalisation du service de MÉDECINE INTERSPÉCIALITÉS

Monsieur Ahmed Opasinski, 57 ans, a été hospitalisé dans le service de MEDECINE INTERSPECIALITE du 04/01/2025 au 08/01/2025 pour dyspnée.

Comorbidités :

-   Reflux gastro-oesophagien

-   Tabagisme actif

-   Hypertension artérielle

Antécédents :

-   AVP 2015 compliqué fracture fémur gauche et humérus gauche

Allergies : intolérance tramadol

Traitement à l'entrée :

-   Amlodipidine 5mg matin

-   Omeprazole 20mg matin

-   Gaviscon 3x/j

Mode de vie :

Agriculteur. Vit seul à domicile, 3 enfants dont une fille qui vit dans la région. Pas d'aide. Tabagisme actif 50 paquets années, boit du vin quotidiennement.

Histoire de la maladie

Syndrome pseudo-grippal depuis une semaine. Le 03/05 aggravation de la toux et de la dyspnée motivant un appel au 15 dans la soirée.

Contage grippe par sa fille.

A l'arrivée aux urgences le 03/01 : TA 110/60 FC 86bpm sat 94% en AA T° 38,2

FR 35/min, léger tirage sus claviculaire, toux grasse, MV +/+ avec foyer de crépitant base droite. Le reste de l'examen clinique est sans particularité.

ECG : rythme régulier sinusal, normoaxé, QRS fins, pas de trouble de la repolarisation, pas de S1Q3

RP: foyer de pneumopathie base droite

Bio : CRP 78mg/L hyperleucocytose à 13G. Pas d'altération de la fonction rénale ni de perturbation du bilan hépatique. NT pro BNP 500pg/mL.

PCR grippe/covid/VRS en cours

Introduction d'une antibiothérapie par AMOXICILLINE.

Hospitalisation pour surveillance devant saturation limite et fréquence respiratoire élevée chez patient vivant seul à domicile. Anticoagulation préventive introduite.

Evolution dans le service

Isolement gouttelette jusqu'à négativation des PCR grippe/covid/VRS.

Bonne évolution clinico-biologique sous AMOXICILLINE. Pas de récidive de fièvre, pas d'oxygénoréquérence. Reprise de la marche dans le service.

Retour à domicile à J4 de l'antibiothérapie qui sera à poursuivre pour une durée totale de 7 jours.

Pas de signe de sevrage alcoolique durant le séjour. Vitaminothérapie préventive.

Conclusion

Patient de 57 ans, autonome à domicile, sans antécédent particulier, hospitalisé pour pneumopathie bactérienne. Traitement par AMOXICILLINE pour une durée totale de 7 jours. Bonne évolution clinico-biologique.

Traitement de sortie

-   Amoxicilline 1g matin midi soir jusqu'au 10/01 au soir inclus

-   Amlodipidine 5mg matin

-   Omeprazole 20mg matin

-   Gaviscon 3x/j

Signataire : Dr Georges Sainte-rose-fanchine.
