Compte rendu d'hospitalisation

Service de Médecine interne - Aval des urgences

Monsieur Andre Krstic, 85 ans, est hospitalisé dans le service de Médecine interne - Aval des urgences du 01 mars au 02 mars 2024.

Motif d'hospitalisation

Traumatisme thoracique

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

HTA

Dyslipidémie

Alzeimher

Mode de vie : vit dans un appartement sénior, IDE matin pour les traitements, pas d'aides à la toilette, repas dans le restaurant de l'immeuble.

Traitement à l'entrée

RAMIPRIL 2,5mg : 1 comprimé matin

TAHOR 80mg : 1 comprimé soir

Histoire de la maladie

Homme de 85 ans, admis pour une chute mécanique de la sa hauteur avec réception sur le thorax droit, dans la cantine de sa résidence. Il a été relevé immédiatement par le personnel.

Il se plaint d'une douleur thoracique droite avec gêne respiratoire, il n'a pas d'autres plaintes.

Examen clinique : TA 126/88, FC 89bpm, SaO2 97% en AA, FR 26/min, T 36°C

Neuro : glasgow 15, légère désorientation temporelle, pupilles intermédiaires réactives et symétriques, pas de déficit focal.

Thoracique : douleur thoracique droite, augmentée à la palpation, non augmentée à l'inspiration profonde, localisée au point d'impact. Polypnée sans signes de lutte, auscultation pulmonaire claire et symétrique, MV symétrique. Présence d'une dermabrasion de 5x4cm thoracique droite en regard de la douleur.

Pas d'autres localisations traumatiques.

Examens complémentaires :

ECG : rythme régulier sinusal à 70 bpm, QRS fins, sans troubles de la repolarisation.

Radiographie thoracique : pas de pneumothorax, pas d'épanchement, parenchyme d'allure sein, pas d'anomalie osseuse.

La dermabrasion est désinfectée et protégée par un pansement sec.

La douleur est partiellement contrôlée par DOLIPRANE 1g toutes les 6h et ACTISKENAN 10mg. Cependant, le patient ne peut se mobiliser seul et ne peux rentrer à domicile

Evolution dans le service

Le patient se mobilise rapidement à J1 mais présente une constipation (dernières selles il y a trois jours) favorisée par la prise de morphiniques. Le MOVICOL prescrit si besoin permet de résoudre la constipation.

Le patient récupère totalement de la douleur sous DOLIPRANE 1g toutes les 6heures et ACTISKENAN 10mg toutes les 8h. Il ne nécessite pas de lui proposer une aide technique.

Il rentre à domicile avec un passage IDE prévu le soir même. Un RDV avec son médecin traitant est prévu le 03 mars 2024 pour réévaluation de la douleur et réévaluation de l'autonomie.

Traitement de sortie

DOLIPRANE 1g : 1 comprimé si douleur. 2 boîtes

ACTISKENAN 10 mg : 1 comprimé toutes les 8h si douleur non soulagée par le doliprane, durée 5 jours

MOVICOL 4000 sachet : un sachet si constipation. 1 boîte.

Conclusion

Homme de 85 ans admis pour contusion thoracique secondaire à une chute. Pas de complications de la chute, mais hospitalisation pour antalgie.

Retour au domicile après antalgie efficace.

Signataire : Dr Cloé Marchand.
