Compte rendu d'hospitalisation

Service de Médecine interne - Aval des urgences

Monsieur Alexandro Rousseau, 10 ans, est hospitalisé dans le service de Médecine interne - Aval des urgences du 5/10 au 6/10 .

Motif d'hospitalisation

Plaie de la main droite et commotion cérébrale

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Aucun

Mode de vie

Vit à domicile avec ses parents et ses deux frères.

Traitement à l'entrée

Aucun

Histoire de la maladie

L'enfant Alexandro Rousseau a été prise en charge aux urgences le 5/10 dans les suites d'une chute mécanique de sa hauteur avec plaie du dos de la main droite et traumatisme crânien frontal.

La plaie du dos de la main droite a été explorée en box par le chirurgien pédiatrique : pas de lésion vasculo-nerveuse ni tendineuse objectivée, suture de la plaie par 4 points de fil non résorbable PROLENE 5/0.

Il est par la suite hospitalisé pour surveillance de commotion cérébrale devant céphalées persistantes dans les suites de la chute. Pas de plaie frontale par ailleurs.

Examen clinique :

Cstes : TA 98/62, FC 90, SpO2 98% en AA, apyrétique, dextro 1,08 g/L

Neuro : G15, cohérent et orienté dans le temps et dans l'espace, pas de céphalées, pupilles

IRS, céphalées frontales EN 4/10 persistantes malgré Paracetamol

CV : BdC reg sans souffle, pas de signes d'IC, pas de DT, pas de signes de TVP, pouls périph +/+, HD stable

Respi : MV +/+ sans BSA, eupnéique en AA, pas de signes de lutte

Abdo : SDI BHA+, pas de troubles du transit, pas de vomissements

Traumato : pas de déficit sensitivomoteur de la main droite, pansement en place, non douloureuse, pas d'écoulement

Examens complémentaires :

Radiographie de la main droite : pas de fracture

Evolution dans le service

Sur le plan neurologique, ajout d'ACTISKENAN 2,5mg devant les céphalées persistantes malgré le Paracetamol. Régression complète après une nuit de surveillance sans modification de l'examen neurologique.

Sur le plan traumatologique, réfection du pansement de la plaie de main le 6/10. Pansement propre. Ordonnance remise pour réfection du pansement toutes les 48h, et ablation des fils de suture dans 10 jours par IDE libérale.

Traitement de sortie

PARACETAMOL 500mg toutes les 6h si douleurs

Conclusion

Patient de 10 ans, hospitalisé pour surveillance clinique dans un contexte de chute avec plaie de la main droite et traumatisme crânien frontal.

Régression des céphalées après antalgie efficace. Pas de complication après suture de la main de main.

Retour au domicile avec prescription pour réfection du pansement et ablation des fils à J10.

Signataire : Dr Marie Grapinet.
