Compte rendu d'hospitalisation

Service de Médecine interne - Aval des urgences

Madame Monique Racine, 82 ans, est hospitalisée dans le service de Médecine interne - Aval des urgences du 4/10 au 6/10.

Motif d'hospitalisation

Plaie de jambe droite

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Fibrillation atriale

Fracture du col fémoral gauche en 2023

Mode de vie

Vit seule à domicile, en maison avec étage. Autonome pour les actes de la vie quotidienne.

Traitement à l'entrée

ELIQUIS 5mg matin et soir

BISOPROLOL 1,25mg le matin

Histoire de la maladie

Madame Racine a été admise aux urgences le 4/10 dans les suites d'une chute mécanique de sa hauteur en allant chercher son courrier.

Elle est prise en charge par une ambulance après appel au 15 devant une importante plaie de jambe droite à caractère hémorragique.

Il persiste aux urgences un saignement actif en nappe. Un avis auprès des chirurgiens vasculaires conclue à une plaie cependant superficielle et est suturée.

Elle est hospitalisée en médecine interne secteur Aval des Urgences devant l'impossibilité de marcher après la suture.

Examen clinique :

Cstes : TA 134/90, FC 85, SpO2 96% en AA, apyrétique

Traumato : pansement en place sur plaie face antérieure de jambe droite suturée par 10 points de fil non résorbable PROLENE 4/0. Léger suintement de liquide sanguinolent à travers le pansement. Douleur contrôlée par Paracetamol.

Pas d'autres douleurs.

Examen cardio-vasculaire, respiratoire et abdominal sans particularités.

Examens complémentaires :

Radiographie jambe droite : pas de fracture ni d'arrachement osseux visualisé.

Bilan biologique du 4/10 :

Hb 11,5 g/dL, pl 315 G/L, leuco 8 G/L

Pas de troubles ioniques, pas d'insuffisance rénale

CRP négative

Evolution dans le service

Sur le plan traumatologique, pas d'arrêt de l'ELIQUIS devant absence de saignement majeure à la suite de la suture. Réfection quotidienne du pansement qui reste propre sans écoulement purulent, à poursuivre toutes les 48h au domicile. Ordonnance remise pour ablation des fils dans 14 jours.

Sur le plan locomoteur, aide à la marche avec le kinésithérapeute, avec prescription d'un déambulateur 4 roues.

Retour au domicile devant l'évolution favorable le 6/10.

Traitement de sortie

Reprise du traitement d'entrée

Ajout de PARACETAMOL 1g toutes les 8 heures si douleurs

Conclusion

Madame Racine a été hospitalisée dans les suites d'une chute mécanique de sa hauteur avec importante plaie de la jambe droite, gênante pour la marche en raison des douleurs occasionnées.

Contrôle de l'antalgie et prescription d'un déambulateur.

Retour au domicile avec ordonnances pour réfection des pansements toutes les 48h par IDE à domicile et ablation des 10 fils de suture dans 14 jours.

Signataire : Dr Anabelle Monserrat.
