Compte rendu d'hospitalisation du service de Médecine interne

Le patient M. Gérard Fernandes, 65 ans, a été hospitalisé en hôpital de jour de médecine interne le 26/05/2025 pour cure d'entretien de rituximab 500 mg dans le cas de sa vascularite à ANCA,

Pour rappel, il présente comme principal antécédent :

Vascularite à ANCA avec positivité des anti-PR3 type granulomatose avec polyangéite diagnostiquée en 2021 sur neuropathie périphérique, sclérite bilatérale, protéinurie glomérulaire sans insuffisance rénale associée, positivité des ANCA type anti-PR3,

Diagnostic en 2021 : biopsie rénale en faveur d'une vascularite associée aux ANCA, corticothérapie 1 mg/kg/j en décroissance, traitement par rituximab 1 g J1 J15,

Évolution favorable avec négativation de la protéinurie, négativation du taux d'ANCA.

Autres antécédents notables : hypertension artérielle, infection à SARS-CoV-2 2022, surpoids

Mode de vie : vit avec son épouse au domicile, deux enfants proches, un chien, actif, marche, gym, pas de tabac pas d'alcool

Traitement habituel : bisoprolol, valaciclovir matin et soir, Cortancyl stoppé décembre 2023, Bactrim forte lundi mercredi vendredi

Suivi sous immunosuppresseur :

-- Vaccination : SARS-CoV-2 dernière injection décembre 2024, grippe refusée par le patient, pneumocoque rappel 2023, DTP à jour, Shingrix 2 injections 2024

-- Dépistage ostéoporose, traitement par Aclasta sur 3 ans entre 2022 et 2024 DMO stable pas d'indication à un traitement

-- Dépistage CCR à jour 2024

Histoire de la maladie :

Pas d'événement infectieux sur les dernières semaines notamment pas de fièvre pas de frisson

Pas de consultation médicale d'un spécialiste

Pas de modification du traitement

Examen clinique d'entrée :

Taille déclarée : 1,71 m

Poids : stable à 82 kg

TA : 13/7

Pas d'anorexie, pas d'asthénie,

Pas d'adénopathie pas d'hépatosplénomégalie Pas de syndrome tumoral clinique pas de sueurs nocturnes

Bruits du cœur réguliers sans souffle surajouté, pas de signe d'insuffisance cardiaque, pouls distaux perçus, absence de souffle sur les axes vasculaires

Auscultation pulmonaire claire, pas de toux pas de crachats

Absence de dyspnée

Abdomen souple dépressible indolore absence de trouble du transit, absence de nausée ou de vomissement

Pas de signe fonctionnel urinaire, pas de signe fonctionnel gynécologique

Pas d'éruption cutanée

Biologie du 25/05/2025 : créatininémie normale 79 µmol/l, kaliémie normale 3,4 mmol/l, CRP 1 mg/l, bilan hépatique normal absence de cytopénie, taux d'ANCA indétectable, dosage pondéral des IgG à 11 g/l

Évolution dans le service

Administration de rituximab entretien 500 mg/kg avec bonne tolérance immédiate

Traitement de sortie : inchangé

Conclusion

Administration de rituximab entretien 500 mg/kg avec bonne tolérance immédiate

Prochaine administration dans six mois

Consultation de suivi avec le Dr Banos septembre 2025

Signataire : Dr Jean-louis Martel.
