Compte rendu d'hospitalisation

Service de Médecine interne

Monsieur Patrick Taboureau, 83 ans, est hospitalisé dans le service de Médecine interne du 15/05/2025 au 19/05/2025.

Motif d'hospitalisation

Anémie

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Insuffisance rénale chronique stade 3B, PBR en 2022 en faveur d'une néphroangiosclérose et néphropathie diabétique.

HTA

Dyslipidémie

Diabète de type 2

Maladie de Paget

Cancer de la prostate traité par radiothérapie en 2018

Mode de vie

Pas d'intoxication alcoolo-tabagique

Ingénieur agronome retraité

Marié, 3 enfants

Autonome.

Traitement à l'entrée

VALSARTAN 80 mg/j

METFORMINE 500 mg 1-0-1

SITAGLIPTINE 50 mg 1-0-0

CALCIDOSE 500 mg/jour

ATORVASTATINE 40 mg/j

DAFALGAN CODEINE si besoin

Histoire de la maladie

Patient adressé aux urgences pour une anémie à 7.5 g/dl sur un bilan du 12/05/2025. Le patient présente des signes de mauvaise tolérance de cette anémie (asthénie, dyspnée au moindre effort). On note aussi une discrète thrombopénie à 122 G/L.

Aux urgences, l'examen clinique est sans particularité en dehors d'une tachycardie régulière et d'une pâleur. Il n'y a pas de saignement extériorisé.

Le bilan biologique montre une anémie à 7.6 g/dl macrocytaire (VGM 110) et arégénérative. Deux CGR sont transfusés et le patient est ensuite transféré dans notre service.

Examen clinique :

Fc 105 bpm, PA 154/80, T° 37.1, poids 84 kg, taille 175 cm.

Pâleur cutanéomuqueuse.

Bruits du coeur réguliers, souffle systolique aortique à 2/6, pouls périphériques perçus, pas de signe d'hypoperfusion périphérique.

Auscultation pulmonaire libre et symétrique.

Abdomen souple et indolore, pas de masse ni d'organomégalie palpée.

Aires ganglionnaires libres.

Examens complémentaires :

Biologie d'admission :

Hb 7.6 g/dl, plaquettes 143 G/L, leucocytes 4.6 G/L avec formule normale, réticulocytes 33 G/L

Ionogramme normal, créatinine 154 µmol/L, DFG 35 ml/min

CRP 8 mg/L

Bilan hépatique normal

Ferritine 458 µg/L

LDH et haptoglobine normaux

Vitamines B9 et B12 normales

EPP normale

TSH normale

Dosage de l'EPO en cours

Myélogramme : moelle de richesse augmentée pour l'âge, d'aspect cytologique en faveur d'une néoplasie myéloproliférative sans excès de blastes.

Evolution dans le service

Le patient est admis pour la prise en charge d'une anémie macrocytaire arégénérative. Les dosages vitaminiques sont normaux. Un myélogramme est alors réalisé, en faveur d'un syndrome myélodysplasique. Le score IPSS est de 0.5 (risque faible). Le dossier du patient sera présenté en RCP hématologie pour discuter la prise en charge et la nécessité d'un suivi en hématologie. Le patient rentre à domicile le 19/05 avec une surveillance régulière de la NFS.

Pour rappel, 2 CGR ont été transfusés aux urgences.

Traitement de sortie

Inchangé

Conclusion

Anémie faisant découvrir un syndrome myélodysplasique. Transfusion de 2 CGR.

Le dossier sera présenté lors de la prochaine RCP d'hématologie.

Signataire : Dr Alain Delaporte.
