Compte rendu d'hospitalisation

Service de Médecine interne

Monsieur Jean Breteche, 76 ans, est hospitalisé dans le service de Médecine interne du 26/09/2025 au 29/09/2025.

Motif d'hospitalisation

Suspicion d'érysipèle

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

HTA

Dyslipidémie

Insuffisance rénale chronique stade 3A

Obésité grade 1

Cirrhose éthylique Child A

Ethylisme sevré

Mode de vie

Célibataire sans enfant

Médecin généraliste retraité

Traitement à l'entrée

AMLODIPINE 5 mg 1-0-0

EZETIMIBE 10/20

DIFFU-K 600 mg 1-0-0

SPASFON

MOVICOL

Histoire de la maladie

Patient présentant un oedème et une rougeur au niveau de la face latérale de la jambe droite depuis le 22/09, sans facteur déclenchant particulier. Il consulte son médecin traitant qui suspecte un érysipèle et l'adresse au SAU.

Aux urgences, le bilan biologique montre une CRP à 54 mg/L et une hyperleucocytose à PNN discrète (11 G/L). Le patient est apyrétique. Une antibiothérapie par amoxicilline 3 g/j est débutée et le patient nous est transféré.

Examen clinique :

Fc 89 bpm, TA 125/74, T° 37.1 °C, saturation en oxygène normale. Poids 98 kg, taille 177 cm.

Jambe droite discrètement oedématiée, érythémateuse et chaude au niveau de sa face latérale avec palpation d'un cordon induré douloureux à ce niveau.

Bruits du cœur réguliers sans souffle audible, pas de signe d'insuffisance cardiaque droite ou gauche, pouls périphériques présents.

Auscultation pulmonaire libre et symétrique.

Abdomen souple et indolore, pas de masse ni d'organomégalie palpée.

Aires ganglionnaires libres.

Examen neurologique normal.

Peau et muqueuses saines.

Articulations sèches et indolores.

Examens complémentaires :

Biologie : hémogramme normal sauf HLPNN 11 G/L, CRP 54 mg/L, Na 132 mmol/L, K 4.2 mmol/L, créatinine 124 µmol/L, DFG 39 ml/min, bilan hépatique normal, TP et TCA normaux, d-dimères 1457 ng/ml

ECG : rythme sinusal régulier, pas de trouble du rythme ni de la conduction

Evolution dans le service

A l'admission dans le service, devant l'atypie clinique, un echo-doppler veineux est demandé dans l'hypothèse d'une thrombose veineuse. Cet examen met effectivement en évidence une thrombose veineuse superficielle au niveau d'une branche de la veine petite saphène. L'antibiothérapie est alors arrêtée, et une anticoagulation par FONDAPARINUX 2.5 mg/j est prescrite pour une durée de 6 semaines.

Dans le cadre du bilan étiologique, un dosage de PSA est réalisé, augmenté à 8,2 ng/ml. Une consultation en urologie est programmée avec le Dr X le 30/10/2025 afin de dépister un éventuel cancer de la prostate.

Traitement de sortie

FONDAPARINUX 2.5 mg par jour par voie sous-cutanée pendant 6 semaines

Traitement inchangé par ailleurs

Conclusion

Thrombose veineuse superficielle de la jambe droite

Anticoagulation apr FONDAPARINUX

Découverte d'une élévation du PSA : consultation urologique programmée.

Signataire : Dr Angele Bernimolin.
