Compte rendu d'hospitalisation

Service de Médecine interne

Madame Huguette Lafere, 59 ans, est hospitalisée dans le service de Médecine interne du 14-10 au 16-10

Motif d'hospitalisation douleurs abdominales

Antécédents médicochirurgicaux

Péritonite stercorale sur appendicite perforée 2016 avec iléostomie puis rétablissement de continuité 2022 compliqué d'un choc septique sur bactériémie à entérocoque faecalis

Constipation chronique depuis

Troubles anxiodépressifs

Hypothyroïdie substituée

Mode de vie enseignante, vit avec son conjoint, maison 2 heures/semaine, un chien, G2 P2 deux enfants en bonne santé

Traitement d'entrée

Spasfon si douleurs

Sertraline matin

Lévothyrox 112 µg/jour

Alprazolam si besoin

Pas d'allergie déclarée

Histoire de la maladie

Douleurs abdominales d'apparition brutale le 13/10 au matin lui rappelant les douleurs de la péritonite stercorale de 2016 justifiant son passage aux urgences

À son arrivée normotendu hypotherme hyperalgique agitée

Antalgie par palier un palier trois nécessaire

Doute sur une défense abdominale

Scanner abdominopelvien sans péritonite, montage chirurgical sans signe de complication pas de signe de colite

Transfert dans le service de médecine interne pour prise en charge antalgique

Examen clinique d'entrée

TA : 13 10 -- température 34 °C

Pas d'anorexie, pas d'asthénie,

Pas d'adénopathie pas d'hépatosplénomégalie Pas de syndrome tumoral clinique pas de sueurs nocturnes

Bruits du cœur réguliers sans souffle surajouté, pas de signe d'insuffisance cardiaque, pouls distaux perçus, absence de souffle sur les axes vasculaires

Auscultation pulmonaire claire, pas de toux pas de crachats

Absence de dyspnée

Constipation chronique, pas de nausée pas de vomissement

Pas de fécalome au toucher rectal

Douleurs hypogastre sans franche défense ni contracture sans irradiation

Pas de signe fonctionnel urinaire, pas de signe fonctionnel gynécologique

Pas d'éruption cutanée

Examens complémentaires

Biologie ionogramme sanguin normale absence de syndrome inflammatoire bilan hépatique normal NFS normale

Bandelette urinaire négative ECBU prélevé et hémocultures prélevées

Évolution dans le service

Douleurs abdominales hypogastriques

Pas d'argument pour un épisode septique devant la correction de l'hypothermie, les prélèvements infectieux hémocultures et ECBU stérile,

Scanner TAP normale, avis du chirurgien référent de la patiente le Dr Balaton prise en charge antalgique simple

Évolution favorable avec l'introduction de Spasfon, Doliprane, Tramadol.

Contrôle TSH normale

Retour au domicile possible le 16/10.

Traitement de sortie inchangé

Conclusion

Douleurs hypogastriques hypothermie sans argument pour un processus infectieux chez patiente avec montage chirurgical en place sans signe de complication sur scanner abdominale

Retour à domicile le 16/10 avec prise en charge antalgique

Signataire : Dr Christian Rolleri.
