Compte rendu d'hospitalisation du service de NEUROLOGIE

Monsieur Alain Monmart, 66 ans, est hospitalisé dans le service de NEUROLOGIE du 15 juin 2022 au 19 juin 2022.

Motif d'hospitalisation

Lombalgie aigue

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Médicaux :

Lombalgies chroniques

HTA

Chirurgicaux :

Aucun

Familiaux :

Aucun particulier

Allergies :

Aucune

Mode de vie

Travaille dans le batiment depuis 20ans, une femme et deux enfants.

Pas de tabac, une bière le soir.

Autonome pour les activités de la vie courante

Traitement à l'entrée

Perindopril 4mg le matin

Histoire de la maladie

Apparition brutale le 14 juin 2022 à 17h d'une lombalgie importante en soulevant un sac de sable. Le patient portait sa ceinture de maintien lombaire. Ce matin, le 15 juin 2022, la douleur est trop importante pour qu'il puisse remarcher, il n'a pas pu aller au travail, il contacte SOS médecins qui l'adresse aux urgences.

Examen clinique :

IMC à 28

TA : 150/80 mmHg, FC 90Bpm; SA02 98% en air ambiant

EN à 8/10

Signe de Lasègue positif à gauche à partir de 20°. Pas de déficit moteur des releveurs des pieds, quadriceps ou fléchisseurs plantaires de manière bilatérale. La douleur neuropathique suit un trajet L5 gauche.

Pas de déficit sensitif. ROT rotuliens présents, pas de signe de Babinski, réflexes cutanéo abdominaux présents.

Examens complémentaires :

-   IRM lombaire : Rachis dégénératif multiétagé. A l'étage L2-L3 canal lombaire étroit Schizas C, en L3-L4 bombement discal global avec rétrécissement foraminal bilatéral non sténosant et canalaire Schizas A3. En L4-L5 bombement discal global avec rétrécissement foraminal bilatéral non sténosant et canalaire Schizas A4. En L5-S1, bombement herniaire foraminal gauche avec arthrose articulaire postérieure, responsable d'une sténose foraminale gauche en regard de la racine L5. MODIC 1 en miroir en faveur d'une hernie récente.

-   Biologie : DFG 80, NFS et ionogramme sans particularités.

Evolution dans le service

Au cours du séjour on trouve une antalgie adaptée par AINS et palier I et II.

Le patient se verticalise à nouveau à partir du 17 juin, permettant sa sortie le 19 juin. Pas de nécessité de pallier III, le patient n'a jamais présenté de déficit moteur ou sensitif, donc pas d'indication chirurgicale en urgence mais on programme au patient une consultation avec un neurochirurgien au CHU pour avis concernant son canal lombaire étroit et cette hernie foraminale.

Arrêt de travail prescrit pour 15 jours. Règles hygiéno diététiques délivrées au patient avec intérêt d'une activité physique régulière, ordonnance pour kinésithérapie délivrée.

Traitement de sortie

Paracetamol 1g toutes les 6 heures si besoin

Ibuprofène 400mg toutes les 8 heures si besoin

Tramadol LP 50mg le matin et soir

Tramadol LI 50mg toutes les 8 heures si besoin

Perindopril 4mg un le matin

Conclusion

-   Hernie discale foraminale L5-S1 gauche récente. Pas d'indication chirurgicale en urgence.

-   Découverte d'un canal lombaire étroit. Le patient sera revu en consultation en neurochirurgie sans urgence.

Signataire : Dr Louis Holl.
