Compte rendu d'hospitalisation du service de NEUROLOGIE

Madame Jeanine Saidia, 73 ans, est hospitalisée en hôpital de jour de NEUROLOGIE le 01/07/2024.

Motif d'hospitalisation

Bilan de troubles neurocognitifs.

Antécédents

Médicaux

-   Diabète de type 2 NID

-   Polyarthrite rhumatoïde

-   Épisode dépressif majeur ancien (il y a 10 ans), sans suivi psychiatrique actuel

-   Anxiété

-   Arthrose lombaire

Chirurgicaux

-   Hallux valgus droit 2021

Familiaux :

-   Démence chez le père vers 78 ans, sans plus d'information

Allergies : aucune

Mode de vie

Retraitée, ancienne photographe, vivant seule dans une maison. Elle a progressivement réduit ses activités (lecture, sorties, amis) depuis le décès de son mari, avec désintérêt marqué et isolement progressif.

Aide à domicile 2 fois/semaine.

Pas de consommation de toxiques.

Traitement à l'entrée

Metformine 850 mg × 2/j

Méthotrexate 10 mg/semaine

Acide folique 5 mg/semaine

Histoire de la maladie

Patiente présentant des troubles neurocognitifs évoluant depuis environ 6 mois avec des troubles mnésiques fluctuants, principalement sur des événements récents, un manque d'initiative, une lenteur, un désintérêt. Le discours est parfois ralenti. Pas de notion d'hallucinations ou trouble du comportement.

Une IRM cérébrale a été réalisée en externe, revenant sans anomalie particulière. Devant la persistance des symptômes et l'inquiétude de la patiente, elle est adressée en HDJ de neurologie par le neurologue traitant pour ponction lombaire à visée étiologique.

Examen clinique :

Constantes : TA 134/89 mmHg FC 89 bpm Sat 98%AA apyrétique

Examen clinique:

-   Neurologique : pas de déficit sensitivo moteur, pas d'anomalie des PC, pas de syndrome extrapyramidal, pas de syndrome pyramidal, pas de syndrome cérébelleux.

-   Cardiologique : bruits du coeur réguliers sans souffle, pouls périphèriques perçus

-   Pulmonaire : murmure vésiculaire bilatéral symétrique, eupnéique en air ambient

-   ASDI

Examens complémentaires :

Ponction lombaire :

-   Biochimie : normoglyco / protéinorachie

-   Numération : 0 élément, 0 GR ; pas de germe au direct

-   Biomarqueurs en attente

Evolution dans le service

Ponction lombaire réalisée à l'aiguille atraumatique sans complication. Une fiche d'information post-PL a été remise à la patiente avec explications sur les signes de surveillance et consignes de repos à domicile. Prescription de claradol caféiné remise à la patiente en cas de besoin.

Traitement de sortie

Metformine 850 mg × 2/j

Méthotrexate 10 mg/semaine

Acide folique 5 mg/semaine

Claradol caféine sb

Conclusion

Patiente de 73 ans adressée par son neurologue traitant pour bilan de troubles neurocognitifs évolutifs.

Ponction lombaire réalisée sans complication;

Les résultats seront communiqués au neurologue traitant, qui réalisera la consultation d'annonce.

Signataire : Dr Ringo Woehrle.
