Compte rendu d'hospitalisation du service de NEUROLOGIE

Madame Desiree Depond, 85 ans, est hospitalisée en hôpital de jour de NEUROLOGIE le 01/11/2024 .

Motif d'hospitalisation

Bilan de troubles de la marche

Antécédents

Médicaux :

-   Hypertension artérielle

-   Hypothyroïdie sur thyroïdite d'Hashimoto

-   Syndrome anxieux

Chirurgicaux

-   Cholécystectomie

Familiaux: 0

Allergies: 0

Mode de vie

Vit avec son mari dans un appartement au rez-de-chaussée. 1 fille.

Elle est en perte d'autonomie, difficultés à la marche avec utilisation d'un rollator en intérieur avec aide humaine et d'un fauteuil roulant en extérieur.

Ancienne comptable.

Pas de consommation de toxique.

Traitement à l'entrée

-   LEVOTHYROX 75 ug

-   PERINDOPRIL 4mg

-   DOLIPRANE sb 1g

-   ATARAX 25mg sb

Histoire de la maladie

Patiente présentant depuis environ 18 mois une gêne progressive à la marche avec raideur axiale et des membres inférieurs. Description de spasmes douloureux déclenchés par le stress. La marche est de plus en plus instable, nécessitant l'utilisation récente d'un rollator et d'un fauteuil roulant en extérieur.

HDJ neurologie pour réalisation d'une ponction lombaire dans le cadre du bilan, afin d'éliminer notamment une pathologie inflammatoire ou paranéoplasique, et d'orienter le diagnostic de stiff-person syndrome.

Examen clinique :

Constantes : TA 111/89 mmHg, FC 65 bpm, Sat 98%AA, apyrétique

Examen clinique :

-   Neurologique : raideur axiale marquée, hyperlordose lombaire., hypertonie des membres inférieurs, prédominant aux quadriceps et paravertébraux. Marche raide, à petits pas avec élargissement du polygone de sustentation. ROT vifs sans signe de Babinski. Sensibilité préservée. Pas de déficit moteur focal.

-   Reste de l'examen clinique sans particularité

Examens complémentaires :

Examens déjà réalisés :

-   IRM cérébrale : pas d'anomalie

-   ENMG : pas d'anomalie notable

-   FO : normal

Ponction lombaire :

-   Biochimie : protéinorachie 0,58 g/L, normoglycorachie

-   Numération : 2 éléments, 0 GR

-   Pas de germe

-   BOC en attente

-   Anti GAD en attente

-   Anti neuronaux en attente

Evolution dans le service

Ponction lombaire réalisée à l'aiguille atraumatique en condition d'asepsie.

Pas de complication.

Syndrome post ponction lombaire expliqué : ordonnance de claradol caféiné remise à la patiente ; en cas de céphalées persistantes la patiente rappellera le service de neurologie.

Résultats en attente. La patiente sera revue en consultation par son neurologue dans 1 mois pour annonce des résultats.

En l'attente, prescription de DIAZEPAM à débuter à 2mg à prendre au coucher, puis à augmenter de 1mg tous les 3 jours pour arriver à 2mg 3 fois par jour.

Prescription de kinésithérapie.

Sur le plan social, dossier de MDPH rempli. Coordonnées de l'assistante sociale remise à la fille.

Traitement de sortie

-   LEVOTHYROX 75 ug

-   PERINDOPRIL 4mg

-   DOLIPRANE sb 1g

-   DIAZEPAM 2mg au coucher

Conclusion

Ponction lombaire à visée étiologique dans un contexte de troubles de la marche

Signataire : Dr Elisabeth Schuck.
