Compte rendu d'hospitalisation du service de NEUROLOGIE

Monsieur Pierre Perreon, 83 ans, est hospitalisé en hôpital de jour de NEUROLOGIE le 01/10/2025.

Motif d'hospitalisation

Bilan de troubles neurocognitfis

Antécédents

Médicaux

-   Diabète de type 2 NID

-   HTA

-   Dyslipidémie

-   Cardiopathie ischémique stentée 2020

-   Syndrome anxio dépressif

Chirurgicaux

-   PTH gauche

-   Cholécystectomie

Familiaux

-   Démence chez le père et le frère à > 70 ans

Allergies : aucune

Mode de vie

Retraité chauffeur routier; autonome, droitier. Vit avec son épouse dans une maison, 2 enfants. Pas de toxique.

Traitement à l'entrée

-   LERCAN 10mg 1 matin

-   SERTRALINE 50mg 1 matin

-   METFORMINE 1g x3/j

-   BISOCE 1,25 mg 1 matin

-   KARDEGIC 75mg 1 matin

-   TAHOR 80mg 1 soir

-   DOLIPRANE sb

Histoire de la maladie

Évolution depuis plus de deux ans de troubles mnésiques antérogrades, de troubles praxiques et dysexécutifs remarqués par l'entourage. MMSE à 20/30. Adressé par le centre mémoire pour ponction lombaire à visée étiologique.

Examen clinique :

Constantes vitales : TA 140/78mmHg, FC 65bpm; FC 75 bpm; apyrétique

Examen clinique :

-   Neurologique : conscient, cohérent, orienté, pas de déficit sensitivo-moteur, ROT normaux, pas d'atteinte des paires crâniennes, pas de syndrome cérébelleux

-   Cardiologique : bruits du coeur réguliers, sans souffle

-   Pulmonaire : murmure vésiculaire bilatéral symétrique, sans râles

-   Abdomen souple, indolore, dépressible

Examens complémentaires :

Biologie faite en externe : NFSp normale, coagulation normale, pas de carence Vitamines B9/12/6/1, TSH normale, ionogramme normal, bilan hépatique normal, HBA1C 7%

Ponction lombaire 01/10/2025 :

-   Numération : 0 élément, 0 GR

-   Pas de germe

-   Biochimie : normoglycorachie, normoprotéinorachie (0,35g/L)

-   Biomarqueurs : en cours

Evolution dans le service

Sur le plan neurologique : stabilité clinique, pas de céphalées

Sur le plan étiologique : les résultats de la ponction lombaire sont en cours, notamment les biomarqueurs. La synthèse sera réalisée en consultation par le médecin adresseur.

Traitement de sortie

-   LERCAN 10mg

-   SERTRALINE 50mg

-   METFORMINE 1g x3

-   BISOCE 1,25 mg

-   KARDEGIC 75mg

-   TAHOR 80mg

-   DOLIPRANE sb

Conclusion

Ponction lombaire à visée diagnostique chez un patient de 83 ans porteur de troubles neurocognitfs en cours de bilan.

Signataire : Dr Andre Petitjean.
