Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie

Monsieur Franck Herbanne est hospitalisé en hôpital de jour de Pneumologie le 02/03/2024

Motif d'hospitalisation : Dyspnée brutale et douleur thoracique droite

Antécédents médicaux :

-   Toxicomanie à l'héroïne et consommation de cannabis quotidienne

-   Ethylisme chronique

-   Dénutrition protéino-énergétique

Antécédents chirurgicaux : aucun

Antécédents familiaux : aucun

Allergies : non connues

Mode de vie :

Célibataire, pas d'enfant, ne parle plus à ses parents. Pas de domicile fixe, vit chez des amis.

Ne travaille pas, touche le RSA.

Tabagisme actif : environ 1 paquet par jour depuis l'âge de 14 ans

Cannabis : environ 2-3 joints par jour

Oenolisme chronique : environ 40g de bière par jour et 40 g de Whisky

Consommation d'héroïne quotidienne en injectable

Traitement à l'entrée : aucun

Histoire de la maladie

Adressé aux urgences par SOS médecin pour l'apparition d'une dyspnée brutale associée à une douleur thoracique de tout l'hémithorax droit avec désaturation à 91 % en air ambiant.

Aux urgences, abolition du murmure vésiculaire à droite et radiographie thoracique en faveur d'un pneumothorax complet motivant l'appel du pneumologue d'astreinte pour le drainage.

Transfert du patient en salle d'endoscopie : pose d'un drain thoracique de Cook selon méthode de Seldinger au niveau du 2e espace intercostal en antérieur du coté droit après repérage échographique. Mise en place d'une valve d'heimlich et transfert en HDJ pour suite de prise en charge faute de place dans le service d'hospitalisation.

Examens complémentaires :

-   Biologie : NFS sans particularité, pas de trouble ionique, créatinine normale, CRP à 24 mg/L, pas de trouble de la coagulation, albuminémie à 19 g/L

-   Radiographie thoracique : pneumothorax complet droit

Evolution dans le service

Réalisation d'une radiographie thoracique post-drainage qui trouve que le poumon s'est bien remis à la paroi sur l'ensemble du thorax avec le drain thoracique en place. Bon contrôle antalgique sous paracétamol.

Évaluation par le psychiatre de liaison qui propose une prise en charge en addictologie et une supplémentation par subutex.

Dénutrition constatée avec une perte de 5kg en un an et hypoalbuminémie à 19 g/L, évaluation diététique dans le service motivant la mise en place de compléments nutritionnels oraux et bilan nutritionnel complet.

Au vu du contexte social et de la toxicomanie, afin de surveiller la tolérance clinique, un suivi addictologique et prise en charge nutritionnelle, transfert en soin de suite et de rééducation pour la suite de prise en charge.

Réévaluation quotidienne par pneumologue de l'hôpital avec échographie pleurale de contrôle, rediscuter l'ablation du drain thoracique en fonction des contrôles.

Traitement de sortie

-   Paracétamol 1 g trois fois par jour si besoin

Conclusion

Pneumothorax droit complet spontané drainé avec mise en place d'une valve d'heimlich. Réévaluation quotidienne par échographie pleurale.
Prise en charge en addictologie devant toxicomanie à l'héroïne.

Réévaluation dans un mois en pneumologie avec TDM thoracique non injecté de contrôle.
