Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie

Monsieur Innocent Palmieri, 56 ans, est hospitalisé dans le service de Pneumologie du 28/04/2025 au 30/04/2025

Motif d'hospitalisation : Majoration de dyspnée brutale dans un contexte de chute

Antécédents médicaux :

-   HTA

-   Dyslipidémie

Antécédents chirurgicaux :

-   Appendicectomie dans l'enfance

Antécédents familiaux : aucun

Allergies : non connues

Mode de vie :

Vit avec son épouse, marié, deux enfants

Travaille comme comptable à son compte

Tabagisme 20 PA sevré

Pas de consommation d'alcool

Vaccinations à jour

Traitement à l'entrée :

Ramipril 2,5 mg le matin

Atorvastatitine 40 mg le soir

Paracétamol à la demande

Histoire de la maladie :

Alors qu'il était en train de tailler ses haies dans le jardin, chute de son escabeau par maladresse sans notion de malaise ni traumatisme crânien, chute sur le flanc droit avec apparition d'une douleur latéro thoracique droite et majoration de dyspnée brutale.

Adressé directement dans le service après réalisation d'une radiographie thoracique qui retrouve un pneumothorax droit complet associé à une fracture des 4ième et 5ième cote droite.

Examen clinique :

Hémodynamique stable, tachycardie à 110 bpm, EN 6/10, saturation à 93% en air ambiant

L'auscultation retrouve une abolition du murmure vésiculaire à droite avec une matité

Examens complémentaires :

Biologie sans particularité (pas de syndrome inflammatoire biologique, pas de trouble de coagulation)

Radiographie thoracique : pneumothorax complet droit

ECG : sinusal régulier QRS fins axe non dévié pas de trouble de conduction et ni de repolarisation

Echographie pleurale qui retrouve l'absence de glissement et le signe du code barre en mode TM

Evolution dans le service

La prise en charge a consisté à la mise en place d'un drain thoracique par voie antérieure au niveau du 2 e espace intercostal droit sous repérage thoracique avec bonne évolution après 24h d'aspiration.

Retrait du drain thoracique à J2 et contrôle échographique/radiographique satisfaisant autorisant un retour à domicile avec consultation dans 48h pour nouvelle échographie

Traitement de sortie

Paracétamol 1g si douleur, max 4 par jour toutes les 6 heures
Tramadol 50 mg si besoin / douleur malgré paracétamol

Conclusion

Pneumothorax droit traumatique drainé.

Evolution favorable avec consultation en externe dans 48h

Signataire : Dr Denis Droulon.
