Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie

Monsieur Mathieu Pacou, 76 ans, est hospitalisé dans le service de Pneumologie du 20/05/2025 au 25/05/2025

Motif d'hospitalisation : Majoration de dyspnée brutale et douleur basithoracique gauche

Antécédents médicaux :

-   BPCO post-tabagique sous Trimbow. Profil non exacerbateur avec dernier EFR retrouvant un VEMS à 48 % , Tiffeneau à 61%, CVF à 75%. Pas de notion de réhabilitation respiratoire. Suivi pneumologie annuel.

-   Cardiopathie hypertensive et rythmique suivi en ville avec FEVG estimée à 65% en 2023.

-   Fibrillation atriale.

Antécédents chirurgicaux :

-   Méniscectomie à droite sur usure

Antécédents familiaux : aucun

Allergies : NC

Mode de vie :

Retraité, vit seul, pas d'enfant, travaillait comme marin pêcheur. Autonome pour les actes de la vie quotidienne. Un chien à domicile

Pas d'exposition professionnelle.

Tabagisme sevré depuis 4 ans estimé à 45 PA. Consommation d'alcool excessive sevrée depuis 4 ans.

Vaccinations à jour : pneumocoque il y a deux ans, grippe annuel, COVID 5 doses.

Traitement à l'entrée :

Trimbow 87/5/9 ug deux prises matin et soir

Ventoline à la demande

Eliquis 5 mg matin et soir

Rampipril 2,5 mg le matin

Bisoprolol 2,5 mg le matin

Atorvastatine 40 mg le soir

Histoire de la maladie :

Chute sur la voie publique alors qu'il baladait son chien : il s'est mis à poursuivre un chat ce qui a fait chuter le patient sur le trottoir avec traumatisme sur l'hémithorax gauche ayant entraîné une dyspnée et une douleur à l'inspiration profonde environ 20 minutes après le choc.

Il consulte par ses propres moyens les urgences : il y sera hémodynamiquement stable, apyrétique, tachycarde à 115 bpm, EN estimé à 4/10 avec saturation correcte à 92% au vu de sa pathologie respiratoire.

La biologie ne retrouve pas de déglobulisation, le patient est adressé dans le service de Pneumologie pour la suite de prise en charge.

Examen complémentaire :

Radiographie thoracique retrouve un pneumothorax complet avec fracture de la sixième côte et épanchement pleural de faible abondance associé.

Examen clinique :

PA 134/69 mmHg, 110 bpm, 91% en AA, EN 2/10,

Dyspnée mMRC 2, léger tirage sus-sternal, abolition du MV à gauche. Les bruits du cœur sont irréguliers sans souffle. Le reste de l'examen est sans particularité.

Evolution dans le service

La prise en charge initiale a consisté en la mise en place d'un drain thoracique par voie antérieure sous repérage échographique avec persistance d'un bullage pendant 48 h motivant une majoration de l'aspiration à -40 cc.

Contrôle satisfaisant à 48h motivant la mise en place d'une épreuve de clampage pendant 8h avant le retrait du drain.

Concernant l'épanchement pleural, il reste stable avec un contrôle NFS normal.

Traitement de sortie :

-   Reprise des traitements habituels

Conclusion

Pneumothorax gauche complet associé à une fracture costale. Contrôle RP dans 15 jours et TDM thoracique non injecté dans un mois. Reprise du suivi avec son pneumologue de ville

Signataire : Dr Roger Ketekouni.
