Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie

Madame Christine Bertin, 83 ans, est hospitalisée dans le service de Pneumologie du 03/12/2024 au 08/12/2024

Motif d'hospitalisation : Dyspnée fébrile

Antécédents médicaux :

-   AVC sylvien droit avec hémiparésie séquellaire

-   HTA

-   Dyslipidémie

Antécédents chirurgicaux :

-   Cholecystectomie

Antécédents familiaux : aucun

Allergies : NC

Mode de vie :

Retraitée, ancienne commerçante, vit seule à domicile, en perte d'autonomie, 2 enfants dont un fils dans la région. Pas d'intoxication éthylo-tabagique.

Traitement à l'entrée :

-   Kardegic 75 mg par jour

-   Ramipril 2,5 mg

-   Atorvastatine 40 mg le soir

Histoire de la maladie :

Apparition d'une toux productive depuis 3-4 jours associée à une dyspnée. Notion de contage infectieux avec son petit fils. A consulté son médecin traitant ce jour qui l'adresse directement dans le service de Pneumologie devant une saturation en air ambiant basse et une dyspnée au moindre effort..

Examen clinique :

PA 150/76 mmHg, 98 bpm, 92% AA, 39.1°C

Toux productive, expectorations collantes, dyspnée mMRC 3, ronchis auscultatoires diffus. Le reste de l'examen est sans particularité.

Examens complémentaires :

Biologie : Hyperleucocytose à PNN à 13,2 G/L, anémie à 10,5g/dL, Plaquettes 352 G/L, hyponatrémie à 128 mmol/L, glycémie 1,02g/L, créatininémie à 102 umol/L, CRP 43 mg/L

ECG : sinusal régulier QRS fins, axe non dévié, pas de trouble de conduction ni de repolarisation

PCR multiplex positive à VRS

RP : syndrome bronchique bilatéral sans réel foyer de pneumopathie.

Evolution dans le service

Sur le plan pneumologique, mise en place d'un isolement contact et d'une antibiothérapie probabilité par Augmentin pour une durée totale de 5 jours dans l'hypothèse d'une surinfection bactérienne.

Sur le plan biologique, hyponatrémie à l'entrée responsable d'un syndrome confusionnel à l'admission résolutif avec déshydratation extracellulaire avec réhydratation intraveineuse. Le contrôle biologique de sortie est satisfaisant à la sortie à 139 mmol/L Carence en vitamine D supplémentée.

Sur le plan autonomie, mise en place de séances de kinésithérapie de mobilisation et bilan social réalisé avec l'assistante sociale du service permettant la mise en place d'aide à domicile pour le ménage,les repas, la toilette et la prise de médicaments.

Sortie autorisée le 08/12/2024.

Traitement de sortie :

-   Reprise des traitements habituels

Conclusion :

Bronchite à VRS associée à une surinfection bactérienne. Retour à domicile avec renforcement du plan d'aide à domicile.

Signataire : Dr Stanislas Sissy.
