Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie

Monsieur Philippe Blais, 61 ans, est hospitalisé dans le service de Pneumologie du 12/05/2025 au 15/05/2025.

Motif d'hospitalisation

Pneumothorax spontané droit

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

-   Sclérose latérale amyotrophique diagnostiqué en 2023, forme bulbaire

-   Syndrome des jambes sans repos

-   HTA

-   Diabète de type I

Mode de vie :

Ancien militaire, retraité. Pas de tabac, pas d'alcool. Vit avec sa femme, 2 enfants. Dépendant des actes de la vie quotidienne. Pas d'aide à domicile.

Traitement à l'entrée

-   RILUZOLE 50 mg matin et soir

-   RAMIPRIL 5 mg matin

-   LANTUS 32 UI matin

-   HUMALOG si besoin

Histoire de la maladie

Patient de 61 ans, consulte aux urgences pour dyspnée aiguë depuis le matin. Pas de facteur déclenchant.

Suivi pour une SLA en hôpital de jour tous les 3 mois. CVF 70% sur les derniers EFR, pas d'hypercapnie, pas d'indication à une VNI.

Aux urgences :

Examen clinique :

Saturation 90% en air ambiant, fréquence cardiaque 65/min, tension artérielle 165/55 mmHg, température 36.6 °C. Glycémie 1.15 g/l.

Murmure vésiculaire aboli à droite. Pas d'autre bruit surajouté.

Bruits du cœur réguliers, sans souffle perçu, pas de signe d'insuffisance cardiaque.

Abdomen souple depressible indolore.

Ne parle pas, communique avec une ardoise.

Examens complémentaires :

Biologie sans particularité

Radiographie thoracique : Pneumothorax complet droit.

Drainage thoracique aux urgences par drain 14F en axillaire.

Mise en aspiration -15cm H2O puis hospitalisation dans notre service de pneumologie.

Evolution dans le service

Respiratoire :

Douleur thoracique intense à l'admission. Antalgie par ACTISKENAN 5mg toutes les 4 heures. Arrêt de l'aspiration.

Radiographie thoracique de contrôle le 13/05 : poumon à la paroi permettant un clampage du drain.

Retrait du drain le 14/05 après une nouvelle radiographie.

Retour à domicile le 15/05.

Traitement de sortie

-   RILUZOLE 50 mg matin et soir

-   RAMIPRIL 5 mg matin

-   LANTUS 32 UI matin

-   HUMALOG si besoin

Conclusion

Patient de 61 ans, suivi en pneumologie et neurologie pour une SLA de forme bulbaire.

Premier épisode de pneumothorax spontané droit.

Évolution favorable après drainage thoracique.

Consultation de suivi dans 1 mois avec scanner thoracique.

Signataire : Dr Georges Schnur.
