Compte rendu d'hospitalisation du service de Pneumologie

Monsieur Enis Eppler, 82 ans, est hospitalisé dans le service de Pneumologie du 05/06/2025 au 08/06/2025.

Motif d'hospitalisation

Pneumothorax gauche post chute

Antécédents médicaux, chirurgicaux, familiaux, allergies

Cancer colorectal opéré en 2015

Goutte

Cholecystectomie

Mode de vie

Ingénieur retraité, pas de tabac, alcool occasionnel, pas d'exposition. Vit avec son épouse au domicile.

Traitement à l'entrée

Aucun

Histoire de la maladie

Patient de 82 ans, consulte son médecin traitant le 04/05/2025 pour chute par maladresse avec douleur thoracique gauche au décours. A la consultation avec son médecin traitant : douleur élective à la palpation en regard de la 6ème côte à gauche, eupnéique en air ambiant, murmure vésiculaire bilatéral et symétrique, saturation 98% en air ambiant.

Prescription d'une radiographie de thorax qu'il réalise le lendemain et qui montre une fracture monofocale de la 6ème côte gauche et pneumothorax apical incomplet à gauche.

Hospitalisation directe dans notre service de pneumologie le jour même pour la suite de la prise en charge.

Examen clinique :

A l'entrée,

Eupnéique en air ambiant, murmure vésiculaire diminué à l'apex gauche, pas de toux, pas de crachat, saturation 99% en air ambiant.

Fréquence cardiaque 68/minute, tension artérielle à 110/56 mmHg, bruits du coeur réguliers, pas de signe d'insuffisance cardiaque droite ni gauche.

Abdomen souple dépressible indolore.

Orienté, cohérent, pas de notion de traumatisme crânien lors de la chute.

Examens complémentaires :

Biologie : hémoglobine à 13 g/dl, TP 98%.

Echographie pleurale : Pneumothorax apical gauche sur 2 espaces intercostaux en postérieur et antérieur. Pas de décollement visualisé en axillaire. Fine lame d'épanchement réactionnel à gauche. Pas de pneumothorax droit.

Evolution dans le service

Radiographie thoracique quotidienne montrant un recollement progressif du poumon sans nécessité de drainage.

Echographie de contrôle le 08/06 : Décollement apical sur 1 espace intercostal en postérieur uniquement.

Antalgie par TRAMADOL 50mg LP et PARACETAMOL 1 gramme toutes les 8 heures si besoin.

Un contrôle de l'échographie pleurale est prévu dans 7 jours au plateau technique de pneumologie.

Informations données sur les symptômes devant l'amener à reconsulter en urgence (douleur thoracique, essoufflement, toux inhabituelle).

Traitement de sortie

TRAMADOL LP 50mg toutes les 12 heures pendant 15 jours

PARACETAMOL 1 gramme toutes les 8 heures si besoin pendant 15 jours

Conclusion

Patient de 82 ans, chute par maladresse compliquée d'une fracture de la 6ème côte gauche et d'un pneumothorax partiel d'évolution spontanément favorable sans nécessité de drainage.

Contrôle prévu dans 7 jours au plateau technique.

Antalgie par TRAMADOL et PARACETAMOL.

Signataire : Dr Valentine Zuziak.
