Compte rendu d'hospitalisation

Service de Pneumologie

Madame Léïa Borne, 85 ans, est hospitalisée dans le service de Pneumologie du 15/09/2025 au 30/09/2025 .

Motif d'hospitalisation : Majoration de dyspnée rapidement progressive

Antécédents médicaux :

-   Pas de suivi pneumologique, pas d'antécédent respiratoire

-   Diabète insulinodépendant

-   Dyslipidémie

Antécédents chirurgicaux : aucun

Antécédents familiaux : aucun

Allergies : oedème de quincke sous pénicilline

Mode de vie

Retraitée, veuve, 1 enfant dans la région parisienne

GIR 2 , vit en EHPAD

Pas d'intoxication éthylo-tabagique

Traitement à l'entrée :

-   Metformine 500 mg matin midi et soir

-   Lantus 30 UI le soir

-   Novorapid 3 UI matin midi et soir ajusté selon protocole de glycémie

-   Atorvastatine 40 mg le soir

Histoire de la maladie :

Altération de l'état général avec anorexie, perte de 4kg et asthénie associée à une majoration de dyspnée rapidement progressive en 1 mois sans syndrome fébrile motivant un passage aux urgences adressée par le médecin traitant.

Aux urgences : asymétrie auscultatoire motivant la réalisation d'une radiographie thoracique qui retrouve un épanchement pleural de grande abondance.

Adressée en pneumologie pour la suite de prise en charge.

Examen clinique :

Hémodynamique stable, apyrétique, 85 bpm

Pas de douleur thoracique, pas de palpitation, syndrome pleural droit à l'auscultation

Découverte d'une lésion indurée dans le quadrant supéro externe du sein droit

Examens complémentaires :

Biologie retrouvant un léger syndrome inflammatoire biologique, Ca 15-3 majoré

Evolution dans le service

-   Réalisation d'une ponction pleurale évacuatrice et exploratrice retirant 1,5 L d'un liquide séro-hématique suspect : exsudatif et lymphocytaire avec anapath retrouvant des cellules néoplasiques d'origine mammaire.

-   Réalisation d'une ponction biopsie mammaire avec anapath en attente

-   Mise en place de compléments nutritionnels oraux , arrêt après décision de soin palliatif

-   Mise en place d'un pleurX au vu de la récidive du liquide avec drainage toutes les 48h prévus

-   Rediscussion en RCP d'oncologie sénologique : mise en place de soins palliatifs exclusifs au vu de la perte d'autonomie et de l'état général dégradé

Traitement de sortie :

-   Reprise des traitements habituels

-   Vidange du pleurX toutes les 48 h

Conclusion

Épanchement pleural droit sur néoplasie mammaire. Pose de pleurX et mise en place de soins palliatifs exclusifs

Signataire : Dr Loutfi Zophoniasson.
