A pesar de que la mayoría de los adenomas productores de ACTH recidivan, la primera opción terepéutica es siempre la cirugía. La medicación disponible (ketoconazol,análogos de la somatostatina) van dirigidos a disminuir los efectos del exceso de cortisol o disminuir la liberación de ACTH, pero no son curativos.

¿Cual es el tratamiento de elección de un hombre de 38 años diagnosticado de enfermedad de Cushing en relación con un macroadenoma hipofisario de 22 mm de diámetro?

Probar inicialmente tratamiento médico y, en caso de no ser efectivo, recurrir a cirugía.

Resección quirúrgica selectiva del adenoma.

Radioterapia para intentar disminuir el tamaño tumoral.

Surgical Techniques and Differences in Postoperative Outcomes for Patients With Crohn's Disease With Ileosigmoid Fistulas: A Single-Institution Experience, 2010-2016.

Surgical treatment of ileosigmoid fistulas in Crohn's disease is poorly characterized. The purpose of this study was to identify differences in patient postoperative outcomes for isolated ileosigmoid fistulas by surgical approach (laparoscopic versus open) and sigmoid colon repair type (sigmoid resection versus primary repair). Using a prospectively collected database, we gathered perioperative data from chart reviews to calculate differences and associations between treatment groups. The study was conducted at a single tertiary care center. Patients with Crohn's disease who underwent surgery for isolated ileosigmoid fistulas between July 1, 2010, and June 30, 2016 were included. We identified 84 patients, with an average age of 37 years. A total of 51 were men and 33 were women; 34 underwent a sigmoid resection, whereas 50 had a primary repair of the sigmoid. All of the patients underwent an ileocolic resection. A total of 67 surgeries were initially attempted laparoscopically, of which 17 (25.4%) were converted to open, with 50 (59.5%) completed laparoscopically. There were no significant differences in length of stay or incidence of postoperative complications by surgical approach (laparoscopic versus open). For patients who underwent a primary sigmoid repair versus a sigmoid resection, there were no significant differences in postoperative complications, but there was a significant difference in the length of stay (6.36 vs 9.56 d for primary repair versus resection; multivariate p value of 0.022). Postoperative complications and length of stay were measured. The study was limited by its small sample size, cross-sectional nature of the data, and limited information about preoperative outpatient medical treatment. Laparoscopic surgery for isolated ileosigmoid fistulas in Crohn's disease is safe and does not result in a different length of stay or incidence of postoperative complications. Primary repair (rather than resection) of the sigmoid colon in these cases, when feasible, appears to be safe and is likely to be cost-effective given the reduced length of stay. See Video Abstract at http://links.lww.com/DCR/A993. TÉCNICAS QUIRÚRGICAS Y DIFERENCIAS EN LOS RESULTADOS POSTOPERATORIOS PARA LOS PACIENTES CON ENFERMEDAD DE CROHN CON FÍSTULAS ILEO-SIGMOIDEAS: UNA EXPERIENCIA EN UNA SOLA INSTITUCIÓN, 2010-2016: El tratamiento quirúrgico de las fístulas ileo-sigmoideas en la enfermedad de Crohn está mal caracterizado. Identificar las diferencias en los resultados postoperatorios de los pacientes para las fístulas ileo-sigmoideas aisladas por abordaje quirúrgico (laparoscópica versus abierta) y tipo de reparación de colon sigmoide (resección sigmoidea versus reparación primaria). DISEÑO:: Utilizando una base de datos recopilada de forma prospectiva, se recopilaron datos perioperatorios de las revisiones de los gráficos para calcular las diferencias y las asociaciones entre los grupos de tratamiento. Un solo centro de atención terciaria. Pacientes con enfermedad de Crohn que se sometieron a una cirugía para fístulas ileo-sigmoideas aisladas entre el 1 de julio de 2010 y el 30 de junio de 2016. Se identificaron 84 pacientes, con una edad promedio de 37 años. Un total de 51 eran hombres y 33 mujeres; 34 se sometieron a una resección sigmoidea, mientras que 50 tuvieron una reparación primaria del sigmoide. Todos los pacientes fueron sometidos a resección ileocólica. Inicialmente, un total de 67 círugias se intentaron por vía laparoscópica, de las cuales 17 (25,4%) se convirtieron en cirugías abiertas, y 50 (59,5%) se completaron por vía laparoscópica. No hubo diferencias significativas en la duración de la estancia o la incidencia de complicaciones postoperatorias por abordaje quirúrgico (laparoscópica versus abierta). Para los pacientes que se sometieron a una reparación sigmoidea primaria versus una resección sigmoidea, no hubo diferencias significativas en las complicaciones postoperatorias, pero sí hubo una diferencia significativa en la duración de la estancia hospitalaria (6,36 versus a 9,56 días para la reparación primaria frente a la resección; p multivariable -valor de 0.022). Complicaciones postoperatorias y duración de la estancia. Tamaño de muestra pequeño, naturaleza transversal de los datos e información limitada sobre el tratamiento médico ambulatorio preoperatorio del paciente. La cirugía laparoscópica para fístulas ileo-sigmoideas aisladas en la enfermedad de Crohn es segura y no ocasiona una duración diferente de la estancia hospitalaria ni una incidencia diferente de complicaciones postoperatorias. La reparación primaria (en lugar de la resección) del colon sigmoide en estos casos, cuando es posible, parece ser segura y es probable que sea rentable, dada la duración reducida de la estancia. Vea el Resumen del Video en http://links.lww.com/DCR/A993.

[Primary hyperaldosteronism due to unilateral adrenal hyperplasia with surgical resolution].

Unilateral adrenal hyperplasia is a rare cause of primary hyperaldosteronism (around a 3%) that has surgical treatment. A case of a patient with hypertension resistant to conventional therapy in treatment with 7 drugs who presented with primary hyperaldosteronism due to unilateral adrenal hyperplasia is presented. A left adrenalectomy was performed, and the patient had a good clinical response, with no need of any drug after 2 years of surgery. Unilateral adrenal hyperplasia is a different entity and it is not an asymmetric variant of the bilateral adrenal hyperplasia. In the study of patients with primary hyperaldosteronism and imaging tests with absence of adenoma is a diagnosis that must be considered before cataloguing patients with bilateral adrenal hyperplasia and start a medical treatment, because unilateral adrenal hyperplasia would have a surgical resolution.

Análisis de Costo de la Enfermedad, del Tratamiento, las Complicaciones e Intervenciones de la Hipercolesterolemia en México en 2016.

Describir los costos y el impacto económico de la atención de pacientes diagnosticados con hipercolesterolemia en México en el año 2016. METODOLOGíA: Se desarrolla una evaluación económica del tipo análisis de costo de la enfermedad donde se cuantifican los recursos médicos utilizados para el tratamiento de la hipercolesterolemia así como para sus complicaciones. Los costos de los recursos médicos utilizados son obtenidos de los costos unitarios por nivel de atención del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) así como de las licitaciones publicadas en el portal de compras del IMSS. El uso de recursos se obtiene mediante un panel de expertos y para el porcentaje de presencia de las complicaciones se efectúa una revisión de literatura. Los costos médicos directos son estimados multiplicando la frecuencia de uso por el costo unitario, agrupándolos y obteniendo así los costos individuales de cada recurso médico. Los casos de hipercolesterolemia en prevención secundaria con enfermedad coronaria y enfermedad cardiovascular representan un mayor costo promedio anual ($111,835.19, D.E. $84,276.37), seguido de la hipercolesterolemia en prevención secundaria con enfermedad coronaria sin enfermedad cardiovascular ($56,352.13, D.E. $29,004.04), los cuales no incluyen los costos generados por las complicaciones. El resto de los grupos de hipercolesterolemia representan una carga económica menor. La carga económica de la hipercolesterolemia representa en promedio por caso al año $258,761.37, esto traducido a los aproximadamente 445,075 de casos diagnosticados y tratados al año representaría un impacto económico en el sistema de salud de más de ciento quince mil millones ($115,168,331,355.11).

[Surgical treatment of adrenal gland metastases: results in a series of 35 patients].

The objectives of this study are to present the results of adrenalectomies due to metastasis, and to analyse the prognostic factors that may help to predict long-term survival in this patient group. A retrospective study was conducted on 35 patients who underwent adrenalectomy for metastases in the Hospital de Cruces from 1996 to January 2010. The survival analysis was performed using the Kaplan and Meier method. Non-small cell lung cancer (NSCLC) was the most frequent primary tumour, with 18 cases. In 15 patients the diagnosis of adrenal metastasis was synchronous with the primary tumour, and in 20 cases it was metachronous. Only 7 patients survived without disease for 12, 22, 26, 58, 60, 65 and 120 months after the adrenalectomy. The disease free survival at 5 years was 16% in the whole series, and 27% in the NSCLC sub-group. None of the prognostic factors evaluated (size greater than 4.5 cm, cell type, differentiation grade, chemotherapy, surgical technique, disease free interval) was statistically significant in the overall survival, either in the general series or in the sub-group of patients with NSCLC. However, in the general series with tumour recurrence, the difference in survival between metachronous and synchronous metastasis was statistically significant (P=.05), in favour of the former. Adrenalectomy improves the expected survival particularly in patients with NSCLC. Patients with metachronous metastases do not have a higher rate of disease free survival at 5 years than those with synchronous metastases, although they do have a longer survival with the disease. When there is tumour recurrence, it is usually early.

Nonoperative Management Versus Radical Surgery of Rectal Cancer After Neoadjuvant Therapy-Induced Clinical Complete Response: A Markov Decision Analysis.

Nonoperative management of rectal cancer was introduced for patients with clinical complete response after neoadjuvant chemoradiotherapy to avoid short- and long-term surgical morbidity related to radical resection. The purpose of this study was to determine the expected life-years and quality-adjusted life-years for nonoperative management and radical resection of locally advanced rectal cancer after clinical complete response following neoadjuvant chemoradiotherapy. Markov modeling was used to simulate nonoperative management and radical surgery for a base case scenario over a 10-year time horizon. Estimates for various clinical variables were obtained after extensive literature search. Outcome was expressed in both life-years and quality-adjusted life-years. Deterministic sensitivity analyses were completed to assess the impact of variation in key parameters. A decision model using a Markov model was designed. The base case was a 65-year-old man with a distal rectal tumor who had achieved clinical complete response after neoadjuvant chemoradiotherapy. Life-years and quality-adjusted life-years were measured. Quality-adjusted life-years (5.79 for nonoperative management vs 5.62 for radical surgery) and life-years (6.92 for nonoperative management vs 6.96 for radical surgery) were similar between nonoperative management and radical surgery. The preferred treatment strategy changed with variations in the probability of local regrowth in nonoperative management, the probability of salvage surgery for regrowth in nonoperative management, utilities associated with nonoperative management and low anterior resection, and the utility of low anterior resection syndrome. The model was not sensitive to (dis)utilities associated with stoma, chemotherapy, or postoperative morbidity and mortality. The study was limited by assumptions inherent to modeling studies. Nonoperative management and radical surgery resulted in similar (quality-adjusted) life-years. Nonoperative management should therefore be considered as a reasonable treatment option. See Video Abstract at http://links.lww.com/DCR/B246. MANEJO NO-QUIRÚRGICO VERSUS CIRUGÍA RADICAL DEL CÁNCER RECTAL DESPUÉS DE LA RESPUESTA CLÍNICA COMPLETA INDUCIDA POR TERAPIA NEOADYUVANTE: UN ANÁLISIS DE DECISIÓN DE MARKOV: Se introdujo el tratamiento no quirúrgico del cáncer rectal para pacientes con respuesta clínica completa después de la quimiorradioterapia neoadyuvante para evitar la morbilidad quirúrgica a corto y largo plazo relacionada con la resección radical.Determinar los años de vida esperados y los años de vida ajustados por calidad para el tratamiento no-quirúrgico y la resección radical del cáncer rectal localmente avanzado, después de la respuesta clínica completa siguiente de la quimiorradioterapia neoadyuvante.El modelo de Markov se usó para simular el manejo no-quirúrgico y la cirugía radical para un escenario de caso base en un horizonte temporal de 10 años. Se obtuvieron estimaciones para diversas variables clínicas después de una extensa búsqueda bibliográfica. El resultado se expresó tanto en años de vida como en años de vida ajustados por calidad. Se completaron análisis determinísticos de sensibilidad para evaluar el impacto de la variación en los parámetros clave.Se diseñó un modelo de decisión utilizando un modelo de Markov.El caso base fue un hombre de 65 años con un tumor rectal distal que había logrado una respuesta clínica completa después de la quimiorradioterapia neoadyuvante.Años de vida y años de vida ajustados por calidad.Los años de vida ajustados por calidad (5.79 para el tratamiento no-quirúrgico frente a 5.62 para la cirugía radical) y los años de vida (6.92 para el tratamiento no-quirúrgico frente a 6.96 para la cirugía radical) fueron similares entre el tratamiento no-quirúrgico y la cirugía radical. La estrategia de tratamiento preferida cambió con las variaciones en la probabilidad de nuevo crecimiento local en el manejo no-operatorio, la probabilidad de cirugía de rescate para el rebrote en el manejo no-operatorio, las utilidades asociadas con el manejo no-operatorio, y la resección anterior baja y la utilidad de el syndrome de resección anterior baja. El modelo no era sensible a las (des) utilidades asociadas con el estoma, la quimioterapia o la morbilidad y mortalidad postoperatorias.El estudio estuvo limitado por suposiciones inherentes a los estudios de modelado.El manejo no-quirúrgico y la cirugía radical resultaron en años de vida similares (ajustados por calidad). Por lo tanto, el tratamiento no-quirúrgico debe considerarse como una opción de tratamiento razonable. Consulte Video Resumen en http://links.lww.com/DCR/B246.

[Outcome of surgical treatment for acromegaly performed by a single neurosurgeon and cumulative meta-analysis].

The aim of this retrospective study was to evaluate the results of transsphenoidal surgery in a group of patients with acromegaly who were operated by the same neurosurgeon. Our results were compared to those from a cumulative meta-analysis of 10 series (1,632 patients) published between 1992 and 2005. We followed 28 patients (17M/11F; 44.1 +/- 12.7 yr; 27 with macroadenomas; 86% being invasive) during 21.4 +/- 17.6 months after treatment. Patients were classified according to disease activity as follows: 1) controlled (CD): basal or mean GH < 2.5 ng/ml or nadir GH (OGTT) < 1 ng/ml and normal IGF-1; 2) uncontrolled (UCD): basal or mean GH > 2.5 ng/ml or nadir GH > 1 ng/ml and elevated IGF-1; 3) inadequately controlled (ICD): normal GH and elevated IGF-1 or elevated GH and normal IGF-1. After surgery, GH levels decreased from 61.7 +/- 101.1 ng/ml to 7.2 +/- 13.7 ng/ml (p< 0.001) and mean IGF-1 from 673.1 +/- 257.7 ng/ml to 471.2 +/- 285 ng/ml (p= 0.01). Biochemical remission rate was 57% [10 (35.5%) patients with CD and 6 (21.5%) with ICD], similar to the mean remission rate observed in the meta-analysis of surgical outcome of macroadenomas. Seven of 28 patients were submitted to surgical re-intervention (4 had been previously operated elsewhere and 3 by our neurosurgeon), with CD observed in 5 (71.5%) on follow-up. Cavernous sinuses invasion was more prevalent in UCD and ICD, whereas infundibular stalk deviation occurred only in patients with UCD. Remission rate was significantly higher in series where all surgical procedures were performed by the same surgeon (66% vs. 49%; p< 0.05). Thus, the surgeon's experience significantly improves the surgical outcome in acromegaly, especially in patients harboring large and invasive tumors, and re-intervention performed by an experienced surgeon should be considered in the algorithms for clinical management of this disease.

Randomized Pilot Trial of Percutaneous Posterior Tibial Nerve Stimulation Versus Medical Therapy for the Treatment of Low Anterior Resection Syndrome: One-Year Follow-up.

Low anterior resection syndrome is significantly associated with a deterioration in the quality of life, and its medical treatment is usually ineffective. The aim of the present study was to establish the efficacy of percutaneous tibial nerve stimulation in treating this syndrome. This is a randomized pilot trial with 1-year follow-up. The study was conducted in a specialized colorectal unit of a tertiary hospital. Patients who underwent neoadjuvant chemoradiotherapy and low anterior rectal resection for cancer with low anterior resection syndrome score ≥21 and ileostomy closed at least 18 months earlier were included. Patients were randomly assigned to receive either percutaneous tibial nerve stimulation plus medical treatment (arm A, n = 6) or medical treatment (arm B, n = 6). Low anterior resection syndrome was assessed using symptom severity and disease-specific quality-of-life scores at baseline, at the end of treatment, and at 1-year follow-up. The primary outcome was a clinical response, defined as a reduction of the low anterior resection syndrome score. Only in group A low anterior resection syndrome score, fecal incontinence severity index, and obstructed defecation syndrome score improved significantly with treatment (35.8 ± 2.5 vs 29.0 ± 3.8 (p = 0.03); 36.8 ± 4.3 vs 18.5 ± 8.0 (p = 0.02); 10.3 ± 3.9 vs 8.0 ± 4.9 (p = 0.009)) and changes were observed in all domains of quality-of-life instruments. In both groups the symptom severity and quality-of-life scores at 1-year follow-up did not differ significantly from those recorded at the end of treatment. The study had a small number of patients and it was underpowered to detect the within-group effect. Percutaneous tibial nerve stimulation could be an effective treatment for low anterior resection syndrome. Additional studies are warranted to investigate clinical effectiveness in low anterior resection syndrome. See Video Abstract at http://links.lww.com/DCR/B371. ESTUDIO PILOTO ALEATORIO DE ESTIMULACIÓN PERCUTÁNEA DEL NERVIO TIBIAL POSTERIOR VERSUS TERAPIA MÉDICA PARA EL TRATAMIENTO DEL SÍNDROME DE RESECCIÓN ANTERIOR BAJA: UN AÑO DE SEGUIMIENTO: El síndrome de resección anterior baja se asocia con un deterioro significativo en la calidad de vida y su tratamiento médico generalmente es ineficaz.El objetivo del presente estudio fue establecer la eficacia de la estimulación percutánea del nervio tibial en el tratamiento de este síndrome.Este es un estudio piloto aleatorio con 1 año de seguimiento.El estudio se realizó en una unidad colorrectal especializada de un hospital terciario.Se incluyeron pacientes que se sometieron a quimiorradioterapia neoadyuvante y resección rectal anterior baja por cáncer con puntaje de síndrome de resección anterior baja ≥ 21 e ileostomía cerrada al menos 18 meses antes.Los pacientes fueron asignados aleatoriamente para recibir estimulación percutánea del nervio tibial + tratamiento médico (brazo A, n = 6) o tratamiento médico (brazo B, n = 6). El síndrome de resección anterior baja se evaluó utilizando puntajes de la gravedad de los síntomas y de calidad de vida específicos de la enfermedad al inicio, al final del tratamiento y al año de seguimiento.El resultado primario fue una respuesta clínica, definida como una reducción de la puntuación del síndrome de resección anterior baja.Solo en el grupo A, el puntaje del síndrome de resección anterior baja, el índice de severidad de incontinencia fecal y el puntaje del síndrome de defecación obstruida mejoraron significativamente con el tratamiento (35.8 ± 2.5 vs 29 ± 3.8, p = 0.03; 36.8 ± 4.3 vs 18.5 ± 8.0, p = 0.02; 10.3 ± 3.9 vs 8.0 ± 4.9, p = 0.009, respectivamente) y se observaron cambios en todos los dominios de los instrumentos de calidad de vida. En ambos grupos, los puntajes de severidad de los síntomas y de calidad de vida al año de seguimiento no difirieron significativamente de los registrados al final del tratamiento.El estudio tuvo un pequeño número de pacientes y no logró suficiente poder para detectar el efecto dentro de grupo.La estimulación percutánea del nervio tibial podría ser un tratamiento efectivo para el síndrome de resección anterior baja. Se requieren estudios adicionales para investigar la efectividad clínica en el síndrome de resección anterior baja. Consulte Video Resumen http://links.lww.com/DCR/B371.

[Adrenal carcinoma: 7 year disease free survival after complete primary tumor resection and repeated resection of local-regional and distant recurrences. Review after one case with poor initial life expectancy].

We report the case of a female patient with adrenal carcinoma who had undergone surgery and presented with local-regional and distant recurrences, emphasizing the importance of the aggressive surgical treatment to achieve long-term survival which is unexpected sometimes. Currently, it represents the gold standard and all cases should be reported to stimulate other groups to work in this line. We report the case of a 29-year-old female patient who consulted for left flank pain, being diagnosed of an adrenal tumor by radiological tests; she underwent surgical excision of a left adrenal carcinoma (stage II). Later on she presented with local-regional recurrences (2 times) and distant metastases (liver) undergoing excision in three procedures. Currently, the patient is alive and free of disease 7 years after diagnosis. Adrenal cancer recurrences have been considered lethal in the short-term. Nevertheless, an aggressive surgical approach of local recurrences and metastasic disease may significantly prolong patient's survival and, sometimes, leave the patient disease free several years after the diagnosis of the primary tumor.

Extensively resistant tuberculosis, Colombia, 2006-2016

Introducción. La tuberculosis extremadamente resistente a los medicamentos (TB-XDR) es el resultado de deficiencias en la administración del tratamiento y en la prevención de la transmisión de la enfermedad; además, es un reto para los programas nacionales de control de la tuberculosis. Objetivo. Describir las características clínicas y epidemiológicas de los casos de TB-XDR diagnosticados en Colombia. Materiales y métodos. Se trata de un estudio de serie de casos, de pacientes con diagnóstico de TB-XDR, de 2006 a 2016 en Colombia. Las fuentes de información fueron el formato único de vigilancia y la base de datos del Laboratorio Nacional de Referencia. Se analizaron las variables: entidad territorial de procedencia, sexo, edad, régimen de afiliación, forma de tuberculosis, coinfección tuberculosis-HIV, patrón de sensibilidad a los fármacos de segunda línea y resultado (vivo o muerto). Resultados. En el período de estudio, se diagnosticaron 51 casos de TB-XDR, 28 hombres y 23 mujeres, con un promedio anual de cinco casos. En los departamentos de Antioquia, Valle del Cauca y Atlántico, se presentaron 46 (90 %) de los casos. El rango de edad fue de 5 a 81 años y, la mediana, de 40 años. De los 51 pacientes, 32 (63 %) estaban afiliados al régimen subsidiado de salud y 46 (90 %) presentaron tuberculosis pulmonar; de los 22 a quienes se les practicó la prueba para HIV, en tres (13,6 %) había coinfección con HIV, y 29 (57 %) murieron. Los fármacos a los cuales hubo mayor resistencia, fueron ofloxacina en 45 (88 %) casos y amikacina en 43 (84 %). Conclusión. La TB-XDR se presentó principalmente en formas pulmonares, lo cual aumenta la probabilidad de transmisión en la comunidad y se refleja en la aparición de tuberculosis resistente en menores de 15 años. La población más afectada es la económicamente activa, con una gran mortalidad. El Programa Nacional de Prevención y Control de la Tuberculosis debe generar estrategias para evitar la propagación de cepas resistentes.

[Remission of hypercortisolism after unilateral adrenalectomy in a patient with persistent cushing's disease and macronodular adrenal hyperplasia].

A 22 years old female patient was initially referred to our department in January 1997 with symptoms and signs consistent with hypercortisolism. The basal hormonal study and functional testing and imaging oriented towards a pituitary origin. An inferior sinus petrosus venous sampling after CRH stimulus confirmed the pituitary origin of ACTH hypersecretion. After transsphenoidal resection of a pituitary microadenoma, analytical and clinical remission was achieved, with relapse three years later, so a new transsphenoidal surgery was performed and stereotactic fractionated radiation therapy was administered. In subsequent years, cortisol hypersecretion persisted, requiring continued medical treatment with increasing doses of adrenolitic drugs. In its evolution, ACTH levels showed a downward trend and abdominal CT scan showed a hypodense mass of 21 x 41 mm in the left adrenal. Iodocholesterol scan also showed increased uptake at this level. Based on these findings and given the persistence of hypercortisolism, left adrenalectomy was ultimately carried out by laparoscopic surgery in May 2008. After this new surgery, signs and symptoms of hypercortisolism improved markedly, and glucocorticoid replacement was needed. Although in this case the functional autonomy of the nodule is not firmly established, the efficacy of unilateral adrenalectomy is clear.

Does Smoking Cessation Reduce Surgical Recurrence After Primary Ileocolic Resection for Crohn's Disease?

Tobacco smoking is a known risk factor for recurrence of Crohn's disease after surgical resection. This study assessed the effect of smoking cessation on long-term surgical recurrence after primary ileocolic resection for Crohn's disease. A retrospective review of a prospectively maintained database was conducted. Patient demographic data and medical and surgical details were combined from 2 specialist centers. After ethical approval, patients were contacted in case of missing data regarding smoking habit. All patients undergoing ileocolic resection between 2000 and 2012 for histologically confirmed Crohn's disease were included. Those with previous intestinal resection, strictureplasty for Crohn's disease, leak after ileocolic resection, or who were never reversed were excluded. The primary end point was surgical recurrence measured by Kaplan-Meier survival analysis and secondary medical therapy at time of follow-up. Over a 12-year period, 290 patients underwent ileocolic resection. Full smoking data were available for 242 (83%) of 290 patients. There were 169 nonsmokers (70%; group 1), 42 active smokers at the time of ileocolic resection who continued smoking up to last follow-up (17%; group 2), and 31 (13%) who quit smoking after ileocolic resection (group 3). The median time of smoking exposure after ileocolic resection for group 3 was 3 years (interquartile range, 0-6 y), and median follow-up time for the whole group was 112 months (9 mo; interquartile range, 84-148 mo). Kaplan-Meier survival analysis showed a significantly higher surgical recurrence rate for group 2 compared with group 3 (16/42 (38%) vs 3/31 (10%); p = 0.02; risk ratio = 3.9 (95% CI, 1-12)). In addition, significantly more patients in group 2 without surgical recurrence received immunomodulatory maintenance therapy compared with group 3 (12/26 (46%) vs 4/28 (14%); p = 0.01; risk ratio = 3.2 (95% CI, 1-9)). The study was limited by its retrospective design and small number of patients. Smoking cessation after primary ileocolic resection for Crohn's disease may significantly reduce long-term risk of surgical recurrence and is associated with less use of maintenance therapy. See Video Abstract at http://links.lww.com/DCR/B86. ¿DEJAR DE FUMAR REDUCE LA RECURRENCIA QUIRÚRGICA DESPUÉS DE LA RESECCIÓN ILEOCÓLICA PRIMARIA PARA LA ENFERMEDAD DE CROHN?: Fumar tabaco es un factor de riesgo conocido para la recurrencia de la enfermedad de Crohn después de la resección quirúrgica.Evaluar el efecto de dejar de fumar en la recurrencia quirúrgica a largo plazo después de la resección ileocólica primaria para la enfermedad de Crohn.Revisión retrospectiva de una base de datos mantenida prospectivamente.Se combinaron datos demográficos del paciente, así como detalles médicos y quirúrgicos de dos centros especializados. Después de la aprobación ética, se contactó a los pacientes en caso de falta de datos sobre el hábito de fumar.Todos los pacientes sometidos a resección ileocólica entre 2000 y 2012 por enfermedad de Crohn confirmada histológicamente. Se excluyeron aquellos con resección intestinal previa, estenosis por enfermedad de Crohn, fuga después de resección ileocólica o que nunca se revirtieron.La principal variable fue la recurrencia quirúrgica medida por análisis de supervivencia de Kaplan-Meier, terapia médica secundaria en el momento del seguimiento.Durante un período de 12 años, 290 pacientes fueron sometidos a resección ileocólica. Se dispuso de datos completos sobre el tabaquismo para 242/290 (83%). Hubo 169 no fumadores (70%) (grupo 1), 42 (17%) fumadores activos en el momento de la resección ileocólica que continuaron fumando hasta el último seguimiento (grupo 2) y 31 (13%) que dejaron de fumar después de resección ileocólica (grupo 3). La mediana del tiempo de exposición al tabaquismo después de la resección ileocólica para el grupo 3 fue de 3 años (IQR 0-6) y la mediana del tiempo de seguimiento para todo el grupo fue de 112 meses (9 años) (IQR 84-148). El análisis de supervivencia de Kaplan-Meier mostró una tasa de recurrencia quirúrgica significativamente mayor para el grupo 2 en comparación con el grupo 3 (16/42 (38%) frente a 3/31 (10%), p = 0.02; razón de riesgo 3.9 (IC 95% 1-12)). Además, un número significativamente mayor de pacientes del grupo 2 sin recurrencia quirúrgica recibieron terapia de mantenimiento inmunomoduladora en comparación con el grupo 3 (12/26 (46%) frente a 4/28 (14%), p = 0.01; razón de riesgo 3.2 (IC 95% 1-9)).Diseño retrospectivo y pequeño número de pacientes.Dejar de fumar después de la resección ileocólica primaria para la enfermedad de Crohn puede reducir significativamente el riesgo a largo plazo de recurrencia quirúrgica y se asocia con un menor uso del tratamiento de mantenimiento. Consulte Video Resumen en http://links.lww.com/DCR/B86. (Traducción-Dr. Gonzalo Federico Hagerman).

[Long-term blood pressure outcome after unilateral adrenalectomy for primary hyperaldosteronism].

To evaluate long-term results of adrenalectomy for primary aldosteronism (PA) and to identify prognostic factors associated. Exhaustive retrospective review of all consecutive patients undergoing adrenalectomy for PA between 2002 and 2013 in our department. All patients underwent preoperative: clinical evaluation (age, sex, height, weight, systolic and diastolic BP under treatment, identification of anti-hypertension treatment), biological evaluation (potassium, renin, aldosterone) and radiological evaluation (CT and/or MRI). Blood pressure was assessed postoperatively at 1 month, 1 year, then at the date of the latest news. The patients were classified into three categories: cured (no antihypertensive therapy in postoperative associated with strictly lower blood pressures of 140/90mmHg), improved (decreased number of drugs or number unchanged but with better blood pressure control), and refractory (no change in the number of drug and blood pressure, or deterioration of one or other of these two parameters). We evaluated 43 patients, 23 men and 20 women, with a median follow-up of 74.4 months [16.8 to 141]. Pathological analysis described 34 adenomas (79%), 7 hyperplasias (16%) (5 micro-nodular and 2 macro-nodular) and 2 adrenocortical carcinoma (5%). The postoperative long-term assessment found 20% of cured patients (n=8), 65% of improved (n=26) and 15% of refractory (n=6). Prognostic factors associated with favorable long-term blood pressure outcome were those typically associated with ARS score [preoperative number of anti-hypertension drugs (P=0.005), BMI<25kg/m<sup2</sup (P=0.009), and duration of hypertension (P=0.007)]. Adrenalectomy for PA is a long-term effective treatment for blood pressure control. Prognostic factors associated with long-term success are those conventionally described in ARS score. 4.

Does the Length of the Prolapsed Rectum Impact Outcome of Surgical Repair?

There are many surgical options for the treatment of rectal prolapse with varying recurrence rates reported. The association between rectal prolapse length and recurrence risk has not been explored previously. The purpose of this study was to determine whether length of prolapse predicts a risk of recurrence. Consecutive patients from a prospectively collected institutional review board-approved data registry were evaluated. The study was conducted at the Cleveland Clinic Department of Colorectal Surgery. All patients from 2010 to 2018 who underwent surgical intervention for rectal prolapse were included. Perineal repair with Delorme procedure and Altemeier, as well as abdominal repair with ventral rectopexy, resection rectopexy, and posterior rectopexy, was included. Prolapse length, recurrence, type of surgery, and primary or secondary procedure were measured. In total, 280 patients had prolapse surgery over 8 years, mean age was 59 years (SD = 18 y), and 92.4% were female. Seventy percent had a prolapse length documented as <5 cm, and 30% had prolapse length documented as >5 cm. The mean prolapse length was 4.8 cm (SD = 2.9 cm). The overall rate of recurrent prolapse was 18%. There were 51 patients who had a recurrent prolapse after their first prolapse surgery. Factors significant for recurrence on univariate analysis were a perineal approach (p = 0.03), previous Delorme procedure (p < 0.001), and prolapse length >5 cm (p = 0.04). On multivariate analysis there was significantly increased recurrence with length of prolapse >5 cm (OR = 2.2 (95% CI, 1.1-4.4); p = 0.02) and having a previous Delorme procedure (OR = 4.0 (95% CI, 1.6-10.1); p = 0.004). For each 1-cm increase in prolapse, the odds of recurrence increased by a factor of 2.2. This was a retrospective study of a heterogenous patient cohort. The greater the length of prolapsed rectum, the greater the risk of recurrence. The length of prolapse should be considered when planning the most appropriate surgical repair to modify the recurrence risk. See Video Abstract at http://links.lww.com/DCR/B463. EL TAMAÑO DEL RECTO PROLAPSADO AFECTA EL RESULTADO DE LA REPARACIÓN QUIRÚRGICA?: Existen muchas opciones quirúrgicas para el tratamiento del prolapso de recto con diferentes tasas de recurrencia publicadas. La asociación entre el tamaño del prolapso rectal y el riesgo de recurrencia no se han explorado previamente.Determinar si el largo en el tamaño del prolapso predice un riesgo de recidiva.Se evaluaron pacientes consecutivos de un registro de datos aprobado por el IRB recopilado prospectivamente.Departamento de cirugía colorrectal de la Clínica Cleveland, en Ohio.Todos aquellos pacientes que entre 2010 y 2018 se sometieron a una intervención quirúrgica por prolapso completo de recto.La reparación perineal incluyó los procedimientos de Altemeier y Delorme. Las reparaciones abdominales incluidas fueron la rectopexia ventral, la rectopexia con resección y la rectopexia posterior.Tamaño del prolapso, recurrencia, tipo de intervención quirúrgica y tipo de procedimiento (primario o secundario).En total, 280 pacientes se sometieron a cirugía de prolapso rectal durante 8 años, la edad media fue de 59 años (DE 18) donde el 92,4% eran mujeres. El 70% tenían un tamaño de prolapso documentado como < 5 cm y 30% tenían un tamaño de prolapso documentada como > 5 cm. La longitud media del prolapso fue de 4,8 cm (DE 2,9).La tasa general de recidiva del prolapso fue de 18%. Hubo 51 pacientes que presentaron recidiva del prolapso después de una primera cirugía. Los factores significativos para la recidiva en el análisis univariado fueron el abordaje perineal (p = 0.03), un procedimiento de Delorme previo (p <0.001) y el tamaño del prolapso > 5 cm (p = 0.04). En el análisis multivariado, hubo un aumento significativo de la recidiva en aquellos prolapsos de > 5 cm (OR 2,2; IC del 95%: 1,09-4,4; p = 0,02) con un procedimiento de Delorme previo (OR 4; IC del 95%: 1,6 a 10,1; p = 0,004). Por cada centímetro de tamaño del prolapso, las probabilidades de recidiva aumentaron en un factor de 2,2.Estudio retrospectivo de una cohorte de pacientes heterogénea.Cuanto mayor es el tamaño del recto prolapsado, mayor es el riesgo de recidiva. Se debe evaluar muy cuidadosamente el tamaño de los prolapsos para escoger la corrección quirúrgica más apropiada y así disminuir el riesgo de recidivas.Consulte Video Resumen en http://links.lww.com/DCR/B463. (Traducción-Dr Xavier Delgadillo).

[Clinical recurrence of Cushing syndrome without evidence of tumor recurrence: radical hypophysectomy?].

Outcome following radiation therapy for hormonally-active Cushing adenoma is reported. Conventional radiation using 20 to 30 grays improved mass and hormone level in 30 to 80% of the patient. Gamma-knife radiosurgery was at least as effective. These results are discussed in this review.

Management of Significant Polyp and Early Colorectal Cancer Is Optimized by Implementation of a Dedicated Multidisciplinary Team Meeting: Lessons Learned From the United Kingdom National Program.

The concept of significant polyps and early colorectal cancer encompasses complex polyps not amenable to routine snare polypectomy or where malignancy cannot be excluded. The assessment and management of these lesions is contentious and increasingly important due to the significant risk of over- or undertreatment. Following the recommendations of the Significant Polyps and Early Colorectal Cancer National Program, we implemented a dedicated multidisciplinary team meeting and analyzed the influence on patient outcomes. This was a retrospective study using a prospectively collected database of patients discussed at the dedicated multidisciplinary team meeting. This study was conducted in a single tertiary-care center. Consecutive patients with significant polyps and early colorectal cancer were identified either through the Bowel Cancer Screening Program or colonoscopy for symptomatic patients. Proportions of patients who had organ preservation, and secondary treatment and recurrence rate served as outcome measures. Overall, 135 patients discussed at the dedicated multidisciplinary team meeting were included, with a median age of 71 years. Median size of the lesions was 25 mm, and 39% were in the rectum. Patients were discussed either after the lesion was removed during the initial colonoscopy (n = 38), of whom 16 (42%) had unexpected cancer, or had no initial treatment with subsequent case review (n = 97). Of these 97 patients, 46 underwent endoscopic excision (26% cancer), 20 trans-anal excision (10% cancer), 23 primary surgical resection (35% cancer), and 8 had no treatment. In 104 (82%) patients, organ preservation was achieved. Secondary surgery was required in 7 of 104 (6.7%) patients after local excision due to radical treatment of high-risk T1 lesions, local recurrence, or patients' decisions. The cumulative hazard estimates for recurrence after a median follow-up of 18.5 months was less than 10% for both benign and malignant lesions. This study was limited by its relatively small sample size and single-center setting. A dedicated multidisciplinary team meeting improved the management of significant polyps and early colorectal cancer, safely refining organ preservation for patients, with low recurrence rates. See Video Abstract at http://links.lww.com/DCR/B826. ANTECEDENTES:El concepto de pólipos complejos y cáncer colorrectal temprano abarca engloba pólipos avanzados que no es posible la reseccion endoscopica rutinaria, o aquellos en los que no se puede excluir malignidad. La evaluación y el manejo de estas lesiones es controversial y cada vez más importante debido al riesgo significativo de ser tratadas o no.OBJETIVO:Siguiendo las recomendaciones del Programa Nacional de Pólipos Complejos y Cáncer Colorrectal Temprano, implementamos reuniónes del equipo multidisciplinario especializado y analizamos el impacto en los resultados de los pacientes.DISEÑO:Estudio retrospectivo sobre una base de datos recopilada prospectivamente de los pacientes discutidos en la reunión del equipo multidisciplinario especializado.AJUSTE:Este estudio se realizó en un centro de atención terciaria.PACIENTES:Pacientes consecutivos con pólipos complejos y cáncer colorrectal temprano identificado a través del Programa de detección de cáncer intestinal o colonoscopia para pacientes sintomáticos.PRINCIPALES MEDIDAS DE RESULTADO:Proporción de pacientes que tuvieron preservación de órganos, tratamiento secundario y tasa de recurrencia.RESULTADOS:En total, se incluyeron 135 pacientes discutidos en la reunión del equipo multidisciplinario especializado dedicada, con una media de edad de 71 años. El tamaño medio de las lesiones fue de 25 mm y el 39% estaban en el recto. Se discutio de los pacientes después de que se resecara la lesión durante la colonoscopia inicial [n = 38, de los cuales 16 (42%) tenían un cáncer imprevisto] o no recibieron tratamiento de inicio, con revisión posterior del caso (n = 97). De estos, 46/97 fueron sometidos a resección endoscópica (26% cáncer), 20/97 resección transanal (10% cáncer), 23/97 resección quirúrgica primaria (35% cáncer) y 8/97 no recibieron tratamiento. En 104 (82%) pacientes, se logró la preservación de órgano. Cirugía secundaria fue requeria en 7/104 (6,7%) pacientes después de la resección local debido a tratamiento radical de lesiones T1 de alto riesgo, recidiva local o decisión del paciente. Las estimaciones de riesgo acumulativo de recurrencia después de una media de seguimiento de 18,5 meses fue inferior al 10% tanto para las lesiones benignas como para las malignas.LIMITACIONES:Tamaño de muestra relativamente pequeño y entorno de un solo centro.CONCLUSIONES:La Reunion del equipo multidisciplinario especializado mejoró el manejo de los pólipos complejos y cáncer colorrectal temprano, refinando de manera segura la preservación de órganos para los pacientes, con bajas tasas de recurrencia. Consulte Video Resumen en http://links.lww.com/DCR/B826. (Traducción- Dr. Francisco M. Abarca-Rendon).

[Primary adrenal carcinoma].

A series of 17 patients with primary adrenal cortical carcinoma is presented. Of 14 patients without evidence of disseminated disease prior to radical surgery, 6 developed distant metastases during follow-up. The mean interval free of disease in these patients was 12 months (range 3-40) and the median survival 15 months. Of the six patients in whom adjuvant external beam radiotherapy was delivered, no evidence of local recurrence was observed. Of the patients treated without external beam radiotherapy, 3 local failures were observed. The projected 5 years survival was 35%, which is similar to that reported in the literature. To date, there is no evidence that chemotherapy nor radiotherapy could improve the survival, however, radiotherapy might increase the local control in selected cases.

Tratamiento laparoscópico de un quiste de colédoco gigante en un paciente pediátrico.

Introducción: Se define como quiste de colédoco gigante aquel con un diámetro ≥ 10 cm. A pesar de que el abordaje laparoscópico ha sido contraindicado, se presenta el caso de un adolescente con un quiste de colédoco gigante resuelto por laparoscopía. Caso clínico: Paciente de sexo masculino de 14 años con un quiste de colédoco gigante tratado con anastomosis hepático-duodenal laparoscópica. Conclusiones: El tamaño promedio de los quistes de colédoco tratados por laparoscopía es de 40 mm. No se recomienda la resección de quistes gigantes por mínima invasión debido a adherencias y restricción del campo visual. En este caso se realizó un tratamiento laparoscópico de manera exitosa.

[The use of suprarenal scintigraphy in the differential diagnosis of suprarenal incidentaloma].

To assess the usefulness of adrenal scintigraphy for clinical evaluation of adrenal incidentalomas, and its relation with pathological diagnosis and follow-up. We have studied 46 patients with unilateral adrenal incidentaloma of size between 10 and 100 mm (average 30.5 +/- 19 mm). The lesions were discovered with abdominal computerized tomography in the study of a primary tumor (22%) or in the evaluation of benign pathology (78%). Adrenal scintigraphy assessed uptake in adrenal incidentaloma. Hormonal study included urinary catecholamines, plasma cortisol after dexamethasone, adrenal androgens, and renin and aldosterone in hypertensive patients. Five patients were operated, FNAB was carried out in three patients, and in the rest average follow-up was 29 +/- 21 months. Adrenal incidentaloma was considered nonfunctional if the lesion did not modified its size nor showed analytical alterations along a follow-up higher than 8 months. Of 46 adrenal lesions, seven didn't show uptake (three metastases, one cyst, one adrenal carcinoma, one pheochromocytoma, and one angiomyolipoma), 34 showed excessive uptake (29 nonfunctional adrenal nodules and 5 hyperfunctional adrenal nodules), and five had normal uptake (nonfunctional adrenal nodules). Adrenal scintigraphy was compatible in all cases with cytological study or the response to chemotherapy. Along the follow-up, growth of the lesion was demonstrated in 23%, and reduction or disappearance of the lesion in 11%, with no hormonal significant changes. Detection of a lesion with no uptake in adrenal scintigraphy forces to carry out complementary explorations in order to rule out malignant pathology. A lesion with excessive uptake is indicative of a benign process and should be assessed with hormonal determinations.

Clinical Decision Support for High-Risk Stage II Colon Cancer: A Real-World Study of Treatment Concordance and Survival.

Prognostic and pathologic risk factors typically guide clinicians and patients in their choice of surveillance or adjuvant chemotherapy when managing high-risk stage II colon cancer. However, variations in treatment and outcomes in patients with stage II colon cancer remain. This study aimed to assess the survival benefits of treatments concordant with suggested therapeutic options from Watson for Oncology, a clinical decision support system. This is a retrospective observational study of concordance between actual treatment and Watson for Oncology therapeutic options. This study was conducted at a top-tier cancer center in China. Postoperative treatment data were retrieved from the electronic health records of 306 patients with high-risk stage II colon adenocarcinoma. The primary outcomes measured were the treatment patterns plus 3- and 5-year overall and disease-free survival for concordant and nonconcordant cases. Overall concordance was 90%. Most nonconcordant care resulted from adjuvant chemotherapy use (rather than surveillance) in patients with high-level microsatellite instability and ≥70 years old. No difference in overall survival (p = 0.56) or disease-free survival (p = 0.19) was observed between concordance groups. Patients receiving adjuvant chemotherapy had significantly higher 5-year overall survival than those undergoing surveillance (94% vs 84%, p = 0.01). This study was limited by the use of retrospective cases drawn from patients presenting for surgery, the lack of complete follow-up data for 58% of patients who could not be included in the analysis, and a survival analysis that assumes no unmeasured correlation between survival and censoring. Watson for Oncology produced therapeutic options highly concordant with human decisions at a top-tier cancer center in China. Treatment patterns suggest that Watson for Oncology may be able to guide clinicians to minimize overtreatment of patients with high-risk stage II colon cancer with chemotherapy. Survival analyses suggest the need for further investigation to specifically assess the association between surveillance, single-agent and multiagent chemotherapy, and survival outcomes in this population. See Video Abstract at http://links.lww.com/DCR/B291. APOYO A LA DECISIÓN CLÍNICA DEL CÁNCER DE COLON EN ESTADIO II DE ALTO RIESGO: UN ESTUDIO DEL MUNDO REAL SOBRE LA CONCORDANCIA DEL TRATAMIENTO Y LA SUPERVIVENCIA: Los factores de riesgo pronósticos y patológicos generalmente guían a los médicos y pacientes en su elección de vigilancia o quimioterapia adyuvante cuando se trata el cáncer de colon en estadio II de alto riesgo. Sin embargo, las variaciones en el tratamiento y los resultados en pacientes con cáncer de colon en estadio II permanecen.Evaluar los beneficios de supervivencia de los tratamientos concordantes con las opciones terapéuticas sugeridas por "Watson for Oncology" (Watson para la oncología), un sistema de apoyo a la decisión clínica.Estudio observacional retrospectivo de concordancia entre el tratamiento real y las opciones terapéuticas de Watson para oncología.Un centro oncológico de primer nivel en China.Datos de tratamiento postoperatorio de registros de salud electrónicos de 306 pacientes con adenocarcinoma de colon en estadio II de alto riesgo.Patrones de tratamiento más supervivencia global y libre de enfermedad a 3 y 5 años para casos concordantes y no concordantes.La concordancia general fue del 90%. La mayoría de la atención no concordante resultó del uso de quimioterapia adyuvante (en lugar de vigilancia) en pacientes de alto nivel con inestabilidad de microsatélites y pacientes ≥70 años. No se observaron diferencias en la supervivencia global (p = 0,56) o la supervivencia libre de enfermedad (p = 0,19) entre los grupos de concordancia. Los pacientes que recibieron quimioterapia adyuvante tuvieron una supervivencia global a los 5 años significativamente más alta que los que fueron sometidos a vigilancia (94% frente a 84%, p = 0,01).Uso de casos retrospectivos extraídos de pacientes que se presentan para cirugía, falta de datos de seguimiento completos para el 58% de los pacientes que no pudieron ser incluidos en el análisis, y análisis de supervivencia que asume que no exite una correlación no medida entre supervivencia y censura.Watson para Oncología produjo opciones terapéuticas altamente concordantes con las decisiones humanas en un centro oncológico de primer nivel en China. Los patrones de tratamiento sugieren que Watson para Oncología puede guiar a los médicos para minimizar el sobretratamiento de pacientes con cáncer de colon en estadio II de alto riesgo con quimioterapia. Los análisis de supervivencia sugieren la necesidad de realizar mas investigaciónes para evaluar específicamente la asociación entre la vigilancia, la quimioterapia con uno solo o múltiples agentes y los resultados de supervivencia en esta población. Consulte Video Resumen en http://links.lww.com/DCR/B291. (Traducción-Dr. Gonzalo Hagerman).

[Treatment of malignant adrenal cortex carcinoma].

UNCOMMON MALIGNANCY: Adrenocortical carcinoma is a very rare malignancy with poor prognosis. Median survival ranges from 12 to 25 months. Most clinicians recommend aggressive surgical management of either local or recurrent and metastatic disease. ANTICORTISOL AGENTS: Mitotane, the most tested agent against inoperable and metastatic adrenocortical carcinoma, procures overall response rates of 20 to 25%, but recent data do not support its use in the adjuvant setting. The efficacy of cytotoxic chemotherapy is low but new agents or associations (with platinum salts), new concepts (dose-intensification, MDR (the chemoresistance gene) reversing agents) may be useful and five some hope in this difficult disease. The role of radiation therapy must be developed.

[Spontaneous coronary dissection associated with systemic lupus erythematosus].

Se presenta el caso de una paciente de 29 años con antecedente de lupus eritematoso sistémico diagnosticado 15 años antes, que desarrolló nefropatía lúpica actualmente en diálisis peritoneal, cuadro de miopericarditis en 2012 y bajo tratamiento inmunosupresor. Inició con deterioro de su clase funcional por disnea y angina 2 semanas previas al ingreso. Se le realizó ecocardiograma, el cual reportó insuficiencias mitral y tricuspídea graves. Posteriormente presentó angina en reposo asociada a descarga adrenérgica y vagal. A su ingreso se descarta actividad lúpica por reumatología. Por presentación clínica, cambios en electrocardiograma y biomarcadores, se realizó cateterismo cardiaco, que reportó enfermedad coronaria trivascular con ectasia coronaria Markis I y disección coronaria de ramo intermedio y circunfleja posterior a la primera marginal obtusa. Se consideró por el servicio de cirugía cardiotorácica realizar intervención con puente coronario posterior a disección del ramo intermedio, marginal obtusa y posterolateral, así como cambio valvular mitral y plastia tricuspídea. La disección coronaria espontánea es más frecuente en las mujeres (70%); puede presentarse como angina inestable y hasta como muerte súbita. La asociación con lupus eritematoso sistémico es poco frecuente, con una incidencia del 0.42%. En la nefropatía lúpica es una manifestación poco frecuente de vasculitis extrarrenal. El tratamiento de elección depende del número de vasos afectados y del estado hemodinámico, por lo que es necesario individualizarlo para cada paciente.

[Primary hyperaldosteronism and adrenal tumors. Clinico-surgical experience with 9 patients].

To report seven patients with diagnosis of primary aldosteronism, five of them due to aldosterone-producing adenoma (APA) and two due to idiopathic hyperaldosteronism (IHA), and two patients with adrenal non-producing tumors in order to discuss our experience on differential diagnosis and treatment of this hypertensive disease. Hypokalemia and higher values of urinary potassium in the absence of diuretics were useful to the screening diagnosis of primary aldosteronism, reinforced by suppressed plasma renin activity either at rest and after deambulation and by higher values of plasma aldosterone. Computerized tomography in all patients and selenium-cholesterol scintigraphy were used to make the localization of tumors and differential diagnosis between APA and IHA. The patients with adrenal tumors were submitted to surgical treatment and the two patients with IHA were submitted to spironolacone therapy. After 1 to 5 years of follow-up, we observed cure of hypertension and hypokalemia in three patients after surgery and improvement of blood pressure control and normalization of serum potassium in the six others. The diagnosis of primary aldosteronism is important, besides its rarity, because surgical or appropriated clinical treatment provide cure of hypertension or improvement of blood pressure control in most of patients.

Robot Surgery Shows Similar Long-term Oncologic Outcomes as Laparoscopic Surgery for Mid/Lower Rectal Cancer but Is Beneficial to ypT3/4 After Preoperative Chemoradiation.

The long-term oncologic efficacy of robotic surgery for patients with rectal cancer is unknown. The aim of the study was to investigate survival outcomes of robotic total mesorectal excision for mid/low rectal cancer compared with those of laparoscopic surgery. We performed a single-center retrospective analysis. The data of a tertiary academic institution was reviewed. A total of 705 patients underwent laparoscopic (n = 415) or robotic (n = 118) low anterior resection for stage I to III mid/low rectal cancer. A total of 118 patients in each group were selected from the original data set by using propensity score matching. The main outcomes were 5-year disease-free survival, distant recurrence, and local recurrence. The 2 groups were balanced in terms of basic characteristics, perioperative treatment, and pathological stage. The 5-year disease-free survival rate was 80.5% in the laparoscopic group and 87.6% in the robotic group (p = 0.118). The 5-year distant recurrence rate and local recurrence rate were 19.0% and 4.2% in the laparoscopic group and 10.0% and 3.7% in the robotic group (p = 0.048 and p = 0.846). In a subgroup of patients who received preoperative chemoradiation and had ypT3/4 tumors, the 5-year distant recurrence and local recurrence rates were 44.8% and 5.0% in the laparoscopic group and 9.8% and 9.8% in the robotic group (p = 0.014 and p = 0.597). The retrospective nature of the study, potential selection bias with distinct demographics between the groups, and relatively small number of cases are limitations. Robotic surgery for mid/low rectal cancer shows similar long-term oncologic outcomes with laparoscopic surgery but is beneficial to a certain group of patients with advanced rectal cancer with poor response to neoadjuvant chemoradiation. Additional studies are required to confirm our results. See Video Abstract at http://links.lww.com/DCR/B546. ANTECEDENTES:Se desconoce la eficacia oncológica a largo plazo de la cirugía robótica en pacientes con cáncer de recto.OBJETIVO:La finalidad de nuestro estudio fue el investigar los resultados de supervivencia de la escisión mesorrectal total robótica en casos de cáncer de recto medio / bajo en comparación con los de la cirugía laparoscópica.DISEÑO:Realizamos un análisis retrospectivo mono-céntrico.AJUSTE:Se revisaron los datos de una institución académica terciaria.PACIENTES:705 pacientes fueron sometidos a resección anterior baja laparoscópica (n = 415) o robótica (n = 118) para cáncer de recto medio / bajo en estadio I-III. Se seleccionó un total de 118 pacientes en cada grupo del conjunto de datos original utilizando el emparejamiento por puntuación de propensión.RESULTADOS PRINCIPALES:Éstos fueron, la supervivencia libre de enfermedad a 5 años, la recurrencia a distancia y la recurrencia local.RESULTADOS:Los dos grupos estaban equilibrados en cuanto a características básicas, tratamiento péri-operatorio y estadío patológico. La tasa de sobrevida libre de enfermedad a 5 años fue del 80,5% en el grupo laparoscópico y del 87,6% en el grupo robótico (p = 0,118). La tasa de recurrencia a distancia a 5 años y la tasa de recurrencia local fueron 19,0% y 4,2% en el grupo laparoscópico y 10,0% y 3,7% en el grupo robótico, respectivamente (p = 0,048 y p= 0,846). En el subgrupo de pacientes que recibieron quimio-radioterapia pré-operatoria y tenían tumores ypT3-4, las tasas de recidiva a distancia a 5 años y recidiva local fueron 44,8% y 5,0% en el grupo laparoscópico y 9,8% y 9,8% en el grupo robótico, respectivamente (p = 0.014 y p = 0.597).LIMITACIONES:La naturaleza retrospectiva del estudio, el posible sesgo en la selección con datos demográficos distintos entre los grupos y un número relativamente pequeño de casos son limitaciones importantes.CONCLUSIONES:La cirugía robótica para el cáncer de recto medio / bajo muestra resultados oncológicos a largo plazo similares con la cirugía laparoscópica, pero es mas beneficiosa en ciertos grupos de cáncer de recto avanzado con mala respuesta a la quimio-radioterapia neoadyuvante. Se requieren más estudios para confirmar nuestros resultados. Consulte Video Resumen en http://links.lww.com/DCR/B546.).

[Retrospective analysis to evaluate efficacy and safety of stereotactic radiosurgery in Cushing's disease: 24 cases and a review].

In the past few years, stereotactic radiosurgery (SRS) has been suggested as a good alternative, second line therapy for the management of patients with ACTH-secreting pituitary adenomas. A retrospective study has been conducted in order to evaluate the efficacy and safety of this treatment in these patients. Data were collected on all patients treated with SRS for an ACTH-secreting pituitary adenoma between 1996 and 2008, and with at least one year of follow-up. An analysis was carried out by analysing the return to normal of the hormone levels and clinical improvement rates (including Cushing signs, arterial hypertension), as well as adverse effects, and disease relapse. A return to normal of the 24 hour urinary free cortisol (24-UFC) levels (<100 μg/day) without any ACTH-secretion suppressor drug treatment, was considered as cure or improvement. A total of 30 patients were treated with SRS, of which 24 were included in the analysis. They all had high 24-UFC levels before the treatment. Cure was achieved in 12 (50%) in a mean of 28 months, and in other 3 patients 24-UFC levels returned to normal with treatment with ketoconazole after the SRS. Cushing signs improved in all cases, as well as arterial hypertension in 13 out of 14 cases. There were relapses after cure consolidation. As far as adverse effects, it should be mentioned that there were 9 cases of new pituitary hormonal dysfunction (the most frequent being hypothyroidism), one radionecrosis, and one case of visual field defect impairment. Radiation-related neoplasm was not detected in any of the cases. SRS is an effective treatment for those patients with ACTH-secreting pituitary adenoma in whom surgery has failed, or in those that are not good candidates for it. It showed good rates of hormone levels returning to normal, as well as clinical disease control and a low level of adverse effects.

Hemorrhoid Banding: A Cost-Effectiveness Analysis.

Hemorrhoid banding is an established treatment for symptomatic internal hemorrhoids with proven efficacy, low cost, and limited discomfort. Although the costs and quality of life following individual banding treatments have been investigated, little is known about cumulative cost and quality of life from sequential banding therapy or how these cumulative costs compare to surgical therapy. This study aimed to determine the cost-effectiveness of sequential hemorrhoid banding therapy. A retrospective review of historic banding treatment patterns was performed. Cost estimates and quality-of-life predictions were applied to observed treatment patterns in a decision-analytic cost-effectiveness model to compare sequential banding therapy with hypothetical surgical intervention. A retrospective billing record review for patients treated in a colorectal specialty clinic between 2012 and 2017 was performed. Patients initially treated with banding therapy for symptomatic internal hemorrhoids were included. The primary outcomes measured were hemorrhoid banding treatment patterns, cost-effectiveness, and net monetary benefit. Treatment of 2026 patients undergoing hemorrhoid banding identified 94% resolution with sequential banding and 6% requiring delayed surgical intervention. Average cumulative estimated cost for banding therapy was $723 (range, $382-$4430) per patient with an average quality-of-life deficit of -0.00234 (range, -0.00064 to -0.02638) quality-adjusted life-years. Estimates for hypothetical hemorrhoid artery ligation, stapled hemorrhoidopexy, or surgical hemorrhoidectomy found significantly higher cost (3.15×, 4.39×, and 2.75× more expensive) and a significantly worse quality-of-life deficit (1.55×, 5.64×, and 9.45× worse). For patients with persistent disease, continued sequential banding remained the dominant cost-effective therapy. This cost-effectiveness model relies on a retrospective review of billing records with estimated cost and quality of life. Hemorrhoid banding is a valuable treatment modality with favorable cost-effectiveness. The majority of patients selected for banding find resolution without surgery. For patients with persistent disease, further banding procedures remain cost-effective compared with delayed surgical therapy. See Video Abstract at http://links.lww.com/DCR/A982. UN ANÁLISIS DE COSTO-EFECTIVIDAD: La banda para hemorroides es un tratamiento establecido para las hemorroides internas sintomáticas con eficacia comprobada, bajo costo y malestar limitado. Si bien se han investigado los costos y la calidad de vida después de los tratamientos de bandas individuales, se sabe poco sobre el costo acumulativo y la calidad de vida de la terapia de bandas secuencial o cómo estos costos acumulativos se comparan con la terapia quirúrgica. Determinar el costo-efectividad de la terapia secuencial de bandas hemorroidales. DISEÑO:: Se realizó una revisión retrospectiva de la historia de los patrones de tratamiento con bandas. Las estimaciones de costos y las predicciones de la calidad de vida se aplicaron a los patrones de tratamiento observados en un modelo analítico de costo-efectividad para comparar la terapia de bandas secuencial con la intervención quirúrgica hipotética. Revisión retrospectiva de los registros de facturación de los pacientes tratados en una clínica de especialidad colorrectal entre 2012 y 2017. Pacientes tratados inicialmente con terapia de bandas para hemorroides internas sintomáticas. Patrones de tratamiento con bandas de hemorroides, costo-efectividad y beneficio monetario neto. El tratamiento de 2026 pacientes con bandas identificó una resolución del 94% con bandas secuenciales y el 6% requirió una intervención quirúrgica tardía. El costo promedio acumulado estimado para la terapia de banda fue de $ 723 (Rango: $382-$4430) por paciente con un déficit de calidad de vida promedio de -0.00234 (Rango: -0.00064 a -0.02638) años de vida ajustados por calidad. Las estimaciones para la hipotética ligadura de la arteria hemorroidal, la hemorroidopexia con grapas o la hemorroidectomía quirúrgica encontraron un costo significativamente mayor (3.15×, 4.39×, 2.75× más caro) y un déficit de la calidad de vida significativamente peor (1.55×, 5.64×, 9.45× peor). Para los pacientes con enfermedad persistente, la colocación de bandas secuenciales continuas siguió siendo la terapia rentable dominante. Este modelo de costo-efectividad se basa en una revisión retrospectiva de los registros de facturación con el costo y la calidad de vida estimados. Las bandas de hemorroides son una valiosa modalidad de tratamiento con una favorable relación costo-efectividad. La mayoría de los pacientes seleccionados para terapia con bandas encuentran resolución sin cirugía. Para los pacientes con enfermedad persistente, los procedimientos de colocación de bandas adicionales siguen siendo rentables en comparación con el tratamiento quirúrgico tardío. Vea el Resumen del video en http://links.lww.com/DCR/A982.

[Transperitoneal laparoscopic adrenalectomy: results after 70 procedures].

To present our surgical experience in laparoscopic adrenalectomy after 70 procedures, comparing our results with the published series and analyzing the learning curve. Between June 1997 and December 2007 we performed 87 adrenalectomies (70 transperitoneal laparoscopy, 1 retroperitoneoscopy and 16 open surgery); 60% were female. Mean age was 54 years 15-80); 35 were left adrenalectomies, 33 right and one bilateral. Mean mass size was 3,7 cm (1-10). All patients were assessed regarding the following variables: preoperative diagnosis, histopathology, operative time, blood loss, complications, conversion to open surgery and hospital stay. We compared the results of the first 40 surgical procedures (Group 1) and the last 30 (Group 2). We also compared our re-sults with published series. Mean time follow-up was 12 months (2-60). The most frequent preoperative diagnoses were: active suprarenal mass (50%), incidentaloma (20%), pheochromocytoma (20%). Histopathology confirmed 60% adenomas, 14% pheochromocytomas and 11% cortical nodular hyperplasia. Mean operative time was 161 minutes (60-300). Average blood loss (hematocrit) was 5.2 (1-10). Conversion and complication rate were 8.5 and 7%, respectively. Mean hospital stay was 4 days (2-30). In group 2, only reduction on mean operative time (120 min) and hospital stay (3 days) was statistically significant. Transperitoneal laparoscopic adrenalectomy is a feasible and safe procedure in urological groups with previous laparoscopic experience. Our results are similar to the published series and confirm the efficacy, safety and reproducibility of this technique.

Assessment of Patient-Reported Outcomes in Patients With Anal Squamous-Cell Cancer Undergoing Combined Modality Therapy.

There is limited knowledge on long-term bowel, sexual, and urinary function after combined modality therapy for anal squamous-cell cancer. This study aimed to evaluate long-term changes in patients treated with combined modality. This was a retrospective study of prospectively collected patient-reported outcome surveys. This study was conducted at a single institution. There were 143 patients with stage I to III anal cancer who were treated with chemoradiation and had completed the survey. This study included patient-reported outcomes reflecting bowel, sexual, and urinary function. Thirty-nine percent of patients had major low anterior resection syndrome at baseline. Major low anterior resection syndrome remained stable (38%; 95% CI, 31%-46%) with no change over time (OR 0.95; 95% CI, 0.74-1.21; p = 0.7). Higher rates of major low anterior resection syndrome were observed for patients who had major low anterior resection syndrome at baseline (OR 20.7; 95% CI 4.70-91.3; p < 0.001) and for females (OR 2.14; 95% CI, 1.01-4.56; p = 0.047). On 5-point scales, we saw a nonsignificant increased level of sexual arousal during sexual activity after therapy for women (β for 1 year = 0.15; 95% CI, -0.01 to 0.32; p = 0.072) and nonsignificant decreased confidence in getting and keeping an erection after therapy for men (β for 1 year = -0.33; 95% CI, -0.66 to 0.00; p = 0.053). This was a single-institution study and only patients who answered the questionnaire were included in the study. A significant proportion of patients have major low anterior resection syndrome at baseline and after successful treatment for anal cancer. Having major low anterior resection syndrome at baseline was the biggest predictor of having major low anterior resection syndrome after treatment. Bowel, sexual, and urinary function did not improve over time up to 2 years after end of treatment. Physicians should counsel their patients before treatment that baseline poor bowel function is a risk factor for posttreatment bowel dysfunction. See Video Abstract at http://links.lww.com/DCR/C29 . ANTECEDENTES:Existe un conocimiento limitado sobre la función intestinal, sexual y urinaria a largo plazo después de la terapia de modalidad combinada para el cáncer anal de células escamosas.OBJETIVO:Evaluar los cambios a largo plazo en la función intestinal, sexual y urinaria en pacientes tratados con modalidad combinada.DISEÑO:Este fue un estudio retrospectivo de encuestas de resultados informadas por pacientes recolectadas prospectivamente.ESCENARIO:Institución única.PACIENTES:Fueron 143 pacientes con cáncer anal en estadio I-III que fueron tratados con quimiorradiación y completaron la encuesta.PRINCIPALES MEDIDAS DE RESULTADO:Resultados reportados por el paciente que reflejan la función intestinal, sexual, y urinaria.RESULTADOS:Treinta y nueve por ciento de los pacientes tenían puntajes importantes de síndrome de resección anterior bajo al inicio del estudio. Las puntuaciones del síndrome de resección anterior baja mayor permanecieron estables (38 %; IC del 95%: 31 %, 46 %) sin cambios con el tiempo (OR 0,95, IC del 95%: 0,74, 1,21, p = 0,7). Se observaron tasas más altas de puntuaciones del síndrome de resección anterior baja mayor para los pacientes que tenían puntuaciones del síndrome de resección anterior baja mayor desde el inicio (OR 20,7; IC del 95%: 4,70; 91,3, p < 0,001) y para las mujeres (OR 2,14; IC del 95%: 1,01, 4,56; p = 0,047). En escalas de 5 puntos, observamos un aumento no significativo del nivel de excitación sexual durante la actividad sexual después de la terapia para las mujeres (β durante 1 año = 0,15; IC del 95%: -0,01, 0,32; p = 0,072) y una disminución no significativa de la confianza en lograr y mantener una erección después de la terapia para hombres (β para 1 año = -0,33; IC del 95%: -0,66, 0,00; p = 0,053).LIMITACIONES:Este es un estudio de una sola institución. Solo se incluyeron en el estudio los pacientes que contestaron el cuestionario.CONCLUSIONES:Una proporción significativa de pacientes tienen puntajes de síndrome de resección anterior muy bajos al inicio del estudio y después de un tratamiento exitoso para el cáncer anal. Tener puntajes de síndrome de resección anterior bajos importantes al inicio del estudio fue el predictor más importante de tener puntajes de síndrome de resección anterior bajos importantes después del tratamiento. La función intestinal, sexual y urinaria no mejoró con el tiempo hasta 2 años después de finalizar el tratamiento. Los médicos deben aconsejar a sus pacientes antes del tratamiento que la mala función intestinal inicial es un factor de riesgo para la disfunción intestinal posterior al tratamiento. Consulte Video Resumen en http://links.lww.com/DCR/C29 . (Traducción-Dr. Yolanda Colorado ).

Adrenal cyst: our experience in its laparoscopic management.

Los quistes suprarrenales son una afección rara. Su diagnóstico y su tratamiento son un desafío debido a la escasa información, lo que genera incertidumbre respecto al mejor manejo. Presentamos tres casos de quistes suprarrenales que recibieron tratamiento de mínima invasión con cirugía laparoscópica, sin presentar complicaciones y con una evolución favorable. Las nuevas técnicas quirúrgicas de mínima invasión ofrecen una oportunidad terapéutica que permite preservar estructuras y obtener material necesario para su diagnóstico histopatológico, así como la resolución de la sintomatología. Adrenal cysts are a rare entity; their diagnosis and treatment are challenging due to the lack of information, generating uncertainty regarding the best management. We present three cases of adrenal cysts that received minimally invasive treatment with laparoscopic surgery, without complications and with a favorable evolution. The new minimally invasive surgical techniques offer a therapeutic opportunity that allows preserving structures and obtaining the necessary material for histopathological diagnosis, as well as a resolution of the symptoms.

Cost-Effectiveness of Extended Thromboprophylaxis in Patients Undergoing Colorectal Surgery from a Canadian Health Care System Perspective.

There is increasing evidence to support extended thromboprophylaxis after colorectal surgery to minimize the incidence of postdischarge venous thromboembolic events. However, the absolute number of events is small, and extended thromboprophylaxis requires significant resources from the health care system. This study aimed to determine the cost-effectiveness of extended thromboprophylaxis in patients undergoing colorectal surgery for malignancy or IBD. An individualized patient microsimulation model (1,000,000 patients; 1-month cycle length) comparing extended thromboprophylaxis (28-day course of enoxaparin) to standard management (inpatient administration only) after colorectal surgery was constructed. The sources for this study were The American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Project Participant User File and literature searches. Costs (Canadian dollars), quality-adjusted life-years, and venous thromboembolism-related deaths prevented over a 1-year time horizon starting with hospital discharge were determined. The results were stratified by malignancy or IBD. In patients with malignancy, extended prophylaxis was associated with higher costs (+113$; 95% CI, 102-123), but increased quality-adjusted life-years (+0.05; 95% CI, 0.04-0.06), resulting in an incremental cost-effectiveness ratio of 2473$/quality-adjusted life-year. For IBD, extended prophylaxis also had higher costs (+116$; 95% CI, 109-123), more quality-adjusted life-years (+0.05; 95% CI, 0.04-0.06), and an incremental cost-effectiveness ratio of 2475$/quality-adjusted life-year. Extended prophylaxis prevented 16 (95% CI, 4-27) venous thromboembolism-related deaths per 100,000 patients and 22 (95% CI, 6-38) for malignancy and IBD. There was a 99.7% probability of cost-effectiveness at a willingness-to-pay threshold of 50,000$/quality-adjusted life-year. To account for statistical uncertainty around variables, sensitivity analysis was performed and found that extended prophylaxis is associated with lower overall costs when the incidence of postdischarge venous thromboembolic events reaches 1.8%. Significant differences in health care systems may affect the generalizability of our results. Despite the rarity of venous thromboembolic events, extended thromboprophylaxis is a cost-effective strategy. See Video Abstract at http://links.lww.com/DCR/A976. COSTO-EFECTIVIDAD DE LA TROMBOPROFILAXIS EXTENDIDA EN PACIENTES SOMETIDOS A CIRUGÍA COLORRECTAL DESDE UNA PERSPECTIVA DEL SISTEMA DE SALUD CANADIENSE:: Cada vez hay más pruebas que apoyen la tromboprofilaxis extendida después de la cirugía colorrectal para minimizar la incidencia de eventos tromboembólicos venosos después del alta hospitalaria. Sin embargo, el número absoluto de eventos es pequeño y la tromboprofilaxis extendida requiere recursos significativos del sistema médico.Determinar la rentabilidad (relación costo-efectividad) de la tromboprofilaxis extendida en pacientes sometidos a cirugía colorrectal por neoplasia maligna o enfermedad inflamatoria intestinal.Un modelo de microsimulación de paciente individualizado (1,000,000 de pacientes; ciclo de 1 mes) que compara la tromboprofilaxis extendida (curso de enoxaparina de 28 días) con el tratamiento estándar (solo para pacientes hospitalizados) después de la cirugía colorrectal.Archivo de usuario participante del Proyecto de Mejoramiento de la Calidad Quirúrgica del Colegio Nacional de Cirujanos Americanos (ACS-NSQIP) y búsquedas bibliográficas.Costos (en dólares Canadienses), años de vida ajustados por la calidad y muertes relacionadas con el tromboembolismo venoso prevenidas en un horizonte temporal de 1 año a partir del alta hospitalaria. Los resultados fueron estratificados por malignidad o enfermedad inflamatoria intestinal.En pacientes con neoplasias malignas, la profilaxis extendida se asoció con costos más altos (+113 $; IC del 95%, 102-123), pero con un aumento de la calidad de vida ajustada por años de vida (+0.05; IC del 95%, 0.04-0.06), lo que resultó en un incremento de relación costo-efectividad de 2473 $/año de vida ajustado por calidad. Para la enfermedad inflamatoria intestinal, la profilaxis extendida también tuvo costos más altos (+116 $; 95% IC, 109-123), más años de vida ajustados por calidad (+0.05; 95% IC, 0.04-0.06) y una relación costo-efectividad incremental de 2475 $/año de vida ajustado por calidad. La profilaxis prolongada evitó 16 (95% IC, 4-27) muertes relacionadas con tromboembolismo venoso por cada 100,000 pacientes y 22 (95% IC, 6-38) por malignidad y enfermedad inflamatoria intestinal, respectivamente. Hubo un 99.7% de probabilidad de costo-efectividad en un límite de disposición a pagar de 50,000 $/año de vida ajustado por calidad. Para tener en cuenta la incertidumbre estadística en torno a los variables, se realizó un análisis de sensibilidad y se encontró que la profilaxis extendida se asocia con menores costos generales cuando la incidencia de eventos tromboembólicos venosos después del alta hospitalaria alcanza 1.8%.Las diferencias significativas en los sistemas de salud pueden afectar la generalización de nuestros resultados.A pesar de la escasez de eventos tromboembólicos venosos, la tromboprofilaxis extendida es una estrategia rentable. Vea el video del resumen en http://links.lww.com/DCR/A976.

[Recurrent hypercortisolism after removal of an ACTH secretor pituitary adenoma associated with an adrenal macronodule].

A 29 years old patient was sent to our Outpatient Clinic of Endocrinology presenting clinic of hypercortisolism. Laboratorial study: High urinary free cortisol (UFC); serum cortisol - 25 microg/dl (8 am) (5-25) and 20 microg/dL (11pm); ACTH - 20 pg/mL (9-52) (8 am) and 14 pg/mL (11 pm); serum cortisol after dexamethasone suppression test: 14,9 mg/dL; CRH test: elevation of ACTH; Pituitary MRI: microadenoma; abdominal CT: nodule on the left adrenal. During inferior petrosal sinus sampling with CRH stimulation, ACTH reached 368 pg/mL on the right and 136 pg/mL on the left side. The patient was submitted to transsphenoidal surgery. After surgery, hypertension and physical stigmata improved. In 2006, a relapse of Cushing syndrome was suspected due to worsening of hypertension and increase of weight. A slight increase of UFC, undetectable ACTH and serum cortisol after dexamethasone suppression test equal to 16 microg/dL were found. On abdominal CT, the adrenal nodule kept the same characteristics. In December 2006, the patient was submitted to left adrenalectomy. After surgery, blood pressure normalized, UFC and serum cortisol were reduced, needing substitutive therapy. Progressive tapering of hydrocortisone doses lead to discontinuation in March 2007. He is clinically well, without any treatment. This is an unusual case, in which after surgical cure of Cushing disease, secretory autonomy of a coexisting adrenal nodule occurred. This clinical case is relevant, pointing out the complexity of hypercortisolism cases and the need of long follow-up.

Linfoma Nasal de Células T/Natural Killer Extranodal Refractario Mal Diagnosticado, Tratado de Manera Exitosa: Informe de Caso.

El linfoma de células T/natural killer extranodal ("extranodal natural killer/T-cell lymphoma", ENKL) nasal es un linfoma no Hodgkin (LNH) agresivo y poco común para el cual no se ha establecido un tratamiento de referencia claro, especialmente en el escenario de la enfermedad recidivante/refractaria. Debido a su rareza, no se han llevado a cabo ensayos aleatorizados específicamente en ENKL nasal; sin embargo, los informes de caso y las series de caso pequeñas ofrecen un conocimiento importante sobre nuevos tratamientos potenciales. Presentamos el informe de caso de un paciente con ENKL nasal (previamente mal diagnosticado como una sinusitis crónica recidivante) en quien la enfermedad progresó durante la quimioterapia con múltiples agentes pero respondió al tratamiento de segunda línea con pralatrexato como agente único. Analizamos opciones de tratamiento para el ENKL nasal recidivante/refractario y sugerimos que el pralatrexato se evalúe más a fondo en este escenario clínico.

[Is it necessary to combine the surgical treatment of kidney adenocarcinoma with ipsilateral adrenalectomy?].

We analyzed a series of 202 renal adenocarcinomas, 164 of which were submitted to radical nephrectomy. Pathological analyses of 150 adrenal glands revealed ipsilateral adrenal metastasis in 4 cases, 3 of these coexisting with other distant metastases. The primary tumors in these 4 cases were highly undifferentiated and in the advanced local tumor stage; the only case with solitary adrenal metastasis survived 15 months. The present study and data reported in the literature indicate that ipsilateral adrenalectomy should be performed in addition to radical nephrectomy only in renal tumors of the upper pole, those localized at other sites but whose size indicate the possibility of tumor spreading to the adjacent adrenal gland, or when a suspicious mass in the adrenal gland is evidenced by the preliminary workup or during surgery.